FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON ASMA

CURSO: Introducción a la Enfermería

CICLO ACADÉMICO: I

INTEGRANTES:

Celis Hurtado Jose Kevin

Llatas Sanchez Neydelyn Mayerly

Odar Colorado Nayeli Jazmín

Quiroz Llamoctanta Alina Violeta

Santos Estrada Daniela Aracely

ASESOR: NINOSHKA BULISSA MITTRANY DÁVILA

 Chiclayo, 2021

ÍNDICE

Pág.

DEDICATORIA
………………………………………………………………………………………………1

AGRADECIMIENTO……………………………………………………………………………
………….2

RESUMEN
………………………………………………………………………………………………
……3

ABSTRACT……………………………………………………………………………………
………………4

INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………………
……………5

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA…………………………………6

CAPÍTULO II: ETAPA DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA………………………………..7

CAPITULO III: ETAPA DE PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DE ENFERMERÍA…………8

CAPITULO IV: ETAPA DE EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA…9

ANEXOS………………………………………………………………………………………
………………………………..10
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS……………………………………………………………………………
………….11

DEDICATORIA

Dentro de nuestro recorrido por la vida nos pudimos dar cuenta de hay muchas cosas para
que somos buenos, encontramos destrezas y habilidades que jamás pensamos desarrollarlas
en una mismo; pero lo realmente importante es que pudimos descubrir que por más que
disfrutemos trabajar solos, siempre obtendremos un mejor resultado si lo realizamos con la
ayuda y compañía perfecta, dentro del desarrollo de este trabajo se presentaron muchos
momentos en los cuales parecía que los deberes y compromisos fueran a acabar por
completo con mi vida y mi existencia, pero también entendí en ese justo momento de
dificultad, que la ayuda idónea llega cuando tú la solicites, en ese momento entendí que la
ayuda idónea, siempre llega justo a tiempo.

Por eso queremos dedicar este trabajo primeramente a dios, familia, por qué gracias a la
bendición de dios y el apoyo de nuestra familia, hoy podemos presentar este trabajo.
 AGRADECIMIENTO

Dios, tu amor y bondad no tiene fin, nos permites sonreír ante todos nuestros logros que
son resultados de tu ayuda, y cuando caemos y nos pones prueba, aprendemos de nuestros
errores y nos damos cuenta de lo que nos pones en frente nuestro para mejorar como seres
humanos, y crezcamos de diversas maneras.

Este trabajo ha sido una gran bendición en todo sentido y te agradecemos padre, y no cesan
nuestras ganas de decir que es gracias a ti que este trabajo está realizado.

Gracias por estar no solo en esta etapa tan importante de nuestras vidas, sino en todo
momento ofreciéndonos lo mejor y buscando lo mejor para cada uno de nosotros.

Cada momento vivido durante todos estos años, son simplemente únicos, cada oportunidad
de corregir un error, la oportunidad de cada mañana poder empezar de nuevo, sin importar
la cantidad de errores y faltas cometidas durante el día anterior.
 RESUMEN

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE), es un procedimiento sistemático y

organizado en donde se emplea el razonamiento para llevar a cabo cuidados eficientes con
el objetivo de que el paciente logre la mejoría y su periodo dentro del hospital sea breve, es
fundamental para dar los cuidados que el paciente requiera en cada etapa de la vida.

Presentamos este proceso de atención de enfermería de paciente adulto mayor, de 79 años,

con la enfermedad de asma; este proceso está compuesto por cinco etapas: valoración,
diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación, para eso emplearemos la taxonomía
NANDA, NIC, NOC, sus necesidades alteradas tomando como punto de referencia el
modelo de la pirámide de Maslow.

La recogida de datos se ejecutó mediante: La valoración al paciente en el cual se recogieron

datos en donde se empleó: la entrevista, observación, examen físico, toma de datos de la
historia clínica, además la participación del paciente y su familiar, siendo la esencial fuente
de la obtención de datos objetivos y subjetivos, por medio de la entrevista.

El asma es una infección en la cual las vías respiratorias se estrechan e hinchan lo que
puede producir una mayor cantidad de mucosidad; trayendo consigo la dificultad para
respirar, por otro lado, provoca tos y silbidos a la hora de exhalar; sin embargo, lo que más
caracteriza a esta enfermedad es la falta de aire.

En algunas personas el asma se presenta en una menor molestia para ellas, para otras se
presenta como un problema riesgoso ya que se presenta en mayor abundancia en la vida
cotidiana poniendo en riesgo la vida de la persona.

Como sabemos el asma es una enfermedad que no tiene cura, pero sus síntomas pueden
controlarse dado que suele cambiar con el tiempo y por ello es importante acudir a un
médico para hacer un buen seguimiento y llevar un tratamiento adecuado.

ABSTRACT

The Nursing Care Process (PAE), is a systematic and organized procedure where reasoning
is used to carry out efficient care in order for the patient to achieve improvement and their
period within the hospital is short, it is essential to give the care that the patient requires at
each stage of life.
We present this process of nursing care for a 79-year-old elderly patient with asthma
disease; This process is composed of five stages: assessment, diagnosis, planning,
execution and evaluation, for this we will use the NANDA, NIC, NOC taxonomy, your
altered needs taking the Maslow pyramid model as a reference point.
The data collection was carried out through: The assessment of the patient in which data
were collected where it was used: the interview, observation, physical examination, data
collection from the clinical history, in addition to the participation of the patient and his
family, being the essential source of obtaining objective and subjective data, through the
interview.
Asthma is an infection in which the airways become narrow and swollen, which can
produce more mucus; bringing with it difficulty breathing, on the other hand, causes
 coughing and wheezing when exhaling; however, what most characterizes this disease is
shortness of breath.
In some people, asthma is less annoying for them, for others it appears as a risky problem
since it occurs in greater abundance in daily life, putting the person's life at risk.
As we know, asthma is a disease that has no cure, but its symptoms can be controlled since
it tends to change over time and that is why it is important to see a doctor for good
follow-up and appropriate treatment.

