CALCULO DE INSULINAS

Diabetes mellitus tipo 1: deficiencia en la cantidad y secreción de insulina, generalmente

problema autoinmune o viral. Requiere invariablemente manejo con insulina

Diabetes mellitus tipo 2: Generada por una resistencia a la insulina principalmente por
malos hábitos alimenticios, con una deficiencia relativa en la secreción o acción de la
insulina o ambas. Más común 95 % de casos.

Diabetes Mellitus gestacional: igual que la diabetes mellitus tipo 2 solo que aparece
durante el embarazo.

Diabetes mellitus por otras causas regularmente suelen ser, fármacos, infecciones, o
lesiones del páncreas como tumores etc.

Metas control de la glucemia:

Indicaciones de tratamiento con insulina en pacientes con diabetes tipo 2:

 Hiperglucemia severa al diagnóstico.

 Alcanzar los objetivos de glucemia.
 Hiperglucemia pese a dosis máximas de medicamentos orales.
 Desarrollo de hiperglucemia severa con cetoacidosis y/o cetonuria.
 Descompensación debido a eventos intercurrentes incluyendo:
 Infección
 Cirugía
 Enfermedad hepática o Renal
 Pérdida de peso grave.
 Perioperatorio .
 Embarazo
 Alergia o reacciones severas a antidiabéticos orales.

DM2 necesidad de tratamiento con insulina:

 Los pacientes con DM2 eventualmente requerirán de insulina exógena para su

control
 La falla de la célula beta es un determinante del descontrol metabólico en los
pacientes con DM21
 La proporción de la disminución de la célula beta es del 1.5% anual
 La hiperglucemia crónica condiciona glucotoxicidad
 Disminución en la secreción de insulina
 A 10 años del diagnóstico > 50% de los pacientes con DM2 necesitan insulina para
su control

Esquemas y mitos actuales sobre el uso de la insulina:

 “Si no se controla le voy a tener que recetar insulina”

 Ignorancia sobre esquemas y dosis
 “La insulina debe ser usada exclusivamente por especialistas”
 Temores de los pacientes, alentados por ignorancia e inseguridad de los médicos.

Patrón temporal de la secreción de insulina:

 Secreción basal: 50%; secreción prandial: 50%

 Velocidad de secreción: 18-32 U/24 horas
 Respuesta secretora postprandial: 5 veces mayor que basal; nivel máximo en 60
minutos
 Mayor respuesta secretoria después del desayuno
 Pulsos secretorios en respuesta a las comidas: 2 a 5 pulsos 42.8±3.4 minutos
después
 Pulsos secretorios independientes
  Secreción oscilatoria: oscilaciones rápidas de baja amplitud, cada 8-15 minutos;
oscilaciones lentas de mayor amplitud, cada 80-150 minutos

Secreción normal de insulina:

Tipos de insulina:

 De acción corta: análogos Lp, Asp, Glu

 De acción rápida: regular o soluble R
 De acción intermedia: N
 De acción prolongada: Glargina, Detemir
 De acccion ultraprolongada: Degludec
 Mezclas: N/Lp, N/R; 70/30, 75/25
 Lp (lispro), Asp (aspart), Glu (glulisina)

Insulina basal

 Nivel de insulina basal casi constante durante todo el día

 Suprime la producción hepática de glucosa entre comidas y durante la noche
 Cubre el 50% de los requerimientos por día

Insulina en bolos (prealimentos)

 Aumento de inmediato y pico en una hora.

 Limita la hiperglucemia postprandial
 Cubre 10% a 20% del total de requerimientos de insulina en cada comida.
Idealmente cada componente debe provenir de una insulina diferente, con un perfil
específico.

Características de las insulinas basales:

NPH. (intermedia):

Es excelente para tratar la hiperglucemia debido al Fenómeno del Amanecer, ya que su

pico de acción es de 4-10hrs.

NPH antes de acostarse trabajará entre las 4:00 -8:00 a.m. cuando la glucosa se incrementa
en pacientes con un fenómeno del amanecer muy pronunciado.

NPH antes del desayuno pueden conservar niveles de glucemia adecuados entre la
mañana tardía y la comida, puede cubrir además la comida de medio día debido a su pico
de acción en la tarde.

INSULINA DETEMIR (Levemir)

La molécula de insulina está unida a un ácido graso en al C-14 lo que le da la afinidad a la

albúmina.

La duración es más prolongada a dosis más altas.

Se inyecta una o dos veces al día.

Se añade a antidiabéticos orales o se utiliza en conjunto con insulinas de acción rápida en

esquema basal-bolos.

INSULINA GLARGINA (lantus)

Tiene una acción plana con acción a lo largo de las 24hrs.

Su absorción desde el tejido subcutáneo es muy predecible y controlado por su solubilidad

y pH neutro.

