Tratamiento No Insulínico,

Insulínico, Y Estrategias De
Manejo Para La Diabetes Mellitus
Dr. Agustín Guzmán Blanno
 Abordaje inicial del paciente con DM
• Objetivos del tratamiento (Norma Oficial
Mexicana, 2001):
• “…aliviar síntomas, mantener control metabólico, prevenir
complicaciones agudas y crónicas, mejorar calidad de vida, y
reducir la mortalidad por esta enfermedad y sus
complicaciones.”
• “la responsabilidad (de) la elaboración y aplicación del plan de
manejo integral del paciente…adecuadamente registrado en el
expediente clínico, conforme a la NOM-168-SSA1-1998, del
Expediente Clínico.”
• Se recomienda iniciar con las medidas no farmacológicas, por lo
menos durante 6 meses (en otras guías: 2 a 4 semanas)
• Es común que el paciente no sólo no logre el control sin ayuda de
fármacos, sino que cuando éstos se reducen o suspenden, el
paciente comience a tener nuevamente descontrol metabólico.
 Manejo No Farmacológico: Control De Peso Y
Actividad Física

• NOM:
• “El Médico de primer contacto debe estar capacitado para
establecer el plan básico de actividad física o ejercicio, para lo
cual se apoyará en el equipo de salud y profesionales en esta
materia.”
• La actividad física debe ser indicada por el Médico junto con un
profesional en Educación Física, y deberán estar familiarizados con
• tipos de ejercicio (principalmente el ejercicio aeróbico)
• precauciones tanto con las complicaciones agudas (hipoglucemia,
hiperglucemia, cetoacidosis) como crónicas (microangiopatía, neuropatía,
retinopatía y nefropatía) que pudiera presentar durante la realización del
ejercicio.
• También deberá tener en cuenta la aptitud física, y los intereses de
cada paciente considerado como individuo.
 Manejo nutricional
• NOM:
• “El Médico de primer contacto debe ser debidamente capacitado para
establecer un plan de alimentación saludable para individuos con o
sin DM2.”
• El tratamiento nutricional deberá ser brindado por el
Médico, auxiliado por un nutriólogo experimentado.
• El nutriólogo y el paciente pueden juntos diseñar un plan
de alimentación que incorpore las preferencias de
alimentación del paciente, y los tiempos de alimentación
regulares.
• Los pacientes deben ser asesorados para comer en
tiempos congruentes, un contenido adecuado, en
particular con respecto a la ingesta de carbohidratos.
 Manejo farmacológico
• Los pacientes que presentan niveles de glucemia en
ayuno mayores de 200 mg/dL, o aquéllos pacientes con
síntomas significativos, deben iniciar el tratamiento
farmacológico, junto con el no farmacológico.
• Por regla general, la dosis inicial de cualquier
medicamento para la DM, debe ser la mínima eficiente,
y por lo regular la mitad de la dosis máxima logra los
efectos deseados en el control glucémico, cuando el
paciente lleva adecuadamente el tratamiento no
farmacológico.
 Tratamiento no insulínico para la DM2

