El paciente con diabetes mellitus

Bases del tratamiento

farmacólogico

Dra Romina Mulazzi

Cuarta Cátedra
Prof. Sofia Fernandez
Diabetes Mellitus. Clasificación

Diabetes Care 2022;45(Suppl. 1):S17–S38 | https://doi.org/10.2337/dc22-S002

Diabetes Mellitus. Criterios diagnósticos

x2
Diabetes Mellitus. Bases del tratamiento

• Enfoque multidisciplinario
• Evaluación de estado clínico actual del paciente
• Educación continua del paciente
• Cumplimiento de los objetivos y metas
• Tratamiento no farmacológico
• Seguimiento clínico

Adecuar el tratamiento para cada paciente en particular

Diabetes Mellitus. Bases del tratamiento farmacológico

Objetivos

• Manejo de los síntomas

• Lograr control metabólico
• Prevenir complicaciones agudas
• Evitar complicaciones a largo plazo
Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico

Según clasificación

DBT 1 insulina para el control metabólico de la enfermedad y en

caso de descompensación aguda (insulinodependiente)

DBT 2 hipoglucemiantes orales al inicio, puede requerir insulina

con la progresión de su enfermedad (insulinorrequiriente)
Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico DBT 1

Recomendaciones. DBT 1
✓ La mayoría de los pacientes con DBT 1 deben ser tratados con múltiples
aplicaciones diarias de insulina (basal/prandial) o infusión continua subcutánea.
✓ La mayoría de los pacientes deberían utilizar análogos de la insulina de acción
corta/rápida para reducir el riesgo de hipoglucemia
✓ Los pacientes deben recibir educación sobre como combinar las dosis de insulina
según la ingesta y la actividad física.

Educación: Qué utilizar? Cómo utilizar? Cuando utilizar?

Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico DBT 1

Terapia con insulina

• Tratamiento esencial para DBT 1

• Insulinopenia contribuye a la otros desordenes metabólicos
• Manejo de las complicaciones agudas
• Múltiples aplicaciones de insulina o infusión continua en bomba como mejor
combinación de efectividad y seguridad
• Insulina basal, insulina prandial, correcciones.
Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico DBT 1
Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico DBT 1
Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico DBT 1

Insulinas
Acción rápida.
• Insulina regular, cristalina y soluble. Puede utilizarse ev en situaciones de
descompensación aguda
En paciente ambulatorio, aplicación via subcutánea. Inicia su acción 20 a 30
minutos
Complemento de insulina NPH o acción prolongada
Regulación del efecto postprandial de la glucemia.
Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico DBT 1

Insulinas
• Análogos de acción rápida (análogo ultra rápido)
Análogos de insulinas: Lispro, Aspartico, Glulisina
Lispro: aminoacido lisina y prolina de cadena beta. Comienza a actuar en 10
minutos por via subcutánea, durante y post ingesta. Mejora glucemia post prandial.
Menos hipoglucemia.
Aspartica: Sustitución prolina por Aspártico. Puede utilizarse en el embarazo.
Glulisina: reemplazo asparagina por lisinas y lisina por acido glutámico.
Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico DBT 1

Insulinas
• Acción intermedia NPH
Aspecto turbio insoluble. Acción prolongada, inicia alrededor de los 90 minutos,
máxima acción a las 10 hs de aplicada y su duración 18 hs
En el tratamiento DBT 1 , se aplica en 2 o 3 dosis diarias, según el control
metabólico del paciente.
En DBT 2, al iniciar insulinización, comenzar con una dosis al acostarse, para
control de la producción hepática de glucosa nocturna, mejora la hiperglucemia de
ayuno y permitir una mayor acción de los agentes orales durante el día.
Contraindicada en embarazo.
Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico DBT 1

Insulinas
• Acción prolongada
Glargina: Análogos de acción ultralenta, clara e incolora, sustitución glicina por
Asparagina. Perfil constante con menor riesgo de hipoglucemias especialmente
nocturna, mejorando la variabilidad glucémica, la adherencia al tratamiento y la
calidad de vida. De elección en DBT 2 asociada con agentes orales. En el DBT 1 se
administra como insulina basal acompañada con el uso de insulinas rápidas y
ultrarrápidas para corrección.
Detemir: análogo de acción prolongada, obtenido por tecnología de ADN
recombinante (se añade acido mirístico).Duración de acción 24 hs . En DBT 1 se
administra junto con insulinas rápidas y ultrarrápidas antes de cada comida. En
DBT 2 se complementa con agentes orales.
Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico DBT I

