TERAPIAS EN DIABETES MELLITUS

DIABETES MELLITUS. CONCEPTO Y PRINCIPIOS BASICOS

La diabetes mellitus se describe como una patología crónica donde se produce

una desregulación en la cantidad de azúcar en sangre. Se clasifican en varios tipos
donde destacan:
-Diabetes Mellitus tipo I (DM I): los islotes de Langerhans del
páncreas segregan poca o nula insulina. Asociada a adultos jóvenes y adolescentes.
- Diabetes Mellitus tipo II (DMII): en este caso es el organismo el
que se vuelve resistente a la insulina producida. Está asociada con problemas de
obesidad
- Otros tipos como la diabetes gestacional, diabetes asociada a
medicamentos, diabetes asociada a fibrosis quística….

En cualquiera de estos casos vamos a presentar síntomas y complicaciones

similares. En el primer grupo destacamos polidipsia, poliuria, polifagia y pérdida de
peso mientras que dentro de las complicaciones hablaremos de complicaciones
microvasculares (retinopatía diabética, nefropatía diabética, neuropatía diabética) y
macrovasculares (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebro
vascular, arteriopatías periféricas)

Para el diagnóstico de esta patología se realizarán pruebas en orina y en sangre,

teniendo en cuenta que la presencia de glucosa en sangre es indicativa pero no
diagnóstica de la diabetes. En sangre se realizarán tres tipos de pruebas
-Glucemia en ayunas: donde valores de azúcar entre 120-125
mg/dl indican prediabetes y valores de 126 mg/dl o superior indican diabetes
establecida
- Examen Hb A1C: donde valores por debajo del 5,7% indican
situación normal, entre 5,7% y 6,4% indican prediabetes y por encima 6,5% indica
diabetes establecida
-Prueba de tolerancia a la glucosa: donde valores superiores a
200mg/dl a las 2 horas de la ingesta del bolo de glucosa, indica diabetes establecida

Dentro del tratamiento, tenemos que diferenciar según el tipo de diabetes, pero en
ambos casos debemos tener muy en cuenta dos factores: dieta y deporte:
Dieta: deberá ser individualizada teniendo en cuenta el peso
del niño, el tratamiento insulínico y la actividad física del mismo; asimismo se dividirán
los hidratos de carbono en raciones (donde una ración es la cantidad de alimento que
aportan 10 g de hidratos) y se tendrá en cuenta que la sacarosa deberá aportar el 10%
de la energía total repartido a lo largo del día (la fructosa no afecta al nivel glucémico,
pero en exceso sube los triglicéridos).
Ejercicio: está fundamentalmente recomendado el ejercicio
aerobio, teniendo siempre en cuenta que va a producir una disminución de la
glucemia, así como de la necesidad de insulina por un aumento de la sensibilidad de
esta. Realizar ejercicio sin tener en cuenta estas circunstancias puede producir
hipoglucemia inducida (se previene reduciendo un 30% la cantidad de insulina previa y
en caso de no hacerlo, no practicar deporte hasta dos horas de administrar la insulina
rápida) e hiperglucemia inducida (se previene realizando deporte sólo cuando las
glucemias previas al mismo están bien y en caso de producirse, no administrar ninguna
dosis más de insulina)

DIABETES MELLITUS TIPO I

Como hemos descrito anteriormente, el tratamiento de la diabetes va a

depender del tipo que sea. En el caso del tipo I, el tratamiento de elección es la
insulinoterapia

INSULINOTERAPIA
La insulinoterapia es la administración exógena de insulina
pretendiendo simular lo más posible la secreción fisiológica de la misma; esta
secreción se produce en el organismo en dos fases: basal continuo (se imita con
insulina lenta) y agudo o posprandial ( imitada con insulina rápida tras la ingesta)

Las insulinas a su vez se clasifican en función de la velocidad de su inicio de

acción en los siguientes grupos:
Insulina de acción lenta, que se subdivide en
I.acción intermedia (NPH): tienen un perfil de acción muy corto,
lo que conlleva muchas administraciones al día. Se caracterizan por un
pico de acción pronunciado y por producir hipoglucemias nocturnas
I. acción retardada (Glargina): producen cristales subdérmicos
que liberan insulina sin picos, lo que permite que se administre una
inyección cada 24 h. Para dosis menores (pediátricas) pueden requerirse
dos administraciones
Análogos i. acción retardada (Detemir): Tienen mejores niveles y
menor variabilidad de glucemia en ayunas, teniendo menor riesgo de
hipoglucemias totales y nocturnas. También producen menor ganancia
de peso.
Insulina de acción rápida, que se subdivide en
 I.regular: se usan de manera conjunta a insulinas de acción
intermedia, se caracterizan por un inicio de acción tardío y pico y duración prolongadas
Análogos i. acción rápida (Aspart/Lispro): tienen un inicio de
acción más rápido, lo que permite que su administración coincida con las comidas. Son
eficaces administradas en niños pequeños con ingestas variables y presentan un
menos número de hipoglucemias graves y mejor control posprandial que con la regular

Pautas posológicas en insulinoterapia

Todos estos tipos de insulina se combinan en distintas pautas posológicas para
conseguir imitar totalmente la secreción fisiológica. Las principales pautas son
Pauta de dos dosis: empleada en fases iniciales de la diabetes y consta
de dos dosis de insulina intermedia y regular, repartiendo la dosis diaria 2/3 antes del
desayuno y 1/3 antes de la cena
Pauta de tres dosis: empleada en pacientes pediátricos, consta de una
dosis diaria repartida el 45% en el desayuno y el resto en el almuerzo y la cena,
teniendo las dosis de insulina intermedia separas por intervalos de 6-7 h. Se deben
realizar controles glucémicos antes de las comidas y ½ hora después.
Pauta de cuatro dosis: empleado en adolescentes, se desdobla la dosis
de la cena en rápida antes de la cena y NPH 2 h después.