INTRODUCCIÓN

El proceso de atención de enfermería es una herramienta importante que permite organizar

el trabajo de enfermería lo que implica seguir una secuencia ordenada de pasos o etapas,
guiándonos como profesionales.
En efecto el PAE es el camino que asegura la atención de alta calidad para la persona que
necesita los cuidados de salud, por otro lado, favorece a que los cuidados de enfermería se
realicen de manera dinámica, deliberada, consciente, ordenada y sistematizada.
El presente trabajo tiene como objetivo elaborar y aplicar el proceso de atención de
enfermería tomando como paciente a una mujer de 79 años de edad cuyo diagnóstico
médico es de, que padece asma y diabetes el cual se realizó la entrevista en la dirección su
casa ubicada en la dirección: José Carlos Mariátegui N°680- Pj. Francisco
Cabrera-JLO-Chiclayo y se puso en práctica el PAE el cual nos permitirá saber su
diagnóstico exacto a través de dominios para de esa manera tener un mejor conocimiento de
su enfermedad.
Este proceso nos facilitará la recolección de datos que deseamos obtener de la paciente y
asimismo nosotros podamos saber aplicar de una manera adecuada los cuidados de
enfermería que necesita la persona afectada promoviendo de una buena manera su estado
de salud.

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:

1.1. VALORACIÓN DE CRIBADO

1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos)
Nombre del paciente: F.R.N.
Fecha de nacimiento: 24/09/1942 Edad: 79 Años Sexo: Femenino
Dirección: Carlos Mariategui N°680- Pj. Francisco Cabrera-JLO-Chiclayo
Servicio: Fecha de ingreso: Hora:
Procedencia: Admisión( ) Emergencia( ) Otro hospital( ) Otro( x )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otros ( x )
Peso: 74 kg Estatura: 1.50 cm PA: 90/80 FC: 78 X’ FR: 22 X’ T°: 36.5 °C
mm Hg
Fuente de información: Paciente ( x ) Familiar ( ) Otros ( )

2.- ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y/O INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS.

HTA ( ) DBM ( ) GASTRITIS ( ) ÚLCERAS ( ) ASMA ( x ) TBC ( )
OTROS (ESPECIFIQUE):
CIRUGÍA: SI ( ) NO ( x ESPECIFIQUE: FECHA:
)
ALERGIAS Y OTRAS REACCIONES:
FÁRMACOS ( ) ESPECIFIQUE: ___No________________________________________
ALIMENTOS ( ) ESPECIFIQUE: _____No______________________________________
QUÉ SIGNOS Y SINTOMAS
PRESENTA:_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO MÉDICO (MOTIVO DE
INGRESO):______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

3.- VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

DOMINIO I: PROMOCIÓN DE LA SALUD
¿Qué sabe ud. sobre su enfermedad?
Es una enfermedad que la llevo de por vida y no ay medicina para su cura, pero quisiera saber
más sobre los cuidados que debo tener con mi enfermedad.
____________________________________________________________
ESTILOS DE VIDA/HÁBITOS:
Uso del tabaco : SI ( ) NO ( x ) Uso del alcohol: SI ( ) NO ( x )
Cantidad/Frecuencia: Cantidad/Frecuencia:
Realiza ejercicios: SI ( ) NO ( x ) Se automedica: SI ( ) NO ( x )
Qué toma actualmente: Dosis/frecuencia: Última dosis:
Salbutamol Inhalador 4 veces al día 24 de noviembre - 10 am

_____________________ __________________ _______________

Motivo e incumplimiento de indicaciones
médicas:_______________________________________________________________________
___________________________________________________________
Hábitos de Higiene: Corporal: presencia de caspa en el cuero cabelludo uñas
largas y sucias en manos y pies, se baña dejando 1 día.
Hogar: dejando un día
Comunidad: Acumulación de basura-esquina de su casa
Estilos de alimentación:
Consumo de comida rápida
DOMINIO II: NUTRICIÓN
PESO : 74 kg TALLA: 1.50 cm IMC: 32,8 kg x m2 (obesidad)
Cambio de peso durante los 6 meses: SI ( ) NO ( x )
Apetito: Normal ( x ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
Dificultad para deglutir: __Ninguna________________________________________
Tipo de dieta habitual
Grupo de Grupo de Grupo de
*v/s *v/s *v/s
alimentos alimentos alimentos
Leche y 1 Verduras y 2 Grasas 4
derivados hortalizas
Pan, arroz, 7 Carne, huevos 4 Frutas 3
papas,
palta,
cereales
Legumbres 3 Pescados 1 Dulces 2
* (Veces por semana)
Preferencias/gustos: frituras
Suplemento dietético: Ninguno .................................................................
Ingesta de líquidos cc/día: 1.5 L diario ..........................................................
Restricciones dietéticas: Ninguna...............................................................
Intolerancia-Alergia a ciertos alimentos: Alimentos o bebidas heladas
Náuseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cantidad:
SNG: SI ( ) NO ( x ) Alimentación: NPO ( ) NPT ( )
NET ( ) D. Licuada ( )
SNG a gravedad: SI ( ) NO ( ) Ruidos Hidroaéreos:
Características: Aumentados ( )
Disminuidos ( )
Blando /depresible( x )
ABDOMEN: Globuloso ( )
Distendido/timpánico( )
Doloroso ( )
PIEL Y MUCOSAS Húmedas ( x )
Secas ( )
EDEMAS SI ……/++++
NO x
Donde:
____________________________________________
__________________________________________

DOMINIO III: ELIMINACIÓN

Número de deposiciones al día: 1 ves al día
 Estreñimiento: ( x )
Diarrea: ( )
Hábitos intestinales Incontinencia: ( )
Ostomía: ( )
Espontánea ( x ) SF( ) Pañal( )
Disuria: ( )
Hábitos Vesicales Oliguria ( )
Poliuria ( )
Anuria
Retención: ( )
Incontinencia: ( )
Otros:
Ruidos Respiratorios: Claros ( ) Silbantes ( x ) Estertores ( )
Roncos ( x ) Cianosis ( ) Drenajes ( )
DOMINIO IV: ACTIVIDAD/REPOSO
Horas de sueño: 6 horas
Problemas para dormir: SI ( x ) NO( )
Sueño / Descanso: Toma algo para dormir: SI ( ) NO ( x )
Insomnio: SI ( ) NO( x )
Pesadillas: SI ( ) NO( x )
Capacidad de autocuidado Independiente ( 0 )
Ayuda de otros ( - )
ayuda del personal ( - )
Dependiente ( - )
Incapacidad parcial ( - )
Incapacidad funcional total
(-)

