NUC University

Departamento de Enfermería

Análisis de artículo sobre la farmacoterapia del sistema

endocrino

Andriashaly Rivera Rodríguez

#1410145523

Profa. Conchita Santiago

20 de septiembre de 2022
Resume en tus propias palabras lo presentado sobre el tratamiento farmacológico en el
artículo seleccionado.

Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 se tratan con insulina. En el artículo menciona

para que se utiliza ya que esta ayuda controlar los niveles de azúcar en la sangre. Existen varias

maneras de administrarse, para que su efecto sea rápido o más lento y dure. La complicación

frecuente es: hipoglucemia y las complicaciones poco frecuentes son: reacciones alérgicas

locales, reacción alérgica generalizada y hipopotasemia. Las medidas farmacológicas para tratar

o prevenir son: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), aspirina y

estatinas. Los inhibidores de la ECA también contribuyen a la prevención de los eventos

cardiovasculares en los pacientes con diabetes mellitus. La American Heart Association y el

American College of Cardiology recomiendan en la actualidad a las estatinas para todos los

pacientes diabéticos de 40 a 75 años. Se utiliza el tratamiento moderado o de alta intensidad, y

no se definieron niveles objetivo para los lípidos.

Discute las indicaciones y usos del medicamento al cual se hace referencia en el artículo.

De acuerdo con el articulo este hace referencias a utilizar la insulina y los tipos de

insulina dependiendo la necesidad de la persona. Las insulinas de acción rápida, como Lispro y

Aspart, se absorben rápidamente porque la inversión de un par de aminoácidos impide que la

molécula de insulina se asocie en dímeros y polímeros. Estos fármacos comienzan a reducir la

glucemia a los 15 min de administradas, pero su duración es breve 4 horas. (Por Erika F.

Brutsaert  , MD, New York Medical College). La insulina regular comienza a actuar un poco

más lentamente (en 30 a 60 min) en comparación con Lispro y Aspart, pero su acción dura más

(entre 6 y 8 h). Es la única fórmula de insulina que puede administrarse por vía intravenosa.

La protamina neutra Hagedorn (NPH o insulina isofano) comienza a actuar en un período

intermedio, alrededor de 2 h después de la inyección, con un efecto máximo entre 4 y 12 h

después de inyectada y una duración de la acción de entre 18 y 26 h. El concentrado

de insulina regular U-500 tiene un pico y una duración de acción similares (pico de 4 a 8 h,

duración de 13 a 24 h) y puede dosificarse de 2 a 3 veces al día. Las insulinas de acción

prolongada, insulina glargina, insulina detemir, e insulina glargina U-300, a diferencia de la

NPH, no producen un pico de acción franco y mantienen su efecto basal constante durante 24

h. Insulina degludec (otro insulina de acción prolongada) tiene una duración de acción aún más

larga de más de 40 h. Se dosifica diariamente, y aunque se requieren 3 días para alcanzar el

estado estable, el momento de la dosificación es menos rígido. Las combinaciones de NPH

e insulina regular y de insulina Lispro y NPL (protamina neutral Lispro o una forma de Lispro

modificada para actuar como NPH) se comercializan en preparados premezclados. (Por Erika

F. Brutsaert  , MD, New York Medical College).

Utilizando de referencia las cinco fases del proceso de enfermería, indica qué aspectos se
deben considerar cuando el profesional de enfermería va a administrar el medicamento al
cual se hace referencia en el artículo seleccionado.

Se valora al paciente en busca de signos de cetoacidosis como deshidratación, aliento

cetónico, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Se vigilan los valores de laboratorio en busca de

signos de acidosis metabólica y desequilibrio electrolítico. El profesional de enfermería luego de

preparar la inyección con la dosis correcta procede a administrarla. Se le debe explicar la

necesidad del tratamiento para que el uso sea el correcto. Se debe educar para la autoinyección,

mezclas, horario y maneras de extraer la insulina, igualmente como conservar, trasladar y

descartar la insulina.
¿Cómo entiendes que la información que recopilaste sobre el tema y lo presentado en el

artículo influye en la práctica de enfermería?

La información del articulo influye para el aprendizaje sobre la insulina. Ayuda a

comprender que tipos de insulina hay y como se pueden administrar. La manera correcta de su

uso y cuanto tiempo es que esta en el cuerpo. Las reacciones alérgicas causadas en el área de

aplicación. Además nos ayuda a que las diferentes dosis se puedan administrar juntas para mejor

efecto.

