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Tuberculosis Pulmonar Proceso de Cuidado de Enfermeria

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UNIVERSIDAD PERUANA UNION FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD E.A.P.

DE ENFERMERÍA

INFORME DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON DIAGNÓSTICON MÉDICO TUBERCULOSIS PULMONAR Y NEOMONIA ADQUERIDA EN COMUNIDAD DEL HOSPITAL CARLOS MONGE MEDRANO - JULIACA

ASIGNATURA: ENFERMERÍA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR I

SERVICIO DE: Medicina

DOCENTE DE PRÁCTICAS: Lic. Esther Luca Moleros Luis Meza Esquivel

ESTUDIANTE: Mamani Luicho Beatriz

CICLO ACADEMICO: Quinto Semestre

HCMM – Juliaca – Peru - Junio del 2011 AGRADECIMIENTOS:

Este trabajo realizado ha sido posible gracias a la intensa ayuda de mis maestros de dicho curso académico, Esther Lucas y Luis Mesa, Elizabeth Coaquira, editores principales del proceso de cuidado en enfermería me dieron todo su apoyo tanto moral y escrita corrigiendo las mayores fallas posibles para poder mejorar ya que estoy en proceso de aprendizaje.

Universidad Peruana Unión - Proceso de Cuidado en Enfermería

primer lugar Lugar a Dios el padre que aún me mantiene con vida, y a apoyo moral y económico, Y a mis maestros que son los responsables en mi formación profesional, Por su constante a

INTRODUCCIÓN En el presente trabajo se desarrollado en el Proceso de Atención de Enfermería, a la paciente: de 52 años de edad de sexo femenino, del servicio de MEDICINA, con
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Diagnóstico médico: valoración, ya

Tuberculosis pulmonar (TBC), Neumonía Adquirida en método que nos sirve para recolectar datos

Comunidad (NAC), en su sexto día de hospitalización Se realiza en primer lugar la que el siguiente significativos de la paciente, para después identificar los diagnósticos de enfermería, que son problemas que son solucionados por la enfermera y/o monitorizado por la misma, no presentándose dificultad para la identificación de los mismos. En tercer lugar planificamos los cuidados de enfermería para solucionar los problemas encontrados estableciendo objetivos y resultados esperados. Así mismo, en cuarto lugar se ejecuta el plan de cuidados en el turno de diurno, Y finalmente se evalúa si se cumplió con los objetivos y resultados esperados o todavía a un necesita cumplirse los objetivos, este Proceso de Atención de Enfermería PAE, es una herramienta útil para la atención científica, sistemática y continua que proporciona la enfermera al paciente de diversos servicios y/o unidades. en caso de los objetivos no alcanzados Se deja a disposición de alguna persona interesada o enfermera interesada que desee ampliar sus conocimientos prácticos en el proceso de Atención de enfermería.

INDICE Pág. N°
1.-VALORACIÓN……………………………………………………………………………….. 1.1.-Datos Generales……………………………………………………………………………… 1.2.- Resumen de Motivo de Ingreso…………………………………………………....................

Universidad Peruana Unión - Proceso de Cuidado en Enfermería
1.3.- Situación Problemática………………………………………………………………………. 1.4.- Recolección de Datos (Patrones Funcionales)………………………………………………. 1.5.- Tratamiento………………………………………………………………………………… 1.6.- Datos de Laboratorio………………………………………………………………………… 1.7.- Lista de hallazgos Significativos…………………………………………………………….. 1.8.- Revisión bibliográfica……………………………………………………………………… 1.9.- confrontación Bibliográfica………………………………………………………................. 2.- ETAPA DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA……………………………………………. 2.1.- Análisis de los Datos Significativos………………………………………………………… 2.2.- Enunciado de los Diagnósticos de Enfermería………………………………………………. 3.- ETAPA DE PLANIFICACIÓN…………………………………………………………… 3.1.- Priorización de los Diagnósticos de Enfermería…………………………………………… 3.2.- Elaboración de Plan de Intervenciones……………………………………………………. 3.2.1.- Objetivos (resultados esperados)………………………………………………………… 3.2.2.- intervenciones……………………………………………………………………………... 3.2.3.- fundamento científico…………………………………………………………………….. 3.2.4.- ejecución………………………………………………………………………………… 4.- ETAPA DE INTERVENCIÓN……………………………………………………………… 4.1.- Notas de Enfermería………………………………………………………………………… 4.2.- Balance Hídrico……………………………………………………………………………… 5.- ETAPA DE EVALUACION………………………………………………………………… 5.1.- Descripción de los objetivos y resultados esperados………………………………………. 5.2.- Identificación de los diagnósticos de enfermería R.E.……………………………………. 6.- ANEXOS……………………………………………………………………………………… 6.1.- Fichas Farmacológicas……………………………………………………………................ 6.2.- Guía de actividades significativas……………………………. ………

7.- BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………...……………

PROCESO DE ATENCION EN ENFERMERIA – MEDICINA
1.-VALORACIÓN:

1.1.- Datos Generales:
✔ Nombre del Paciente: M. M. F. 2

✔ Sexo: Femenino ♀ ✔ Edad: 52 años ✔ Fecha de Nacimiento: 07 – 06 - 1959 ✔ Lugar de nacimiento: Nicasio ✔ Procedencia: Juliaca ✔ Estado civil: Madre soltera ✔ Religión: Católica ✔ Ocupación: comerciante (confección de chompas) ✔ Fuente de información: Paciente

1.2..-Datos Clínicos:
✔ Servicio: MEDICINA (Neomologia) ✔ Nº de cama: 22 ✔ HC Nº: 00328236 ✔ Fecha de Ingreso al Servicio: 18- 04- 11 ✔ Hora de Ingreso al Servicio: 21:00hrs ✔ Días de Hospitalización: 6 dias ✔ Fecha de Valoración: 23 – 04 -11

✔ Diagnostico Medico: Tuberculosis Pulmonar (TBC) Neomenia Adquirida en Comunidad (NAC) 1.2.- Motivo de Ingreso: Paciente de 52 años de edad de sexo femenino que ingreso, informa que enfermedad inicio hace 45 días de forma insidioso, y curso progresivamente, empezó a toser, tubo dificultad respiratoria, alzas térmicas durante las noches, y el día de su ingreso se puso a un más grave de salud, por lo que decidieron traerla al hospital la cual ingreso por emergencia, Medico al evaluando definió su hospitalización en el servicio de Medicina (Neumología).

1.3.- Situación Problemática: Paciente adulto de sexo femenino (♀) de 52 años de edad en su sexto día de hospitalización en el servicio de MEDICINA (neumología) con diagnostico medico: Tuberculosis Pulmonar (TBC), Neumonía Adquirida en Comunidad (NAC) se encuentra en su unidad, AMEG, REH, REh, MEN, orientado en espacio tiempo y

Universidad Peruana Unión - Proceso de Cuidado en Enfermería persona., paciente refiere: “ la tos no me deja dormir”, “mi cuerpo me escuece no lo aguanto” tengo miedo de que se me paralice mi cuerpo porque no puedo moverme ni pararme bien”, “estoy preocupada por mis hijos”, A la observación, En posesión semifowler, con cuero cabelludo graso, con ceño fruncido, diaforética, somnolienta, conjuntivas semipalidas, agitada, débil, con fuerza muscular disminuida, piel pálida, con presencia de rash y prurito en abdomen y miembros superiores, mucosas orales secas y laceradas, dificultad respiratoria, dolor en torax al toser, tos productiva con secreciones bucofaríngeas densas amarillentas en menor cantidad, FR: 30 por minuto, tórax a la auscultación de ambos campos pulmonares se escuchan sonidos roncantes y estertores, FC: 80 por minuto, vía periférica permeable en MSD perfundiendo Dextrosa al 5º/o más agregados, 1 ampolla kalium, 1 ampolla hipersodio, todo a XXV gts por minuto, abdomen blando distendido doloroso a la palpación, genitales acorde a su edad, inflamación vaginal en labios mayores, con presencia de secreciones blanquesinas, deposiciones semiliquidas amarillentas 2/dia aproximadamente 600cc, miccion: 3/dia, ambos miembros inferiores edematizados (+), grado de dependencia dos, ayuda de personas y equipo de salud. Funciones Vitales:
✔ FC: 80 por minuto ✔ FR: 30 por minuto ✔ Tº: 36.2ºC ✔ P/A: 120/50 ✔ SatO2: 86%

Medidas Antropométricas:
✔ Talla: 1:62cm ✔ Peso Actual: 50 kg aproximadamente

Funciones Biológicas:

✔ Diuresis: 800cc en 12horas ✔ Deposiciones: solo 2/día

✔ Sueño: sueño no conservado ✔ Dieta: completa hipersodica

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1.4.- Recolección de Datos (Patrones Funcionales): DATOS GENERALES

Nombre del paciente: M. M. F.

Fecha de Nacimiento:

Edad: 52 Años

Fecha de ingreso al servicio: 18/04/11Hora:21:00 Hrs. Persona de referencia: Paciente Procedencia:EmergenciaOtros: Forma de llegada: CamillaAmbulatorio: Silla de ruedas: otro: ---------

Fuente de información: Paciente Familiar/amigo: Servicio:MEDICINADx. Medico:TBC, NAC Fecha de valoración: 23 – 04 – 11

VALORAR SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRÓN PERCEPTIVO – COGNITIVO
Despierto: -- Somnoliento:SI Soporoso: -- Inconsciente: --

PATRÓN AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO – RELACIONES ROL

Ocupación: comerciante “confección ropas”. Estado civil: Madre Soltera. Con quien vive: Con sus hijos. Fuentes de apoyo: Familia. Comentarios familiares. Adicionales: paciente

Orientado: LOTEP. Presencia de anomalías en: Audición: No. Visión: No. Habla/ lenguaje: castellano. Dolor/ molestias: Si Descripción: A nivel abdominal.

indica que está recibiendo apoyo de sus

PATRÓN TOLERANCIA A LA SITUACIÓN

Cometarios estómago.

Adicionales:

paciente
Y AL ESTRÉS

refiere me duele al toser, mi pecho y mi

Estado emocional: Ansiosa. Preocupaciones principales: “”.

PATRON DE VALORES – CRENCIAS:

Comentarios: paciente presenta mal estado de higiene corporal. Que sabe usted sobre su enfermedad actual: El doctor no me dice que es lo que tengo. Solo que estoy mal de salud.

Religión: Católica. Solicita visita de capellán: NO Comentarios refiere, Adicionales:paciente

asisto ala iglesia cuando hay fiestas o tengo compromisos.
PATRON PERCEPCION – CONTROL DE LA SALUD

Que necesita usted saber sobre su Antecedentes de Enfermedad: refiere; nunca antes me eh enfermado. Intervenciones Quirúrgicas: Nunca tuvo una operación. Alergias y otras reacciones: Fármacos: SI Alimentos: NO Signos y síntomas: rash cutáneo, prurito Factores de riesgo: Uso de tabaco NO: --- SI: --Uso de alcohol NO: --- SI: --Uso de drogas NO: --SI: --Horas de sueño: aproximadamente. Problemas para dormir:SI Usa algún medicamento para dormir: NO Otros: paciente refiere no puede dormir por enfermedad.
PATRO ACTIVIDAD – EJERCICIO:

enfermedad? Cuando me voya curar y que es solo que tengo.
PATRON DEL DESCANSO -SUEÑO:

6

horas

Estado de higiene: Regular
ACTIVIDAD RESPIRATORIA:

FR: 30 por minutoRespiración: regular Otros: dificultad respiratoria. Tos: SI (tos productiva) Secreciones: SI Características: Densas amarillentas. Ruidos respiratorios: estertores, roncantes Sat. O2: 86% ACTIVIDAD CIRCULATORIA: FC: 68 por minuto Pulso: Regular PA: 120/50 1.Movilización en cama

Edema: ambos miembros superiores e inferiores. + (0-0.65cm). Presenta líneas invasivas: Catéter periférico: derecho. miembro superior

EJERCICIO: AUTOCUIDADO.

DE

CAPACIDAD

1.- Independiente. 2.- Dependiente/ incapaz. 3.- ayuda de personas y/o equipos

2. X X X X X

3.

Cambios de peso durante los últimos 6 meses: SI Dificultad para deglutir: NO SNG: NO Abdomen: palpación. distendido, doloroso a la

Deambula Ir al baño/bañarse Tomar alimentos Vestirse

Ruidos hidroaereos: disminuidos Drenajes: NO

Aparatos de ayuda: Ninguna Movilidad de miembros: SI Fuerza muscular: disminuida Cometarios adicionales: fatiga, debilidad. Hábitos intestinales: PATRON NUTRICIONAL – METABOLICO N° de deposiciones: 2/dia Hábitos vesicales: frecuencia: 3/dia PATRON DE ELIMINACION

Piel: pálida, presencia de rash, prurito Hidratación: seca. Integridad: intacta Dentadura: incompleta Mucosa oral: lesionada Estado de higiene: mala

PATRON DE SEXUALIDAD REPRODUCION

Problemas menstruales: No Secreciones anormales en genitales: SI Especifique: serosas Otras molestias: labios mayores inflamados

Comentarios adicionales: paciente refiere; me escuece los genitales.