No puede ser mezclada con otras insulinas en la misma jeringa.

Casi siempre se administra una vez al día (am o pm)

Se puede combinar con agentes orales o como insulina basal en un esquema Basal-bolos
en conjunto con una insulina de acción corta.

Es la que más se acerca al ideal de acción prolongada

 1 inyección al día cubre las 24 horas

 Ausencia de picos
 Baja incidencia de hipoglucemia
 Buen control de la glucemia
  Menor aumento de peso
 Segura
 Predecible
 Fácil manejo
 Inyección en diferentes sitios
 Inyección a diferentes horas
 No es necesario agitar / solución transparente
 Alta satisfacción y aceptación del tratamiento

La insulina glargina es bien tolerada por los pacientes pediátricos

Se presentan menos eventos adversos serios en pacientes que reciben insulina glargina
comparados con los que reciben NPH

Se observa una incidencia similar de reacciones en el lugar de la inyección con insulina

glargina que con NPH

La insulina glargina (Toujeo) no se ha estudiado en pacientes menores de 6 años de edad

Insulina degludec

Es una insulina basal de acción ultraprolongada para administración subcutánea una vez al
día en cualquier momento del día.

Con base en las necesidades del paciente, a diferencia de otras insulinas basales, Degludec
TRESIBA® permite flexibilidad en la hora de la administración de la insulina. Para pacientes
que hayan omitido una dosis, se aconseja aplicársela en cualquier momento (máximo 8
horas), reanudando su horario usual de administración una vez al día.

Permite hasta 42 horas de acción farmacológica, por lo que podria aplicarse un día si otro
no, sin embargo requiere por lo menos tres días seguidos de aplicación regular

Características de insulinas en bolos:

ANALOGOS acción corta o ultracorta:

 Lispro (humalog)
 Aspart (Novolin)
 Glulisina (Shorant)

Regular (soluble) rápida

De acción rápida y corta, intentan semejar la secreción de insulina estimulada por el

alimento, cuando el páncreas normal responde al alimento liberando un bolo de insulina.

Su Inicio rápido mejora la habilidad de relacionar dosis de insulina con la ingesta de CHO y
asegurar que la insulina y la glucosa alcancen la sangre en el mismo momento.
 1. Análogos de Insulina de Acción corta.

Lispro / Aspart/ Glulisina

 Aplicación inmediatamente antes de comer.

 Mejora la hiperglucemia postprandial.
 Menos necesidad de colaciones.
 Menos hipoglucemia tardía (especialmente nocturna).
 Consistencia de acción al aumentar las dosis.
 Rápida corrección de hiperglucemia.
 Excelente para ejercicio 2hrs después de comer.

2. Análogos (acción corta)

Estas insulinas deben ser aplicadas no más de 15 minutos antes de la comida.

Pueden ser aplicadas después de la comida en niños en quienes la ingesta calórica es

frecuentemente difícil de predecir o en pacientes con Gastroparesia por la absorción
impredecible de CHO.

La corta duración de estas insulinas puede llevar a hiperglucemia antes de la siguiente

comida a menos que exista una adecuada insulina basal.

Esquemas de aplicación de insulina en diabetes mellitus tipo 2:

Una sola dosis

 Antes de la cena, para corregir gluconeogénesis hepática

 Para complementar insulina endógena: NPH (intermedia)

Dos dosis

 Deficiencia de islotes pancreáticos. Falta de respuesta a las sulfonilureas. Obesos

(resistencia a la insulina)

Tres o más dosis

 Resistencia a la insulina
 Manejo en situaciones agudas (por requerimientos)

Metas del uso de insulinas:

Tratar de reproducir la respuesta fisiológica del organismo

Insulinas de acción intermedia y lenta: simular, apoyar y sustituir la secreción basal; inhibir
la gluconeogénesis hepática (continua, en pulsos)

Insulinas de acción rápida y corta: simular, apoyar y sustituir la secreción prandial (rápida y
breve).

Guía de aplicación de insulina en pacientes tratados con AD orales:

Antes de iniciar insulina

 Enseñar a medir la glucemia capilar

 Revisar/corregir plan de nutrición

Al iniciar aplicación de insulina

 Enseñar técnica de aplicación

 Tipo (NPH, glargina) y dosis inicial
 Ajustar/suspender dosis de ADO
 Explicar síntomas de hipoglucemia
 Consulta subsecuente en 1-2 semanas
 Consultas subsecuentes
 Frecuencia individual
 Llamada telefónica de preferencia

Dosis inicial segura

 10 U diarias con GA >180 mg/dl

Ajustes recomendados a la dosis

  2 U diarias con GA >100 mg/dl

Titulación de dosis de insulina basal en diabetes mellitus tipo 2:

 Iniciar Insulina Basal (Intermedia / Glargina) a 0.1 – 0.15 U /Kg de peso actual.
Aplicación nocturna.
 Mantener antidiabético oral misma dosis (excepto sulfonilurea- disminuir dosis
50%-)
 Si tiene 2 antidiabéticos orales puede suspender Sulfonilurea o continuar ambos
con mismas dosis.
 Titular hasta dosis máxima de Insulina nocturna a 0.3 Us/ kg .