Referencias:

Brutsaert, E. F. (2022, August 29). Tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus. Manual

Merck Versión Para Profesionales. Retrieved September 27, 2022, from

https://www.merckmanuals.com/es-pr/professional/trastornos-endocrinol%C3%B3gicos-

y-metab%C3%B3licos/diabetes-mellitus-y-trastornos-del-metabolismo-de-los-hidratos-

de-carbono/tratamiento-farmacol%C3%B3gico-de-la-diabetes-mellitus

Jiménez, S. (n.d.). Intervención de Enfermería en el Cuidado del Paciente Diabético. Retrieved

October 13, 2022, from http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798-

04692001000100005
Tratamiento farmacológico de la diabetes
mellitus
Por Erika F. Brutsaert , MD, New York Medical College  

Últ ima mo d if ica ción de l con t en id o se p. 2 02 0

Tratamiento farmacológico de la diabetes

mellitus
Últ ima mo d if ica ción de l con t en id o se p. 2 02 0

INFORMACIÓN: PARA PACIENTES

 Insulina
 Hipoglucemiantes Orales
 Hipoglucemiantes Inyectables
 Terapia adyuvante con medicamentos para la diabetes
 Más información
El tratamiento general de la diabetes para todos los pacientes implica
cambios en el estilo de vida, incluida la dieta y el ejercicio. El control regular
de los niveles de glucosa en sangre es esencial para
prevenir complicaciones de la diabetes. (Véase también Diabetes Mellitus).
Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 se tratan con insulina así como
con dieta y ejercicio.
Los pacientes con diabetes tipo 2 a menudo se tratan en forma inicial con
dieta y ejercicio. Si esas medidas no son suficientes para el control
glucémico, a los pacientes se les pueden recetar medicamentos
hipoglucemiantes orales, inyectables. como agonistas del receptor del
péptido 1 semejante al glucagón (GLP-1), insulina, o una combinación de
ellos.
Para algunos pacientes con diabetes, a menudo se administran
medicamentos para prevenir complicaciones de la diabetes. Los agentes
incluyen los bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona
(inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [ECA] o bloqueantes
de los receptores de angiotensina II [BRA]), estatinas y aspirina.
Insulina
Debe administrarse insulina a todos los pacientes con diabetes mellitus tipo
1 si presentan cetoacidosis y no estaban recibiendo el fármaco, y también
para el manejo de muchos pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

La reposición ideal de insulina debe simular la función de las células beta

usando 2 tipos de insulina para proporcionar los requerimientos basales y
posprandiales (reposición fisiológica y dosis basal en bolo); este método
requiere un cumplimiento estricto de la dieta y el ejercicio, y también de la
frecuencia y las dosis de insulina.
Cuando los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 necesitan insulina, el
control glucémico a menudo se puede lograr con insulina combinada con
medicamentos hipoglucemiantes noinsulínicos, aunque puede ser
necesaria insulina prandial en algunos pacientes.
Salvo la aplicación de insulina regular, que se administra por vía intravenosa
en pacientes hospitalizados, la insulina se administra casi siempre por vía
subcutánea. Se comenzó a comercializar un preparado inhalatorio
de insulina.
Preparaciones de insulina
La mayoría de los preparados actuales de insulina contienen el tipo
recombinante humano, que elimina casi por completo las reacciones
alérgicas contra el agente, frecuentes en el pasado, cuando se extraía de
animales. Hay varios análogos disponibles. Estos análogos se crearon
mediante modificaciones de la molécula de insulina humana que alteran las
velocidades de absorción y la duración y el tiempo de acción.
Los tipos de insulinas suelen clasificarse de acuerdo con el tiempo que
tardan en empezar a actuar y con la duración de la acción (véase
tabla Comienzo de acción, pico y duración de la acción de los preparados de
insulina humana). No obstante, estos parámetros varían en el mismo
paciente, y entre distintos en función de numerosos factores (p. ej., sitio y
técnica de la inyección, cantidad de grasa subcutánea, flujo sanguíneo en el
sitio de la inyección).
TABLA
Comienzo de acción, pico y duración de la acción de los preparados de
insulina humana*