1.5.- Tratamiento Médico:
✔ Dieta completa hipersodica ✔ Dextrosa 5% mas hipersodio 1 ampolla, kalium 1 ampolla todo a XXV gotas

por minuto.
✔ Ciproflaxacino 200mg c/12 hrs EV ✔ Clindamicina 600mg c/8hrs EV

✔ Hidrocortisona 250mg c/8 EV
✔ Aminofelina 125 mg c/ 24 hrs EV 1 ampolla diluido 40cc pasar en 2hrs. ✔ Clorfenamina 1 ampolla c/ 12 EV

✔ Codeína 1ampolla c/12 IM
✔ Alprozadina 0,5 mg C/8hrs

✔ Oxigeno condicional ✔ BK esputo. ✔ Mascarilla permanente.
✔ Nebulización 5gts mas fenotecmas 5gts de SF C/8hrs VO. 1.6.- Datos de Laboratorio:

EXAMEN DE LABORATORIO: 21- 04- 11
✔ Hemoglobina: 11.8 G/dl

Universidad Peruana Unión - Proceso de Cuidado en Enfermería ✔ Hematocrito: 35 % ✔ Leucocitos: 13. 100/ mm3 ✔ Abastonados 02 % ✔ Segmentados 68% ✔ Linfocitos 22% ✔ Monocitos 02 %
✔ Eosinofilos 04 %

✔ Urea 21mg/dl ✔ Glucosa 72mg/dl

Examen Hemoglobina Hematocrito Volumen corpuscular medio Hemoglobina corpuscular medio Concentración corpuscular media. Leucocitos Abasto nados Segmentados Linfocitos Monocitos Eosinofilos hemoglobina

Resultados 11.8 35 …… …… ……

Unidades G/dl % Fl. Pg. G/dl

Valores Normales 12 – 14 35 – 48 78.6 – 102.2 25. 2 – 34.4 31.3 – 35.4

13. 100 02 …. …. …. 04

Mm3 % % % % %

5000 – 10.000 0.0 – 2.0 ……. 15.0 – 45.8 0.0 – 8.0 0.0 – 3.0
5

Basó filos

0

%

0.0 – 1.0

Grupo sanguíneo: Grupo O RH positivo

BALANCE HIBRICO

SERVICIO DE MEDICINA

I N G R E S O S SUB TOTAL E G R

vía oral/SNG soluciones IV Medicamentos H2O endógena Otros

7:0013:00 No 140 No 140

13:0019:00 no 140 no 140

19:007:00 ______ 280 no 300 280 560

TOTAL

Diuresis Deposiciones Vomitos Drenajes

300 No no No

200 no no no

800 600 no no

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E S O S SUB TOTAL Perdidas insensibles Otros 800

500 1100

1.7.- Lista de hallazgos Significativos:

LISTA DE CARACTERISTICAS SIGNIFICATIVAS: ✔ diagnostico medico: Tuberculosis Pulmonar (TBC)
✔ Neomenia Adquirida en Comunidad (NAC)

✔ ✔ ✔

AMEG REH REh paciente refiere: “ la tos no me deja dormir”

✔ MEN ✔ “mi cuerpo me escuece no lo aguanto” ✔ tengo miedo de que se me paralice mi cuerpo porque no puedo moverme ni pararme bien” ✔

“estoy preocupada por mis hijos” En posesión semifowler cuero cabelludo graso con ceño fruncido Somnolienta

✔ ✔ ✔

✔ Diaforética
✔ conjuntivassemipalidas

✔ agitada ✔ débil ✔ fuerza muscular disminuida ✔ piel pálida
✔ presencia de rash y prurito

✔ ✔

mucosas orales secas y lesionadas dificultad respiratoria
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dolor al toser tos productiva con secreciones bucofaríngeas densas amarillentas en regular cantidad.

✔ FR: 30 por minuto ✔

tórax a la auscultación de ambos campos pulmonares se escuchan sonidos roncantes y estertores

✔ FC: 80 por minuto ✔

vía periférica permeable en MSD diluyendo CLNa 9°/oo más agregados, 1 ampolla kalium, 1 ampolla hipersodio abdomen blando distendido doloroso a la palpación inflamación vaginal en labios mayores, con presencia de secreciones serosas

✔ ✔

✔ deposiciones liquidas amarillentas en menor cantidad 2/dia ✔ frecuencia vesical: 3/dia ✔ ✔

ambos miembros inferiores edematizados(+) capacidad de autocuidado ayuda de personas y equipo de salud.

1.8.- Revisión bibliográfica:

TUBERCULOSIS TBC Definición: La tuberculosis (abreviada TBC o TB) es una infección bacteriana crónica causa por mycobacterium tuberculosis que histológicamente se caracteriza por la formación de granulomas la formación. Habitualmente, la enfermedad se localiza en los pulmones, pero puede afectar prácticamente a cualquier órgano del cuerpo. CLASIFICACION: Clinicamente la tuberculosis se puede manifestar por signos y síntomas pulmonares, se incluyen en este apartado la neomonia tuberculosa y la pleuritis tuberculosa. NEOMONIA TUBERCULOSA: puede deberse a primoinfección primaria suele cursar con pocos síntomas (paucissintomatica). La primoinfeccion se caracteriza por la formación de Ghon. La clínica en la reactivación suele ser insidiosa, con febrícula y malestar general, es frecuente la sudoración nocturna y la perdida de peso. En cuanto a semiología pulmonar, suele haber tos persistente que se puede acompañar de esputos hemoptoicos. La neumonía tuberculosa es muy contagiosa, motivo por la cual los pacientes deben estar aislados.

Universidad Peruana Unión - Proceso de Cuidado en Enfermería PLEURITIS TUBERCULOSA: Aparece generalmente en personas jóvenes y suele hacerlo de forma aguda y unilateralmente. El signo principal es un exudado en el espacio pleural elevada. Asimismo el tipo de celular predominanteben el exudado sonlos linfocitos y las células mesoteliales son escasas. En muchas ocacionesloque determina el diagnóstico es la pleuroscopia o biopsia pleural en el cual se debe desmostrar la presencia de granulomas tuberculosos (con bacilos en su interior). TUBERCULOSIS PULOMONAR: Enfermedad cavitaria extensa multiples cavidades en ambos pulmones con erosión en los bronquios mas neumonitis caseosa y fibrosis. Una cavidad del pulmón derecho. Contiene un vaso sanguíneo aneurismático erosionado (rasmusen), que es una causa común de hemorragia. La pleura también es afectada.

EXTRAPULMONARES: Pueden aparecer en el contexto de 1) tuberculosis miliar, 2) reactivación de un foco pulmonar o 3) en ausencia de enfermedad clínica pulmonar.

MENINGEA: causada por mas raramente organismo se encefálica, y posterior a ser subagudo, que progresa en días.

TUBERCULOSIS Forma de meninges bacteriana micobacterium tuberculosis o mycobacteriumbovis, el asienta en las meninges predominantemente en la base forma microgranulomas con rotura. El curso clínico tiende

TUBERCULOSIS OFTALMICA: infección tuberculosa del ojo, principalmente del iris, cuerpos ciliares y coroides.

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TUBERCULOSIS CARDIOVASCULAR: Tuberculosis que afecta al corazón o vasos sanguíneos. La pericarditis puede evolucionar a pericarditis constrictiva. TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Tuberculosis del cerebro, medula espinal o meninges. TUBERCULOSIS GENITOURINARIA: Causada habitualmente de piuria estéril. El acceso de la infección al aparato genitourinario suele ser por vía sanguínea. Puede ser causada de esterilidad por afectación de los epidídimos en los hombres y en las trompas de Falopio en las mujeres.

FISIOPATOLOGIA:

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DESIMINADOS (TBC miliar): TUBERCULOSIS MILIAR: forma parte de tuberculosis debida a la desiminacion sanguínea del bacilo, afectando a distintos órganos. Suele ocurrir en personas con grave alteración del sistema inmune. Asimismo es más frecuente en ancianos clínicamente puede cursar con inicio agudo o insidioso. Para su diagnóstico deben practicarse alguno o todos los cultivos. Si los cultivos fueren negativos se podrá optar por hacer otro intento diagnostico por biopsia hepática. VIAS DE INFECCION: Enterogenea:las fuentes suelen ser los alimentos sobre todo la leche procedente de vacas tuberculosas. B. bovino. Aeroenterogena: se puede tratar de bacilos llegados por via aérea, acumulados en secreciones faríngeas y deglutidos con ellas. Enterolinfogenea: el bacilo atraviesa la pared intestinal sin lesionarla para producir el foco primario en los ganglios abdominales. Viaenterolinfohematogena: el bacilo atraviesa la pared intestinal y los ganglios abdominales sin lesionarlos y el bacilo de koch llega a la sangre venosa para deternminar en los pulmones.

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FASES DE LA TUBERCULOSIS: PRIMOINFECCION: Fase de intervalo: tuberculosis post primaria del adulto o de reinfección.

MECANISMOS: ✔ Reinfección verdadera ✔ Reinfección endógena

FORMAS: ✔ De comienzo ✔ evolutivas

LOCALIZACION: ✔ Apical ✔ Hiliar ✔ Basal

FASES DE TUBERCULOSIS: ✔ TUBERCULOSIS AVANZADA ✔ TB. Fibrocaseosa ✔ TB. Cavitaria ✔ TB. Tuberculoma ✔ FIBROSIS PULOMONARES: ✔ TB. Fibrosa densa ✔ Fibrotorax de vicenti ✔ Tuberculosis cirrótica ✔ Tuberculosis ulcerofibrosiscaquectizante de bard. EVOLUCION DE LA TUBERCULOSIS: FAVORABLE: aletraciones residuales; nodular, fibroso mixto, encapsulación.

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DESFAVORABLE: Reabsorcion parcial (fibrosis densa), lobitis o lobulitis, neomonia caseosa; hemoptisis fulminante, perforación pleropulmonar y pioneumotorax, bronco caseosa. CICLO DE INEFCCION DE LA TUBERCULOSA: INFECCION TUBERCULOSA: Primoinfeccion tuberculosa Aparecion de la sensibilidad, junto a la inmunidad especifica. EFERMEDAD TUBERCULOSA: Manifestaciones clínicas.
✔ Primoinfeccion (TB infantil, primaria simple)

✔ Tuberculosis primaria persistente ✔ Hematógena ✔ Granulias, tuberculosis miliares. TUBERCULOSIS DE REINFECCION TB DEL ADULTO:
✔ Reinfecion endógena

✔ Reinfección exógena ✔ Tuberculosis primaria BACILO DE KOCH:Mycobacterium tuberculosis Género:antinomycetales Familia: mycobacteriaceas Razas bacilares: b tuberculosis humano mtcb, m, africano, m. bovis, bacilo tuberculoso avariario, raramente patógeno para el hombre bacilo para tuberculosis o micobacterias oxido resistentes atípicas.
✔ Bacilo delgado de forma recta o ligeramente curva pequeño. ✔ Bacilo acido alcohol resistente ✔ Grampositvos aerobio de crecimiento intracelular resistente a temperaturas bajas

✔ ✔


y la desecación es poca, el calor y el sol (luz ultravioleta). En el huésped y en condiciones favorables se duplican cada veinte horas. Químicamente, esta formado por una fracción lipoidea hidratos de carbono, proteínas y pigmentos. Reservorio humano Fuente de infección: enfermos que eliminan el bacilo. Transmisibilidad en genral baja. Detección de la infección: prueba cutánea con PPD. Diagnostico de la enfermedad tinción de zielh. Neelsen o con fluorocromos de muestra de lesión. Detección de acidosnucleidos con técnicas aplicaciones.

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✔ Cultivo: lowestein Jensen las colonias de bacilos tuberculosos que creen en el

tienen un aspecto rugoso que recuerda una miga de pan.

Teñido en rojo bacilos de Mycobacterium tuberculosis. VIAS DE DIFUSION DEL BASILO DE KOCH: Continuidad: extensión o crecimiento lesional Contigüidad: invasión de órganos vaecinos por contacto. Canalicular: las estructuras anatómicas sirven de quia sistémica bronquial y diseminación broncogena. Linfática: tras la penetración del bacilo de koch en los vasos linfáticos que drenen la zona lesionada.Arterial. La siembra se hara en órganos periféricos. Venosa: puede ser directa, pero es aunmas frecuente una fase previa de invacion linfática, por lo que se hablka de vialinfohematogena. PRUEBAS DE DIAGNOSTICO: INDICACIONES DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA:Paciente con sospecha clínica y/o radiología de tuberculosis.