Aparatos de ayuda: Ninguna ( x ) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de ruedas ( )

Bastón ( ) Otros: _____________________________________
Sin déficit motor ( x )
Paresia: MSD ( ) MSI ( ) MID( ) MII ( )
ACTIVIDAD/ EJERCICIO Plejía: MSD ( ) MSI ( ) MID( ) MII ( )
Contracturas : Si ( ) No ( 0 )
Flacidez : Si ( +2 ) No ( )
Fatiga : Si ( +3 ) No ( )
 Ritmo cardiaco :
RS ( ) TS ( ) BAV( ) CVP ( ) Arritm. ( )
Marcapaso: si ( ) no ( 0 )
Llenado capilar: +1
Frialdad distal: 0
Pulso radial: D ( ) I ( )
Pulso Poplíteo: D ( ) I ( )
Pulso pedio: D ( ) I ( )
Pulso femoral: D ( ) I ( )
Normotensión: ( x ) Hipertenso ( )
Hipotensión ( )
Flujo urinario, aprox.(ml/kg/h): 3 L aprox.
Inotrópicos:
Vasodilatadores:
Diuréticos:
Respiración: Regular ( ) Irregular ( x ) SO2 =
Disnea ( ) Polipnea ( )
Tos: SI ( x ) NO ( )
ACTIVIDAD RESPIRATORIA Respiración: Espontánea Si ( ) No ( x )
Oxígeno suplementario Si ( x ) No ( )
Ventilación Mecánica Si ( ) No ( x )
TET ( ) Traqueotomía ( )
FUNCIÓN RENAL UREA = CREATININA=
Isocóricas: x
Anisocóricas: D > I I > D
PUPILAS Discóricas
Midriáticas
Mióticas
RFM: si ( x ) no ( )
Reflejo corneal si ( x ) no ( )
DOMINIO V: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN
ORIENTADO: Tiempo ( x ) Espacio ( ) Persona ( )
Lagunas mentales: Frecuentes ( x ) espaciadas ( )
Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( x )
Alteraciones sensoriales: visuales ( ) olfatorias ( ) auditivas ( x ) cenestésicas ( )
Gustativas ( ) táctil ( ) otros: respiratorias
ESCALA DE GLASGOW (ver anexo) Respuesta Ocular: 4 3 2 1
Puntaje Total: 11 Respuesta Verbal: 5 4 3 2 1
(Disminución moderada del nivel de Respuesta Motora: 6 5 4 3 2 1
conciencia)
COMUNICACIÓN: Alteración del habla: si ( ) no ( x )
Disartria ( ) Afasia ( )
Barreras: Nivel de conciencia ( x ) Edad ( x )
Barreras físicas ( ) Diferencia Cultural ( )
Medicamentos ( ) Barrera psicológica ( )
DOMINIO VI: AUTOPERCEPCIÓN
Concepto de sí mismo: “Me considero una persona que aún es capaz de realizar actividades por
mí misma.”
Sensación de fracaso: Familia ( ) Trabajo ( ) Otro( )
Especifique:_____________________________________________________________________
________________________________________Tiempo::________________________

Cuidado de su persona:
Personal: mala higiene Vestimenta: un poco desarreglada Alimentación: buen apetito
Aceptación en la familia y comunidad: Si ( x ) No ( ) Motivo:
Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: ansiedad ( x ) Indiferencia ( )
Desesperanza ( x ) Rechazo ( ) Comentarios:
Autoestima elevada ( x ) Autoestima media ( ) Autoestima baja ( )
(Ver anexo : Escala de Rosenberg)------Puntaje:___35______
DOMINIO VII: ROL / RELACIONES
Estado Civil: casada Profesión: ninguna
¿Con quién vive?: Solo ( ) Familia ( x ) Otros ( )
Fuentes de apoyo : Familia ( x ) Amigos ( ) Otros( )
Cuidado personal y familiar :
Desinterés ( x ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( )
otros________________________________________________________
Conflictos familiares: Si ( ) No ( x )
Problemas de alcoholismo: Si ( ) No ( x )
DOMINIO VIII: SEXUALIDAD
Estado civil: Soltero(a) ( ) Casado(a) ( x ) Viudo(a) ( ) Divorciado (a) ( )
Problemas de identidad sexual: Si ( ) No ( x ) Especifique:
Problemas de actividad sexual con su pareja: Si ( ) No ( x )
Especifique:
Motivos de disfunción sexual:
Enfermedad biológica ( x ) Edad ( x ) Enf. Psicológica( ) Otras:
DOMINIO IX: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS
Cambio de vida familiar en los últimos años: SI ( ) NO ( x )
Especifique motivo: ____________________________________________
Violencia sexual : SI ( ) NO( x ) Fecha:
Conducta psicológica frente al hecho: la paciente manifestó su rechazo ante este hecho de
violencia.
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( x ) ansiedad ( x ) indiferencia ( ) temor ( x )
Desesperanza ( x ) Tristeza ( x ) negación ( ) otro ( )
SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO NORMAL: SI ( ) NO ( x )
Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensión paroxística ( )
Diaforésis ( ) Manchas ( x ) Otros:
Lesiones Medulares. SI ( ) NO ( x )
DOMINIO X: PRINCIPIO VITALES
Religión: Católico ( x ) Ateo ( ) Otros:
Restricciones religiosas: Si ( ) No ( x ) Especifique:
Solicita visita de su asesor espiritual: SI ( ) NO ( x )
DOMINIO XI: SEGURIDAD / PROTECCIÓN
Dispositivos invasivos: si ( ) no ( x ) Especifique:
Sujeción mecánica: si ( ) no ( x )
Escala de Downton: > 3 puntos. Si ( x ) no ( ) Puntaje : 3 (riesgo medio)
Tos efectiva: si ( x ) no ( )
SECRECIÓN BRONQUIAL (no) Cantidad:
Características:
Intacta: SI ( x ) NO ( )
Ictericia: SI ( x ) NO ( )
Sudoración: SI ( x ) NO ( )
Lesión por venopunción: SI ( ) NO ( x )
Equimosis: SI ( ) NO ( x )
INTEGRIDAD DE LA PIEL Hematomas: SI ( ) NO ( x )
Flogosis: SI ( ) NO ( x )
Exudado: SI ( ) NO ( x )
Trasudado: SI ( ) NO ( x )
Incisión Qx: SI ( x ) NO ( )
UPP: Grado:
Localización:
Dentición completa: si ( ) no ( x )
Normotermia ( x )
TERMOREGULACIÓN Hipotermia
Hipertermia
Edema periorbital (no)
Parpadeo (+) (-)
EVALUACIÓN CORNEAL Apertura ocular
o Completa
 o Incompleta