Las insulinas de acción rápida, como Lispro y Aspart, se absorben

rápidamente porque la inversión de un par de aminoácidos impide que la
molécula de insulina se asocie en dímeros y polímeros. Estos fármacos
comienzan a reducir la glucemia a los 15 min de administradas, pero su
duración es breve (< 4 h). Estas insulinas son más útiles durante la comida
para controlar los ascensos posprandiales de la glucemia.
La insulina regular inhalada es una insulina más nueva de acción rápida que
se toma con las comidas.
La insulina regular comienza a actuar un poco más lentamente (en 30 a 60
min) en comparación con Lispro y Aspart, pero su acción dura más (entre 6
y 8 h). Es la única fórmula de insulina que puede administrarse por vía
intravenosa.
La protamina neutra Hagedorn (NPH o insulina isofano) comienza a
actuar en un período intermedio, alrededor de 2 h después de la inyección,
con un efecto máximo entre 4 y 12 h después de inyectada y una duración
de la acción de entre 18 y 26 h. El concentrado de insulina regular U-500
tiene un pico y una duración de acción similares (pico de 4 a 8 h, duración
de 13 a 24 h) y puede dosificarse de 2 a 3 veces al día.
Las insulinas de acción prolongada,insulina glargina, insulina detemir,
e insulina glargina U-300, a diferencia de la NPH, no producen un pico de
acción franco y mantienen su efecto basal constante durante 24
h. Insulina degludec (otro insulina de acción prolongada) tiene una duración
de acción aún más larga de más de 40 h. Se dosifica diariamente, y aunque
se requieren 3 días para alcanzar el estado estable, el momento de la
dosificación es menos rígido.
Las combinaciones de NPH e insulina regular y de insulina Lispro y NPL
(protamina neutral Lispro o una forma de Lispro modificada para actuar
como NPH) se comercializan en preparados premezclados (véase
tabla Comienzo de acción, pico y duración de la acción de los preparados de
insulina humana). Otras formulaciones premezcladas incluyen NPA
(protamina neutral aspartato o una forma de aspartato modificado para
actuar como NPH) con insulina aspart y una formulación de degludec y
aspart premezclados.
Los diferentes tipos de insulinas pueden cargarse en la misma jeringa para
su inyección, pero no deben premezclarse en frascos salvo cuando lo
realiza el fabricante. En ocasiones, la mezcla de insulinas puede afectar la
velocidad de absorción de la insulina y ocasionar efectos variables, con
control menos predecible de la glucemia, en especial si se mezclan > 1 h
antes de su uso. La insulina glargina nunca debe mezclarse con
otras insulinas.
Hay varios dispositivos semejantes a lápices precargados con insulina, que
se comercializan como alternativa al método convencional de la ampolla y la
jeringa. Los lápices con insulina pueden ser más útiles para su uso fuera del
hogar y para los pacientes con visión o destreza manual limitadas. Los
dispositivos autoinyectables que se cargan con resorte (se emplean con
jeringa) pueden resultar prácticos para algunos pacientes con miedo a las
inyecciones y también se comercializan magnificadores de jeringas para
aquellos con escasa agudeza visual. Los bolígrafos de insulina "inteligentes"
recientemente desarrollados se comunican con una aplicación en un
teléfono inteligente para controlar la insulina administrada y hacer
recomendaciones de dosificación.
Bombas de insulina
Las insulinas Lispro, Aspart y regular también pueden administrarse en
forma continua con una bomba de insulina (1). Las bombas de infusión
subcutánea continua de insulina pueden eliminar la necesidad de
administrar varias inyecciones por día, logran la máxima flexibilidad en el
horario de las comidas y reducen de manera notable la variabilidad en los
valores de las glucemias. Sus desventajas son los costos, las fallas
mecánicas que conducen a interrupciones en la administración de
la insulina y la molestia de tener que usar un equipo externo. Es preciso
mantener un autocontrol frecuente y minucioso y una atención estricta al
funcionamiento de la bomba de insulina para que este procedimiento sea
eficaz y seguro.
Las bombas mejoradas con sensores se comunican con un monitor de
glucosa continuo y pueden suspender la administración de insulina cuando
el nivel de glucosa desciende. Además, existen 2 sistemas de
administración de insulina híbridos de circuito cerrado, y hay otros sistemas
en desarrollo. Un sistema de circuito cerrado o "páncreas artificial" es aquel
en el que el dispositivo calcula y entrega de manera autónoma dosis
de insulina a través de una bomba de insulina basada en los datos
provenientes de un monitor de glucosa continuo y un algoritmo interno. Los
sistemas disponibles aún requieren datos procedentes del usuario para la
administración de las dosis en bolo.
Referencia sobre bombas de insulina
 1. Peters AL, Ahmann AJ, Battelino T, et al: Diabetes technology—
Continuous subcutaneous insulin infusion therapy and continuous
glucose monitoring in adults: An Endocrine Society Clinical Practice
Guideline. J Clin Endocrinol Metab 101(11):3922-3937, 2016.
Complicaciones del tratamiento con insulina
La complicación más frecuente es
 Hipoglucemia
Complicaciones poco frecuentes incluyen
 Hipopotasemia
 Reacciones alérgicas locales