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Radiografía de Tórax.

Cultivo de esputo

Tuberculina cultivos GRUPO DE RIESGO: ✔ ✔ ✔ ✔
✔ ✔

Broncoscopio con aspirado de secreciones y

✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔

Infectados por VHI Marginados Ancianos Alcoholicos Drogadictos via parenteral Enfermos de silocosis Diabetes Neoplasia Insuficiencia renal crónica Malabsorción, etc. Convivientes con TB Personal de salud (sanitario)

GRUPOS CON ALTO RIESGO: ✔ Contacto cercano (comparten el mismo hogar u otro ambientes cerrados) de personas que sospecha o conoce que padecen de tuberculosis. ✔ Infectados por VIH.

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✔ Convertores de tuberculina reciente (menos de 2 años). ✔ Portadores de lesiones fibroticas pulmonares residuales.

✔ Adictos a las drogas inyectadas u otras: crack, cocaína, alcohol. ✔ Poblaciones inmigrantes, personas sin hogar, etc. ✔ Residentes y empleados de centros donde secongregan personas de alto riesgo; prisioneros, instituciones de salud mental, albergues, etc. ✔ Inmigrantes recientes (menores de 5años) de regiones donde la tuberculosis es prevalente (África, Asia, América latina). COMPLEJO PRIMARIO: Foco pulmonar (foco primario)
✔ Zonadensa de aspecto infiltrativo

✔ Tamaño variable pero no excesivo ✔ Única ✔ Participación linfática: adetnitisespecifica, formación de tuberculosis, pequeños focos de caseosis, marcada irritación, sinosoidalinesfecifica. COMPLEJO PRIMARIO: Localización preferente: en la primera infancia, base derecha; En la adolescencia, apical derecha. INFORME DE BASULOCOSPIA: RESULTADO Negativo (-) Positivo (+) Positivo (++) Positivo (+++) LECTURA No se encuentra BAAR en 100 campos observados. Menor de 1 BAAR promedio por campo, en 100 campos observando (10 a99 bacilos en 100 campos) De 1 a10 BAAR promedio por campo, en 50 campos observados. Más de 10 BAAR promedio por campo, en 20 campos observados.

DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS: De certeza De probabilidad Identificación de M. tuberculosis (cultivo) Visualización de BAAR en microscopia directa (solicitar cultivo)
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Clínica

Sintomas Locales: tos, expectoración, hemoptisis, dolor torácico y disnea. Sintomas Generales: fiebre o febrícula, astenia, anorexia, perdida de peso, sudoración.

Radiología Bacteriología

Cualquier lesión radiología pulmonar es compatible con la tuberculosis. La ausencia de lesiones no excluye la enfermedad. Bacilocospia: vision directa de BAAR en 3 esputos u otra muestras. Cultivo: permite la identificación del M. tuberculosis

Inyección intradérmica de PPD para la realización del test de Mantoux. TRATAMIENTO: Características clínico farmacológicos de medicamentos de primera línea: FARMACO Rifanpicina ACTIVIDAD CONTRA TB Bactericida ABSORCION METABOLIS MO EXCRECION Mayor parte en heces 20-30% por riñon. Renal 70% por riñon

Absorción retardada Hepatico por alimentos Mejor absorción en hepatico ayunas Efecto de alimentos hepatico en biodisponibilidad es minimo Efecto de alimentos Renal en biodisponibilidad

Isoniazida Pirazinamida

Altamente bactericida Bactericida

Etambutol

Bacteriostático

y 80% por riñon

Universidad Peruana Unión - Proceso de Cuidado en Enfermería (bactericida altas dosis) Estreptomicina Bactericida a es minimo Parenteral hepatico Destribucion amplia en tejidos y liquidos corporales 50 – 60% por riñon y pequeña cantidad por bilis.

Esquema UNO: ¿Quiénes entran al esquema uno? Es el esquema de terapia combinada diseñado para medicamentos de primera línea para aquellas personas con tuberculosis sin antecedentes de haber recibido tratamiento antituberculsis previo o, si lo recibieron, este fue por menos de treinta días consecutivos (sinónimos: nunca tratados (NT), virgen al tratamiento). TRATAMIENTO - ESQUEMA UNO:
Duración 6 meses (82dosis) FASE 1ra
DURACION FRECUENCIA

MEDICAMENTOS Y DOSIS Isoniazida x300 mg 2 capsulas

TOTAL POR ENFERMO R x 300mg 164 cap.

02 meses

(50 dosis)

Diario, excepto domingos feriados.

y

Etambutolx 100mg 3 tabletas Pirazinamida x 500mg 3 tabletas Rifanpicina x 400mg 3 tabletas H: x 100mg 406 tab

2da

04 meses

Dos veces por Rifanpicina x 300mg 2 capsulas semana. Isoniazida x 100mg 8 tabletas

Z: x 500mg 150tab.

(32 dosis)

E: x400 mg 150 tab

NOTA:
✔ La persona con tuberculosis con menos de 50 kg. De peso, tanto adulto como

niños la dosis de medicamentos se administran en relación con el peso del paciente de acuerdo a la posología del adjunta.
8

Esquema DOS: ¿Quiénes entran al esquema dos? Es el esquema de terapia combinada diseñado con medicamentos de primera línea para aquellas personas con tuberculosis antes tratados (AT) quienes tienen el antecedente de haber recibido tratamiento anti TB por más de 30 días, incluye recaídas y abandonos recuperados. Las personas con antecedentes de tratamiento tienen mayor riesgo de ser portadores de TB resistente a antibióticos, razón por la cual es necesario potenciar el esquema terapéutico con una droga adicional (estreptomicina) y extender la segunda fase.

TRATAMIENTO - ESQUEMA DOS:
FASE 1ra
DURACION FRECUENCIA

MEDICAMENTOS Y DOSIS Rifanpicina x 300 mg 2 cap 3 cap 3 tab 3 tab

TOTAL POR ENFERMO

02 meses

(50 dosis)

Diario, excepto domingos feriados.

y Isoniazida x 100 mg Pirazinamida x 500mg Etambutol x 400mg Estreptomicina x 1 gr.

R x 300mg 230 cap.

01 mes (25 dosis)

Diario, excepto domingos feriados.

Rifanpicina x 300 mg y Isoniacida x 100 mg Pirazinamida x 500mg Etambutol x 400mg

2 cap 3 tab 3 tab 3 tab

H: x 100mg 545 tab

Z: x 500mg 225ab. 2da 05 mes Dos veces por Rifanpicina x 300mg semana. Isoniazida x 100mg Etambutol x 400mg 2 cap 8 tab 6 tab S: x 1gr 50amp

(40 dosis)

E: x400 mg 465 tab

Universidad Peruana Unión - Proceso de Cuidado en Enfermería NOTA: ✔ La persona con tuberculosis con menos de 50 kg. De peso, tanto adulto como niños la dosis de medicamentos se administran en relación con el peso del paciente de acuerdo a la posología del adjunta ✔ En los mayores de 50 años la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deberá exceder de 0, 75gr. COMPLICACIONES: la tuberculosis primaria presenta como complicaciones más frecuentes la linfadenitis periférica, derrame pleural y tuberculosis miliar o meníngea. Las complicaciones tardías son menos frecuentes y pueden ser RBC ósea, renal cutánea, peritoneal, ocular, genital o del mastoides y del oído medio, las tuberculosis pulmonares crónicas generalmente permanecen localizados como una enfermedad pulmonar. TUBERCULOSIS MILIAR: es una de las complicaciones más graves y frecuentes de la tuberculosis primaria. Se presenta generalmente durante los primeros 6 meses de iniciada la infección tuberculosa. Se caracteriza por fiebre, sintomatología respiratoria y hepatoesplegomegalia. Asi como ataque al estado general, decaimiento y signos moderados o severos de insuficiencia respiratoria. DERRAME PLEURAL: Esta complicación se presenta en el 5 al 8% de los enfermos con tuberculosis, principalmente en los escolares y adolescentes y está determinada por la extinción directa de una lesión parenquimatosa. El cuadro es insidioso, pero generalmente agudo, con fiebre elevada, dolor torácico que se incrementa con los movimientos respiratorios y en ocasiones dolor abdominal. A la exploración física se encuentra del síndrome de derrame pleural. LINFADENITIS PERIFERICA: Es la complicación más frecuente de la tuberculosis primaria en los niños. Se encuentra en el 2 a 5% de los casos y su localización es cervical. Este cuadro se caracteriza por la presencia de tumoraciones cervicales principalmente del lado derecho que posteriormente se abcesan, fistulizan y calcifican. Se acompañan de fiebre moderada.

¿Qué es una Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)? La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar. Para su diagnóstico se requiere: un cuadro clínico compatible (por lo menos dos de los siguientes síntomas: fiebre, escalofríos, aparición de tos o empeoramiento de

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tos crónica con aumento o cambios en el color del esputo, dolor pleurítico, disnea) y una lesión radiológica aguda no explicable por otra causa. ✔ Pacientes inmunocomprometidos. ✔ Neumonía por aspiración. ✔ Pacientes internados en residencias o asilos. ✔ Neumonía nosocomial: aquella que se presenta en pacientes después del cuarto día de estancia en un hospital o hasta diez días tras el alta. ✔ Pacientes con fibrosis quística o tuberculosis. La confirmación bacteriológica solo se consigue en el 40-60% de los pacientes (SEPAR, 2006). Los gérmenes más frecuentes en los aislamientos de la mayoría de las series son: Streptococus pneumoniae (Neumococo), Micoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y psittaci, Coxiella burneti (País Vasco, Cornisa Cantábrica, Castilla-León) y virus respiratorio. Son gérmenes no habituales: Legionella, Haemofilus Influenzae, Enterobacterias, Moraxela catarrhalis, Stafilococcus aureus y anaerobios.

Tabla 1. Gérmenes más frecuentes y su asociación epidemiológica (SEPAR, 2006; BTS, 2001). Exposición a pájaros Exposición animales Clamydia psittaci Coxiella burnetti

de granja, gatos Área mediterránea Brote de Gripe Legionella H. aureus Residentes en asilos y geriátricos Neumococo, Bacilos Gran (-), anaerobios influenzae, S.

Neumococo,

Universidad Peruana Unión - Proceso de Cuidado en Enfermería

Alcoholismo

Neumococo, anaerobios, Gram (-) Bacilos

EPOC

Neumococo, Influenzae, Moraxella catarrhalis

H.

Usuarios drogas vía parenteral Bronquiectasias

S. aureus, anaerobios

Pseudomona aeuroginosa, aureus S.

Esplenectomía Comorbilidad (enfermedades crónicas debilitantes) Boca séptica y

Neumococo Neumococo, Influenzae, Gram (-) Anaerobios H. Bacilos

predisposición aspiración Los principales factores de riesgo para el desarrollo de una Neumonía Adquirida en la Comunidad son. 1. 2. Consumo de tabaco (>20 cigarrillos/día). Enfermedades crónicas (diabetes, hepatopatías, cardiopatías, enfermedad renal,

neoplasias, EPOC). 3. 4. 5. 6. 7. Malnutrición. Demencia. Edad avanzada. Esplenectomía. Tratamiento crónico con corticoides.
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Los factores de riesgo de sospecha de neumonía por gérmenes no habituales son 1. 2. 3. 4. 5. 6. Senilidad. Comorbilidad. Falta de respuesta a tratamiento empírico correcto a las 48-72 horas de iniciado. Presencia de signos radiológicos indicativos de patógeno no habitual (cavitación). Sospecha de aspiración. Presentación inicial muy grave.

¿Cómo se diagnostica? Clásicamente se definen dos síndromes clínico-radiológicos (son aplicables a gente joven y sin comorbilidad), aunque en la actualidad esta clasificación está en desuso y no debe utilizarse de forma rígida en la toma de decisiones terapéuticas (Álvarez CJ, 2003; Pachon J, 2007):
1. Neumonía neumocócica: inicio brusco, fiebre elevada, escalofríos, tos

productiva, dolor pleurítico, soplo tubárico, crepitantes, leucocitosis y consolidación lobar o segmentaria con broncograma aéreo en la radiografía. Es la forma de presentación habitual del S. Pneumoniae aunque también se manifiestan así otras bacterias piógenas. La neumonía por Legionella con frecuencia se presenta de forma similar a la neumocócica aunque el inicio suele ser menos brusco y se suele acompañar de otras manifestaciones como: cefalea, diarrea, bradicardia e hiponatremia.
2. Neumonía por gérmenes atípicos (micoplasma, clamydias, coxiella, virus

respiratorios): inicio subagudo o insidioso, tos seca, mialgias, cefalea, artromialgias, condensación no lobar en la radiografía y disociación clínicoradiológica (predominio de las manifestaciones radiológicas sobre los hallazgos auscultatorios).