DOMINIO XII: CONFORT

Agudo
DOLOR Crónico
EVA: 4/10 (moderado)
NÁUSEAS SI ( ) NO ( x )
VÓMITOS SI ( ) NO ( x )

1.1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación de

Enfermería de la persona cuidada.
Paciente adulta mayor de iniciales F.R.N de 79 años de edad, sexo femenino, ubicada en la
dirección: José Carlos Mariátegui N°680- Pj. Francisco Cabrera-JLO-Chiclayo, de religión católica.

Se encontraba sentada en la sala de su casa, con un aspecto un poco desagradable,

amable, risueña y sobre todo dispuesta a compartir su problema de salud.
Al control de signos vitales: PA: 90/80 mm Hg FC: 78 X’ FR: 22 X’ T°: 36.5 °C
Medidas antropométricas: Peso: 74 kg Talla: 1.50 cm IMC: 32,8 kg m2 (obesidad)
Al momento de realizarle el examen físico se le observa: presencia de caspa en el cuero
cabelludo, disminución notable de caída de cabello, uñas largas y un poco sucias en manos
y pies, tos, ruidos respiratorios roncos y silbantes, asma, abdomen blando depresible,
estreñimiento, dolor EVA 4/10, flacidez abdominal, cicatriz en la pared abdominal derecha
de 5 cm, piel amarillenta y manchas diminutas de color marrón oscuro en todo su cuerpo.
A la entrevista la paciente de iniciales F.R.N. refiere: “señorita yo lo que sé de mi
enfermedad es que la llevaré de por vida y no hay medicina para su cura, pero quisiera
saber más sobre los cuidados que debo tener con mi enfermedad, no puedo conciliar el
sueño rápido, algunas cosas que pasé ya no las recuerdo bien ni sé en qué año pasaron”.

1.2. ANÁLISIS DE DATOS

HABLAR SOBRE LA TEORÍA DEL AUTOCUIDADO DE LA TEÓRICA DOROTHEA OREM
 La teoría de Dorothea Orem se denomina Déficit de Autocuidado ; una función
humana que regula la aplicación funcional de cada individuo de forma libre para
integrar su estado de salud .La teoría de Dorothea Orem explica los procesos de
autocuidado en el proceso de enfermería clasificándose en 3 requisitos necesarios
a seguir:
1.- Requisito de autocuidado universal.
2.- Requisito de autocuidado del desarrollo
3.- Requisito de autocuidado de desviación de la salud.
Los requisitos de autocuidado nos permiten ver los objetivos y las acciones que
realiza una enfermera al paciente en el estado de salud crónica.(1)

La Teoría de Dorothea Orem ofrece herramientas necesarias para los profesionales de

enfermería se puedan especializar en desarrollar una buena atención a los pacientes
llena de calidad;en cualquier situación relacionada con el binomio salud-enfermedad tanto
a personas enfermas, como personas que están tomando decisiones sobre su salud y
personas sanas que desean mantenerse o modificar conductas de riesgo para su salud.

REFERENCIAS
Schaurich D, Crossetti Olivera MG. Produçãodo conhecimento sobre teorias de enfermagem: análise de periódicos da
área, 1998-2007. Esc Anna Nery [Internet]. 2010[citado 9 Jul 2014];14(1):182-88. Disponible en:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-81452010000100027&lng=es&nrm=iso&tlng=pt

https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=77397

https://es.scribd.com/doc/209387370/Mapa-Conceptual-Asma

https://mapaconceptualweb.com/obesidad/

1.3 AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR UN PATRÓN

DOMINIO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Dominio 1: Promoción de la -presencia de caspa en el La paciente refiere:
cuero cabelludo “señorita yo lo que sé
salud
-uñas largas en manos y de mi enfermedad es
pies que la llevaré de por
vida y no hay medicina
para su cura, pero
quisiera saber más
sobre los cuidados que
debo tener con mi
enfermedad”

Dominio 2: Nutrición -Peso: 74 kg La paciente refiere:

-Talla: 1.50 cm “señorita yo lo que sé
-Presenta un IMC de 32,8 de mi enfermedad es
kg/ m2 que la llevaré de por
-Abdomen vida y no hay medicina
blando/depresible para su cura, pero
quisiera saber más
sobre los cuidados que
debo tener con mi
enfermedad”

Dominio 3: Eliminación e -Estreñimiento La paciente refiere:

intercambio -Ruidos respiratorios “señorita yo lo que sé
sibilantes y roncos de mi enfermedad es
que la llevaré de por
vida y no hay medicina
para su cura, pero
quisiera saber más
sobre los cuidados que
debo tener con mi
enfermedad”

Dominio 4: Actividad y Reposo -Flacidez La paciente refiere:

-Disminución notable de “señorita debido a mi
llenado capilar enfermedad no puedo
-Respiración irregular conciliar el sueño
-Tos rápido”.
-Oxígeno suplementario
Dominio 5: Percepción
/cognición
Dominio 6: Autopercepción
Dominio 7: Rol y Relaciones
Dominio 8: Sexualidad
Dominio 9: Afrontamiento y
tolerancia al estrés
Dominio 10: Principios vitales
Dominio 11: Seguridad y
Protección
Dominio 12: Confort
Dominio 13: Crecimiento y
Desarrollo
1.3. IDENTIFICACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES
-Desorientación en el
tiempo
-Alteraciones sensoriales
auditivas y respiratorias
-Nivel de conciencia y edad
-Ansiedad
-Tos efectiva
La paciente refiere:
“señorita algunas cosas
que pasé ya no las
recuerdo bien ni sé en
qué año pasaron”.
La paciente refiere:
“señorita yo lo que sé
de mi enfermedad es
que la llevaré de por
vida y no hay medicina
para su cura, pero
quisiera saber más
sobre los cuidados que
debo tener con mi
enfermedad”
La paciente refiere:
“señorita yo lo que sé
de mi enfermedad es
que la llevaré de por
vida y no hay medicina
para su cura, pero
quisiera saber más
sobre los cuidados que
debo tener con mi
enfermedad”
 DOMINIO DATOS CLASE ETIQUETA
DIAGNÓSTICA
Dominio 1: Caspa en el cuero 00257
Promoción de la cabelludo y uñas 2 Síndrome de la
salud largas en manos y Gestión de la salud fragilidad del
pies.
anciano
Expresa deseos de
00262
mejorar la toma
1 Disposición para
de decisiones
Toma de conciencia de mejorar la
sobre los cuidados
salud alfabetización en
de su salud
salud
personal.

Dominio 2: Consumo de 1 00232

Nutrición frituras y Ingestión Obesidad
carbohidratos
Dominio 3: 2 00011
Eliminación e -Estreñimiento Función gastrointestinal Estreñimiento
intercambio
4 00030
-Ruidos
Función respiratoria Deterioro del
respiratorios
intercambio de
sibilantes y roncos
gases
Dominio 4: Actividad -Flacidez 1
y Reposo -Disminución Sueño/Reposo 00095
notable de llenado Insomnio
capilar

Dominio 5: -Desorientación en 4 00126

Percepción el tiempo Cognición Conocimientos
/cognición -Alteraciones deficientes
sensoriales
 auditivas y
respiratorias
-Nivel de
conciencia y edad

Dominio 6:
Autopercepción
Dominio 7: Rol y
Relaciones
Dominio 8:
Sexualidad
Dominio 9: Ansiedad 2 00146
Afrontamiento y Respuesta de Ansiedad
tolerancia al estrés afrontamiento
Dominio 10:
Principios vitales
Dominio 11: Tos efectiva 2 00031
Seguridad y Lesión física Limpieza ineficaz de
Protección las vías aéreas
Dominio 12: Confort
Dominio 13:
Crecimiento y
Desarrollo

1.4. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD

VALORACIÓN A PROFUNDIDAD DE UN PROBLEMA (DIAGNÓSTICO FOCALIZADO EN EL
PROBLEMA (REAL): Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?
Síndrome de la fragilidad del anciano (00257), la paciente de iniciales F.R.N., frente a su
problema de higiene corporal, presenta caspa en el cuero cabelludo y uñas largas en las
diferentes extremidades superiores e inferiores, debido a que ya no puede realizarse sola su
aseo personal y tampoco lo hace todos los días. Lo que podría ocasionar diferentes
infecciones que se irán convirtiendo en problemas mayores y más difíciles.
Obesidad (00232), la paciente de iniciales F.R.N., quien frente a su problema de salud
responde con la afectación a la necesidad de su función de nutrición. Con un peso de 74 kg,
talla de 1.50 cm, IMC 32,8 kg m2, PA: 90/80 mm Hg, refiere que ingiere frituras todas las
semanas y casi todos los días y carbohidratos todos los días. Además ya no realiza
ejercicio físico debido a su avanzada edad. El caso de la paciente está relacionado con el
consumo excesivo de grasas saturadas y grasas trans, exceso de carbohidratos lo que le
están produciendo adipocitos en todo su cuerpo conllevando a tener un peso corporal
excesivo, y es que este tipo de alimentos son buenos para el organismo de todo ser humano,
pero su consumo excesivo afectan la salud de las personas.
Deterioro del intercambio de gases (00030), la paciente F.R.N. de 79 años de edad, frente a
su problema según evaluaciones realizadas, presenta alteración de las necesidades
biofísicas. Debido a que su función respiratoria presenta ruidos silibantes y roncus. Siendo
uno de los factores predisponentes para el asma. Aunque se ha evidenciado que esto se da
debido a los antecedentes.
Insomnio (00095), la paciente refirió: ““señorita debido a mi enfermedad no puedo
conciliar el sueño rápido”. Todo ser humano necesita conciliar el sueño para su
supervivencia, ya que le da descanso al cuerpo y le permite prepararse para el día siguiente.
Además el sueño también le da al cerebro la posibilidad de resolver problemas.
Conocimientos deficientes (00126), la paciente refiere: “señorita algunas cosas que pasé ya
no las recuerdo bien ni sé en que año pasaron”. Si bien es cierto conforme van pasando los
años, la gran mayoría de adultos mayores se desorientan lo que también les cambia su ritmo
de sueño, transformándose en vigilia, lo que los distraerá con facilidad y no atiende a las
instrucciones de los demás.
Ansiedad (00146), esto ocurre cuando teme algo malo que va a suceder y hace referencia a
un sentimiento de temor y preocupación que a menudo se relaciona con un problema o
inquietud en particular.
Limpieza ineficáz de las vías aéreas (00031), la paciente F.R.N. quien a las evaluaciones y
manifestaciones, presenta tos efectiva (lesión física), la cual produce expectoración,
expulsión de secreciones mucosas y otras sustancias acumuladas que están originadas en las
vías respiratorias bajas.
Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las características definitorias que
evidencian el problema? (datos objetivos y subjetivos)
Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores relacionados o problemas
asociados (diagnostico medico) que están ocasionando el problema?

Dominio 11: Seguridad/Protección

Clase 2- Limpieza ineficáz de las vías aéreas
(00031) Asma
Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían presentar si la respuesta
humana no es tratada a tiempo?

Se podrían presentar declivancias muy rápido en la dificultad respiratoria o de las

sibilancias que ocasionarían la muerte, enfermedades como la hipertensión, accidentes
cerebrovasculares, problemas renales, diabetes entre otros.

VALORACIÓN A PROFUNDIDAD DE UNA VULNERABILIDAD (DIAGNÓSTICO DE RIESGO)

Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué vulnerabilidad o riesgo tiene?

Limpieza ineficáz de las vías aéreas (00031), la paciente F.R.N. quien a las evaluaciones
y manifestaciones, presenta tos efectiva (lesión física).