 Reacción alérgica generalizada

 Atrofia grasa local o hipertrofia

  Anticuerpos circulantes anti-insulina
La hipoglucemia es la complicación más frecuente del tratamiento
con insulina y aparece a menudo cuando los pacientes intentan lograr un
control más estricto de la glucemia y aproximarse a la normoglucemia. Los
síntomas de la hipoglucemia leve o moderada son cefalea, sudoración,
palpitaciones, mareos, visión borrosa, agitación y confusión. Los síntomas
de la hipoglucemia más grave son convulsiones y pérdida de la conciencia.
En los adultos mayores, la hipoglucemia puede causar síntomas similares a
los de un ictus o accidente cerebrovascular, con afasia o hemiparesias, y
tiene más probabilidades de desencadenar un accidente cerebrovascular, un
infarto de miocardio y la muerte súbita. Los pacientes con diabetes mellitus
tipo 1 de larga evolución pueden no advertir los episodios de hipoglucemia
porque ya no experimentan síntomas autónomos (desconocimiento de la
hipoglucemia).
Es necesario enseñar a los pacientes a reconocer los síntomas de la
hipoglucemia, que suelen responder rápidamente a la ingestión de azúcar
en forma de caramelos, zumos o comprimidos de glucosa. En general deben
ingerirse 15 g de glucosa o sacarosa. Los pacientes deben controlar sus
glucemias 15 min después de la ingestión de glucosa o sacarosa y consumir
15 g más si su glucemia no es > 80 mg/dL (> 4,4 mmol/L). En los pacientes
inconscientes o incapaces de deglutir, la hipoglucemia puede tratarse de
inmediato con 1 mg de glucagón por vía subcutánea o intramuscular o con 3
mg de glucagón por vía intranasal o 50 mL de una solución de dextrosa al
50% por vía intravenosa (25 g), seguida, si es necesario, por una infusión
intravenosa de dextrosa al 5 o al 10% para mantener glucemias adecuadas.
Tras la hipoglucemia puede aparecer una hiperglucemia, sea debido al
consumo de demasiada cantidad de azúcar o porque la hipoglucemia
estimuló la secreción de hormonas contrarreguladoras
(glucagón, adrenalina, cortisol, hormona de crecimiento). Una dosis
de insulina demasiado elevada antes de acostarse puede descender la
glucemia y estimular una respuesta contrarreguladora, que produce
hiperglucemia matutina (fenómeno de Somogyi). No obstante, una causa
más frecuente de hiperglucemia matutina inexplicable es el aumento de la
secreción de hormona de crecimiento a la mañana temprano (fenómeno del
amanecer). En ese caso, debe aumentarse la dosis vespertina de insulina,
cambiar a preparados de mayor duración o aplicar la inyección más tarde.
Puede aparecer una hipopotasemia debido al desplazamiento intracelular
de potasio como consecuencia de la estimulación de la bomba sodio-potasio
(sodio-potasio) por la insulina, aunque este evento es infrecuente.
La hipopotasemia aparece más frecuentemente en situaciones agudas
cuando pueden deplecionarse los depósitos corporales y se
emplea insulina por vía intravenosa.
Las reacciones alérgicas locales en el sitio de la inyección de
la insulina son poco frecuentes, en especial cuando se
usan insulinas humanas, aunque aún pueden verse en pacientes con alergia
al látex debido a la presencia de esta goma natural en los tapones de las
ampollas. Estas reacciones pueden provocar dolor o ardor inmediato,
seguido de eritema, prurito e induración (a veces, esta última persiste varios
días). La mayoría de las reacciones desaparecen espontáneamente
después de varias semanas de inyección continua y no requieren
tratamiento específico, aunque los antihistamínicos pueden proporcionar
alivio sintomático.
La reacción alérgica generalizada es muy infrecuente con
las insulinas humanas, pero puede producirse cuando se reinicia un
tratamiento con insulina después de un lapso de descanso. Los síntomas
aparecen entre 30 min y 2 h después de la inyección y consisten en
urticaria, angioedema, prurito, broncoespasmo y anafilaxia. El tratamiento
con antihistamínicos suele ser suficiente, pero pueden ser necesarios
adrenalina y corticoides por vía intravenosa. Si se requiere un tratamiento
con insulina después de una reacción alérgica generalizada, deben
realizarse pruebas cutáneas con un panel de preparados purificados
de insulina y llevarse a cabo la desensibilización.
La atrofia o la hipertrofia adiposa local en el sitio de la inyección sería el
resultado de una reacción inmunitaria contra un componente del preparado
de insulina. Ambas reacciones pueden resolverse rotando los sitios de
inyección.
Los anticuerpos circulantes anti-insulina son una causa muy rara de
resistencia a la insulina. Este tipo de resistencia a la insulina a menudo
puede resolverse si se cambia el preparado de insulina (p. ej.,
de insulina animal a humana) y, si se considera necesario, con la
administración de corticoides.
Regímenes de insulina para la diabetes tipo 1
Los regímenes van desde la administración de una mezcla dividida en 2
veces al día (p. ej., dosis divididas de insulinas de acción rápida e
intermedia), hasta regímenes más fisiológicos con dosis basales y en bolo,
que usan varias inyecciones por día (p. ej., una sola dosis fija [basal] de una
fórmula de duración prolongada y dosis variables prandiales [en bolo]
de insulina rápida) o una bomba de insulina. El tratamiento intensivo, que se
define como el control de la glucemia ≥ 4 veces al día y la administración
de ≥ 3 inyecciones diarias o la infusión continua de insulina, resulta más
eficaz que el tratamiento convencional (1 a 2 inyecciones de insulina por día
con control o sin él) para prevenir la retinopatía, la nefropatía y
la neuropatía diabética. Sin embargo, los cuidados intensivos pueden
producir episodios más frecuentes de hipoglucemia y aumento de peso, y
son más eficientes en pacientes que pueden y desean tener un rol activo en
su autocuidado.
En general, la mayoría de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 pueden
recibir una dosis inicial total de entre 0,2 y 0,8 unidades de insulina/kg/día.
Los pacientes obesos pueden requerir dosis más elevadas. La reposición
fisiológica requiere la administración del 40 al 60% de la dosis cotidiana
de insulina como preparado de acción intermedia o prolongada para cubrir
las necesidades basales, y el resto puede administrarse con un preparado
de acción rápida o corta, que cubre el aumento posprandial de la demanda.
Este régimen es más eficaz cuando la dosis de la insulina de acción rápida o
corta se ajusta de acuerdo con el nivel de glucemia preprandial y el
contenido anticipado de la comida. Un factor de corrección, también
conocido como factor de sensibilidad a la insulina, es el nivel de glucosa en
sangre que 1 unidad de insulina reducirá en un paciente durante 2 a 4
horas; este factor a menudo se calcula utilizando la "regla 1800" cuando se
usa insulina de acción rápida para la corrección (1800/dosis diaria total
de insulina). Para la insulina regular, se puede usar una "regla 1500". Una
dosis de corrección (nivel de glucosa actual - nivel de glucosa objetivo/factor
de corrección) es la dosis de insulina que reduce el nivel de glucosa en
sangre hasta el rango objetivo. Esta dosis de corrección se puede agregar a
la dosis de insulina posprandial que se calcula para el número de
carbohidratos en una comida, usando el índice de carbohidrato:insulina. El
ICI a menudo se calcula usando la "regla 500" (500/dosis diaria total).
A modo de ejemplo, se menciona el cálculo de una dosis a la hora del
almuerzo:

 Medición de la glucemia preprandial en tira reactiva en una

muestra de sangre obtenida por punción digital: 240 mg/dL (13,3
mmol/L)

 Dosis diaria total de insulina: 30 unidades de insulina basal + 10

unidades de insulina en bolo por comida = 60 unidades en total,
diariamente
 Factor de corrección (factor de sensibilidad a la insulina): 1800/60
= 30 mg/dL/unidad (1,7 mEq/L/unit, o 1,7 mmol/L)
 Contenido estimado de carbohidratos de la próxima comida: 50 g

 Carbohidrato:insulina relación (CIR): 500/60 = 8:1

 Glucosa objetivo: 120 mg/dL (6,7 mmol/L)
Dosis de insulina prandial = 50 g de carbohidratos divididos por 8 g/unidad
de insulina = 6 unidades
Dosis de corrección = (240 mg/dL - 120 mg/dL)/30 factor de corrección = 4
unidades ([13,3 mmol/L - 6,7 mmol/L]/1,7 = 4)

Dosis total antes de esta comida = dosis prandial + dosis de corrección = 6 +

4 = 10 unidades de insulina de acción rápida

Estos regímenes fisiológicos permiten mantener un estilo de vida más libre

porque los pacientes pueden saltear una comida o cambiar su horario sin
afectar su normoglucemia. Estas recomendaciones deben aplicarse al inicio
del tratamiento; más adelante, la elección de los regímenes suele depender
de la respuesta fisiológica y las preferencias del paciente y el médico. La
relación carbohidrato:insulina y los factores de sensibilidad deben ajustarse
y cambiarse de acuerdo con la respuesta del paciente a la dosis de insulina.
Este ajuste requiere trabajar estrechamente con un especialista en diabetes.
Regímenes de insulina para la diabetes tipo 2
Los regímenes para la diabetes mellitus tipo 2 también varían. En muchos
pacientes, la glucemia se controla adecuadamente con cambios en el estilo
de vida e hipoglucemiantes diferentes de la insulina, pero debe
agregarse insulina cuando el control de la glucemia sigue siendo
inadecuado con ≥ 3 fármacos por vía oral. Aunque este evento es poco
frecuente, la causa de este control inadecuado puede ser una diabetes
mellitus tipo 1 de comienzo en la adultez. En la mayoría de los casos, en las
mujeres que quedan embarazadas, la insulina debe reemplazar a ios
hipoglucemiantes no insulínicos.
La terapia combinadapromueve el uso de insulina con biguanidas por vía
oral y los hipoglucemiantes (sensibilizadores de la insulina). Los regímenes
varían desde una sola inyección por día de insulina de acción prolongada o
intermedia (en general antes de acostarse) hasta varias, como en el régimen
usado por los pacientes con diabetes mellitus tipo 1. Por lo general, el
régimen más simple y eficaz es el preferido. Debido a la generación de
resistencia a la insulina, algunos pacientes con diabetes mellitus tipo 2
requieren dosis muy altas (> 2 unidades/kg/día). Una complicación frecuente
es el aumento de peso, que se atribuye sobre todo a la reducción de la
glucosuria y a la mayor eficiencia metabólica.
Hipoglucemiantes Orales
Los hipoglucemiantes orales (véase tabla Características de los
hipoglucemiantes orales) son el tratamiento fundamental para la diabetes
mellitus tipo 2, junto con los agonistas del receptor del péptido semejante
al glucagón-1 (GLP-1) inyectable. La insulina se agrega cuando ≥ 3
medicamentos no proporcionan un control glucémico adecuado. Los
hipoglucemiantes orales pueden
 Estimular la secreción pancreática de insulina (secretagogos)
 Sensibilizar los tejidos periféricos a la insulina (sensibilizadores)
 Alterar la absorción gastrointestinal de glucosa