Ante un paciente con sospecha de NAC debemos realizar una historia clínica (factores de riesgo clínicos y epidemiológicos, sintomatología) y una exploración física general. La realización de pruebas complementarias a nivel ambulatorio (radiología, análisis sanguíneos y cultivos) dependerá de los factores de riesgo y de los hallazgos clínicos (Ramsdell J, 2005). La British Thoracic Society no recomienda realizar de forma rutinaria pruebas complementarias en pacientes adultos sanos de bajo riesgo con sospecha

Universidad Peruana Unión - Proceso de Cuidado en Enfermería de neumonía adquirida en la comunidad, incluyendo las pruebas radiológicas, a excepción de cuando haya dudas diagnósticas o en pacientes con evolución clínica no satisfactoria a. En la Historia clínica debemos valorar: Comorbilidad, alcoholismo, contacto con animales, viajes, historia reciente de consumo antibióticos, tratamiento crónico con corticoides e ingresos hospitalarios recientes.

Sintomalogía, exploración física y pruebas complementarias. La clínica de una neumonía puede ser, principalmente en pacientes mayores o con comorbilidad previa, muy inespecífica. Los hallazgos clínicos más frecuentes son.

○ Fiebre (presente en el 80% de los pacientes, con frecuencia en los ancianos está ausente, suele desaparecer en las primeras 72 horas si el tratamiento es eficaz). ○ Tos seca o productiva. Suele desaparecer dentro de los ocho primeros días si el tratamiento es eficaz. ○ Escalofríos. ○ Dolor torácico de tipo pleurítico. ○ Taquipnea, definida como frecuencia respiratoria mayor 30/ minuto, es el signo más sensible en ancianos. ○ Confusión mental.

En la auscultación pulmonar podemos encontrar: crepitantes (suelen normalizarse dentro de las tres primeras semanas de tratamiento) y soplo tubárico. Una auscultación pulmonar normal no la descarta.

Las principales pruebas complementarias a realizar, de ser necesario, en un paciente con sospecha clínica de neumonía son: a. Hematimetría y bioquímica sanguínea. Puede objetivarse: ○ Leucocitosis (puede existir leucopenia e indica peor pronóstico). Se normaliza en los cuatro primeros días si el tratamiento es correcto.

Hiponatremia. Suele observarse en pacientes con neumonía por Legionella.
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○ Elevación de Urea sanguínea, es un dato sugestivo de peor pronóstico.

b. Radiología. Puede objetivarse condensación, infiltrado intersticial o cavitación.

Es posible la existencia de clínica compatible con neumonía y la ausencia de hallazgos radiológicos. En los primeros días de tratamiento puede observarse un empeoramiento radiológico aún siendo correcto el mismo. La resolución radiológica puede tardar entre 4 semanas (pacientes menores de 50 años y sin enfermedad pulmonar previa) y 12 semanas (pacientes mayores de 50 años o con enfermedad respiratoria previa).
c. Cultivo de esputo y Gram. Su valor es limitado por la baja rentabilidad

(sensibilidad y especificidad bajos) En paciente sanos, sin datos clínicos de gravedad y sin factores de riesgo para el desarrollo de neumonía por gérmenes no habituales no es necesario realizar pruebas de identificación etiológica, sí estaría indicado solicitarlo cuando no haya respuesta al tratamiento empírico inicial.
d. Los hemocultivos tienen una baja rentabilidad (son positivos en menos del 20%

de los pacientes con neumonía) y están indicados únicamente en pacientes que precisan ingreso hospitalario .
e. Test de detección de legionella y neumococo en orina. Pese a no estar

generalizada su disponibilidad desde Atención Primaria, en los últimos años los test de detección rápida de antígeno de neumococo y legionella en orina, han demostrado su utilidad en la identificación de estos patógenos. El tratamiento antibiótico específico precoz basado en la detección etiológica disminuye la mortalidad y la necesidad de ingreso en UCI. VALORACION DEL NAC: Una vez establecido el diagnóstico de un paciente con NAC debemos realizar una valoración pronóstica que permita decidir el lugar de tratamiento (ambulatorio u hospital). Existen diferentes escalas (PSI, CURB-65, CRB-65) para valorar el pronóstico de un paciente con NAC. En un reciente metaanálisis no se encontraron diferencias entre ellas a la hora de predecir la mortalidad por NAC (Chalmers J, 2010). La CRB-65 es una simplificación de la CURB-65 que a diferencia de esta sólo tiene en cuenta parámetros clínicos, es de fácil aplicación y es la de mayor utilidad en Atención

Universidad Peruana Unión - Proceso de Cuidado en Enfermería Primaria. Valora la existencia de confusión, frecuencia respiratoria (>30 respiraciones por minuto), presión arterial sistólica (<90 mmHg) o presión arterial diastólica (≤60 mmHg) y edad (≥65 años) asignando a cada uno de estos parámetros 1 punto (Lins WS, 2003). Esta escala puede simplificarse todavía más retirando la presión arterial diastólica, ya que la presión sistólica es más útil para valorar la hipotensión y las escalas tienen más uso cuanto más sencillas. Los pacientes cuya puntuación sea 0 tienen muy bajo riesgo de muerte y mayoritariamente pueden ser manejados de forma ambulatoria. En los pacientes con puntuación igual o mayor a 1 debemos considerar la necesidad de hospitalización. En caso de presentar 3 ó 4 puntos el riesgo de muerte es elevado por lo que deben ser hospitalizados de forma urgente. Otra escala de valoración es la Pneumonia Severity Index (PSI) que evalúa la probabilidad de mortalidad a los treinta días en función de los criterios propuestos por Fine et al y que clasifica a los pacientes en cinco grupos de riesgo. Se trata de una escala de más utilidad a nivel hospitalario pues valora datos analíticos entre otras variables. Nunca debemos olvidar que estas escalas pronósticas sirven para ayudar pero nunca para sustituir la valoración clínica del médico que debe decidir individualmente el manejo más adecuado para cada caso y siempre teniendo en cuenta las circunstancias sociales del paciente. MANEJO DEL ALGORITMO:

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¿Cómo se trata? En esta guía nos referimos únicamente al tratamiento ambulatorio de los pacientes con NAC. Es preciso recurrir a otras guías o tratados para consultar el tratamiento de Neumonías con criterios de ingreso hospitalario. Hasta un 70% de las neumonías se tratan a nivel ambulatorio correspondiendo estas a los grupos pronósticos de Fine I y II y en algunos del grupo III. Es esencial para disminuir las severidad de los síntomas así como las complicaciones fatales (incluyendo la mortalidad) iniciar cuanto antes de forma empírica el tratamiento. La elección del tratamiento empírico más adecuado depende de: a. Sospecha etiológica (Tabla 1). b. Factores de riesgo del paciente. c. Situación clínica (hallazgos clínicos de gravedad).
d. Distribución geográfica de resistencias a antibióticos de los principales gérmenes

implicados. En España (con variaciones según zona geográfica) existe una tasa de resistencia del neumococo a la penicilina de un 35-50% y a macrólidos de un 25-40% (SEPAR, 2006) (las recomendaciones de tratamiento empírico de las diversas guías clínicas americanas son diferentes a las europeas debido a la existencia de menor número de resistencia a macrólidos). Las resistencias a penicilina, en la mayoría de los casos, son de grado bajo o intermedio y se vencen con aumento de la dosis (Catarralá J, 2006; SEPAR, 2006), lo que no ocurre con la resistencia a macrólidos (SEPAR, 2006; Álvarez

Universidad Peruana Unión - Proceso de Cuidado en Enfermería CJ, 2003). Existen una serie de factores de riesgo de existencia de neumococo resistente a penicilina a tener en cuenta (Mandell LA, 2007; Ramsdell J, 2005): ○ Edad >65 años o <2 años.

Tratamiento con B-lactámicos en los últimos 3 meses.

○ Alcoholismo.

Immunodepresión (incluye tratamiento con corticoides).

○ Comorbilidad. ○ Contacto niños de guardería. ○ Neumonía en el año previo.

En un metaanálisis se encontró que no hay diferencias significativas en relación a la curación de pacientes con NAC no grave con la utilización de beta-lactámicos en comparación con los antibióticos con cobertura frente a gérmenes atípicos (fluorquinolonas, macrólidos) (Mills G,2005) y en una reciente revisión Cochrane se concluye que no hay estudios suficientes de calidad para poder realizar recomendaciones en la elección del antibiótico adecuado en paciente ambulatorios con NAC (Bjerre LM, 2009). Las recomendaciones actuales de diferentes sociedades y organismos (BTS, 2009; Anderson, VR 2008; Durrington H, 2008; ICSI, 2006; Mandell LA, 2007) de tratamiento antibiótico empírico son: 1.
1.

Pacientes con sospecha de NAC y sin factores de riesgo: Amoxicilina oral 1 gramo cada ocho horas durante 8-10 días. Algunas guías

basadas en opinión de expertos recomiendan añadir al tratamiento con Amoxicilina un macrólido (azitromicina 500 mg/día de 3-5 días o claritromicina 500 mg/12 horas, 10 días) bien desde el inicio (SEPAR, 2006) o bien a las 48-72 horas del mismo si persiste la fiebre.
2. 3.

Cefuroxima oral 500 mg cada 8-12 horas. En pacientes alérgicos a B-lactámicos: levofloxacino (500-750 mg/24 horas) o

moxifloxacino (400 mg/24 horas), 7 días.

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4.

Si existe una alta sospecha de neumonía por gérmenes atípicos, se podrían

pautar macrólidos (claritromicina 500/12 horas 14-21 días o azitromicina 500 mg/24 horas).

2.

En pacientes con factores de riesgo y/o sospecha de neumonía por gérmenes no

habituales:
1. 2.

Amoxicilina + acido clavulánico 1000/125 dos comprimidos cada 12 horas. Levofloxacino (500-750 mg/24 horas) o moxifloxacino (400 mg/24 horas), 7

días.
3.

En paciente con sospecha de neumonía por aspiración el tratamiento indicado

sería amoxicilina + acido clavulánico a dosis altas 2 comprimidos cada 12 horas 4. En el tratamiento de una NAC, además del tratamiento antibiótico, debemos: 1. 2. 3.
4.

Indicar reposo. Administrar antitérmicos si fiebre o analgésicos si existe dolor. Aconsejar hidratación y No utilizar rutinariamente antitusivos.

Todo paciente con Neumonía debe ser reevaluado clínicamente en 48-72 horas (ICSI, 2006) periodo en el que el tratamiento antibiótico no debe ser modificado a no ser que exista empeoramiento importante o datos microbiológicos de sensibilidad a antibióticos que así lo indiquen. Podemos objetivar diferentes tipos de respuesta al tratamiento: 1. Respuesta clínica temprana. 2. Respuesta clínica tardía >3º día.
3. Si existe deterioro clínico se debe reevaluar: El diagnóstico del paciente

(descartar neoplasia, TEP, vasculitis, neumonitis por fármacos, hemorragia pulmonar, neumonía organizativa, etc). El tratamiento (dosis infraterapéutica, inadecuada cobertura, etc). La necesidad de ingreso hospitalario.

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1.9.- Confrontación Bibliográfica:

CONFRONTANDO:

Debemos considerar que los pulmones son el árbol de la vida y que las vías aéreas son las raíces vitales que llevan la sustancia vital. Esto quiere decir que se deben conservar permeables húmedas y libre de secreciones bronquiales faríngeas y bucofaríngeas, la presencia de estas la podemos verificar realizando la auscultación de los campos pulmonares y escuchando los ruidos aéreos anormales que presenten. En la evaluación de la paciente presenta a la auscultación estertores y sonidos roncantes, primero debido a la tos persiste con producción de esputo denso amarillentas en menor cantidad, segundo que presenta dificultad respiratoria, y otra forma de verificación se dio en los signos vitales que llego a presentar. tos productiva con secreciones bucofaríngeas densas amarillentas en menor cantidad, FR: 30 por minuto, Sat O2: 86. Las cuales nos permiten analizar en forma adecuada la oxigenación de la sangre.

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2.- ETAPA DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: 2.1.- Análisis de los Datos Significativos: ANÁLISIS DE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS: 1. RÓTULO: Limpieza Ineficaz de Vías Aéreas

CÓDIGO: 00031 DOMINIO: 11 Seguridad/Protección CLASE: 2 Lesión Física DEFINICIÓN: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables. Pag. 315 CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:Tos productiva, presencia de sonidos estertores, roncantes, en ACP, agitación. FACTOR RELACIONADO: Presencia de secreciones bucofaríngeas, densas y amarillentas en regular cantidad. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Limpieza Ineficaz de Vías Aéreas Relacionada a.presencia de secreciones bucofaríngeas, densas amarillentas en regular cantidad Evidenciado por. Tos productiva, presencia de sonidos estertores, roncantes, en ACP, agitación. Rotulo Características definitorias

Tos productiva LIMPIEZA INEFICAZ DE VÍAS AÉREAS
✔ presencia de sonidos estertores,

roncantes, en ACP ✔ agitación.

