MANEJO DEL PACIENTE DIABETICO EN CIRUGIA

marzo 2012

Resumen

La ciruga en los pacientes diabticos presenta algunas peculiaridades.

Controlar el trastorno metablico, Precisar las posibles complicaciones renales y cardiovasculares.

Las complicaciones quirrgicas habituales pueden verse modificadas

Diferente reaccin frente a la infeccin Sensibilidad disminuida Menor irrigacin sangunea en una zona.

Respuesta perioperatoria a la ciruga y la anestesia

La operacin y la anestesia provocan estrs neuroendocrino con liberacin de las hormonas contrarreguladoras, cuyos resultados son:
Incremento de la produccin de glucosa heptica, daando la secrecin de insulina y la utilizacin de las grasas

Resistencia perifrica a la insulina

Catabolismo proteico exagerado, con potencial hiperglucemia

Cetosis en muchos casos.

El grado de esta respuesta depende de la complejidad de la operacin y cualquier complicacin postquirrgica.

El exceso de hormonas contrarreguladoras y el dficit relativo de insulina, el ayuno, la deplecin de volumen contribuyen a la descompensacin metablica.

En pacientes con diabetes mellitus 2

La cetoacidosis diabtica ocurre rara vez El estado hiperglucmico hiperosmolar no cetsico (coma hiperosmolar hiperglucmico no cetsico) es frecuente La cetosis diabetica se puede desarrollar en ausencia de hiperglucemia severa, a causa de la obtencin inadecuada de insulina durante un tiempo de demanda aumentada

En pacientes con diabetes mellitus tipo 1

La hiperglucemia inhibe las defensas del husped contra la infeccin y daa tambin la cicatrizacin de las heridas

Evaluacin pre-operatoria
Identificar los problemas potenciales que se pueden presentar, corregirlos y/o estabilizarlos

Enfermedades cardiovasculares

Nefropatia

Isquemia miocrdica asintomtica ocurre con relativa frecuencia

Los niveles de creatinina srica deben ser medidos

Alto nivel de sospecha: creatinina en orina de 24 horas.

En presencia de factores de riesgo evaluacin completa.

Proteinuria dosificable o aclaracin de creatinina anormal

Electrocardiograma de 12 derivaciones

Prueba de stress en sospecha de enfermedad cardiovascular.

Desarrollo de insuficiencia renal aguda

Control Glucemico: Insulina

Para estabilizar el control glucmico en pacientes tratados con insulina

1.

Las insulinas de accin lenta deben ser retiradas de uno a dos das antes de la ciruga

(incluyendo anlogos de accin prolongada como la Glargina)

El da antes de la ciruga, la insulina de accin lenta se debe continuar durante todo el da si el control de los pacientes es bueno

2.

Los Niveles de glucosa deben ser controlados con la utilizacin de insulinas de accin intermedia (NPH, Ultralenta) y accin corta (Lispro, Actrapid)

2 veces al da o insulina simple antes de desayuno, almuerzo, y comida.

Control Glucemico: Agentes orales

Sulfonilureas Accin lenta Clorpropamida, glibenclamida Retirar de 48 a 72 horas antes de la operacin Sulfonilureas Accion Rapida, Biguanidas Metformin Retirar la noche antes de la operacin. Tiazolidinedionas Roziglitozona, pioglitazona Extrema accin lenta No detener su utilizacin completamente.

En pacientes con buen control metablico que son sometidos a ciruga menor, el tratamiento hipoglucemiante no tiene que necesariamente ser retirado el da antes de la operacin.

Evaluacin para la ciruga de urgencia

La primera prioridad es valorar los niveles de glucemia, estado acido- bsico, electrlitos y estado de hidratacin, corrigiendo stos antes de la operacin.

Si existe algn trastorno del potasio o estado acidtico, siendo retardada la operacin de ser posible, para estabilizar el estado metablico.

Medidas encaminadas a disminuir los riesgos en los pacientes diabticos en ciruga de urgencias:
Asesoramiento preoperatorio:
Estado metablico: glucosa, pH, creatinina, BUN y electrolitos. Estado del volumen: ortostatismo, elevacin de creatinina y/o BUN, orinas escasas.

Tratamiento preoperatorio:
niveles de glucosa, creatinina, BUN y cidobase.

Infusin NaCl 0.9% deplecin de volumen, teniendo en cuenta la funcin renal.

Infusin de potasio si la funcin renal es normal y el potasio srico se encuentra bajo. Infusin de bicarbonato sdico en pacientes con acidosis metablica severa.

Estado cardiaco: EKG.

Manejo intraoperatorio

Todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y muchos con diabetes mellitus tipo 2 requieren de insulina en el intraoperatorio para mantener su control glucmico.