 Aumento de la glucosuria

Los fármacos con distintos mecanismos de acción pueden ser sinérgicos.

TABLA
Características de los hipoglucemiantes orales

(Véase más abajo para obtener información sobre Agonistas del receptor del
péptido semejante al glucagón-1 (GLP1)).
Sulfonilureas
Las sulfonilureas (p. ej., gliburida, glipizida, glimeprida) son secretagogos de
la insulina. Reducen la glucosa plasmática al estimular la secreción
de insulina en las células beta pancreáticas y puede mejorar
secundariamente la sensibilidad periférica y hepática a la insulina al reducir
la toxicidad de la glucosa. Las sulfonilureas de primera generación
(acetohexamida, clorpropamida, tolazamida, tolbutamida) tienen más
probabilidades de causar efectos adversos y se usan con poca frecuencia.
Todas las sulfonilureas promueven el desarrollo de hiperinsulinemia y un
aumento de entre 2 y 5 kg en el peso corporal, que con el tiempo puede
potenciar el desarrollo de resistencia a la insulina que limita su utilidad.
Todos estos fármacos también pueden generar hipoglucemia. Los factores
de riesgo incluyen la edad > 65 años, el uso de fármacos de duración
prolongada (en especial, clorpropamida, gliburida o glipizida), la
alimentación y el ejercicio realizados en forma errática y la insuficiencia
renal o hepática.
La hipoglucemia causada por los fármacos de duración prolongada puede
persistir varios días tras la suspensión del tratamiento; en ocasiones, causa
una discapacidad neurológica permanente y puede ser fatal. Debido a estas
razones, algunos médicos internan a los pacientes con hipoglucemia, sobre
todo a los ancianos. La clorpropamida también promueve la aparición de
un síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (ADH). La
mayoría de los pacientes que sólo consumen sulfonilureas requieren en
algún momento otros fármacos para lograr la normoglucemia, lo que sugiere
que las sulfonilureas pueden agotar la capacidad de las células beta. No
obstante, la disminución de la secreción de insulina y el agravamiento de la
resistencia a la insulina pueden ser características de la diabetes mellitus
propiamente dicha y no de los fármacos usados para tratarla.
Secretagogos de insulina de acción corta
Los secretagogos de insulina de acción corta (repaglinida, nateglinida)
estimulan la secreción de insulina en una forma similar a las sulfonilureas.
Sin embargo, su acción es más rápida y pueden estimular la secreción
de insulina en mayor medida durante las comidas que en otros períodos. En
consecuencia, pueden ser particularmente eficaces para reducir la
hiperglucemia posprandial y parecen tener menor riesgo de hipoglucemia.
Pueden provocar cierto aumento de peso, aunque menor que el generado
por las sulfonilureas. En los individuos que no responden a otros fármacos
orales (p. ej., sulfonilureas, metformina), no se considera que existan
muchas probabilidades de obtener una respuesta con estos fármacos.
Biguanidas
Las biguanidas (metformina) disminuyen la glucemia al reducir la producción
hepática de glucosa (gluconeogénesis y glucogenólisis). Se consideran
sensibilizadores de la insulina, pero su estimulación de la captación
periférica de la glucosa sólo puede disminuir la glucemia debido a sus
efectos sobre el hígado. Las biguanidas también descienden las
concentraciones de lípidos y pueden disminuir la absorción gastrointestinal
de nutrientes, aumentar la sensibilidad de las células beta a la glucosa
circulante y reducir las concentraciones del inhibidor del activador del
plasminógeno 1, que ejerce un efecto antitrombótico. La metformina es la
única biguanida a la venta en los Estados Unidos. Este fármaco tiene al
menos la misma eficacia que las sulfonilureas para reducir la glucemia, rara
vez causa hipoglucemia y puede emplearse en forma segura con otros
fármacos y con insulina. Asimismo, la metformina no provoca aumento de
peso y puede incluso promover su descenso a través de la supresión del
apetito. No obstante, el fármaco suele tener efectos adversos
gastrointestinales (p. ej., dispepsia, diarrea), que en la mayoría de los
individuos desaparecen con el paso del tiempo. Con menor frecuencia,
la metformina produce malabsorción de vitamina B12, pero la clínicamente
anemia significativa es infrecuente.
La contribución de la metformina al desarrollo de acidosis láctica, que puede
amenazar la vida del paciente, es muy escasa, pero el fármaco está
contraindicado para pacientes con riesgo elevado de acidemia (como con
insuficiencia renal significativa, hipoxia o enfermedad respiratoria grave,
alcoholismo, otras formas de acidosis metabólica o deshidratación). El
medicamento debe suspenderse durante una cirugía, si se administra
contraste por vía intravenosa y en presencia de cualquier otra enfermedad
grave. Muchos individuos que reciben monoterapia
con metformina requieren otro fármaco en algún momento de la evolución
de la enfermedad.
Tiazolidinedionas
Las tiazolidinedionas (TZDs—pioglitazona, rosiglitazona) disminuyen la
resistencia periférica a la insulina (sensibilizadores de la insulina), pero sus
mecanismos de acción específicos no se comprenden completamente. Los
fármacos se unen a un receptor nuclear, presente sobre todo en los
adipocitos (receptor gamma activado por el proliferador del peroxisoma
[PPAR-γ]), que participa en la transcripción de genes encargados de la
regulación de la glucosa y el metabolismo lipídico. Las tiazolinidinedionas
también aumentan las concentraciones de HDL (high-density lipoprotein),
disminuyen las concentraciones de triglicéridos y pueden tener efectos
antiinflamatorios y antiateroscleróticos. Estos fármacos son tan eficaces
como las sulfonilureas y la metformina para reducir las concentraciones de
hemoglobina A1C. Las tiazolinidinedionas pueden ser beneficiosas en el
tratamiento del hígado graso no alcohólico (esteatohepatitis no alcohólica,
NAFLD).