Factor relacionado

Diagnóstico de enfermería - Limpieza Ineficaz de Vías Aéreas

presencia de secreciones bucofaríngeas, densas amarillentas en regular cantidad

Relacionada a.presencia de secreciones bucofaríngeas, densas amarillentas en

Universidad Peruana Unión - Proceso de Cuidado en Enfermería regular cantidad Evidenciado por. Tos productiva, presencia de sonidos estertores, roncantes, en ACP, agitación.

2.- RÓTULO: Deterioro del intercambio de gases CÓDIGO:00030 DOMINIO:3 eliminación e intercambio CLASE:4 función respiratoria DEFINICIÓN: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolocapilar. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: sat.O2: 86 FR: 30 por minuto, agitación, somnolienta, diaforética. FACTOR RELACIONADO:disminución de la ventilación – perfusión secundario a dificultad respiratoria. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Deterioro del intercambio de gasesRelacionado a. disminución de la ventilación – perfusión secundario a dificultad respiratoria Evidenciado por. Sat O2 86, FR: 30 por minuto, agitación, somnolienta, diaforética. Pag. 112 Rotulo Características definitorias

DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES

✔ Sat O2 86, ✔ FR: 30 por minuto

✔ Agitación ✔ Somnolienta ✔ diaforética

Factor relacionado -

Diagnóstico de enfermería Deterioro del intercambio de

gasesRelacionado a. disminución de la
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ventilación – perfusión secundario a disminución de la ventilación – perfusión secundario a dificultad respiratoria dificultad respiratoria Evidenciado por. Sat O2 86, FR: 30 por minuto, agitación, somnolienta, diaforética.

3.- RÓTULO: Ansiedad CÓDIGO:00146 DOMINIO:9 Afrontamiento/ Tolerancia al Estrés CLASE:2 Respuesta de afrontamiento DEFINICIÓN: Sensación de vaga intranquilizadora de malestar o amenaza acompañado de una respuesta anatómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para el individuo); sentimiento de opresión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza. Pag. 251 CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:temor, referencia de preocupación. FACTOR RELACIONADO: cambios de salud, estancia hospitalaria ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación de quedar paralizada), preocupación familiar, debilidad muscular, dolor abdominal. Rotulo Características definitorias

ANSIEDAD

✔ informe del (preocupación de paralizada) ✔ preocupación familia ✔ debilidad muscular ✔ dolor abdominal.

paciente quedar

Factor relacionado

Diagnóstico de enfermería Ansiedad Relacionada a cambios en el estado de salud secundario a su

Universidad Peruana Unión - Proceso de Cuidado en Enfermería enfermedad Evidenciado por informe del cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad paciente (preocupación de quedar paralizada), preocupación familiar, debilidad muscular, dolor abdominal.

4.- RÓTULO:Riesgo de la integridad cutánea CÓDIGO:00045 DOMINIO:11 Seguridad/protección CLASE:2 lesión física DEFINICIÓN: alteración de epidermis y/o la dermis. Pag. 310 FACTOR RELACIONADO: medicamentos y deficit inmunitario rash, prurito, edades extremas 52 años de edad) ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Riesgo de la integridad cutánea Relacionado amedicamentos y déficit inmunitario (rash, prurito, edades extremas 52 años de edad) ROTULO

RIESGO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

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Factor relacionado medicamentos secundario a rash, prurito, edades extremas (52 años de edad).

Diagnóstico de enfermería Riesgo de la integridad cutánea

Relacionado amedicamentos secundario a rash, prurito, edades extremas (52 años de edad).

5.- RÓTULO: Déficit de volumen de líquidos. CÓDIGO:00027 DOMINIO:2 Nutrición CLASE:5 Hidratación DEFINICIÓN: Disminución del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratación o perdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio. Pág. 84 CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:FC. 80 por minuto, fuerza muscular disminuida, debilidad, mucosas orales secas, deposiciones semilíquidas. FACTOR RELACIONADO:perdida activa del volumen de líquidos. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Déficit de volumen de líquidos. Relacionado con: perdida activa del volumen de líquidos. Evidenciado por: FC. 80 por minuto, fuerza muscular disminuida, debilidad, mucosas orales secas, deposiciones semilíquidas.

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Rotulo

Características definitorias

DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS FC. 80 por minuto, fuerza muscular disminuida, debilidad, mucosas orales secas, deposiciones semilíquidas.

Factor relacionado

Diagnóstico de enfermería Déficit de volumen de líquidos. Relacionado con: perdida activa del volumen de líquidos. Evidenciado por: FC. 80 por minuto, fuerza muscular disminuida, debilidad, mucosas orales secas, deposiciones semilíquidas.

perdida activa del volumen de líquidos.

6.- RÓTULO:Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades.
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CÓDIGO:00002 DOMINIO:2 Nutrición CLASE:1 ingestión DEFINICIÓN: ingesta de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades metabólicas. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: FACTOR RELACIONADO: ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades Relacionado con: incapacidad para ingerir los alimentos Evidenciado por debilidad muscular, peso: , lesión de la mucosa oral, dolor abdominal. Rotulo Características definitorias

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES.

Debilidad muscular, peso: , lesión de la mucosa oral, dolor abdominal.

Factor relacionado

Diagnóstico de enfermería Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades Relacionado con: incapacidad para ingerir los alimentos Evidenciado por debilidad muscular,

incapacidad para ingerir los alimentos

peso: , lesión de la mucosa oral, dolor abdominal.

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7.- RÓTULO:Deterioro de la mucosa oral CÓDIGO:00045 DOMINIO 11: Seguridad/Protección CLASE: 2 Lesión física DEFINICIÓN:Alteración de los labios y/o tejidos blandos de la cavidad oral. Pag. 316 CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:lesiones orales y secas. FACTOR RELACIONADO:deshidratación ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Deterioro de la mucosa oralRelacionado con: deshidrataciónEvidenciado porlesiones orales y secas. Rotulo Características definitorias

DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL

lesiones orales y secas.

Factor relacionado

Diagnóstico de enfermería

Deterioro de la mucosa oralRelacionado deshidratación con: deshidratación Evidenciado por lesiones orales y secas.
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8.- RÓTULO:Intolerancia a la actividad CÓDIGO:00092 DOMINIO:4 Actividad/Reposo CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar DEFINICIÓN: Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas. (pag. 136) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: informes verbales de fatiga y debilidad FACTOR RELACIONADO:debilidad generalizada y desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Intolerancia a la actividad Relacionado con: debilidad generalizada y desequilibrioentre aportes y demandas de oxigeno Evidenciado porinformes verbales de fatiga y debilidad.

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Rotulo

Características definitorias

INTOLERANCIA

informes verbales de fatiga y debilidad.

A LA ACTIVIDAD

Factor relacionado

Diagnóstico de enfermería

Intolerancia a la actividad Relacionado con: debilidad generalizada y debilidad generalizada y desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno Evidenciado porinformes verbales de fatiga y debilidad.

9.- RÓTULO:Dolor agudo CÓDIGO:00132 DOMINIO: 12 confort
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CLASE: 1 Confort Físico DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (Internacional asociación forthestudy of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve o grave con final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses. Pag. (349) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:diaforética, trastornos del sueño,(dolor al toser, abdomen blando depresible doloroso a la palpación). FACTOR RELACIONADO:agentes lesivos (biológicos, físicos, psicológicos.) ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Dolor agudoRelacionado con: agentes lesivos (biológicos, físicos, psicológicos.)Evidenciado pordiaforética, trastornos del sueño, (dolor al toser, abdomen blando depresible doloroso a la palpación).

Rotulo

Características definitorias diaforética, trastornos del sueño, (dolor al toser, abdomen blando depreciable doloroso a la palpación).

DOLOR AGUDO

Factor relacionado

Diagnóstico de enfermería Dolor agudo Relacionado con: agentes lesivos (biológicos, físicos, psicológicos.) Evidenciado pordiaforética, trastornos del sueño, (dolor al toser, abdomen blando depresible doloroso a la palpación).

agentes lesivos (biológicos, físicos, psicológicos.)

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10.- RÓTULO:Riesgo de infección CÓDIGO:0004 DOMINIO: 11 Seguridad/ protección CLASE: 1 Infección DEFINICIÓN:Aumento del riesgo del ser invadido por organismos patógenos. Pag. (303) FACTOR RELACIONADO:Defensas inadecuadas disminución de la hemoglobina secundario a anemia, vía periférica, presencia de secreciones por zona vaginal. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Riesgo de infección Relacionado con: Defensas inadecuadas disminución de la hemoglobina secundario a anemia,vía periférica, presencia de secreciones por zona vaginal ROTULO

RIESGO DE INFECCIÓN

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Factor relacionado

Diagnóstico de enfermería Riesgo de infección Relacionado con:

Defensas inadecuadas disminución de la Defensas inadecuadas disminución de la hemoglobina secundario a anemia, vía hemoglobina secundario a anemia, vía periférica, presencia de secreciones por periférica, presencia de secreciones por zona vaginal zona vaginal

Al observar los factores de riesgo del problema la paciente presente via periférica, teniendo un punto de entrada para la invasión de microorganismos. Riesgo de infección es un tipo de microorganismo produzca-- una infección depende de una gran cantidad de factores ya mencionado una de las importantes es la susceptibilidad huésped esta afectado por el estado nutricional tratamiento medico, proceso de enfermedades preexistentes y algunas intervenciones quirúrgicas pasadas o recientes por catéter por lo tanto llegamos ala conclusión de que la paciente presenta.

11.- RÓTULO:Insomnio CÓDIGO:00095 DOMINIO: 4 Actividad/reposo CLASE: 1 Sueño/ reposo DEFINICIÓN:Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento. (pág. 116) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:tos productiva, falta de energía, paciente informa dificultad para conciliar sueño. (la tos no me deja dormir). FACTOR RELACIONADO:sueño interrumpido secundario a enfermedad ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Insomnio Relacionado con: sueño interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por tos productiva, falta de energía, paciente informa dificultad para conciliar sueño. (la tos no me deja dormir).

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Rotulo

Características definitorias

tos productiva, falta de energía, paciente INSOMNIO informa dificultad para conciliar sueño. (la tos no me deja dormir).

Factor relacionado

Diagnóstico de enfermería Insomnio Relacionado con: sueño

interrumpido secundario a enfermedad sueño interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por tos productiva, falta de energía, paciente informa dificultad para conciliar sueño. (la tos no me deja dormir).

12.- RÓTULO: Riesgo de Caída CÓDIGO:00155 DOMINIO: 11 Seguridad/protección CLASE: 2 lesión física DEFINICIÓN: Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico.(pág. 306) FACTOR RELACIONADO:Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio.

34

ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Riesgo de CaídaRelacionado con: Evidenciado porDisminución de la fuerza muscular secundario a insomnio.

ROTULO

RIESGO DE CAÍDA

Factor relacionado

Diagnóstico de enfermería

Riesgo Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio.

de

CaídaRelacionado por

con:

Evidenciado

Disminución de la

fuerza muscular secundario a insomnio.

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13.- RÓTULO:Déficit de autocuidado: baño CÓDIGO:00108 DOMINIO: 4 actividad/ reposo CLASE: 5 autocuidado DEFINICIÓN:Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de baño/ higiene. (pag. 152) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:incapacidad para secarse el cuerpo. REh, cuero cabelludo graso. FACTOR RELACIONADO:ansiedad secundario a debilidad muscular. ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Déficit de autocuidado: bañoRelacionado con: ansiedad secundario a debilidad muscular.Evidenciado porincapacidad para secarse el cuerpo. REh, cuero cabelludo graso.

Rotulo

Características definitorias

Déficit de autocuidado: baño

Incapacidad para secarse el cuerpo. REh, cuero cabelludo graso.

Factor relacionado

Diagnóstico de enfermería

Déficit de autocuidado: bañoRelacionado con: ansiedad secundario a debilidad muscular. ansiedad secundario a debilidad Evidenciado por muscular.

incapacidad para secarse el cuerpo. REh, cuero cabelludo graso.

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Al observar las características definitorias del paciente como cuero cabelludo graso, déficit del auto cuidado baño/higiene. Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de baño/ higiene. Déficit de autocuidado: baño Relacionado con: ansiedad secundario a debilidad muscular. Evidenciado por incapacidad para secarse el cuerpo. REh, cuero cabelludo graso.