• La Norma Oficial sólo contempla para el control de la DM cuatro

clases de fármacos no insulínicos
• Hace una diferencia en el abordaje terapéutico del paciente
portador de DM, en función de la presencia o ausencia de
obesidad.
• En caso de estar presente, se considera a las biguanidas como
medicamentos de primera línea.
• Para el paciente delgado, se establece que las sulfonilureas son de
primera elección.
• Los inhibidores de la α-glucosidasa son recomendados en caso de
no cumplirse las metas con la combinación de los 2 primeros
grupos, y enseguida se recomienda utilizar las tiazolidinedionas.
• También se dan los lineamientos generales para el inicio del uso de
la insulina.
 Biguanidas
• Metformina:
– Insulino-Sensibilizador: disminuye
la producción hepática de glucosa,
y sus niveles en sangre,
– Se le atribuiyen otros mecanismos,
estimula la captación de glucosa, y
a nivel de absorción intestinal de
carbohidratos.
– Evidencia reciente, demuestra que
la metformina activa la proteín-
cinasa activada por AMP,
regulador muy importante en el
metabolismo de lípidos y glucosa.
– El estudio UKPDS demuestra
efecto favorable en pacientes
obesos, en riesgo cardiovascular.
 Farmacología
• No causa hipoglucemia ni ganancia de peso
• Es recomendable para los pacientes con DM2 y obesidad
• También parece tener efectos benéficos en colesterol y otros lípidos, al
disminuir la oxidación de los ácidos grasos.
• Es también uno de los agentes de primera elección para niños que necesitan
agentes orales (DM2 del niño y del adolescente) y para mujeres con ovarios
poliquísticos y resistencia a la insulina.
• Efectos colaterales
– Sabor metálico en la boca, problemas gastrointestinales que incluyen náuseas y
diarrea. También puede reducir la absorción de vitamina B12 y ácido fólico.
– Los efectos gastrointestinales pueden ocurrir hasta en el 30% de los pacientes, pero
usualmente ceden en las primeras 3 semanas (especialmente si se administra el
fármaco paulatinamente).
• En los pacientes que experimentan síntomas persistentes, se puede recomendar
que se ingiera el medicamento durante los alimentos (no antes ni después)
• Hay reportes de acidosis láctica, particularmente en personas con factores de
riesgo, por lo que no se deben usar en pacientes con insuficiencia cardíaca
congestiva, enfermedad renal o hepática.
• No se recomienda en individuos por arriba de los 80 años de edad.
 Sulfonilureas (derivados del
ácido sulfónico y la urea)
• Estimulan la secreción postprandial de insulina de las células 
pancreáticas
• Bloquean los canales de potasio a nivel de membrana, y permiten
la entrada de calcio a la célula, lo cual se traduce en un
incremento en la liberación de insulina.
• Pueden ser utilizados solos o en combinación con otros agentes.
• Para un control adecuado de los niveles de glucosa, las
sulfonilureas deben administrarse 20-30 minutos antes de los
alimentos.
• Cuando se inicia tratamiento con sulfonilureas, se debe utilizar la
dosis mínima efectiva, y posteriormente ir incrementándola hasta
lograr el efecto deseado, en intervalos de una a dos semanas.
• La mayoría de los efectos de las sulfonilureas se observarán a la
mitad de la dosis máxima recomendada para cada medicamento.
Sulfonilureas
 Falla al tratamiento con SU
• Primaria
– Cuando un paciente exhibe una pobre respuesta inicial al tratamiento (una
disminución en los niveles de glucosa de ayuno menor de 20 mg/dL). 20-25% de los
pacientes
• Secundaria
– Cuando el paciente responde bien inicialmente al tratamiento (una disminución en
los niveles de glucosa de ayuno mayor de 30 mg/dL), pero eventualmente fracasa
para mantener un control adecuado. 5-10% de los pacientes al año.
• No deben ser utilizadas en pacientes con DM1, mujeres embarazadas o en
período de lactancia, o por individuos que sean alérgicos a las sulfas.
• Los efectos colaterales incluyen: ganancia de peso y retención de líquidos.