Insulinas

• Acción prolongada
Degludec : aa treonina + ac graso unido a lisina por medio del ac glutámico. Es de
acción ultralenta (más de 42 hs), estable, sin picos de actividad administrándose
una vez por día con flexibilidad horaria en intervalos de 8 a 40 hs. Mayor
variabilidad intraindividual y menor posibilidad de hipoglucemias.
Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico DBT I

• Insulinas premezclas
Son insulinas de doble liberación, porque tiene una acción rápida para controlar las
hiperglucemias después de las comidas y una acción intermedia para controlar las
glucemias entre comidas o a lo largo del día.
Son útiles en pacientes estables donde se necesita mejorar el control post prandial o
en aquellos pacientes que, por dificultades sociales, edad avanzada, dificultades
cognitivas o físicas, no pueden calcular la dosis de corrección por lo que es más
practico utilizar un bolo fijo de insulina
Insulina 70/30 (NPH/Aspartica)
Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico

Aplicación

• Diversas formas de presentación (lapiceras,

bombas de infusión continua)
• Rotación del sitio de inserción
• Distancia entre cada sitio de aplicación
• Complicaciones: Lipodistrofia, alergia cutánea

Evaluar los sitios de aplicación/educar al paciente

Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico

Bomba de insulina

• Pacientes con registros fluctuantes de glucemia

• Administracion a través de catéter ubicado en la

grasa abdominal según los cambios de glucemia del
paciente

• Se ajustan y controlan los niveles de glucemia

• DBT 1

• DBT 2 con múltiples aplicaciones de insulina diaria

con riesgo de hipoglucemia

• Comodidad

• Costosa
Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico

¿Como insulinizar a paciente DBT I?

Basal – Prandial - Correciones

Infusión continua
Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico DBT 1

¿Como insulinizar a paciente DBT I?

Insulina Basal
• Es la que se administra para controlar la
gluconeogénesis y la cetogénesis.
• Insulina NPH o análogos de acción prolongada o
infusión continua de insulina (en bomba)
• Cálculo de requerimiento total de insulina es en
función del peso del paciente, rango de entre 0,4 a 1
UI/kg/día.
• La dosis se ajusta para regular la glucosa durante la
noche y en ayunas.
Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico DBT 1

¿Como insulinizar a paciente DBT 1?

Insulina Prandial
• Es la insulina de acción rápida que se aplica con las
comidas para evitar las hiperglucemias post prandiales.
• Acción rápida (corriente) o Análogos de acción rápida.
• Se ajusta la dosis para control de glucemias post
prandiales.
• Variables: ingesta de hidratos de carbono, niveles de
glucosa antes de las comidas y actividad física
posterior.
• Los controles post prandiales se hacen 2 horas luego
del inicio de la ingesta.
Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico DBT 1

¿Como insulinizar a paciente DBT 1?

Insulina de corrección
Es la insulina de acción rápida que se aplica en presencia de glucemias altas pre
prandiales.
Acción rápida (corriente) o Análogos de acción rápida.
Debe hacerse el monitoreo pre prandial minutos antes de la ingesta.
Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico

Objetivos glucémicos
• HbA1C . Considerar : valor individualizado de 6,5 a 8% ,
limitaciones

• Fijación del objetivo dinámico

Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico

Control Glucémico
• Controles con glucómetro
• Medición continua de la glucosa
(CGM)
➢En tiempo real, intermitente, por 14
días (toma de decisiones)
➢Medicion de TIR (considerar
tiempo por encima y por debajo del
rango)
➢Indicaciones: dosis múltiples de
insulina, riesgo de hipoglucemia
Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico
Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico

Hipoglucemia
Registro de valores menores a 60 mg/dl con o sin síntomas

Causas
• Dosis excesivas de insulina
• Error en lectura de glucemia o en valor a aplicar de insulina
• Saltear comidas o colaciones
• Aumento de intervalo entre las comidas
• Actividad física
Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico en DBT 2
Recomendaciones. DBT 2
✓ Considerar hábitos de vida saludables, educación y apoyo para el autocontrol, evitar la inercia clínica y los
determinantes sociales de la salud. Tratamiento centrado en la persona incluidas comorbilidades y los objetivos de
tratamiento.