Obesidad (00232), la paciente de iniciales F.R.N., quien frente a su problema de salud

responde con la afectación a la necesidad de su función de nutrición. Con un peso de 74 kg,
talla de 1.50 cm, IMC 32,8 kg m2.

Síndrome de la fragilidad del anciano (00257), la paciente de iniciales F.R.N., frente a su

problema de higiene corporal, presenta caspa en el cuero cabelludo y uñas largas en las
diferentes extremidades superiores e inferiores, debido a que ya no puede realizarse sola su
aseo personal y tampoco lo hace todos los días.

Deterioro del intercambio de gases (00030), la paciente F.R.N. de 79 años de edad, frente
a su problema según evaluaciones realizadas, presenta alteración de las necesidades
biofísicas. Debido a que su función respiratoria presenta ruidos sibilantes y roncus.
Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son los factores de riesgo o problemas
asociados (diagnóstico médico) que indicarían el riesgo de alteración?

Dominio 11: Seguridad/Protección

Clase 2- Limpieza ineficáz de las vías aéreas
(00031) Asma

Dominio 2: Nutrición

Clase 1-Ingestión

(00232) Obesidad

Respondiendo la tercera pregunta: ¿Cuál sería la respuesta humana?

Asma (00031), la incidencia del asma en el anciano es una afección en la que las vías
respiratorias se estrechan e hinchan, lo que produce mayor mucosidad, esto dificulta la
respiración y provoca tos y sibilancia.
Obesidad (00232), influyen en los factores genéticos y ambientales. Las enfermedades
asociadas a la obesidad cada ves aparecen con más frecuencia, las implicancias sociales y
emocionales afectan la calidad de vida que lleva el adulto mayor independientemente de
los efectos sobre la salud física.
EVALUACIÓN A PROFUNDIDAD DE UNA FORTALEZA (DIAGNOSTICO DE PROMOCIÓN DE
LA SALUD)
● Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué datos indican una fortaleza o el estado
de bienestar?
La paciente de iniciales F.R.N. presenta una autoestima elevada.
● Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cómo manifiesta la persona o familia la
disposición para potenciar el bienestar?
 Que a la paciente siempre la hacen sentir cómoda, sus hijos evitan preocuparla por
su enfermedad y hacen todo lo posible para ayudarla en su tratamiento y verla
mejor; así también brindándole los cuidados necesarios aunque ella quiere seguir
siendo independiente.

1.5 VALIDACIÓN DE LOS DATOS CONFIRMACIÓN DE LOS POSIBLES DIAGNÓSTICOS

Diagnóstico focalizado en el problema

ETIQUETA:(00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas.

DOMINIO: 11 Seguridad/Protección
CLASE: 2 Lesión física.
DEFINICIÓN: Incapacidad para eliminar las secreciones y obstrucciones del tracto respiratorio para
mantener las vías aéreas permeables.

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

“Presencia de tos ” ❖ Tos ineficaz.

Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/

Problemas asociados persona  Problemas asociados NANDA

Tos efectiva Mucosidad excesiva

Diagnóstico de Enfermería: (00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c Mucosidad

excesiva m/p la presencia de tos.

DIAGNÓSTICO DE AFRONTAMIENTO /TOLERANCIA AL ESTRÉS

ETIQUETA :(00146)ANSIEDAD
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO /TOLERANCIA AL ESTRÉS
CLASE 2: RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO
DEFINICIÓN : Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro
inminente inespecífico, una catástrofe o una desgracia.

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

Ansiedad Expresa ansiedad por los cambios en los eventos de

la vida.

Diagnóstico de Enfermería: (00146)ANSIEDAD r/c la ansiedad por los cambios en los

eventos de la vida..

DIAGNÓSTICO DE PERCEPCIÓN/ COGNICIÓN

ETIQUETA :(00126)Conocimientos deficientes

DOMINIO 5: Percepción /cognición
CLASE 4:Cognición
DEFINICIÓN : Carencia de información cognitiva relacionada con un tema específico, o su adquisición.

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

-Desorientación en el tiempo ● Seguimiento incorrecto de las

-Alteraciones sensoriales auditivas y instrucciones.
respiratorias
-Nivel de conciencia y edad

Diagnóstico de Enfermería: (00126)Conocimientos deficientes r/c Seguimiento incorrecto

de las instrucciones m/p desorientación en el tiempo, alteraciones sensoriales

auditivas y respiratorias y nivel de conciencia y edad.

ACTIVIDAD/REPOSO
ETIQUETA:(00095) Insomnio

DOMINIO 4:ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 1:Sueño/Reposo
DEFINICIÓN : Incapacidad para iniciar o mantener el sueño, lo que afecta el funcionamiento.

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

-Flacidez ● expresa falta de memoria

-Disminución notable de llenado capilar

Diagnóstico de Enfermería: (00095) Insomnio r/c la falta de memoria m/p la flacidez y

disminución notable de llenado capilar.

Eliminación e intercambio
ETIQUETA :(00030) Deterioro del intercambio de gases

DOMINIO 3: Eliminación e intercambio

CLASE 4: FUNCIÓN RESPIRATORIA
DEFINICIÓN : Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono.

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

-Ruidos respiratorios sibilantes y roncus Alteración del ritmo respiratorio

Diagnóstico de Enfermería: (00030) Deterioro del intercambio de gases r/c la alteración del

ritmo respiratorio m/p ruidos respiratorios sibilantes y roncus.