• La hipoglucemia producida por SU puede ser más prolongada y peligrosa que
la de la insulina
• Las SU más recientes, como la glimepirida, parecen tener diez veces menos
riesgo de hipoglucemia que las sulfonilureas anteriores.
• Además, es metabolizada en hígado, de tal forma que es más adecuada para
pacientes con insuficiencia renal.
• Todos los agentes pueden causar colestasis intrahepática. Puede ocurrir
ocasionalmente vasodilatación maculopapular, o urticaria.
 Meglitinidas (derivados del ácido
benzoico y de la D-fenilalanina)
• Secretagogos de insulina que se unen al
receptor de sulfonilureas, pero tienen un
inicio y una duración más cortos.
• Existen 2 canales de potasio en las
células , uno de ellos es estimulado por
las meglitinidas, y el otro por las
sulfonilureas.
• Las meglitinidas causan una secreción
rápida y corta de insulina, sólo por una o
dos horas, mimetizando de una forma
más eficaz la secreción pancreática de
insulina.
• Los pacientes pueden variar los tiempos
de sus alimentos, pero el fármaco debe
ser dosificado inmediatamente antes de
comer.
• Estos agentes parecen ser
particularmente efectivos en combinación
con metformina u otros agentes.
• Pueden ser recomendables para
pacientes con potenciales problemas
renales.
• Los efectos colaterales incluyen diarrea y
cefalea.
 Agonistas de los PPARs-:
Tiazolidinedionas
• Receptores nucleares. Son factores de transcripción son
activados por ligandos específicos
• La unión produce cambios en los receptores, que facilitan
su interacción con proteínas co-activadoras en el núcleo de
la célula
• Los complejos resultantes activan la transcripción de
genes específicos, que producen cascadas de señalización
intracelular
• PPAR-γ es el objetivo de las tiazolidinedionas
• El complejo resultante modula la expresión de los genes
involucrados en la síntesis de ácidos grasos y en el
metabolismo de los carbohidratos
• Han producido efectos favorables sobre el corazón,
reduciendo la presión arterial, y mejorando los niveles de
triglicéridos y colesterol (incluyendo una elevación de los
niveles de HDL)
• También reducen la proliferación de células endoteliales y
miocitos vasculares, así como la reducción del inhibidor del
activador de plasminógeno 1 (PAI-1), y del colesterol de las
lipoproteínas de baja densidad (LDL)
• Sin embargo, sus efectos pueden no ser vistos hasta 4 a 16
semanas después de iniciar el tratamiento.
 Efectos colaterales
• Las actuales tiazolidinedionas (pioglitazona y rosiglitazona) no
parecen tener riesgos en la función hepática
• Ya que existe el riesgo de elevación de enzimas hepáticas, se
deben determinar niveles basales de alanin-aminotransferasa
(ALT), y vigilar a los pacientes cada dos meses, por lo menos
durante un año.
• Se deberán suspender cuando los niveles de ALT sean mayores de
2.5 veces el valor superior normal.
• Otros efectos colaterales incluyen anemia y retención de líquidos
(edema).
• De acuerdo a notificaciones recientes de la FDA, existen reportes
de fracturas en mujeres que se encontraban tomando pioglitazona
• Se recomienda que el Médico considere el riesgo de fracturas en
pacientes mujeres antes de iniciar el tratamiento con pioglitazona
 Inhibidores de la α-glucosidasa
• Se ha asociado la hiperinsulinemia postprandial con un incremento
en la enfermedad cardíaca
• Reducen los niveles de glucosa interfiriendo con su absorción en el
intestino delgado
• La acarbosa, el miglitol y la voglibosa, tienden a disminuir los
niveles postprandiales de insulina
• Deben tomarse con los alimentos
• Los efectos colaterales más comunes son flatulencia y diarrea,
particularmente después de los alimentos ricos en carbohidratos, lo
cual provoca que hasta un tercio de los pacientes suspendan
voluntariamente el medicamento
• El iniciar con una dosis baja puede ayudar a hacer más tolerables
estos síntomas
• Este fármaco también puede interferir con la absorción intestinal de
hierro.
 Nuevos abordajes

