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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

1.- INTRODUCCIÓN: Desde siempre nos han dicho que una correcta historia clínica (HC) es el pilar fundamental
donde asienta un diagnóstico acertado.
Si tenemos en cuenta estas dos afirmaciones; (1) “La palabra diagnóstico expresa conocimiento de a dos, o sea que
nuestro conocimiento, asociado al de los pacientes, nos permitirá acercarnos a comprender la totalidad”
(2) “ El médico debe ser tan cuidadoso en sus preguntas como en la prescripción de un fármaco”.
Es en el proceso de comunicación médico-paciente que el médico ejerce su potencial acción de curar. Por lo tanto “la
característica fundamental que perdura a través del tiempo es la relación médico-paciente asociada a aquel arte de
curar”.
Esto importa especialmente en pediatría, más que en cualquier otra disciplina médica, ya que “el médico de niños es el
acompañante natural del niño y su la familia en el proceso de crecimiento y desarrollo durante sus dos
primeras décadas de vida”. El pediatra debe pensar en el niño como un ser rodeado por una familia y un ambiente, y
saber que la conservación o pérdida de su estado de salud es el resultado de la interacción de múltiples factores
externos actuando sobre una carga genética determinada.
Nunca más cierto entonces, que si bien la HC pediátrica sigue el mismo ordenamiento de la HC del adulto – inspección,
interrogatorio y exámen físico – tiene algunos aspectos particulares que la hacen diferente:

1.a) Aspectos particulares de la Historia Clínica Pediátrica:

 El informante muchas veces es un tercero: pueden ser: padres, tíos, abuelos, otros, o sea que la relación
médico paciente es indirecta, mediada por padres o cuidadores y la toma de decisiones también (de una
persona por otra, caso del niño pequeño).
 Adaptarse a la edad del niño (tanto para interrogarlo como con más razón para examinarlo, se deben hacer
preguntas directas, claras y comprensibles.
 Adaptarse a la condición del niño (recordar que el niño sufre y tiene temores y la familia también).
 Respeto por el paciente (equivale a prudencia y tacto, respeto por sentimientos de culpas, creencias o nivel
cultural, pero también, a compromiso con el paciente).

1.b) Características de la Atención Pediátrica:

Atención del Niño  Atención de enfermedades prevalentes Curación

Enfermo Atención de trastornos nutricionales Reparación
Atención de enfermedades crónicas e invalidantes Rehabilitación

Atención del Niño  Vigilancia del crecimiento y desarrollo Prevención

Sano Alimentación e Inmunizaciones
Pesquisa de problemas en niños aparentemente sanos Promoción
Identificación de factores de riesgo
Educación para la salud. Educación

1.c) Ordenamiento de la HC Pediátrica:

Inspección (Observación): Ver aspecto, actitud, presencia, postura, impresión general.

Interrogatorio (Anamnesis): Primero, reconocer el síntoma o signo jerárquico o jalón, después, marcar la
cronopatía, la evolución, los síntomas o signos agregados, luego, no dejar de indagar lo ambiental, finalmente integrar
datos y saber orientarse.
Exámen Físico (Exploración): Explorar todo el organismo, con orientación previa, pero sin diagnóstico previo, luego
jerarquizar el hallazgo y por último integrar los datos del interrogatorio con lo hallado en el exámen físico.

2.- INTERROGATORIO (Anamnesis):

1) Motivo de consulta: Pueden ser uno o más síntomas o signos, pero siempre importa reconocer el de mayor
jerarquía para así poder orientar el interrogatorio.
2) Antecedentes de enfermedad actual: Son todos los antecedentes o datos relacionados al motivo de consulta. Es
importante recoger información relevante y registrarla siempre.
3) Enfermedad actual: Relato cronológico, comienzo, secuencia, evolución y duración, síntomas agregados, mejoría
o agravamiento, tratamientos efectuados, e integración de todos los datos para una orientación y/o presunción
diagnóstica.
4) Antecedentes Personales: En este aspecto es donde más se diferencia de la HC del adulto; “el pediatra tiene la
posibilidad de tener toda la historia del niño y la familia en nuestros dedos y nuestros ojos”, el concepto actual de la