La meta de tratamiento es GPA es de 100 mg/dl: ( < 90 mg en glucómetro) excepciones en

el algoritmo

1) No aumentar la dosis de insulina si se documenta en cualquier momento

GP < 72 mg/dl. durante la semana previa.

2) Descensos pequeños en dosis de insulina ( 2-4-UI/día) si una hipoglucemia severa (que

requiera de asistencia o documentada en plasma ( < 56 mg/dl) se presentan la semana
previa

Agentes orales + insulinas:

Si el paciente tiene HbA1c > 9%

 Basal 0.2 Us/Kg antes de acostarse.

 Ejemplo: 80kg x 0.2Us = 16 us (N o G)
 NPH 2/3 en la mañana y 1/3 nocturna

Si el paciente tiene HbA1c < 9%

  Basal 0.1-0.15 /Kg antes de acostarse.
 Ejemplo: 90kg x0.15 = 13.5(14)Us (NPH o G)

Si el paciente no está alcanzando las metas, se debe titular la dosis nocturna hasta una
dosis máxima de 0.3- 0.5 /kg/d.

Si no alcanza las metas con la dosis máxima nocturna se debe cambiar a esquema mixto
de Insulina Basal + Insulina Prandial.

La dosis de inicio debe ser baja para evitar el riesgo de hipoglucemia.

La dosis baja es suficiente para evitar la producción de glucosa hepática nocturna.

Ejemplo Caso clínico 68kg HbA1c 8.5%

Basal: 68 x 0.15 = 10.2 us. (N ó G)

(Premezcla: 25/75 = 10Us pre-cena)

Añadir Insulina a antidiabético oral:

Potencial terapéutico ilimitado.(No existe un límite de HbA1c posible alcanzable).

Respuesta glucémica rápida.

NO existen paciente NO-RESPONDEDORES.

No pérdida transicional de control.

Inyección simple y chequeo de glucemia am.

Cambiar a esquema de Insulina sola:

Requiere componente basal y prandial.

Rápida respuesta glucémica.

NO existen NO-Respondedores.

Puede existir pérdida transicional de control

Aceptación variable por parte del paciente.

Potencial terapéutico ilimitado.

Aplicación de Insulinas: ventajas de los dispositivos de aplicación

 12% error en dosificación con jeringa

 Exactitud de dosificación 73%
 Mejor adherencia al tratamiento 85%
 Menor dolor a la inyección 90%
  Método preferido 98%

Aplicación de insulina:

 Inyectar la insulina a temperatura ambiente.

 Cerciorarse que no queden burbujas de aire en la jeringa antes de inyectar.
 Esperar hasta que el alcohol tópico se haya evaporado completamente antes de la
inyección.
 Mantener los músculos en el área de la inyección relajados, no tensos al momento
de inyectar.
 Penetrar la piel rápidamente.
 No cambiar la dirección de la aguja durante la inserción
Sitios de aplicación:

Debe tratar de rotarse el sitio de aplicación de Insulina.

La aplicación deberá ser subcutánea.

Técnica de aplicación de insulina

Lavado de manos

Agitar ligeramente la insulina (no aplica para glargina)

Introducir aire al frasco (vial), de acuerdo con la dosis de insulina prescrita

p.e.: Si la dosis es de 10 unidades de insulina, se deben inyectar primero 10

unidades de aire al frasco.

No aplica para cartucho, porque se bota el tapón de goma.

Extraer la dosis de insulina correspondiente

Elegir el pliegue para hacer la aplicación.

p.e.: Si la aplicación es el brazo, se puede obtener el pliegue recargándonos en

alguna pared o silla.

Introducir la aguja dentro del pliegue (sin soltarlo) en forma recta (90° ) para adultos o
ligeramente inclinada (45°) para niños y personas delgadas.

Hacer la aplicación de insulina presionando el émbolo de la jeringa hasta el tope.

Esperar entre 10 y 15 segundos con la aguja dentro de la piel para permitir que la
introducción de la insulina al tejido subcutáneo.

No frotar el sitio de aplicación posteriormente

Retirar la aguja o dispositivo

Condiciones que alteran la absorción de insulina:

 Sitio de aplicación de la insulina

 Profundidad de la inyección
 Mezclar diferentes insulinas
 Ejercicio físico
 Calor local y ambiental