2.2.- Enunciado de los Diagnósticos de Enfermería:

1. Limpieza Ineficaz de Vías Aéreas Relacionada a. presencia de secreciones

bucofaríngeas, densas amarillentas en regular cantidad Evidenciado por. Tos productiva, presencia de sonidos estertores, roncantes, en ACP, agitación.
2. Deterioro del intercambio de gases Relacionado a. disminución de la ventilación

– perfusión secundario a dificultad respiratoria Evidenciado por. Sat O2: 86, FR: 30 por minuto, agitación, somnolienta, diaforética.
3. Riesgo de la integridad cutánea Relacionado a medicamentos secundario a rash,

prurito, edades extremas (52 años de edad) y RAFA.
4. Déficit de volumen de líquidos. Relacionado con: perdida activa del volumen de

líquidos. Evidenciado por: FC. 80 por minuto, fuerza muscular disminuida, debilidad, mucosas orales secas, deposiciones semilíquidas.
5.

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades Relacionado con: deficiencia de nutrientes (hierro, vitamina b12, y acidofolico)Evidenciado por debilidad muscular, peso: , lesión de la mucosa oral, dolor abdominal.

6. Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su

enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación de quedar paralizada), preocupación familiar, debilidad muscular, dolor abdominal.
7. Deterioro de la mucosa oral Relacionado con: deshidratación Evidenciado por

lesiones orales y secas.

8. Intolerancia a la actividad Relacionado con: debilidad generalizada y

desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno Evidenciado porinformes verbales de fatiga y debilidad.

9. Dolor agudo

Relacionado con: agentes lesivos (biológicos, físicos,

psicológicos.) Evidenciado pordiaforética, trastornos del sueño, (dolor al toser, abdomen blando depresible doloroso a la palpación).
10. Riesgo de infección Relacionado con: Defensas inadecuadas disminución de la

hemoglobina secundario a anemia, vía periférica, presencia de secreciones por zona vaginal
11. Insomnio Relacionado con: sueño interrumpido secundario a enfermedad

Evidenciado por tos productiva, falta de energía, paciente informa dificultad para conciliar sueño. (la tos no me deja dormir).
12. Riesgo de CaídaRelacionado con: Evidenciado por Disminución de la fuerza

muscular secundario a insomnio.
13. Déficit de autocuidado: bañoRelacionado con:

ansiedad secundario a debilidad

muscular.

Evidenciado por incapacidad para secarse el cuerpo. REh, cuero

cabelludo graso. 14. Déficit de conocimiento

3.- ETAPA DE PLANIFICACIÓN: 3.1.- Priorización de los Diagnósticos de Enfermería:

1.- Limpieza Ineficaz de Vías Aéreas 2.- Deterioro del intercambio de gases 3.- Ansiedad 4.- Déficit de volumen de líquidos. 5.- Riesgo de la integridad cutánea 6.- Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades 7.- Deterioro de la mucosa oral 8.- Intolerancia a la actividad 9.- Dolor agudo 10.- Riesgo de infección 11.- Insomnio 12.- Riesgo de Caída 13.- Déficit de autocuidado: baño 14.- Déficit de conocimiento
3.2.- Elaboración de Plan de Intervenciones: 3.2.1.- Objetivos (resultados esperados): 3.2.2.- intervenciones: 3.2.3.- fundamento científico:

3.2.4.- ejecución:

PLAN DE CUIDADOS

Universidad Peruana Unión - Proceso de Cuidado en Enfermería 1.- Diagnostico: Limpieza Ineficaz de Vías Aéreas Relacionada a. presencia de secreciones bucofaríngeas, densas amarillentas en regular cantidad Evidenciado por. Tos productiva, presencia de sonidos estertores, roncantes, en ACP, agitación. PLANIFICACIÓN INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA 1. Valorar estado general de paciente. 1.-Esta valoración es muy importante para evaluar el estado general y asi obtener datos significativos para realizar una planificación especifica del problema. debido a que los paciente con este tipo de problema pueden llegar a presentar complicaciones inmediatas como una bronco aspiración, presentar un cuadro de hipoxemia, Debido a las secreciones que presenta la paciente. 2.- el control de las funciones vitales es esencial ya que en este tipo de paciente debido a que la frecuencia respiratoria en estos casos aumenta con el propósito de modificar el flujo del aire con un gradiente de presión determinado durante la respiración. . 4.- la posición Es importantes la expansión de la caja torácica ya que esto favorece, que la eliminación de las secreciones sean efectivas. 5.- Es una técnica auditiva que permite escuchar los ruidos pulmonares y para así clasificar según el tono escuchado. 6.-Los cambios posturales favorecen la movilización y el desprendimiento de las EJECUCIÓN EVALUACIÓ M T N N Objetivo parcialmente alcanzado Paciente presenta funciones vitales dentro del parámetro normal, pero continua con tos productiva y expectoración de secreciones bucofaríngeas en menor cantidad.

PROBLEMA Limpieza ineficaz de vías aéreas.

OBJETIVOS

Paciente presentará limpieza eficaz de vías aéreas durante su hospitalización. 2. Controlar funciones vitales: FR, c/4hrs. RESULTADOS ESPERADOS: Paciente presentara tos eficaz durante el turno. Paciente presentara funciones vitales dentro de los parámetros normales durante el turno. Paciente presentara secreciones fluidas

4.- Colocar en posición de semifowler. 5.- auscultar ambos campos pulmonares.

6.- Realizar cambios posturales c/4hrs.

en menor cantidad durante el turno. Paciente presentara ausencia de sonidos respiratorios. 7.- Aspirar secreciones según necesidad.

secreciones, nos permite mantener las vías aéreas permeables puesto que la posición lateralizada aparte de mantener la alineación corporal nos facilita. La expansión pulmonar. 7.- Es un procedimiento o técnica mediante la cual se logra evacuar las secreciones que provienen de la luz bronquial; mediante este equipo de aspiración de secreciones que es un instrumento as pirógeno que funciona con una presión negativa. Que nos ayuda a extraer secreciones que obstruyen el árbol bronquial.

8.- Valorar las características de las secreciones.

9.- Nebulizar con suero 8.- valorar para ver las características de las fisiológico y fenoterol secreciones que presenta la paciente según la indicación (secreciones amarillentas y espesas) médica. 9.-la nebulización favorece la expectoración de 10.- Brindar líquidos las secreciones, el suero fisiológico fluidifica tibios según la las secreciones y el fenoterol tiene como necesidad del paciente. acción de bronco dilatar. 10.-los líquidos tibios favorecen la fluidificación y el desprendimiento de las secreciones de las paredes bronquiales para 11.- educar al paciente eliminación atreves de la expectoración. sobre su enfermedad. 11.- se educa para obtener su colaboración y para que tenga conocimiento de los procedimiento realizados. 2.- Diagnostico: Deterioro del intercambio de gases Relacionado a. disminución de la ventilación – perfusión secundario a dificultad respiratoria Evidenciado por. Sat O2: 86%, FR: 30 por minuto, agitación, somnolienta, diaforética.

Universidad Peruana Unión - Proceso de Cuidado en Enfermería PLANIFICACIÓN OBJETIVOS Paciente mejorara Deterioro intercambio de del gases durante intercambio estancia de gases hospitalaria. RESULTADOS ESPERADOS: PROBLEM A INTERVENCIONES 1. Valorar patrón actividad ejercicio: frecuencia, ritmo, profundidad, y uso de los músculos accesorios. 2. Controlar funciones vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria. FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA 1.La adecuada valoración nos permite identificar complicaciones inmediatas como una bronco aspiración y actuar de manera eficiente. 2.- permite detectar tempranamente disfunciones organicas, el aumento de FR nos indica dificultad respiratoria y disminución de oxigeno poder intervenir correctamente. 3.- Esta posesión favorece la expansión de la caja torácica favoreciendo el ingreso y la salida de CO2 y O2. 4.- el aporte de oxigeno permite que llegue más oxígeno a las células evitando el riesgo de hipoxemia y necrosis de tejidos. 5.- Nos ayuda a determinar si el oxígeno que llega a las células es suficiente 6.- la cianosis un indicador o signo de falta de oxigeno en el sangre. 7.- el Hemograma es un indicador de los valores normales las sustancias que tenemos en el cuerpo así como la hemoglobina nos indican si puede presentar una anemia y ello nos EJECUCIÓ N EVALUACIÓ N M T N Objetivo parcialment e alcanzado Paciente refiriere au/ disminución de la dificultad respiratoria. Y presentara, FV dentro de los rangos normales, pero no Demuestra una mejoría de la ventilación y una oxigenación eficiente.

Paciente referirá ausencia/ disminución de la 3. Mantener al paciente en posición de semifowler. dificultad respiratoria. 4.-administrar oxígeno a la Paciente demostrara una paciente según necesidad. mejoría de la ventilación y una 5.- Valorar saturación de oxigenación oxigeno mediante el eficiente. pulsímetro. Paciente no 6.- valorar el color de la piel presentara, Sat O2, FR: de 20-25 en busca de cianosis. por minuto. 7.- valorar resultados de hemoglobina. .

8.- Educar al paciente Sobre la importancia de realizar los ejercicios pulmonares.

podría indicarla sangre en el cuerpo no es suficiente para trasladar el oxígeno. 8.- para obtener su colaboración y para que el individuo pueda familiarizarse con su enfermedad, y realizar ejercicos para evitar la dificultad respiratoria.

3.- Diagnostico: Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupación de quedar paralizada), preocupación familiar, debilidad muscular, dolor abdominal. PROBLEMA OBJETIVOS EJECUCIÓ N EVALUACIÓN INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA M T N 1.- Valorar patrón perceptivo 1.- Una adecuada valoración es Objetivo PLANIFICACIÓN

Universidad Peruana Unión - Proceso de Cuidado en Enfermería Paciente presentará. Ansiedad RESULTADOS ESPERADOS: Paciente presentara facies de tranquilidad y de sentimiento positivos. Paciente reflexionara acerca positivamente acerca de su enfermedad. – cognitivo: grado ansiedad, preocupación. de importante para evaluar el estado general de la paciente y así obtener datos significativos para realizar una planificación especifica del problema. Debido a que los pacientes con este tipo de problema pueden llegar a presentar 2. Controlar funciones una depresión severa. vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria. 2. para que es importante valorar las funciones vitales durante la ansiedad, 3.-disponer de tiempo para depende al grado de ansiedad (leve, escuchar las inquietudes y moderada y severa) paciente podría temores de la paciente o presentar alteración de dichas funciones y allegados. Analizar las a si provocar una taquicardia, o una percepciones sobre sí misma, en bradipnea. relación con los cambios 3.- Los profesionales de atención de a la previstos y su estilo de vida. salud que prestan cuidados al cliente pueden sugerir preguntas e inquietudes y 4.-Proporcionar información crear oportunidades para apoyar, educar y precisa, reforzando la corregir conceptos erróneos sobre su enfermedad (TBC). ofrecida previamente. 5.- comprobar las fortalezas 4.- Permite a la paciente a preguntar individuales e identificar las sobre la información y asimilarla. conductas de afrontamiento positivas anteriores. 5.- Es eficaz para reforzar las fortalezas 6.-Derivar al personal que ya posee la enferma, para afrontar la religioso, especialista en situación actual. enfermería clínica psiquiátrica, u otros 6.- puede precisar ayuda complementaria profesionales para solicitar para resolver los sentimientos de la asesoramiento, en caso Paciente. necesario. alcanzado Paciente presenta facies de tranquilidad y de sentimiento positivos. y Reflexiona positivamente acerca de su enfermedad.

4.-Diagnostico: Riesgo de la integridad cutánea Relacionado a medicamentos secundario a rash, prurito, edades extremas (52 años de

edad). PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS Paciente presentara una INTERVENCIONES 1. Valorar patrón nutricional metabólico. EJECUCIÓN T N EVALUACIÓN Objetivo no alcanzado Porque paciente FUNDAMENTACIÓN M CIENTÍFICA 1. La adecuada valoración nos permite identificar complicaciones inmediatas.

Riesgo de la

Universidad Peruana Unión - Proceso de Cuidado en Enfermería integridad cutánea piel integra. 2. Controlar funciones vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria. 3.- valorar integridad de la piel 2.- las funciones vitales nos indican si paciente está en proceso. 3.- esta valoración nos permite ver las características del estado de la piel en que puedan estar según la recolección de los datos subjetivos puede observación en la paciente se observa eritema, rash. Prurito. 4.- La hidratación porque paciente podría estar presentando una deshidratación y asi para actuar en la planificación. 5.- La nutrición adecuada (proteínas, vitaminas, minerales), es fundamental para las heridas de la piel, para prevenir la infección, para preservar la función inmunitaria y para minimizar la perdida de la fuerza. 6.- Acción metabólica constituye un alimento de primera orden tiene la propiedad de disminuir el catabolismo proteico por la que produce ahorro de proteínas de SNC. Acción sobre el hígado, protege al hígado y permite la regeneración hepática en caso de daño del órgano por formación de presenta con rahs y prurito cutáneo.

4.- valorar la hidratación.

5.- valorar el estado de nutrición.