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pediatría es cada vez más amplio e integrador, de allí la atención materno infantil, la medicina familiar, comunitaria
y social.
La búsqueda de datos debe remontarse al origen del niño, antes de su nacimiento, desde su concepción
(Embarazo y Perinatales), sigue con el conocimiento de su progresión de peso, talla y logros madurativos
(Crecimiento y desarrollo), la historia nutricional, tipo y secuencia de incorporación (Alimentarios), si se realizó
protección contra enfermedades prevenibles con vacunas (Inmunizaciones), y las enfermedades significativas que
padeció
(Patológicos) (como se detallará más adelante)
5) Antecedentes heredofamiliares: Nos referimos a la trascendencia que tiene para el futuro del niño el bagaje
genético y la influencia del entorno en el normal proceso de crecer y desarrollarse y en la posibilidad de enfermar.
Por lo tanto en este ítem averiguamos todo lo que se refiere a enfermedades hereditarias, o pasibles de ser
transmitidas de la madre al hijo, a su vez la epidemiología nos ayudará a identificar posibles contactos que
pueden afectar la salud del niño. No solo preguntaremos sobre enfermedades sino que estudiaremos las
características de su entorno familiar (también se verá más adelante).
6) Antecedentes socioeconómicoculturales: Debemos indagar todo lo que se refiere al medio ambiente, al
“hábitat” donde se desarrolla la vida del niño, tanto en lo social, sus posibilidades económicas, como lo que
incorpora como cultura.

2.a) ANTECEDENTES PERSONALES:

A) Perinatológicos: Embarazo (normal o patológico) - Parto (eutócico o distócico, espontáneo o inducido, cefálico
o podálico, vaginal o cesárea, maniobras, fórceps, vacuum) - Vitalidad (score de Apgar: vigoroso o deprimido) -
Edad Gestacional (de término, pretérmino o postérmino) - Peso de nacimiento (Relación con EG: peso
adecuado, bajo o alto) - Factores de riesgo (gestosis, hipertensión, diabetes, Rh negativa, rotura prematura de
membranas, etc) - Patología neonatal (sufrimiento fetal, hipoxia, reanimación, síndrome de dificultad
respiratoria, ictericia, sepsis, TORHS) - Antecedentes de Internación (incubadora - oxigenoterapia - ARM).
B) Crecimiento y Desarrollo : Este tema tiene una importancia fundamental dentro de la HC pediátrica, pero como
será tratado en el capítulo de Crecimiento y Desarrollo, solo diremos acá que siempre se debe evaluar en primer
lugar el Crecimiento Físico, ya sea conociendo la progresión pondoestatural (por día, por mes, por
trimestre), o apelando a fórmulas para calcular el peso y la talla, o mejor aún relacionando datos de
mediciones corporales – antropometría – con “valores de referencia” de una población dada,
supuestamente sana y normal – tablas de percentilos – de esta manera sabremos si ese niño tiene un tamaño
adecuado o no y si está creciendo bien o no. Luego debemos evaluar el Desarrollo Psicomotriz (pautas de
maduración a diferentes edades).
En relación al peso, una vez determinado lo que debería pesar (Peso Teórico), se debe
relacionar con lo que pesa el niño en ese momento (Peso Real), para calcular la
adecuación o déficit del mismo, aplico la siguiente fórmula:

Peso = Peso Teórico - Peso Real x 100 = % déficit

Peso Teórico

En relación al crecimiento relacionamos las mediciones corporales con las tablas de Percentilos. El crecimiento normal
depende del estado de salud y de nutrición, tanto que “podemos afirmar que si un niño crece bien, no tiene
seguramente ninguna enfermedad ni carencia nutricional importante”. Al evaluar crecimiento, estamos evaluando el
estado nutricional; ya sea determinando el déficit de peso para su edad (grado de desnutrición), o el déficit de talla
para su edad y de peso para su talla, (duración de la desnutrición), como se verá en el capítulo de crecimiento y
desarrollo.