DIAGNÓSTICO DE NUTRICIÓN
ETIQUETA : (00232) Obesidad
DOMINIO:2 Nutrición
CLASE :1 Ingestión
DEFINICIÓN: Condición en la que un individuo acumula grasa excesiva o de manera anormal para su
edad y sexo, que excede al soobrepeso

Factor de riesgo /población de riesgo/ Problemas Factor de riesgo /población de riesgo/ Problemas
asociados relacionado de la persona asociados relacionado NANDA

ADULTO: Índice de masa corporal >30 Kg/m2 ● Patrones anormales de conducta

alimentaria.
IMC= 32,8 Kg/m2

Consumo de frituras, carbohidratos y

dulces

Diagnóstico de Enfermería: (00232) Obesidad r/c los patrones anormales de conducta

alimentaria m/p el consumo de frituras, carbohidratos y dulces.
DIAGNOSTICO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD)
ETIQUETA :(00257) Síndrome de fragilidad del anciano.
DOMINIO: 1 Promoción de la Salud .
CLASE : 2 Gestión de la salud.
DEFINICIÓN : Estado dinámico que afecta al anciano que experimenta deterioro en una o más
dominios de la salud (física,funcional,psicológica y social)

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

-Tiene uñas largas y sucias en manos y pies -Déficit de autocuidado en el vestido

-Presenta caspa en el cuero cabelludo

Diagnóstico de Enfermería: (00257) Síndrome de fragilidad del anciano r/c déficit de

autocuidado en el vestido m/p uñas largas y sucias en manos y pies y presencia de

caspa en el cuero cabelludo.

Capítulo II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería.

ETIQUETA:(00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas.

DOMINIO: 11 Seguridad/Protección
CLASE: 2 Lesión física.

ETIQUETA :(00146)ANSIEDAD
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO /TOLERANCIA AL ESTRÉS
CLASE 2: RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO
ETIQUETA :(00126)Conocimientos deficientes
DOMINIO 5: Percepción /cognición
CLASE 4:Cognición

ETIQUETA:(00095) Insomnio

DOMINIO 4:ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 1:Sueño/Reposo

ETIQUETA :(00030) Deterioro del intercambio de gases

DOMINIO 3: Eliminación e intercambio

CLASE 4: FUNCIÓN RESPIRATORIA

ETIQUETA : (00232) Obesidad

DOMINIO:2 Nutrición
CLASE :1 Ingestión

ETIQUETA :(00257) Síndrome de fragilidad del anciano.

DOMINIO: 1 Promoción de la Salud .
CLASE : 2 Gestión de la salud.

2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería.

Diagnóstico 1: (00030)Deterioro del intercambio de gases r/c la alteración del
ritmo respiratorio m/p ruidos respiratorios sibilantes y roncus.
Diagnóstico 2 : (00232) Obesidad r/c los patrones anormales de conducta
alimentaria m/p el consumo de frituras, carbohidratos y dulces.
Diagnóstico 3 :(00095) Insomnio r/c la falta de memoria m/p la flacidez y
disminución notable de llenado capilar.
Diagnóstico 4: (00257) Síndrome de fragilidad del anciano r/c déficit de
autocuidado en el vestido m/p uñas largas y sucias en manos y pies y presencia
de caspa en el cuero cabelludo.
Diagnóstico 5:(00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c Mucosidad excesiva
m/p la presencia de tos.
Diagnóstico 6: (00126)Conocimientos deficientes r/c Seguimiento incorrecto de
las instrucciones m/p desorientación en el tiempo, alteraciones sensoriales
auditivas y respiratorias y nivel de conciencia y edad.
Diagnóstico 7: (00146)ANSIEDAD r/c la ansiedad por los cambios en los eventos
de la vida..
 CAPÍTULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO
3.1. Plan de cuidado.

Diagnóstico de Criterios de Intervenciones de Fundamento

Enfermería resultados Enfermería Científico

NOC NIC

Dominio 11:
Dominio
Seguridad/protección
11:Seguridad/protección
Limpieza ineficaz de las
control de síntomas
vías aéreas (00031)
signos vitales
Asma
nivel de agitación
Sonidos respiratorios
adventicios estado respiratorio
Alteración de ritmo autocontrol:asma
respiratorio
estado
respiratorio:intercambio
gaseoso

Dominio 2:nutrición
Dominio 2:nutrición
peso:masa corporal
Obesidad (00232)
conducta de
Patrones anormales de
cumplimiento:dieta prescrita
conducta alimentaria
Peso: 74 kg IMC: 32,8 control del riesgo
kg m2 (obesidad) familiar:obesidad

Dominio 4: Dominio 4:

actividad/reposo actividad/reposo

Insomnio (00095) nivel de ansiedad

Despierta muy temprano nivel de depresión

Ansiedad

Expresa insatisfacción
con el sueño
Dominio
Dominio 9:afrontamiento/tolerancia
9:afrontamiento/toleran al estrés Ansiedad
cia al estrés
Ansiedad(00146) manejo de la demencia:baño

manejo de la demencia

Dominio 1: promoción Dominio 1: promoción de la

de la salud salud

Síndrome de la fragilidad ayuda con el auto

del anciano (00257) cuidado:mission/defecación

ayuda con el
autocuidado:baño/higiene
Dominio 5:
percepción/cognición Dominio 5:
percepción/cognición
Conocimientos
deficientes(00126)
Dominio 3:eliminación e Dominio 3:eliminación e
intercambio intercambio

Deterioro del manejo del equilibrio del

intercambio de ácido basico
gases(00030)
manejo del equilibrio del
ácido básico:acidosis
metabólica

CAPÍTULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN

REGISTRO SOAPIE
Diagnóstico 1
FECH HOR Evolución de enfermería
A A
La paciente refiere: “señorita yo lo que sé de mi
enfermedad es que la llevaré de por vida y no hay
S
medicina para su cura, pero quisiera saber más sobre los
cuidados que debo tener con mi enfermedad”

O Caspa en el cuero cabelludo y uñas largas en manos y pies.

(00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c

A Mucosidad excesiva m/p la presencia de tos.

P
 Dominio 11:Seguridad/protección

control de síntomas

signos vitales

I nivel de agitación

estado respiratorio

autocontrol:asma

estado respiratorio:intercambio gaseoso

E
Diagnóstico 2
FECH HOR Evolución de enfermería
A A
La paciente refiere: “señorita yo lo que sé de mi
enfermedad es que la llevaré de por vida y no hay
S medicina para su cura, pero quisiera saber más sobre los
cuidados que debo tener con mi enfermedad”

-Peso: 74 kg
-Talla: 1.50 cm
O
-Presenta un IMC de 32,8 kg/ m2
-Abdomen blando/depresible
(00232) Obesidad r/c los patrones anormales de
conducta alimentaria m/p el consumo de frituras,
A carbohidratos y dulces.