Si bien una tiazolinidinediona (troglitazona) produjo insuficiencia hepática
aguda, los fármacos disponibles en la actualidad no resultaron
hepatotóxicos. No obstante, se recomienda el control periódico de la función
hepática. Esta clase de fármacos puede causar edema periférico
(especialmente en aquellos que también reciben insulina) y empeorar
una insuficiencia cardíaca en pacientes susceptibles. Con frecuencia se
observa aumento de peso, muchas veces significativo, debido a la retención
de líquido y al incremento de la masa de tejido adiposo (> 10 kg) en algunos
pacientes. La rosiglitazona puede incrementar el riesgo de insuficiencia
cardíaca, angina, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y
fracturas. La pioglitazona puede incrementar el riesgo de cáncer de
vejiga (aunque los datos son contradictorios), insuficiencia cardíaca y
fracturas.
Inhibidores de la alfa-glucosidasa
Los inhibidores de la alfa-glucosidasa (acarbosa, miglitol) anulan en forma
competitiva las enzimas intestinales que hidrolizan los hidratos de carbono
de la dieta, por lo que estas sustancias se digieren y absorben con mayor
lentitud y, de esta manera, se reduce la glucemia posprandial. Los
inhibidores de la alfa-glucosidasa son menos eficaces que los demás
hipoglucemiantes orales para disminuir la glucemia y los pacientes suelen
abandonarlos debido a la producción de dispepsia, flatulencia y diarrea. No
obstante, son medicamentos seguros y pueden administrarse combinados
con otros fármacos por vía oral y con insulina.
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4
Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (p.
ej., alogliptina, linagliptina, saxagliptina, sitagliptina) prolongan la acción del
péptido semejante al glucagón-1 (GLP-1) a través de la inhibición de la
enzima dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), que interviene en la degradación del
GLP-1. GLP-1 es un péptido producido en el intestino delgado que estimula
la secreción de insulina e inhibe la secreción de glucagón; esto prolonga su
acción, lo que disminuye la glucemia. El riesgo de pancreatitis aumenta un
poco con los inhibidores de la DPP-4, pero se consideran seguros y bien
tolerados. La disminución de la hemoglobina A1C es modesta con los
inhibidores de DPP-4.
Inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa
Los inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa (SGLT2)
(canaglifozina, dapagliflozina, empagliflozina) inhiben al SGLT2 en el túbulo
proximal del riñón, lo que bloquea la reabsorción de glucosa causando así
glucosuria, y disminuyendo la glucosa plasmática. Los inhibidores de SGLT2
también pueden promover una leve pérdida de peso y reducir la presión
arterial. Recientemente se ha demostrado que los inhibidores de SGLT-2
disminuyen la mortalidad, los eventos cardiovasculares adversos mayores y
las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en pacientes con mayor
riesgo de enfermedad cardiovascular. Además, se ha demostrado que los
inhibidores de SGLT-2 previenen la progresión de la enfermedad renal
crónica en pacientes con diabetes y reducen la tasa de filtración glomerular
o la albuminuria.
Los efectos secundarios más comunes son las infecciones genitourinarias,
especialmente las micóticas. También pueden ocurrir síntomas ortostáticos.
Los inhibidores de SGLT-2 se han implicado en el desarrollo de cetoacidosis
diabética en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2, que puede ocurrir con
niveles de glucosa en sangre más bajos que con otras causas de
cetoacidosis diabética. Un estudio de gran envergadura mostró un aumento
de la tasa de la amputación de los miembros inferiores con canagliflozina.
Agonista dopaminérgico
La bromocriptina es un agonista de la dopamina que reduce la hemoglobina
A1C aproximadamente 0,5% por un mecanismo desconocido. Aunque ha
sido aprobado para la diabetes tipo 2, no es de uso general debido a los
efectos adversos potenciales.
Hipoglucemiantes Inyectables
Los hipoglucemiantes inyectables diferentes de la insulina son los agonistas
del receptor del péptido semejante al glucagón-1 (GLP-1) y el análogo de la
amilina, pramlintida (véase tabla Características de los fármacos
hipoglucemiantes no insulínicos). Estos fármacos se utilizan combinados
con otros hipoglucemiantes.
Agonistas del receptor del péptido semejante al -1 (GLP-1)
Los agonistas del receptor de GLP-1 imitan los efectos de GLP-1, un péptido
producido en el intestino delgado que aumenta la secreción de glucosa
dependiente de insulina y enlentece el vaciado gástrico. Los agonistas GLP-
1 también pueden disminuir el apetito, promover la pérdida de peso y
estimular la proliferación de las células beta. Los ejemplos
incluyen exenatida (una hormona
incretina), lixisenatida, liraglutida, dulaglutida, albiglutida y semaglutida.
Existen fórmulas para dosificación 2 veces al día, 1 vez al día y
semanalmente. Los efectos adversos más comunes de los agonistas de
GLP-1 son gastrointestinales, especialmente las náuseas y los vómitos. Los
agonistas de GLP-1 también causan un ligero aumento en el riesgo
de pancreatitis. Están contraindicados en pacientes con antecedentes
personales o familiares de cáncer de tiroides medular porque se observó un
mayor riesgo de este cáncer en los roedores evaluados.
Análogo de la amilina
El análogo de la amilina pramlintida imita la estructura de la amilina, una
hormona de las células beta del páncreas que contribuye a la regulación de
la glucemia posprandial. La pramlintida inhibe la secreción posprandial
de glucagón, reduce la velocidad del vaciado gástrico y promueve la
saciedad. Se administra por vía inyectable y se combina con insulina en el
momento de la comida. Los pacientes con diabetes tipo 1 deben recibir
entre 30 y 60 mcg por vía subcutánea antes de las comidas; los que tienen
diabetes tipo 2 deben recibir 120 mcg.
TABLA
Características de los fármacos hipoglucemiantes no insulínicos