• Fármacos moduladores del sistema incretinas-insulina

• 1930: Una dosis oral de glucosa produce un mayor incremento en la secreción de
insulina, que una dosis igual de glucosa administrada por vía intravenosa
• Hormona gastrointestinal liberada en respuesta a la ingestión de nutrientes, que
estimula la secreción de insulina dependiente de glucosa
• El péptido insulinotrópico dependiente de glucosa fue la primer incretina en ser
identificada en 1971
• En 1987, se descubrió la segunda principal incretina, y fue nombrada péptido
glucagonoide tipo 1 (GLP-1)
• GLP-1 es un péptido endógeno secretado en la corriente sanguínea por las células
intestinales L.
 Potencial terapéutico de las
incretinas
• Los pacientes con DM exhiben niveles reducidos de GLP-1 (7-36) amida,
junto con una respuesta alterada de GLP-1 a la carga de glucosa
• La administración parenteral de GLP-1 reduce la glucemia de ayuno y
postprandial en pacientes con DM1 y DM2
• A diferencia de GIP, puede estimular la secreción de insulina en sujetos con
DM2
• GLP-1 también incrementa la masa de células  a través de la estimulación
de la proliferación y neogénesis de las células , y la inhibición de la
apoptosis
• GLP-1 puede restaurar la masa de células  en pacientes con DM1 y 2
• Otros estudios han revelado que GLP-1 tiene también efectos protectores
sobre el sistema cardiovascular
• Por ser un péptido, GLP-1 es inyectado y rápidamente degradado por DPP
IV
• La creación de análogos de GLP-1 no degradables por DPP IV, o la
inhibición de la misma DPP IV son alternativas atractivas para evadir las
limitaciones de la administración de GLP-1
 Incretinomiméticos: del
monstruo de Gila al exenatide
• El veneno del monstruo de Gila contiene
una familia de péptidos conocida como
exendinas
• Exendina-3 y 4 son agonistas del
receptor de GLP-1.
• Exendina-4 es un péptido que aunque
fue originalmente investigado para
estimular la secreción de amilasa de las
células acinares pancreáticas, demostró
ser un potente agonista del receptor de
GLP-1, y ejerce a través de él la mayor
parte de su efecto hipoglucemiante
• La sustitución de un solo aminoácido
hace que exendina-4 tenga una magnitud
muchas veces mayor de resistencia a la
digestión por DPP IV, y por tanto, una
mayor potencia, comparada con GLP-1
• Esto la hace buena candidata para el
tratamiento de la DM2
 Exenatide (exendina-4 sintética)
• Es el primer candidato farmacológico en su clase para el
tratamiento de la DM2
• Exenatide produce una preservación y una generación de nuevas
células .
• El tratamiento con exenatide disminuye la glucemia a niveles
normales, y está asociado con pérdida de peso
• Exenatide está indicado como terapia adyuvante para mejorar el
control glucémico en pacientes con DM2, que toman metformina,
sulfonilureas, o una combinación de ambos, y que no han logrado
un control glucémico adecuado
• Los pacientes tienden a bajar de peso, a menos que se combine el
fármaco con una sulfonilurea
• Una forma de larga duración de exendina-4, denominada
Exenatide-LAR reduce la tasa de deterioro de control glucémico,
junto con una capacidad mayor de respuesta de la célula a la
glucosa, y un incremento en la sensibilidad a la insulina.
 Inhibidores de DPP IV
• Se han desarrollado varios inhibidores selectivos de DPP IV. Estos
agentes, administrados oralmente pueden incrementar los niveles
circulantes endógenos de GLP-1 y GIP, y mejorar la homeostasis de
la glucosa en pacientes con DM2
• Vildagliptina. Inhibe la inactivación de GLP-1 y GIP, permitiendo
potenciar la secreción de insulina en las células  del páncreas
• Sitagliptina. Trabaja disminuyendo los efectos de la enzima en el
páncreas a nivel de la liberación de glucagon, con lo que disminuye
su secreción, y a nivel de la insulina, incrementa su síntesis y
liberación hasta que los niveles de glucemia se restauran a valores
normales. Este medicamento está indicado para utilizarse solo, o en
combinación para el control de la DM2.
 Inhibidores de DPP IV
• A 4 semanas de administrados, se observa un aumento
significativo en los niveles de GLP-1 bioactivo y GIP, y
una reducción en las concentraciones de ayuno y
postprandiales de glucosa y glucagon
• La vildagliptina añadida a la metformina redujo
significativamente los niveles de hemoglobina
glucosilada después de 12 semanas, y estos efectos
fueron sostenidos incluso un año después del
tratamiento.
• Comparados con los medicamentos incretinomiméticos,
vildagliptina y sitagliptina son administrados oralmente, y
parecen ser bien tolerados, probablemente porque
incrementan los niveles endógenos de GLP-1 y GIP.
 Tratamiento de combinación
• Debido a la naturaleza progresiva de la DM2, los pacientes a
menudo inician tomando un agente oral, para después tomar dos
o más, o una combinación de medicamento oral con insulina
• Las combinaciones de sulfonilureas con otros fármacos (tales
como metformina o tiazolidinedionas) pueden extender sus
beneficios y la sensación de bienestar
• Para un tratamiento inicial más agresivo de la DM2, así como
para el tratamiento secundario después de la falla de la
monoterapia, se han diseñado diversas combinaciones de estos
agentes orales para satisfacer las necesidades metabólicas de
cada paciente.
 Tratamiento de combinación
• Para pacientes con DM2, en los que no se desea una ganancia de
peso, ya que esto incrementa la resistencia a la insulina, las
combinaciones de tratamiento pueden incluir metformina, o un inhibidor
de α-glucosidasa.
• En los pacientes que tienen un riesgo mayor para hipoglucemia, las
combinaciones de tratamiento pueden incluir inhibidores de la α-
glucosidasa, metformina, o tiazolidinedionas, ya que no están
asociadas con incremento en la hipoglucemia.
• Para pacientes con horarios variables, que requieren agentes que
incrementen los niveles de insulina, las meglitinidas permiten una
mayor flexibilidad en los tiempos de los alimentos debido a la corta
duración de su acción.
• Las combinaciones de tres agentes orales se están volviendo cada vez
más populares para utilizar en la transición de pacientes al tratamiento
con insulina. Esta práctica debe ser enfocada a alcanzar el nivel
adecuado de control de glucosa. En algunos casos, el añadir insulina
antes de un tercer agente oral es más costo-efectivo.
 Metas
• NOM:
– glucemias de ayuno de 110 mg/dL
– postprandiales menores de 140 mg/dL
– colesterol menor de 200 mg/dL
– triglicéridos menores de 150 mg/dL
– HDL mayor de 40 mg/dL
– presión arterial menor de 120/80 mmHg
– índice de masa corporal menor de 25
– hemoglobina glucosilada menor de 6.5%
– Glucosa (promedio de 3 meses) = (HbA1c – 2) x 30
Seguimiento del paciente
– La Norma Oficial recomienda que la frecuencia de las consultas se
determine por el grado de consecución de las metas del tratamiento, la
necesidad de ajustes en el mismo, y la evolución de la enfermedad
 Condiciones que pueden interferir con la
acción de los agentes orales para la DM
• Presencia de cualquier tipo de infección
• Uso concomitante de fármacos que incrementan los niveles de
glucosa (glucocorticoides, tiazidas, compuestos de estrógenos,
tiroxina, difenil hidantoinato)
• Causas endocrinas asociadas con hiperglucemia
• Medicamentos que pueden potenciar la acción de los agentes
orales para la DM
– Sulfonamidas
– Cloramfenicol
– Cumarínicos
– Fenilbutazona
– Oxifenbutazona
– Clofibrato
– Salicilatos
 Metas De Tratamiento