Diagnóstico 3
FECH HOR Evolución de enfermería
A A
 La paciente refiere: “señorita yo lo que sé de mi
enfermedad es que la llevaré de por vida y no hay
S medicina para su cura, pero quisiera saber más sobre los
cuidados que debo tener con mi enfermedad”

-Estreñimiento
O
-Ruidos respiratorios sibilantes y roncos
(00030) Deterioro del intercambio de gases r/c la
A alteración del ritmo respiratorio m/p ruidos respiratorios
sibilantes y roncus.

Diagnóstico 4
FECH HOR Evolución de enfermería
A A
La paciente refiere: “señorita debido a mi enfermedad no
S
puedo conciliar el sueño rápido”.
-Flacidez
-Disminución notable de llenado capilar
O -Respiración irregular
-Tos
-Oxígeno suplementario
 (00095) Insomnio r/c la falta de memoria m/p la flacidez

A y disminución notable de llenado capilar.

Diagnóstico 5
FECH HOR Evolución de enfermería
A A
La paciente refiere: “señorita algunas cosas que pasé ya
S
no las recuerdo bien ni sé en qué año pasaron”.
-Desorientación en el tiempo
O -Alteraciones sensoriales auditivas y respiratorias
-Nivel de conciencia y edad
(00126)Conocimientos deficientes r/c Seguimiento
incorrecto de las instrucciones m/p desorientación en el
tiempo, alteraciones sensoriales auditivas y respiratorias
A
y nivel de conciencia y edad.
 P

Diagnóstico 6
FECH HOR Evolución de enfermería
A A
La paciente refiere: “señorita yo lo que sé de mi
enfermedad es que la llevaré de por vida y no hay
S
medicina para su cura, pero quisiera saber más sobre los
cuidados que debo tener con mi enfermedad”

O -Ansiedad

(00146)ANSIEDAD r/c la ansiedad por los cambios en los

A eventos de la vida.

(00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c

P
Mucosidad excesiva m/p la presencia de tos.
 I

Diagnóstico 7
FECH HOR Evolución de enfermería
A A
La paciente refiere: “señorita yo lo que sé de mi
enfermedad es que la llevaré de por vida y no hay
S
medicina para su cura, pero quisiera saber más sobre los
cuidados que debo tener con mi enfermedad”

O -Tos efectiva

I
E
CAPÍTULO V. EVALUACIÓN.
5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.

RESULTADO RESULTADO
DIAGNÓSTICO DE ESPERADO OBSERVADO
ENFERMERÍA NOCE NOCO
NOC:
CR1
D1 CR2
NOC:
CR1
D2
CR2

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ANEXOS
1. Revisión del Marco teórico: Resumen en mapas conceptuales
2. Fichas Farmacológicas
Medicamento Mecanismo de Dosis y vía de Efectos Cuidados de
acción administración adversos enfermería
Nombre genérico
Nombre comercial
Nombre genérico
Nombre comercial
 REFERENCIAS
1. Asma. Mayo Clinic (21 de julio del 2021). [Internet]. [Citada el 14 de
diciembre del 2021]. Disponible en:
https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/asthma/sympto
ms-causes/syc-20369653
2. Obesidad y sus complicaciones. Revista Médica Clínica Las Condes. Vol
22. Num. 1.( enero 2011). [Internet]. [Citada el 14 de diciembre del
2021]. Disponible en:
https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-20
2-articulo-obesidad-sus-complicaciones-S0716864011703893
3.

ANEXOS
NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW

APERTURA DE OJOS
 Criterio Observado Clasificación Puntuación
Abre ante el estimulo √ Espontánea 4
Tras decir o gritar la orden √ Al sonido 3
Tras estimulo en la punta del dedo √ A la presión 2
No abre los ojos no hay factor que √ ninguna 1
interfiera
Cerrados por un factor a nivel √ No valorable NV
local

RESPUESTA VERBAL
Criterio Observado Clasificación Puntuación
Da correctamente el nombre, √ orientado 5
lugar y fecha
No está orientado, pero se √ Confuso 4
comunica coherentemente
Palabras sueltas inteligibles √ Palabras 3
Solo gemidos, quejidos √ Sonidos 2
No se oye respuesta verbal √ Ninguna 1
Existe factor que interfiere con la √ No valorable NV
comunicación

MEJOR RESPUESTA MOTORA

Criterio Observado Clasificación Puntuación
Obedece orden con ambos lados √ obedece 6
comandos
Lleva la mano por encima de la √ Localiza 5
clavícula al estimularle el cuello
Dobla el brazo por el codo √ Flexión 4
rápidamente, pero las normal
características no son anormales
Dobla el brazo por el codo √ Flexión 3
rápidamente, pero las anormal
características
predominantemente anormales
Extiende el brazo √ Extensión 2
No hay movimiento en brazos ni √ Ninguna 1
piernas no hay factor que
interfiera
Parálisis u otro factor limitante √ No valorable NV
 Puntuación Estado de la conciencia
15 puntos (valor máximo) Nivel de conciencia normal
9 a 13 puntos Disminución moderada del nivel de conciencia
8 a menos Disminución severa del nivel de conciencia
(requiere intubación)
3 puntos (valor mínimo) Coma profundo

ESCALA DE ROSENBERG

Escala de Rosenberg A B C D

1. Siento que soy una persona digna de aprecio, al menos 7

en igual medida que los demás
2. Estoy convencido de que tengo cualidades buenas. 5
3. Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la mayoría de 4
la gente
4.Tengo una actitud positiva hacia mi mismo/a. 5
5. En general estoy satisfecho/a de mi mismo/a 4
6. Siento que no tengo mucho de lo que estar orgulloso/a 2
7. En general, me inclino a pensar que soy un fracasado/a 1
8. Me gustaría poder sentir màs respeto por mi mismo. 4
9.Hay veces que realmente pienso que soy un inútil. 2
10. A veces creo que no soy una buena persona. 1
A= muy de acuerdo De 30 a 40 puntos: Autoestima elevada
B= De acuerdo De 26 a 29 puntos: Autoestima media
C= En desacuerdo Menos de 25: Autoestima baja.
D= muy en desacuerdo
ESCALA DE DOWNTON RIESGO DE CAÍDA

ESCALA DE NORTON RIESGO DE UPP

ESCALA VISUAL ANÁLOGA (EVA)
ANEXOS 2