Terapia adyuvante con medicamentos para la diabetes

Las medidas farmacológicas para prevenir o tratar las complicaciones de la
diabetes mellitus (1, 2) son fundamentales, e incluyen
 Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) o
bloqueantes de los receptores de angiotensina II

 Aspirina
 Estatinas

Los inhibidores de la ECA o los BRAII están indicados en los pacientes

con signos de nefropatía diabética temprana (albuminuria), incluso en
ausencia de hipertensión arterial, y representan una buena elección para el
tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes con diabetes mellitus que
aún no han mostrado compromiso renal.
Los inhibidores de la ECA también contribuyen a la prevención de los
eventos cardiovasculares en los pacientes con diabetes mellitus.

La administración de entre 81 y 325 mg de aspirina 1 vez al día protege el

aparato cardiovascular. La aspirina se recomienda para la prevención
secundaria en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica. Los beneficios de la aspirina en pacientes sin enfermedad
cardiovascular establecida (es decir, para la prevención primaria) son menos
claros. La aspirina puede ser considerada para la prevención primaria en
pacientes ≥ 50 años, con al menos un factor de riesgo adicional para
enfermedad cardiovascular aterosclerótica que no tienen mayor riesgo de
sangrado. En pacientes > 70 años, el riesgo de sangrado puede superar los
beneficios de la prevención primaria.
La American Heart Association y el American College of Cardiology
recomiendan en la actualidad a las estatinas para todos los pacientes
diabéticos de 40 a 75 años. Se utiliza el tratamiento moderado o de alta
intensidad, y no se definieron niveles objetivo para los lípidos (véase
tabla Estatinas para la prevención de la enfermedad cardiovascular
aterosclerótica in Dislipidemia). Para los pacientes < 40 o > 75 años, la
administración de estatinas depende de la evaluación individual de la
relación riesgo:beneficio y la preferencia del paciente. Los pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 tienden a presentar concentraciones elevadas de
triglicéridos y lipoproteínas de baja densidad (LDL), que son pequeñas y
densas, y bajos niveles de HDL; estos pacientes requieren tratamiento
intensivo.