B.4.- Evaluación del Desarrollo Psicomotriz: Investiga la secuencia de pautas de desarrollo:

1 mes = Comunicación visual + Seguimiento hasta línea media + Puño cerrado + Prensión involuntaria.
2 mes = Busca con la mirada a la madre + Sonrisa social + Sostén cefálico + Mano semiabierta.
2 y ½ mes = Reflejo tónico cervical asimétrico: mira su mano (1 por vez: hemicuerpo).
3 mes = Levanta cabeza 45° + Balconeo + Gira cabeza + Comunicación gestual + Sonidos guturales.
3 y ½ mes = Desaparece Moro + Posición línea media + Junta sus manos en la línea media (une los 2 hemicuerpos).
4 mes = Sostiene cuerpo manos extendidas + Palanca + Intenta prensión voluntaria + Busca objeto.
4 y ½ mes = Prensión cúbito palmar (Barrido cubital) + Toma objeto con mano en garra.
5 mes = Trípode (Apuntala) + Encuentra objeto + Pasa objeto de una mano a la otra.
6 mes = Sentado con sostén + Silabeo (dadá/tata) + Respuesta al no. + Pasa posición dorsal a lateral.
7 mes = Sentado sin sostén + Silabeo (mamá/papá “no específico”) + Alcanza objetos distantes.
8 mes = Permanencia del objeto + Capacidad de evocar + Encuentra objeto oculto – Juega a escondidas.
8 y ½ mes = Pinza radial inferior (“tijera”) + Pasa de sentado a “cuatro pies” (Posición gateo).
9 mes = Gateo voluntario. (se desplaza en “cuatro pies”, apoyado en manos y rodillas).

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10 mes = Parado con ayuda (agarrado a mano o muebles) + Pinza radial superior (inmadura).
11 mes = Parado solo (se suelta brevemente = 2 a 3 seg.)
12 mes = Camina con ayuda + Entrega objeto si le piden + Aplaude + Saluda + Pinza dígito pulgar (madura).
. 1 año = Asir objetos
pequeños + Introduce bolita en frasco + Juega a “tortitas” + Palabra “frase”.
15 mes = Camina solo + Sube escaleras reptando + Indica deseos señalando + “Jerga” + Imita tareas.
18 mes = Sube escaleras de la mano + Saca pelotita del frasco + Palabras sueltas ( + 10 ) + Ayuda a vestirse.
24 mes = Sube escaleras solo,1escalón por vez, 2 pies en c/escalón + Maneja cuchara + Frases 2 o 3 palabras + Sabe
nombre + Se quita ropa/zapatos + Comunica deseos evacuar.
2 y ½ años = Salta con ambos pies + Sube escaleras solo, alternando los pies + Control esfínteres diurno + Baja
escaleras c/ayuda, salta del último escalón.
3 años = Corre bien + Monta triciclo + Rompecabezas simple + Juego paralelo con otros niños + Baja escaleras solo, 1
escalón por vez, 2 pies en c/escalón + Sabe sexo y edad.
3 y ½ años = Se lava las manos + Come solo + Se pone ropa o zapatos + Frases de 6 palabras + Control de esfínteres
nocturno
4 años =Salta en 1 pie + Baja escaleras alternando pies + Va solo al baño + Recorta con tijeras + Dibuja cuadrado.
5 años =Evade + Esquiva + Rompecabezas más complicados + Sabe significado de palabras + Dibuja triángulo.