• Es indispensable obtener la normalización de la glucemia y los factores de

riesgo cardiovascular, para disminuir la morbimortalidad asociada a la
enfermedad.
• La reducción del riesgo de desarrollar las complicaciones crónicas de la
diabetes está en función de la disminución de los valores de hemoglobina
glucosilada A1c logrados por los pacientes en las intervenciones de
tratamiento intensivo, ya sea en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 o tipo
2 e intolerantes a la glucosa.
• Esta determinación permite evaluar el control glucémico de los tres meses
previos, por lo cual es necesario realizarla periódicamente.
• Para alcanzar los objetivos del tratamiento, los pacientes deben poder
ajustar por ellos mismos su tratamiento con el monitoreo diario de la
glucemia de ayuno, posprandial y/o al acostarse.
• Con frecuencia se sospecha de un pacto no hablado entre el médico y sus
pacientes, que prolonga más allá de lo adecuado el tratamiento con
antidiabéticos orales
• Se tiene evidencia de que el cambio a tratamiento con insulina se hace con
HbA1c cercana al 9%.
• El tratamiento con insulina se considera con frecuencia como una
indicación compleja, se desconocen los tipos de insulina, las técnicas y los
algoritmos de aplicación. Se tiene temor a la hipoglucemia y al aumento de
peso.
• Algunos indican la insulina con la idea de un castigo por el mal cuidado
personal y no cambian los mitos que hoy en día prevalecen en la población.
• Se proponen metas muy claras de control y, sin embargo, son difíciles de
alcanzar y de mantener en la vida diaria.
• Es conveniente mencionar que el control de la glucosa posprandial es muy
importante y poco se mide esta glucemia, aun conociendo la repercusión
que tiene en las complicaciones crónicas.
 Concepto de insulinización oportuna en diabetes
mellitus tipo 2