Reacciones Adversas del Medicamento

La principal RAM de la insulinoterapia es la hipoglucemia. Entendemos que
existe hipoglucemia cuando los niveles de glucosa en sangre caen por debajo de 70
mg/dl. Esto va a producir fundamentalmente alteraciones en el SNS y SNPS (sudor,
temblor y taquicardias) esencialmente por las insulinas rápidas y alteraciones del SNC
(confusión mental, comportamiento extraño, coma…) producido por las insulinas
lentas. El tratamiento de esta RAM va a depender de su gravedad: si es leve, basta con
ingerir glucosa vía oral, pero si es grave, habrá que administrar glucagón por vía im.
y/o glucosa por vía iv.

DIABETES MELLITUS TIPO II

El tratamiento de la DM II se basa en la utilización de antidiabéticos orales

(ADO) en distinta pauta posológica. Estas pautas son
-Monoterapia (Metformina)
-Terapia doble (Metformina+iDPP4 ó pioglitazona ó iSGLT2 ó arGLP1)
-Terapia triple (Metformina+sulfonilurea ó iDPP4 ó iSGLT2 ó
pioglitazona+ insulina basal ó ADO ó arGLP1)
Estos ADO actúan cada uno a un nivel metabólico. Dentro de las ultimas
terapias destacan:
-INCRETINOMIM´TICO
-INHIBIDORES DE LA SGLT2

INCRETINOMIMÉTICOS
 Moléculas cuya función es incrementar el efecto de unos péptidos
denominados Incretinas. Estas incretinas son liberadas al intestino tras la ingesta de
alimentos y entre sus funciones destacan:

-Incrementar la secreción de insulina

-Disminuir la secreción de glucagón
-Disminución del vaciamiento gastrico lo que conlleva a un
enlentecimiento en la absorción del alimento
-Disminución del apetito
Es importante recalcar que estos péptidos no estimulan la secreción de
insulina en hipoglucemia, son degradados por la dipeptidilpeptidasa 4 (DPP4) y su
actividad esta disminuida en DM II.

TIPOS DE INCRETINOMIMETICOS
En función de la estrategia que siguen para potenciar el efecto de las incretinas
nos encontramos con:
-Simuladores de las incretinas: fármacos de
administración subcutánea que son agonistas de los receptores GLP1 o agonistas
sintéticos del GLP1 cuya función es reproducir alguno de los efectos de las incretinas
como
- Incrementar la secreción de insulina
-Disminuir la secreción de glucagón
-Reducir el apetito y el peso corporal
-Mejora la sensibilidad a la insulina

Estos fármacos están indicados en DM II en combinación con otro ADO (o en

monoterapia si hay contraindicación con la insulina) y en DM II con riesgo CV elevado
(Semaglutida).
Están contraindicados en DM I, embarazo, lactancia, insuficiencia renal grave y
pancreatitis. Sus principales RAM son nauseas, vomitos, diarrea, estreñimiento y en
casos raros, pancreatitis.
Dentro de este grupo destacan moléculas como la exenatida, liraglutida,
lixisenatida, dulaglutida, semaglutida.

-Potenciadores de las incretinas: fármacos de

administración oral una vez al día y metabolismo hepático, que actúan inhibiendo la
DPP4, lo que produce un incremento en la semivida y duración de acción de las
incretinas endógenas.
Indicados en DM II asociado a otros ADO (o en monoterapia si hay
contraindicación con la metformina).
Están contraindicados en DM I, embarazo, lactancia y en pacientes con
problemas hepáticos (Vildagliptina). Sus principales RAM son hipersensibilidad y
afectación del sistema inmune.
Dentro de este grupo destacan moléculas como la sitagliptina, la vildagliptina,
la saxagliptina, la linagliptina o la alogliptina.
INHIBIDORES iSGLT2 O GLIFOZINAS
Fármacos que actúan bloqueando la reabsorción renal de glucosa,
disminuyendo la hiperglucemia al favorecer la eliminación de la glucosa por orina.
Asimismo, van a favorecer la perdida de peso asi como la disminución de la presión
arterial (PA). No producen hipoglucemia
Están indicados en DM II en asociación con otros ADO, especialmente en
pacientes obesos por la pérdida de peso que producen, salvo que haya
contraindicación con la metformina, usándose entonces en monoterapia. Están
también recomendados en pacientes con DM II e insuficiencia cardiaca (IF) según la
FDA.
Sus principales contraindicaciones son DM I, embarazo, lactancia y pacientes
con insuficiencia renal. Sus efectos adversos más característicos son infecciones
genitourinarias, cetosis diabética, hipovolemia, deshidratación, amputación del primer
dedo del pie (Canaglifozina)