C.- Antecedentes Alimentarios: Es fundamental en la HC pediátrica hacer un buen interrogatorio alimentario. Primero
indagaremos características de la:
 Lactancia materna: al principio será a “libre demanda”, hasta + 6 semanas, luego cada 2
a 3 horas de día y 1 o 2 veces de noche. La pausa nocturna + 60 a 90 días. El período mínimo de alimentación al pecho
debería ser hasta el 6° mes; ideal + 9 a 12 meses – LM + extralácteos a partir del 6° mes – la OMS sugiere LM hasta 2
años. Se debe aprovechar el momento de la HC para controlar la puesta al pecho (acople correcto, succión efectiva),
buena ingesta de leche (satisfacción del apetito, aspecto saludable, duerme tranquilo, aumenta 15 a 20 gr/día),
promoción de la LM (remarcar beneficios: alimento ideal de especie, nutrición adecuada, vínculo afectivo, transferencia de
inmunidad). Recordemos también que la lactancia materna puede ser exclusiva o mixta. Recordar las indicaciones de
sucedáneos de la LM; (RNBP < 1.500 gr y/o RNPT < 32 sem EG, hipogalactia, impedimento, enfermedad o medicación
materna).
 Lactancia artificial puede ser: (de vaca; líquida, en polvo, o modificada); e importa saber
su preparación (volumen: necesidades hídricas x peso / N° raciones) y su concentración (LV Entera líquida: 1° al 2°
mes al ½ + 7,5 % azúcar, 3° al 6° mes: a los 2/3 + 5 % azúcar y > 6°mes: pura + 5 % azúcar; LV Entera en polvo: 1° al 2°
mes al 8 % (1– 80) + 7,5 % azúcar, 3° al 6° mes al 10 % (1– 50) + 7,5 % azúcar, después del 6° mes 12,5 % (1 – 40) + 5 %
azúcar; Maternizadas: al 15 % (1 – 30) sin azúcar; 0 al 6° mes: de inicio, y 6° al 12° mes: de seguimiento).
A continuación preguntaremos sobre las características de la:
 Alimentación Extraláctea: Cuándo fue su introducción ? Se prefiere después del 6° mes
(Nunca < del 4° mes) y siempre + LM, LA, o Mixta. Debe ser gradual: 6° mes: leche 6 raciones + 1 comida x día, 7° a 8°
mes: leche 5 raciones + 2 comidas x día, 9° al 12° mes: leche 4 raciones + 2 comidas x día, 1 a 2 años: leche 3 o 2
raciones + 2 comidas x día. Se comienza al 6° mes con extralácteos no proteicos; 1° papillas (caldo o leche + cereales sin
gluten: arroz o maíz) y 2° purés mixtos (de verduras: papa, batata, zapallo y zanahoria + aceite, o de frutas: banana,
manzana, pera + azúcar). Después del 7° mes se incorporan extralácteos proteicos; carne (vaca, pollo), queso (cremoso),
yema de huevo, harinas: sémola o fideos cabello de angel y postres (maicena, flan). Al 8° mes se agregan pescado e
hígado, vegetales cocidos (de hoja: acelga, espinaca y legumbres: arbejas), cereales con gluten (trigo, avena), con salsa
blanca, manteca, ricota y crema de leche. Del 9° a 12° mes se pueden dar el huevo entero (cocido) 1 x día, 3 x semana,
budines, souflés o ensaladas de verduras, frutas (crudas, en trozos y peladas), dulces y mermeladas, quesos duros y
salsas rojas (con pulpa de tomate).
 Suplementos Vitamínico - Minerales: Cuáles importa que reciba? Vitaminas C: 20 a 30
mg/día y D 400 UI/día, desde el 2° mes, especialmente si recibe LM sola, Fe: si es RNPT, se debe dar 2 mg/kg/día, desde
el 2° mes y todo el 1° año y si es RNT 1 mg/kg/día, desde el 4° mes, también durante el 1° año, Fluor: 0,25 mg/día, en caso
que la concentración en el agua de bebida sea < 0,3 ppm o si toma LM exclusiva.

D.- Antecedentes Inmunológicos: Este también es un antecedente prioritario a investigar en la HC pediátrica pues el
incumplimiento o ausencia de inmunizaciones pueden obrar como factor de riesgo o servir de orientación diagnóstica.