✓ El régimen de tratamiento debe incluir agentes que reduzcan el riesgo cardiovascular en caso de tener riesgo
establecido

✓ Considera terapia con monodroga o combinada (inclusive de inicio) para lograr mantener los objetivos.

✓ Control de peso es clave para la reducción de la glucosa en sangre

✓ Considerar el uso de metformina al iniciar terapia con insulina para obtener beneficios glucémicos y metabólicos
continuos

✓ En caso de pérdida de peso, síntomas de hiperglucemia o mal control, iniciar insulinizacion

✓ Pacientes con enfermedad cardiovascular o riesgo aumentado o enfermedad renal: ISGLT 2 y/o GLP 1

✓ Cuando se utiliza insulina, se recomienda la terapia combinada con GLP 1 mayor eficacia y durabilidad del efecto del
tratamiento (beneficio sobre el peso y la hipoglucemia)

✓ Reevaluar el tratamiento en intervalos regulares (cada 3 o 6 meses)

Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico en DBT 2

Hipoglucemiantes orales

Indicación: incumplimiento de los objetivos glucémicos

• Enlentecer la absorción de glúcidos

• Aumentar la sensibilidad de la insulina
• Incrementar la capacidad secretora de la célula beta.
Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico en
DBT 2
Hipoglucemiantes orales Elección

• Características del medicamento

• Condiciones clínicas del paciente

Agonista del receptor del péptido 1

similar al glucagón (GLP-1)
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4
(DPP-4)
Inhibidores de cotransportador de sodio
glucosa tipo 2 (SGLT-2 )
Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico en
DBT 2
Hipoglucemiantes orales
Biguanidas (metformina)
• Se recomienda el uso de metformina
en todo paciente con DBT II al
momento del diagnóstico, al menos
que presente alguna contraindicación.
• Pacientes con obesidad
• Intolerancia a la glucosa, sindrome
metabólico
• Adyuvante de las sulfonilureas cuando
no se logran alcanzar las metas
• Insulinorresistencia.
Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico en
DBT 2
Hipoglucemiantes orales.
Metformina
• Disminución de la absorción intestinal de la glucosa
• Aumento de la glucolisis anaerobia
• Inhibición de la gluconeogénesis
• Potenciación de la acción de la insulina
• Inhibición de la lipogénesis y estimulación de la lipolisis
• Efecto anorexígeno
EA: Acidosis Lactica, trastornos gastrointestinales.
CI: insuficiencia renal. Embarazo, insuficiencia hepática ,
shock
Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico en
DBT 2
Hipoglucemiantes orales
Sulfonilureas (Glibenclamida)
• Aumenta la sensibilidad de las células beta
pancreática a la acción de la glucosa, lo que produce
una mayor liberación de insulina para cualquier nivel
de glucemia

• Aumenta la sensibilidad de los receptores de la

insulina

• Se indica cuando no se consigue control con dieta y

ejercicio

• Pacientes no obesos ni insulinopenicos.