6.- hidratar con dextrosa a los 5 % más agregados según indicación médica.

glucógeno el que aumente de 20 30% en hígado y en la administración de dextrosa. 7.- realizar cambios de posision C/2 hrs. 7.- son técnicas y procedimientos para evitar la presión dela piel ya que la fuerza presión es una fuerza de compresión hacia abajo sobre una zona determinada. Si la presión determinada 8.- Se colocan almohadas por encima y por abajo del trocánter y del maléolo externo, para aliviar la presión del mismo.

8.- colocar almohadones.

5.- Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades Relacionado con: deficiencia de nutrientes (hierro, vitamina b12, y

acidofolico) Evidenciado por debilidad muscular, peso: , lesión de la mucosa oral, dolor abdominal. PROBLEMA OBJETIVOS PLANIFICACIÓN INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA EJECUCIÓN M T N EVALUACIÓN

Universidad Peruana Unión - Proceso de Cuidado en Enfermería 1. Valorar patrón patrón nutricional metabólico, peso, integridad de la mucosa bucal. 2.- Asegurar el patrón dietético habitual del paciente como: gustos, aversiones. 3.- Vigilar el balance hídrico y pesar periódicamente. 4.- fomentar y proporcionar frecuentes periodos de reposo. 5.- proporcionar cuidados bucales antes y después de los tratamientos respiratorios. 6.- Fomentar frecuentemente comidas poco abundantes de alimentos ricos en proteínas y carbohidratos. 7.- animar a los allegados a traer alimentos de casa y a compartirlos con el paciente, si no está contraindicado. 1. La adecuada valoración nos permite identificar complicaciones inmediatas como una bronco aspiración y actuar de manera eficiente. 2.- Ayuda a identificar necesidades especificas/ puntos fuertes tener en cuenta las preferencias individuales puede mejorar la integridad dietética. 3.- Es útil para medir la eficpaacia del soporte del soporte nutricional y liquido. 4.- ayuda a conservar la energía, en especial cuando los requerimientos energéticos se encuentran aumentados por la fiebre. 5.- Reduce el mal gusto que deja el esputo a los medicamentos utilizados en los tratamientos respiratorios y que puede estimular el centro del vomito. 6.- Optimiza la ingesta de nutrientes sin un cansancio/ gasto de energía inncesario que causa una comida abundante y reduce la irritación gástrica. 7.- Crear un entorno social mas anormal durante las comidas y ayuda a satisfacer preferencia personales y culturales. 8.- Puede ayudar asistencia en la Objetivo parcialmente. alcanzado Paciente mejora falta de apetito.

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades

Paciente mostrara aumento progresivo de peso ideal dentro de los valores normales. RESULTADOS ESPERADOS: Paciente presentara iniciara modificación de conducta/ estilo de vida para recuperar o mantener el peso adeacuado. Paciente evidenciara apetito. Paciente mantendrá una dieta equilibrada acorde a su estilo de vida.

8.- consultar con el nutricionista y el medico para programar los tratamientos 1 a 2hrs antes de las comidas. 9.- administrar antipiréticos según la necesidad.

planificación de una dieta con los suficientes nutrientes para cubrir las necesidades metabólicas del pacientes sus preferencias alimentarias y sus recursos económicos después del alta. 9.- la fiebre incrementa las necesidades metabólicas y el consumo de calorías.

6.- Diagnóstico: Déficit de volumen de líquidosRelacionado con: perdida activa del volumen de líquidos. Evidenciado por: FC. 68

por minuto, fuerza muscular disminuida, debilidad, mucosas orales secas, deposiciones liquidas amarillentas. PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA EJECUCIÓ N EVALUACIÓN M T N

Universidad Peruana Unión - Proceso de Cuidado en Enfermería 1.- Valorar patrón nutricional metabolico: piel mucosas. 1.valorar Favorece en la identificación del diagnóstico correcto dela paciente. Mediante la valoración de este patrón, se pretende determinar las costumbres de consumo de alimentos y liquidos, en relación con las posibilidades del individuo, y las posibilidades de disponibilidad de aquellos. También se explora los posibles problemas de la ingesta. 2.- Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales (cerebro, corazón, pulmones). Expresan de manera inmediata los cambios funcionales que suceden que otra manera no podrían ser ni cuantificados. 3.- proporciona glucosa necesaria para el metabolismo energético, generando 4 calorías nutricionales por gramo de dextrosa y esto favorece a la hidratación. 4.- valorar signos de deshidratación 5.- Realizar control de goteo Esctricto. 6.- Brindar líquidos según 4.- esto indica si paciente esta hidratada o deshidratada para poder así actuar precozmente. 5.- medico indica el número de goteo pero enfermera es La indicada de poder ver si paciente requiere liquido o no, porque el execeso de liquido también Objetivo parcialmente alcanzado Paciente presenta signos de hidratación a (piel turgente, mucosas orales humedas).

Déficit de

volumen de liquidos

Paciente disminuirá déficit de volumen de liquidos durante estancia hsopitalaria..
RESULTADOS ESPERADOS:

2.- controlar funciones vitales. FC..

Paciente presentara signos de hidratación adeacuadas (piel turgente, mucosas orales humedas).

3.- Hidratar con dextrosa según idicacion medica.

indicación médica. y/o a voluntad 7.- Valorar hidratación de mucosa oral durante el turno. 8.- valorar diuresis durante el turno. 9.- realizar control de BH estricto. C/24 10.- controlar peso cada dia

podría afectar a los pulmones, (presentando un edema pulmonar). 6.brindar liquidos a voluntad si paciente requiere liquidos por via oral. 7.- esto te indica si paciente ya esta turgente o aun continua falta hidratar. 8.- valorar la cantidad de orina que micciona paciente para poder ver el ingreso e egreso de liquido de la paciente. 9.- Balance hídrico es la caomparacion entre ingresos y egresos en un determinado tiempo y favorece para identificar el estado de hidratación del paciente, y también identificando las posibles alteraciones y para asi actuar eficaz y precozmente. 10.los enfermos hospitalizados presentan variación de peso la mayoría d elos casos poreso es necesario el peso diario de la paciente para poder actuar .

7.- Intolerancia a la actividad relacionado a debilidad generalizada y desequilibrio entre los aportes y demandas de oxigeno. PROBLEMA OBJETIVOS PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA M T N EVALUACIÓN

Universidad Peruana Unión - Proceso de Cuidado en Enfermería 1. Valorar patrón actividad ejercicio: 2.Controlar funciones vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, 3. Fomentar una actitud de confianza en la capacidad del usuario, reconocer sus progresos. 4. permitir que la paciente establezca su propio programa de sus actividades y el objetivo de su actividad funcional. 5. Progresar en la actividad gradualmente. 6. Valorar la respuesta al individuo. 7. control de signos vitales inmediatamente después de la actividad. 8.- hacer que paciente descanse unos minutos y luego controlar nuevamente. 9.- interrumpir si el usuario presenta: disminucionde FC, 1. La adecuada valoración nos permite identificar complicaciones inmediatas.
Los factores que puedan alterar los patrones de ejercicios, son muchos por lo que la enfermera debe valorar escrupulosamente a fin de identificar la respuesta del paciente y proveer los cuidados específicos para reducir ciertos factores. La movilización activa o aumenta la masa del tono y la pureza de los músculos y mejora las funciones cardiacas y respiratorias. La movilización pasiva mejora la movilidad articular y la circulación de la sangre. El ciclo de la actividad comprende la movilidad y el despertar de paciente, ala actitud que va controlar leve edema de miembro inferior izquierdo. La presencia de dolor evita la relajación y por lo tanto un actividad de fuerza y movilidad impedirá la relajación del

Paciente disminuirá Intolerancia intolerancia a la a la actividad actividad progresivamente.
RESULTADOS ESPERADOS: Paciente evidenciara signos vitales estables. Paciente aumentara actividades cotidianas en forma progresiva. Paciente evidenciara conocimiento del fraccionamiento de las actividades diarias al salir del alta.

Objetivo alcanzado Paciente adecua actividades con ayuda de equipo de salud.

P/A. 10.- enseñar métodos de conservación de la energía durante las actividades. 11.- tomar periodos de reposo durantes las actividades a intervalos y a una hora después de las comidas. 12.- cuando se realiza una actividad descansar de 5 minutos después de 3 minutos para permitir que el corazón se recobre. 13.- conocer el reposo/ limitar la actividad y ayudar con las actividades de autocuidado según la necesidad.

paciente. El evitar de la fuerza que se realiza durante el día es necesario para llegar a concluir los movimientos adecuados durante el día. Los ejercicios reducirá el estrés y favorecerá el ala buena circulación de la sangre

8.- Diagnostico: Dolor agudo

Relacionado con: agentes lesivos (biológicos, físicos, psicológicos.) Evidenciado por diaforética, trastornos del sueño, (dolor al toser, abdomen blando depresible doloroso a la palpación) PROBLEMA OBJETIVOS PLANIFICACIÓN INTERVENCIONES 1. Valorar patrón FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA 1.La adecuada valoración EJECUCIÓN M T N nos EVALUACIÓN Objetivo

Universidad Peruana Unión - Proceso de Cuidado en Enfermería Paciente presentarádisminui on del dolor durante el turno. RESULTADOS ESPERADOS: Paciente presentara facies de alivio y sociego. Paciente presentara signos vitales dentro de los parámetros normales. Perceptivo cognetivo: intensidad duración y frecuencia, valorar la escala de valores alcanzados. 2.Controlar funciones vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, 3. valorar su intensidad de dolor antes y después de administrar medicamentos indicados. 4. ayudar a paciente a optar posesión adecuada y comoda.(antalgica) 5. Utilizar sabanas suaves/ de algodón, loción de calamina. permite identificar complicaciones inmediatas en la valoración podemos dintingir el tipo de dolor que presenta la paciente, leve moderado o severo. 2.- durante esta etapa del dolor muchos pacientes pueden experimentar el cambio de los signos vitales como el aumento de la FC por la intensidad del dolor. 3.- la intensidad del dolor es deacuerdo a la escala levemo, moderado y severo. En los intervalos de 1 .10 4.- La posesión antalgica del paciente es cuando ella esta comoda no porque tu la vez, sino por que paciente se siente comoda y relajada busca la posesión adecuda la misma. 5.- las sabanas livianas o ropas olgadas pueden a paciente no lesionar las heridas que presenta esto asi no se da una friccion. Los ejercicios de relación son medios son técnicas para relajar los musculos y aliviar el dolor que trasmite el hipotalamo. 8.-son medios que yudan a aliviar y calmar ya que son distractores del alcanzado Paciente presenta alivio y sosiego del dolor y signos vitales dentro de los parametross normales.

Dolor

6.- Enseñar a realizar ejercicos de relajación. 8.- Brindara terapias para el alivio del dolor como, distractores (periódico, Tv,

contar historias).

dolor, que ayuda a la pacinete para reducir su escala o ansiedad ante su dolor.

9.-Riesgo de Caída Relacionado con: Evidenciado por Disminución de la fuerza muscular secundario a insomnio PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS riesgo de caidas Paciente INTERVENCIONE FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA S 1. valorar patrón Al valorar a paciente recopilaremos datos subjetivos EJECUCI ÓN M T N

EVALUACIÓN Objetivo parcialmente

Universidad Peruana Unión - Proceso de Cuidado en Enfermería disminuirá reiesgo de caídas durante su estancia hospitalaria. actividad ejercicio. 2.- vigilar paciente. 3.- sujetar a paciente si fuera necesario según las nesidades establecidas. 4.- valorar fuerza muscular 5. Brindar atención realizar. 6.- identificar las situaciones que contibuyen a los de dicho diagnostico para asi actuar precozmente con los planes de cuidado. 2.- vigilar forma de no despegarse de la paciente estar ocurrir una caída improvista por capricho de paciente. 3.- ayudar a paciente en sus actividaces a realizar brindarle apoyo físico. 4.- valorar guerza muscular de la paciente brindándole pesas o peso para medir su fuerza muscular. 5.- brindar apoyo ejemplos, ir al baño, o a diambular por el pasillo, ayudar con las comidas el aseo de la paciente para evitar las lesiones y las caídas. 6.-la distinción entre accidente y caída es útil para las enfermeras, el termino accidente implica una falta de control de las fuerzas externas. Las enfermeras se centran en identificar las variables dela agente prevenir los accidentes. 7.- dejar las barandillas de la cama levantadas y la cama en la posision mas baja posible cuando se sola ala paciente. las barandas son unas agarraderas que evitan la caída de la paciente de la cama, son en sus actividades a huésped ambiente, que se pueden modificar para constantemente a la en constante contacto con el paciente, porque podría alcanzado. Paciente presenta fuerza muscular aumentada. Y deambula con ayuda de enfermera.