Cronograma Nacional Obligatorio de Vacunación: (Consenso actual sobre inmunizaciones)

BCG  Nacimiento + Ingreso Escolar

Sabin Oral (Polio oral)  2 meses + 4 meses + 6 meses + 18 meses + Ingreso Escolar.
Anti Hepatitis B  Nacimiento + 1 mes + 6 meses (a otras edades, siempre esquema 0-1-6).
Triple Bacteriana (Difteria, Tétanos, Pertussis)  2 meses + 4 meses + 6 meses + 18 meses + Ingreso Escolar (o
Doble: DT)
Anti Hemophilus B (HIB)  2 meses + 4 meses + 6 meses + 18 meses
Triple Viral (Sarampión, Rubéola, Parotititis)  12 meses + Ingreso escolar (o 10 años)

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Vacunas Combinadas: También existe posibilidad de hacerlas combinadas a las siguientes:

Cuadruple: Triple Bacteriana + HIB (hay con Triple celular y con Triple acelular)
Quíntuple: Polio Inactivada (Salk) + Triple + HIB
Séxtuple: Polio Inactivada (Salk) + Triple + HIB + Hepatitis B.
Nuevas Vacunas: (No obligatorias, se pueden emplear en determinadas situaciones)
Anti Hepatitis A  Mayores de 1 año (esquema 0-1-6)
Anti Meningocóccica  Después de los 3 años (salvo en epidemias: a cualquier edad)
Anti Varicela  Mayores de 1 año
Anti Gripal  Inmunodeprimidos, Patología respiratoria recurrente, EFQP, Cardiopatía congénita con hiperflujo
pulmonar
Anti Neumocóccica  Idem + OMA recurrente, Esplenectomizados, SIDA, Nefróticos, etc. (existen 2 tipos: Vacuna 23
valente: > 3 años y Vacuna Heptavalente: < 3 años)
E.- Antecedentes Patológicos: Buscaremos en 1° lugar enfermedades infectocontagiosas: Sarampión, Rubéola,
Escarlatina, Varicela, Coqueluche, Parotiditis, Difteria, Tétanos, Gripe, Hepatitis, Meningitis, TBC, Sífilis, Polio,
Parasitosis. También infecciones congénitas: TORCHS. Otras enfermedades: Neoplásicas, Colagenopatías,
Metabólicas, Malformaciones, Cirugías, Fracturas, Accidentes, Quemaduras, Intoxicaciones. Internaciones anteriores:
detallar causas, número de veces, órgano por órgano: ORL OMA, Faringoamigdalitis, Adenoiditis, Sinusitis.
Respiratorio  BOR, Asma Bronquiolitis, Laringitis, Neumonías. Cardiovascular  Cardiopatías congénitas, Fiebre
Reumática, Pericarditis, Valvulopatías, Arritmias. Digestivo  Diarreas, Constipación Vómitos RGE, Ictericias
Hematemesis Nefrourológicas GNA, Nefrosis, Infección Urinaria, Enuresis, Hematuria Endocrinas  Hipotiroidismo,
Hipertiroidismo, Diabetes, Hiperplasia Suprarrenal. Neurológicas  Convulsiones Febriles, Epilepsia, Episodios
paroxísticos no epilépticos Parálisis Fláccidas.

2.b.- ARBOL GENALOGICO, COMPOSICIÓN Y SEMIOLOGIA FAMILIAR  El grupo habitacional o entorno de

personas que conviven y van “modelando” al niño, debe ser investigado, desde lo epidemiológico, y como “sistema
interactuante” (intercambio entre sus miembros que se influyen entre sí). “Cada familia tiene un ciclo evolutivo, por el
que nace, crece, se desarrolla y desaparece, dando origen a otras células familiares que la perennizan”. Detectar
factores de riesgo: herencia, contactos, situaciones especiales, conflictos, hábitos, etc, enfermedades contagiosas o
transmisibles: TBC, ETS, Sífilis, Toxoplasmosis, Chagas, SIDA, Parasitosis, etc, enfermedades hereditarias:
Diabetes, Alergia, Asma, Malformaciones congénitas, etc, enfermedades degenerativas: Síndromes convulsivos,
Psicopatías, etc.