• EA: hipoglucemia, reacción cutánea,gastrointestinal,

hiponatremia, toxicidad hepática y medular

• CI: DBT 1, embarazo, enfermedad hepática y renal (en

casos leves puede usarse glicazida)
Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico en
DBT 2
Hipoglucemiantes orales
Glinidas ( Repaglinida – Natedlinida)
• Estimulan la secreción temprana de
insulina alcanzando un pico dentro
de los 15 minutos de administrados
• Útiles para el control de
hiperglucemia post prandial.
• Pueden ser utilizadas como
monoterapia o asociadas a otros
hipoglucemiantes
• EA: hipoglucemia y ganacia de peso
Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico en
DBT 2
Hipoglucemiantes orales.
Tiazolidinedionas (Rosiglitazona)
• Agonistas altamente selectivos del
receptor gamma activador de la
proliferación de peroxisomas en tejido
adiposo, musculo e hígado
• Aumenta el depósito de grasa en tejido
subcutáneo
• Reducen la grasa intrahepática y
visceral
• Combinación en pacientes obesos en
los que fracasa la monoterapia con
metformina.
• CI: DBT I, embarazo, IC, IH.
Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico en
DBT 2
Hipoglucemiantes orales.
Inhibidores de la Alfa- Glucosidasa
(ascarbosa)
• Inhibición competitiva de la alfa-
glucosidasa en el borde del cepillo de
la mucosa intestinal generando un
retraso en la absorción de glúcidos
• Útil en la disminución de la glucemia
post prandial
Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico en
DBT 2
Hipoglucemiantes orales..
Inhibidores de la DPP-4 (Gliptinas)
• Aumentan los niveles de GLP-1 y GIP y
estimulan la secreción de insulina solo
si hay hiperglucemia
• Reducen la HB1AC
• Efecto neutro sobre el peso corporal
• Mejoran el perfil lipídico, menor
hipoglucemia
• Indicada cuando no puede utilizarse la
metformina, cuando no se logran
objetivos glucémicos, DBT que no
desean recibir insulina , pacientes con
hiperglucemia post prandial
Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico en
DBT 2
Hipoglucemiantes orales.
Agonista del receptor GLP-1
(Exenatide)
• Disminuye la hiperglucemia post
prandial y la secreción de glucagón e
inducir la pérdida de peso
• Adyuvancia con sulfonilurea y/o
metformina para pacientes que no
alcanzan los objetivos
Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico en
DBT 2
Hipoglucemiantes orales.
Inhibidores de la SGLT2 (Dapaglifozina)

• No provocan hipoglucemia

• Producen descenso de peso y TA

• Efectivos en todas las etapas de la DBT
• Baja tasa de eventos cardiovasculares

• Útil en pacientes con enfermedad renal y

cardiovascular

• Alto costo. CI embarazo

• EA: Infecciones genitourinarias, poliuria,
depresión de volumen, hipotensión arterial
Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico en
DBT
Asociaciones terapéuticas
• Se recomienda asociación de
metformina con otro
hipoglucemiante
• Pacientes que no deseen
insulinización
• Metformina/glinidas en pacientes
con riesgo de hipoglucemia,
hiperglucemia post prandial ,
horarios prandiales irregulares.
• No asociar agonistas del receptor
GLP 1 a inhibidores de la DPP 4
Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico DBT 2

Manejo DBT 2
✓ Paciente con factores de riesgo cardiovasculares o enfermedad cardiológica debe
iniciarse con agonistas de GLP 1 o ISGLT 2
✓ Paciente con falla cardiaca o enfermedad renal iniciar con ISGLT 2
✓ Si no tiene falla cardiaca ni renal pero tiene obesidad y sobrepeso iniciar con
GLP1
✓ Sino tiene ningún factor de los mencionados, iniciar con metformina. Control de
objetivos cada 3 meses: ir adicionando fármacos agonistas de GLP1 y/o ISGLT2.
Considerar insulinizacion.
Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico DBT 2

Uso de insulina en pacientes diabéticos tipo 2. ¿Cuándo?

• Contraindicaciones para hipoglucemiantes orales

• Evidencia de catabolismo continuo (pérdida de peso)
• Control metabólico deficiente
• Coma hiperosmolar, descompensación aguda
• Embarazo y lactancia

Inicio con insulina si: HbA1C >10% o Glucemia >300 mg/dl con síntomas
Diabetes Mellitus. Tratamiento farmacológico DBT 2

Uso de insulina en pacientes diabéticos tipo II. ¿Como?

❖Paciente que no mejora con hipoglucemiantes combinándolos

❖Iniciar primero con GLP-1 antes de empezar insulina. No discontinuar la metformina.
Si sulfonilurea suspender.
❖Si ya inicia GLP-1 y está fuera de objetivos glucémicos agregar insulina. Basal 10
UI/día o dosis de 0,1 a 0,2 UI/kg/día y control con glucómetro adicionando de a 3 UI
fuera si esta fuera de las metas
❖Control en 3 meses con Hb1AC y control de glucemias diarias
❖Si fuera de las metas, adiciono insulina prandial (iniciar 4 UI o 10% de la basal) con
titulaciones cada 3 días
❖Control a los 3 meses si fuera de meta, adiciono segunda dosis pre prandial y vuelvo a
controlar en 3 meses