accidentes o caídas. protectores en este caso, colocar a la paciente enque ella este ansiosa por salir a caminar sola o estar 7.- subir las parandillas de la cama. 8.- ver si la luz de su unidad esta en perfectas condiciones. 9.- realizar jercicios de foratalicimieto d ela fuerza muscular.
10.- Riesgo de infección Relacionado con: Defensas inadecuadas disminución de la hemoglobina secundario a anemia, vía periférica,

deseperada. 8.- el deslumbramiento a menudo es responsable de las caidad amyormente en las personas adultos mayores, que son mas sensibles a la luz intensa. La iluminación incandecente (no fluorecente)deslumbra menos y es mas adecuada para los adultos. 9.- realizar caminatas con apoyo del personal de salud para que paciente mantenga una fuerza equilibrada y evite las caídas.

presencia de secreciones por zona vaginal PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA INTERVENCIONES M T N 1.-valorar patro Al valorar al paciente podemos nutricional metabólico. observar toda las anomalías que Signos y síntomas de presenta en este caso es aun ma

PROBLEMA Riesgo de infeccion

OBJETIVOS Paciente disminuria riesgo

EVALUACIÓN Objetivo parcialmente alcanzado

Universidad Peruana Unión - Proceso de Cuidado en Enfermería de infeccion durante estancia hospitalaria. infección. 2.- Realizar lavado de manos antes y después de realizar cualquier procedimiento y antes de atender al paciente. 3.- realizar control de funciones vitales: T° sinteresante los datos de laboratorio, y también verificar y observar el estado de higiene de la apciente para asi poder tener una planificación adecuada sobre dicha patología que presenta. 2.- el lavado de manos antes de cada procedimiento evita las infeciones de paciente a personal de salud. 3.-La temperatura elevada es el indicio de infección. Como mecanismo de defensa frente ala presencia de microorganismos. 5.- también son medios d eingresos de microorganismos aptogenos que podrían ploriferar en la apciente, yaque presenta manchas de sangre en lugar de insicion. 6.-Recomiendan que los tubos sean cambiados cada 48 horas para disminuir la incidencia de flebitis y de infección sin embargo, algunos estudios indican que intervalos de 72 horas. 8.- los datos de laboratorio nos indica si paciente podría esta en riego o ya podría obtener una infeccion por las defensas que presenta. 9.- es un medio por donde podemos eliminar a los microorganismo, jemplo Paciente disminuye riesgo de infección porque se presenta asepsia con la misma.

5.- Limpiar y/o cambiar esparadrapos de zona de venopuncion.

6.- cambiar Cateter periférico c/72 horas. 7.- cambiar equipo de venoclisis y volutrol cada 72/ horas. 8.- Monitorear datos de laboratorio. 9.- Ventilar ambiente y/o unidad de paciente para eliminar

microorganismos. 10.- brindar dieta equilibrada. 11.- usar antiséptico.

por medio de los rayos solares que tienes rayos ultravioletas son capaces de destruir microbios muy pequños. 10.- consultar con nutricionista si la paciente presenta infeccion , es por causa de bajas defensas, podría reducir también mediante una dieta equilibrada, rica en proteínas minerales.. 11.- el antiséptico (actualmente se utiliza la yodopovirona al 8%) que reduce aun la cantidad de microorganismos que hayan quedado luego del lavado de manos que se realizo. 12.- La educación sensibiliza a la paciente para su colaboración en el logro de los objetivos. El saber como se transmite la infección permitirá a la paciente practicar

12 educar a la apciente importancia de lavado de manos.

11.- Deterioro de la mucosa oral Relacionado con: deshidratación Evidenciado por lesiones orales y secas. PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA M INTERVENCIONES T N

PROBLEMA

OBJETIVOS

EVALUACIÓN

Universidad Peruana Unión - Proceso de Cuidado en Enfermería Valorar patron nutricional metabólico. Valorar para ver algunas causa frecuentes de la hipo salivación son por falta de hidratación , la anemia, la carencia de vitaminas y efectos secundarios relacionados con los fármacos. La saliva contiene enzimas digestivas que pueden erocionar los tejidos expuestos. Como el babeo puede ser constante el paciente puede aumentar su propia comodidad e higiene bucal realizando autoaspiracion. Los cuidados bucales reducen las bacterias y el riesgo de infeccion favorecen la cicatrización histica y la comodidad. Objetivo no alcanzado Paciente continua con laceración de la mucosa oral.

Deterioro de la mucosa oral

Paciente dismminuira los sintomas. Durante el turno RESULTADOS ESPERADOS: Paciente evidenciara mucosa oral hidratada y sin riesgos de laceración.

Aspirar con suavidad la/ frecuencia de la cavidad oral Estimular a la paciente siempre que sea posible la auto aspiración o que utilice una gasa para ordenar las secreciones. Enseñar a la paciente a cepillarse la parte interior de la boca, el paladar , legus y los dientes. Lubricar los labios, realizar irrigaciones según la indicación medica de la paciente.

Contrarrestarse los efectos deshidrtantes de las medidas terapéuticas, negativiza la naturaleza erosiva de las secreciones. Los enjuagues de sal y el Usar solución salina, agua bicarbonato de sodio disuleven la con sal para el enjuague de boca en un medio n eutro ( en vez de la boca acido). 12.- Insomnio Relacionado con: sueño interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por tos productiva, falta de energía, paciente informa dificultad para conciliar sueño. (la tos no me deja dormir). PLANIFICACIÓN EJECUCI

Insomnio

ÓN FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA OBJETIVOS INTERVENCIONES M T N Paciente mantendrá 1. Valorar PS: factores 1. Los factores que puedan alterar los patrones sueño adecuado que alteran el sueño. de sueño son muchos por lo que la enfermera durante la noche. debe valorar escrupulosamente a fin de identificar la respuesta del paciente y proveer RESULTADOS 2. Reducir los ruidos los cuidados específicos para reducir ciertos ESPERADOS: durante la noche y factores. Así mismo es necesario conocer su 1. Paciente realizar los ritmo habitual para acostarse y cumplir esta en evidenciará un procedimientos de lo posible. equilibrio óptimo entre el sueño y actividad. 2. Paciente referirá las causas que le impiden dormir adecuadamente. 3. Paciente refiere las técnicas que le ayuden a inducir al sueño. enfermería antes de que 2. El ciclo de sueño comprende la fase del la paciente duerma. sueño REM, la fase NREM y el despertar, una persona atraviesa normalmente cuatro o cinco ciclos sueños cumplidos cada noche. 3. Favorecer el alivio del Despertarse, durante un ciclo, puede hacer dolor. sentir a la mañana siguiente que se a descansado mal. Las necesidades individuales 4. Indicar a la paciente de sueño varían notablemente aunque no hay que debe evitar la siesta fundamento científico para que la persona por más de 90 minutos al duerma ocho horas, si puede afirmar que una día y tratar de hacer persona para sentirse descansado tiene que ejercicios como: completar todo un ciclo de sueño(un ciclo respiración profunda, general de 70 ó 90 minutos), cuatro o cinco cambios de posición en veces por noche. Los principales impedimentos la cama y deanbulación para del sueño en la paciente son los ruidos del precoz según tolerancia. ambiente hospitalario, el dolor y los 5. Educar a la paciente procedimientos de enfermería durante las horas sobre la causa que de sueño. El ruido del ambiental debe ser reducido, a fin de evitar la interrupción de los

Objetivo parcialmente alcanzado Objetivo alcanzado porque la paciente logró conciliar el sueño durante la noche, así mismo identificó las causas que le impedían dormir y refiere algunas técnicas que le ayudarán a relajarse y mantener el sueño adecuado.

Universidad Peruana Unión - Proceso de Cuidado en Enfermería puedan altera la calidad del sueño: las cenas abundantes, consumo de cafeína, tabaco y alcoholismo. ciclos del sueño así mismo el alivio del dolor y la programación del tratamiento y procedimientos de enfermería antes de que la paciente duerma. Son necesarios para evitar la interrupción del sueño, pues los patrones de sueños irregulares alteren los ruidos circadianos normales, conduciendo a problemas de sueño. 3. La presencia de dolor evita la relajación y por lo tanto un sueño interrumpido, por que el sueño es difícil sin relajación y la presencia de dolor impedirá la relajación de la paciente. 4. El evitar el sueño durante el día es necesario para que llegar a concluir el sueño adecuado durante la noche. Así mismo los ejercicios durante el día reducirán el estrés y favorecerán el sueño. 5. Las cenas abundantes impiden la calidad de sueño por que la sangre se concentra en la digestión de los órganos blandos impidiendo la relajación de los sistemas corporales. La cafeína y el tabaco son estimulantes del sistema nervioso central que alargan la latencia del sueño y aumentan los despertares por la noche. El alcohol provoca somnolencia pero suprime el sueño REM, y aumenta el número de despertares. Sin embargo se recomienda tomar

un vaso de leche caliente antes de dormir por que la leche contiene L_triptofano que es un indicador del sueño. La calidad de sueño dependerá del porcentaje de tiempo que la paciente pase en cama durante la noche. La privación del sueño altera en la paciente el grado de concentración y control emocional. Así mismo la irritabilidad o falta de paciencia necesaria para afrontar su nuevo ritmo de vida, así como la capacidad para soportar el umbral del dolor.

13.- Déficit de autocuidado: baño Relacionado con: ansiedad secundario a debilidad muscular. Evidenciado por incapacidad para secarse el cuerpo. REh, cuero cabelludo graso. PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS INTERVENCIONE S FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA EJECUCI ÓN M T N

EVALUACIÓN

Universidad Peruana Unión - Proceso de Cuidado en Enfermería 1.-Valorar PE. Paciente Capacidad de auto presentara higiene cuidado, dificultad adecuado durante para realizar la el turno higiene personal. RESULTADOS ESPERADOS: 1. Paciente será capaz de realizar las actividades de higiene básica: baño diario, higiene perineal y lavado de dientes 2.Paciente presentará piel limpia, libre de olores desagradables. 2. Realizar a la paciente los cuidados de higiene personal encada turno: baño del cuerpo, lavado de dientes, y aseo de la cabeza. Favoreciendo, su independencia para la higiene personal. 1. La valoración permite identificar las dificultades que la paciente presente para realizar su higiene con el propósito de proveer los cuidados de acuerdo a la respuesta del paciente, así mismo al potenciar la capacidad de la paciente para llevar a cabo el cuidado. 2.La higiene del cuerpo evitara el riesgo de infecciones sobre agregados bien dando comunidad y bienestar, el grado d dependencia numero dos que provoca la incapacidad para llevar a cabo el cuidado personal en la paciente genera sentimientos de dependencia y un auto concepto bajo, y al aumentar la independencia para el cuidado personal se eleva la auto estima. El cuidado personal no significa que la persona haga las cosas por si mismo según los planes del enfermero educar a la paciente para que establezca sus propios planes para una vida diaria óptima. La limpieza es importante para tener comodidad y una autoestima positiva y para las relaciones sociales con otras personas, pues la autoestima aumenta amedida que la independencia en el cuidado personal aumente. 3. La intimidad permite realizar la higiene con libertad considerando el pudor de la paciente. Independientemente déla incapacidad las personas deben tener intimidad y ser tratados con dignidad durante las actividades del cuidado Objetivo parcialmente alcanzado Objetivo parcialmente alcanzado porque la paciente aún no puede realizar su baño diario, continúa con ropa personal y de cama sucias, sin embargo se le realizó los cuidados de higiene básica quedando tranquila en su unidad.

Déficit de autocuidado: baño

3.Paciente expresara sentimientos de comodidad y satisfacción con la limpieza corporal. 3.Proporcionar intimidad a la 4.Paciente presentará ropa paciente durante el

personal y de baño. cama limpios.

personal. Así mismo al ofrecer a la paciente la oportunidad de realizarse su higiene lo involucrara en la planificación de su propio cuidado esto le ayudara a disminuir los sentimientos de impotencia promoviendo los sentimientos de libertad, control y dignidad personal, aumentando la disposición de la paciente para cumplir con el tratamiento o la intervención. 4. Contar con todo el material del baño permitirá realizar una higiene completa y meticulosa y estar cerca del paciente evitando el riesgo de caídas y resbalones. Sin embargo la movilidad es necesaria para satisfacer las necesidades de cuidado personal y mantener la buena salud y la autoestima.

4. Proporcionar todo el material de baño y colocar al alcance de la paciente.

5.- Realizar higiene perineal en cada 5. La higiene perineal permite la eliminación de turno. secreciones vaginales y gérmenes patógenos evitando el ingreso de estos gérmenes que podría provocar una infección de los órganos sexuales internos de la paciente.

6.- Realizar cambio 6. El cambio de ropa interna evita la presencia de ropa íntima y de gérmenes patógenos que puedan ingresar a los genitales femeninas así mismo la ropa externa cada día. interna y externa favorecerá el bienestar psicológico contribuyendo a la recuperación de su salud. 7. Realizar cambio 7. La presencia de ropa de cómo limpia brinda u

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