• Inicio de insulina en pacientes con DM 2

que no logran llegar a las metas de control
metabólico en un lapso de tres meses, a
pesar de estar recibiendo antidiabéticos
orales en combinación a dosis máximas
(secretagogos de insulina + biguanidas
y/o tiazolidinedionas, inhibidores de las
alfa glucosidasas, potenciadores de
incretinas)
 Generalidades
• La liberación de insulina por la célula beta se
presenta en dos fases
– La primera (temprana) se inicia al primer
minuto posterior a la estimulación por glucosa,
su pico es entre 3 a 5 min, tiene una duración
máxima de 10 min y representa la insulina
almacenada en los gránulos de la célula beta
– La segunda (tardía) inicia en forma a los 10
min, tiene una duración de 4 hr (o mientras
persista la hiperglucemia), y representa la
insulina de nueva síntesis y producción
• La secreción fisiológica de la insulina tiene
dos componentes principales
– 1) secreción basal, durante los periodos
posabsortivos
La secreción basal de insulina ocurre
– 2) secreción pulsátil, estimulada por la en ausencia de cualquier estímulo
ingestión de alimentos. Esta secreción tiene exógeno, es pulsátil y sucede cada 5 a
como principal función la utilización y 8 minutos y cada 90 a 150 minutos
almacenamiento de los nutrientes producidos (pulsos ultradianos sobrepuestos),
por los alimentos: glucógeno en el hígado y varía entre 0.75 y 1.5 UI/h (18 a 36 UI/24
músculo; triglicéridos en el tejido graso; horas), representa el 50% del total de
la insulina en 24 horas
síntesis de proteínas y producción de energía
 Tratamiento Con Insulina En
Diabetes Tipo 1 Y Tipo 2
• Diabetes mellitus tipo 1
– La indicación para el uso de insulina en diabetes mellitus tipo 1 es al
momento del diagnóstico
• Diabetes mellitus tipo 2
– 1. Aquellos que no logran llegar a las metas de control metabólico en un
lapso de tres meses, a pesar de estar recibiendo un tratamiento con
antidiabéticos orales en combinación a dosis máximas (secretagogos
de insulina más biguanidas y/o tiazolidinedionas e inhibidores de las
alfa glucosidasas y/o potenciadores de incretinas).
– 2. Pacientes con episodios de descontrol agudo de la glucemia que
impidan el uso de antidiabéticos orales (infecciones, procedimientos
quirúrgicos, accidentes cerebrovasculares).
– 3. Pacientes con contraindicación para el uso de antidiabéticos orales
(insuficiencia renal crónica, acidosis láctica, insuficiencia hepática).
– 4. Pacientes diabéticas que se embarazan.
 Insulinas Disponibles En México Y Su
Perfil De Acción
• Son insulinas humanas obtenidas por ingeniería genética. Se
presentan en frascos de 10 mL, en donde cada mL contiene 100
unidades de insulina
• Han surgido los análogos de insulina que pueden administrarse
solos o combinados, y la insulina en polvo para ser administrada
por vía pulmonar que utiliza un dispositivo de aplicación
• Las insulinas y sus análogos se clasifican de acuerdo a su tiempo
de acción en
– Ultrarrápida: Se forman modificando la secuencia de aminoácidos de la
molécula de insulina, al sustituir o intercambiar alguno de ellos. Estos
cambios aceleran la absorción, y su aspecto es transparente. Se
aconseja administrarlas inmediatamente, antes o durante los alimentos
– Rápida: Se le conoce también como cristalina por su semejanza al
agua. Por su inicio de acción, se aconseja administrarla 30-45 minutos
antes de los alimentos.
 Insulinas Disponibles En México Y Su
Perfil De Acción
– Intermedia: NPH y lente
• La insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn) se forma por la
adición de protamina a la insulina cristalina en cierta proporción
• En la insulina lente (L), se le ha agregado zinc a la insulina cristalina
– Su aspecto es turbio, lechoso y para su aplicación se
necesita homogeneizar la solución (rotando entre las
manos el frasco) para disolver los cristales de insulina
que se precipitan normalmente. Por su inicio de
acción se aconseja administrarlas de 30 a 45 minutos
antes de los alimentos.
– Prolongada
– Premezclas
 Insulinas de acción prolongada.
Insulina ultralenta y ultralarga
• Insulina ultralarga
– Es un análogo y se dispone de una presentación conocida como insulina
glargina, en cuya estructura se ha modificado la secuencia de aminoácidos,
además de su punto isoeléctrico, por lo que la insulina glargina no puede
mezclarse con otras insulinas en la misma jeringa
– Se aconseja administrarla de 30 a 45 minutos antes de los alimentos. En el caso
de insulina glargina no hay un horario establecido con relación a los alimentos,
sólo se aconseja que la hora de administración sea la misma todos los días y, en
el caso de tratamiento combinado (antidiabéticos orales + insulina), se prefiere
que se administre al acostarse
– Se espera a corto plazo otra presentación, la insulina Determir, en cuya
estructura también se ha modificado la secuencia de algunos aminoácidos y se
han agregado algunas otras estructuras químicas (ac. grasos para prolongar su
tiempo de acción)