Arbol genealógico:

AP = abuelos paternos M = madre Ab = aborto

AM = abuelos maternos Mas = masculino X = fallecido
P = padre Fem = femenino Gem = gemelares

2.c.- ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOCULTURALES: Como lo indica su nombre, importa buscar factores de

riesgo social (necesidades básicas insatisfechas (NBI); vivienda precaria, hacinamiento, falta de agua potable,
electricidad y/o red cloacal), riesgo económico (desocupación, salario menor al mínimo necesario, falta de
disponibilidad de alimentos, familia numerosa, madre soltera y/o adolescente o como único sostén del hogar, y riesgo
cultural (analfabetismo o escolaridad incompleta, conductas de riesgo; niño abandonado, niño de la calle, mendicidad,
alcoholismo, drogadicción).
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3.- EXAMEN FISICO: La exploración general siempre precede al exámen segmentario; dentro de ella se destacan
tres aspectos: Antropometría, Impresión General y Temperatura:
 Antropometría  Ya se comentó la importancia de las mediciones corporales en la
pediatría; (Peso, Talla y Circunferencia Craneana), determinaremos si se trata de un niño; eutrófico, desnutrido, talla
normal, baja talla, normocefalia, microcefalia, macrocefalia, etc.
 Impresión General  Aspecto; sano, saludable o “tóxico”, estado general; bueno, o
compromiso del estado general (leve, moderado, grave), agudo o crónico, grado de alerta; activo o pasivo, estado del
sensorio; conciente o inconsciente, grado de hidratación; normohidratado, deshidratado, colapsado, shockado, etc
 Temperatura  Normal: T° 37 + 5°C, Hipotermia: T° < 36 °C, Fiebre: Elevación de
la T° Axilar: > 37,5 °C o T° Rectal: > 38 °C. Es más fidedigna la T° rectal que la T° axilar, puesto que esta última se ve
afectada por factores como, vasoconstricción local, sudoración, posición, etc. También en relación a las variaciones de la
temperatura debemos tener en cuenta algunos aspectos fundamentales para la ubicación diagnóstica:
a) No es lo mismo Fiebre (aumento de la T° corporal), que Síndrome Febril (fiebre + síntomas acompañantes: apatía,
laxitud, decaimiento, falta de interés, irritabilidad, desasosiego, inquietud, algias generalizadas).
b) Según los registros diarios de la fiebre (curva febril), hay diferentes Tipos de Fiebre:

Continua: Variaciones diarias de menos de 1°C, por arriba de 37 °C.

Remitente: Variaciones diarias de más de 1°C, por arriba de 37 °C.
Intermitente: Variaciones diarias de 1 o más de 1°C, por arriba y por debajo de 37 °C.
Recurrente: Períodos de días o semanas en que la fiebre aparece o desaparece.
Ondulante: Igual que la anterior pero con gráfica en ondas.
Héctica: Variaciones grandes e irregulares, por arriba y por debajo de 37 °C.

c) También resulta fundamental diferenciar el concepto de Fiebre del de Hipertermia: La fiebre es parte de una
respuesta de defensa orgánica, mediada por citoquinas, que puede ser desencadenada en respuesta a una amplia gama
de agentes infecciosos o no. En la hipertermia la elevación de la T° corporal se debe a una falla en los mecanismos de
eliminación o producción de calor (abrigo excesivo, intoxicación con atropina o fenotiazina, ejercicio excesivo,
hipertiroidismo, hipertermia maligna – predisposición genética – exposición a ambientes de excesivo calor,
sobrecalentamiento – golpe de calor – ).

Cómo diferenciar clínicamente estas dos situaciones ?