Pacientes con DM 2 que slo se controlan con la dieta o pequeas cantidades de agentes orales con buen control (glucemia en ayunas de 140 mg/d (7,78 mmol/L) no necesitan insulina si la operacin es corta.

En varias situaciones, incluyendo el pobre control metablico "crnico" o procedimientos quirrgicos complicados, los pacientes con DM tipo 2 se benefician con la utilizacin de insulina.

El mejor mtodo de suministrar insulina durante la operacin es debatible, algunos datos demuestran la superioridad de un mtodo sobre otro.

Cualquier mtodo a utilizar debe:

Mantener un buen control para evitar hiperglucemia e hipoglucemia. Prevenir otros disturbios metablicos.

El uso de la insulina subcutnea ha sido por mucho tiempo un mtodo ampliamente utilizado en pacientes hospitalizados.

Varias autoridades han promovido el uso de la infusin de insulina endovenosa como ms efectivo en el manejo del pre-operatorio del diabtico.

Objetivo: Mantener los niveles de glucemia (120 a 180 mg/dl) durante el preoperatorio. DM 1: La infusin de insulina se inicia en un porcentaje de 0,5-1 unidades/kg/hora. Pobre Control / DM tipo 2: la dosis de comienzo es usualmente alta, sobre 2-3 unidades/kg/hora o ms.

Monitorizacin horaria de la glucosa en sangre cada 2 horas; cuando est estable ajustar la infusin de insulina

Tabla I. Algoritmo para el manejo de la hiperglucemia en pacientes quirrgicos

Nivelesde glucosa en sangre (mmol/L) *Menos de 3,89 Accin

Entre 3,94 y 6,67

Entre 6,72 y 10 Entre 10,1 y 13,8 Entre 13,9 y 16,6 Entre 16,7 y 19,4 Entre 19,5 y 22,2 .Ms de 22,2

* El rango ideal de Suspender la infusin de insulina durante 30 minutos; comprobar los la glucosa en niveles de glucosa; si an persisten por debajo de 3,89 mmol/L, administrar 10 gramos de glucosa y comprobar los niveles de glucosa sangre est entre en sangre cada 30 minutos hasta que el nivel este por encima de 5,56 mmol/L; entonces se reinicia la infusin disminuyendo el ritmo a 1 6,67 y 10,0 unidad/kg/hora. Disminuir la infusin de insulina a 1 unidad/hora. mmol/L.

Continuar la infusin de insulina a un ritmo de 2 unidades/hora. Aumentar la infusin de insulina a 2 unidades/hora. Aumentar la infusin de insulina a 3 unidades/hora. Aumentar la infusin de insulina a 4 unidades/hora. Aumentar la infusin de insulina a 5 unidades/hora Aumentar la infusin de insulina a 6 unidades/hora

Manejo Postoperatorio

El esquema de utilizacin de insulina de accin rpida subcutne ( Escala de Sliding)

Retrasan el proveer de insulina hasta tanto la hiperglucemia este presente Tiende a promover oscilaciones en el control glucemico, tanto alto como bajo. En DM 1 el desarrollo de cetoacidosis diabtica es posible antes de que se desarrolle una hiperglucemia significativa.

El uso de una proporcin variable de la infusin de insulina en el periodo postoperatorio puede reportar los mismos beneficios que durante el preoperatorio.

La glucosa se debe medir cada 2 horas y la infusin se debe ajustar de acuerdo al mtodo explicado en la Tabla I.

Cuando la alimentacin es dada en el desayuno o en el almuerzo, la dosis usual de insulina subcutnea se debe dar antes de la comidas y la infusin se debe retirar 2 horas ms tarde.

Conclusiones

Mantener el control glucmico y metablico es a veces difcil en pacientes diabticos que son sometidos a intervenciones quirrgicas. La evaluacin preoperatoria de todos los pacientes con diabetes debe incluir el cuidado de enfermedades cardacas o renales sintomticas.

La frecuente automonitorizacin de los niveles de glucosa es importante en la semana antes de la operacin, ajustando los regimenes de insulina tanto como sea necesario.

Los agentes orales y la insulina de accin lenta son usualmente discontinuados antes de la operacin

Anlogos de la insulina lenta o de accin prolongada (Glargina) pudieran ser utilizados para cubrir los requerimientos bsales de insulina en el acto quirrgico. El rgimen usual de insulina subcutnea preoperatorio puede provocar una absorcin inadecuada y llevar a niveles inaceptables de glucosa en sangre.

La infusin de insulina endovenosa continua ofrece ventajas a causa de un tanto por ciento ms predecible de absorcin y posibilidad de modificar de manera rpida el ritmo de infusin

Gracias
Preguntas, Comentarios..

Referencia

http://www.cirugest.com/htm/revista/2006/13/2 006-09-18.htm