• La insulina ultralenta, se encuentra actualmente en

desuso
 Paciente con
diabetes tipo 2

Mantenga el tratamiento
Nutrición y ejercicio Sí Alcanzó las metas
Educación de GPA, GPP
Automonitoreo y HbA1c?
Orientación sobre hipoglucemia
No
3 meses

Añadir una dosis de Añadir una dosis de Añadir una dosis de

Sí No NPH/Prolongada
Continúa en metas Dosis única de 10 UI
De control? antes de acostarse
Reforzar automonitoreo
de ayuno Y Posprandial
Ajustar cada semana
Pre-mezcla de insulina 1-3 mg de insulina inhalada
Rápida/NPH Antes de los alimentos
O Ultrarrápida/NPH antes de acostarse
antes de la cena Reforzar automonitoreo
En dosis de 10 UI de ayuno Y Posprandial
Reforzar automonitoreo
de ayuno Y Posprandial

Esquema para ajustar

La dosis de insulina Mantenga el tratamiento
< 80 mg/dl: Reducir 2 UI Alcanzó las metas Sí Nutrición y ejercicio
80-110 mg/dl: Sin cambios de GPA, GPP Educación
111-140 mg:dl: Aumentar 2 UI y HbA1c? Automonitoreo
141-180 mg:dl: Aumentar 4 UI Orientación sobre hipoglucemia
> 181 mg:dl: Aumentar 6 UI No