Fiebre Hipertermia
Frecuencia  + común + rara
Temperatura  Habitualmente entre 38 a 40 °C Frecuentemente > 41 °C
Datos Clínicos Sensación de frío, no hay sudoración Sensación de calor, hay sudoración
Pies y manos frías, pálido moteado Pies y manos calientes, rubicundo
(vasoconstricción) (vasodilatación)
Conducta  Paciente tiende a abrigarse, taparse Tiende a desabrigarse, destaparse.

d) La Fiebre es sin duda el motivo de consulta más frecuente en pediatría. Los niños particularmente reaccionan con
fiebre a procesos comunes banales o autolimitados. Pero también los niños de menos edad tienen mayor
posibilidad de bacteriemia y sepsis. Además a menor edad mayor dificultad en diferenciar lo trivial de lo serio,
debido a la inmadurez de su respuesta.
No existe ningún signo, síntoma o prueba única que diferencie con exactitud una enfermedad común, autolimitada, de
otra bacteriana, potencialmente grave, por lo tanto se justifica tener reserva en el enfoque del niño febril sin foco
aparente (sin signos de localización), aplicando escalas de observación clínica, y diferenciarlo del niño con fiebre de
origen desconocido (síndrome febril prolongado), que requiere estudios de complejidad creciente para la búsqueda
etiológica.

Fiebre sin Foco (FSF)  No se puede objetivar ningún signo localizador de infección, ni por
interrogatorio ni por exámen físico, por un período de < 1 semana.
Fiebre de Origen Desconocido (FOD)  Fiebre > 38°C en varias ocasiones, de > 2 semanas
de duración, con ausencia de diagnóstico después
de haber sido estudiado.

Importa saber que en la evolución de la fiebre sin foco; la mayor parte terminará en una infección viral benigna
autolimitada, un porcentaje menor en una enfermedad exantemática, y una pequeña proporción en una infección
bacteriana de gravedad variable.
O sea que el mayor peligro de la FSF es la “bacteriemia oculta”, y el riesgo aumenta en: edad < 2 años, fiebre > 39,5
°C, antecedentes personales y/o epidemiológicos positivos.
Obviamente el peligro de una bacteriemia oculta es una “infección bacteriana severa”, por ello hay que ser muy cautos
y enfatizar la búsqueda basada en la observación clínica.
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Existen escalas como la de Mac Carthy (Yale): valora la calidad del llanto, la reacción a los estímulos, la variación del
estado de sueño y vigilia, la coloración, el estado de hidratación y la respuesta social, la suma de los puntajes
permitirá categorizar el riesgo de infección bacteriana severa en los niños > 3 meses hasta 3 años. La sensibilidad de
las escalas aumentará mucho si le agregamos una rutina de laboratorio mínimo.
Pero a menor edad, mayor difícultad para predecir riesgo de infección bacteriana severa, por lo que con los niños < 2
meses seremos más cuidadosos aún, valorando muy bien los antecedentes perinatales, de enfermedades
subyacentes y el exámen físico; niveles de actividad, alerta y afecto, patrón alimentario, esfuerzo respiratorio,
tono muscular y perfusión periférica. También acá podemos ayudarnos de un laboratorio de baja complejidad.

3. 2.- EXAMEN FISICO SEGMENTARIO: (Semiología pediátrica órgano por órgano)