Suspenda fármacos orales
Insulina NPH 0.3-0.6 UI/kgPIT/día
2/3 antes del desayuno y 1/3
Antes de la cena
Reforzar automonitoreo
de ayuno Y Posprandial
Educación en diabetes
Seis meses
No
Enviar con el especialista
No
Suspenda fármacos orales
Insulina Pre-mezclada
NPH/rápida o NPH/ultrarrápida
0.3-0.6 UI/kgPIT/día
2/3 antes del desayuno y 1/3
Antes de la cena
Reforzar automonitoreo
de ayuno Y Posprandial
Educación en diabetes
Alcanzó las metas Sí
de GPA, GPP
y HbA1c?
Suspenda fármacos orales
Continuar Insulina inhalada 1-3 mg
Antes de los alimentos más
Insulina basal 10 UI nocturna
Ajuste semanal hasta alcanzar metas
Reforzar automonitoreo
de ayuno Y Posprandial
Educación en diabetes
Mantenga el tratamiento
Nutrición y ejercicio
Educación
Automonitoreo
Orientación sobre hipoglucemia
 Uso Del Algoritmo En La
Práctica Clínica
• En los pacientes que van a iniciar la
aplicación de insulina se consideran los
siguientes aspectos:
– 1) Revisar el plan de nutrición
– 2) Lograr que el paciente cuente con un
medidor de glucosa para poder realizar
automonitoreo
– 3) Explicarle al paciente los síntomas de
hipoglucemia y su manejo.
 Estrategias para lograr las metas
de control
• 1. Automonitoreo con glucemia capilar
• 2. Tratamiento en situaciones especiales
• 3. Conocimiento y manejo de las
complicaciones del tratamiento con
insulina
– Hipoglucemia
– Lipodistrofias por insulina
– Resistencia a la insulina
– Alergias
Variabilidad en el tiempo de acción
de las insulinas
• La variabilidad en el tiempo de acción de las insulinas
depende de varios factores
– Tiempo de aplicación
– Sitio de administración: la aplicación en el brazo y pared
abdominal son los sitios de preferencia por su absorción
más rápida y homogénea
– La disolución de los cristales de la insulina intermedia NPH
puede ser insuficiente y modificar su acción
– El ejercicio favorece una absorción más rápida, sobre todo en
las extremidades
– Dosis administrada: cuanto mayor es la dosis administrada
de cualquier tipo de insulina, la relación volumen-
superficie de difusión es menor
• A mayor dosis
mayor es la duración de acción, a excepción de la insulina
glargina
Variabilidad en el tiempo de acción
de las insulinas
– Profundidad de la inyección
– Temperatura de la insulina: la degradación depende
de la temperatura. Cuando se almacena a temperatura
ambiente mayor de 30° C, la degradación es mayor
que cuando está a temperatura ambiente
– Niveles de glucosa: a mayor nivel de glucosa, más tardío
es el pico de acción de la insulina
– Padecimientos asociados: sepsis, fiebre, estado de choque,
deshidratación, etcétera
– La absorción y acción de la insulina inhalada en polvo
puede modificarse en el fumador activo, en el fumador
pasivo con más de 4 horas de exposición, en las personas
con enfermedades pulmonares (asma, EPOC Gold
III, IV).
 Técnicas de inyección

• Selección y rotación del sitio de inyección

– Es conveniente aplicar la insulina en forma rotativa

– El conocimiento de las zonas de inyección y de cómo

rotarlas permitirá al paciente realizar inyecciones más seguras,
cómodas y eficaces. Cada zona tiene una absorción
distinta y para poder predecir el efecto de una dosis
de insulina, se debe utilizar la misma zona de inyección
cada día a la misma hora.
Extracción de insulina y técnica
de mezclado
• Antes de la extracción de la insulina se debe verificar el
frasco, la marca y el tipo de insulina apropiado.
• Asegurarse de que la fecha de caducidad en el frasco
de insulina no haya vencido.
• Una vez que un frasco o vial de insulina ha sido abierto,
debe ser utilizado preferentemente durante los 30 días
siguientes.
• El primer paso, el mezclado, es esencial para favorecer
la disolución de los cristales de insulina y homogeneizar
perfectamente la insulina, ya que de no realizarse este
proceso en las insulinas turbias o lechosas la
dosis de insulina administrada puede variar
significativamente
 Etapas Del Tratamiento Con Insulina
En Los Pacientes Con Diabetes Tipo 2
• Debe promoverse el uso de la
HbA1c como indicador de
control metabólico,
determinándola cuando menos
dos veces por año, si el
paciente está en control, o
cada tres meses si se hacen
cambios en su terapéutica
debido a que no ha logrado las
metas de control.