A.- PIEL y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: Es el órgano más accesible y objetivo a la exploración, en forma visual
(observación), y con maniobras semiológicas mínimas (palpación, compresión digital, búsqueda de pliegues, etc).
En primer lugar valoramos; coloración (palidez, cianosis, ictericia, plétora o rubicundez). Luego exploramos la presencia
de lesiones elementales de la piel (eritema, máculas, pápulas, vesículas, ampollas, etc), exantemas (maculo-
papulares, vesículo-ampollares, etc), o lesiones purpúricas (petequias, equimosis, hematomas, víbices), constatamos
si existen lesiones compatibles con maltrato (laceraciones, equimosis o hematomas en distintas zonas y en diferentes
estadíos evolutivos), vemos si hay infecciones de la piel (impétigo, foliculitis, forúnculo, ántrax, erisipela, celulitis),
exploramos la elasticidad o turgencia (estado de hidratación, edema, mixedema, escleredema), y el lleno capilar
(rapidez de relleno después de la compresión digital). Analizaremos brevemente algunos aspectos particulares de estos
signos que ayudan a su interpretación:
 Palidez  Observaremos si la palidez toma lengua y mucosas, su origen es central y
hay que sospechar patología (anemia, hemorragia o hipovolemia), si no toma lengua y mucosas, puede obedecer a
una causa periférica (vasoconstricción, frío, etc).
 Cianosis  Se observará en primer lugar, su distribución: si es generalizada, o solo
en las extremidades (acrocianosis), y/o peribucal. Si es permanente o si aparece con llanto o con los esfuerzos. Si hay
cianosis más signos de aumento trabajo respiratorio, sospechar neumopatía, en tanto que, si hay cianosis más
signos cardiovasculares y precordio activo, orientará a cardiopatía. Si la cianosis toma lengua y mucosas, la causa
es central y siempre patológica (respiratoria, cardíaca o del SNC), en cambio si no toma lengua y mucosas, puede ser
de causa periférica (vasoconstricción, frio, etc). Se puede utilizar la prueba de hiperoxia, para diferenciar cianosis
respiratoria (mejora con O2), de la de origen cardíaco (no mejora).
 Plétora (Rubicundez)  Puede ser producida por hipertermia (sobrecalentamiento),
policitemia, o hiperoxia; no se debe confundir con eritema (congestión activa: desaparece por compresión digital o
vitropresión, ambas maniobras isquemiantes).
 Ictericia  Color amarillo de piel y mucosas producido por aumento de la bilirrubina;
es clínicamente ostensible cuando el nivel es + 2 mg/dl, para teñir piel, y un poco más para mucosas, en cambio los
recién nacidos impresionan ictéricos cuando alcanzan + 5 mg/dl. Es el signo clínico de presentación más frecuente en
la etapa neonatal, (50% de RNT y 70% de RNPT), y además debemos recordar dos aspectos particulares del RN; los
aumentos de BI alcanzan niveles que nunca va a alcanzar después y es el único momento de la vida en que el
aumento de la BI representa un riesgo para el organismo. Por ello no debemos confiarnos sólo en la estimación
visual, sino valorar el control seriado de la BI con las horas de vida. Sin embargo es útil como orientación inicial,
conocer la “progresión cefalocaudal” de la ictericia propuesta por Kramer  cabeza 5 mg/dl, tronco: 8 , miembros
superiores: 10, miembros inferiores: 12 y planta de los pies: 14 mg/dl. En el RN importa además valorar el momento de
aparición de la ictericia  Precoz (en 1° lugar sepsis o incompatibilidad Rh/ABO), Intermedia (puede ser “fisiológica”,
infecciones o alteraciones enzimáticas), o bien Tardía (puede ser “prolongación de la fisiológica”, en el RNPT, hijo de
diabética, o hipotiroidismo, o por “leche materna”, pero en toda ictericia prolongada, siempre debo descartar alteraciones
mecánicas. Por último es fundamental en el RN, conocer el tipo de BI elevada  si es Bi Indirecta; será hemolítica
(control de su ascenso pues es neurotóxica), si es Bi Directa; será obstructiva (buscar cuanto antes la causa, pues el
peligro es la cirrosis biliar).
 Lesiones elementales de piel  No se puede hacer una buena semiología de la piel
si no conocemos cada una de sus lesiones elementales; Eritema (congestión de la piel, enrojecimiento de extensión
variable, que desaparece por compresión digital o vitropresión), Mácula (mancha localizada y superficial, no produce
relieve, ni modifica el espesor o la consistencia de la piel), Pápula (lesión circunscripta sobreelevada, del mismo color de
la piel o color rojo: roncha y puede ser pruriginosa: urticaria), Nódulos (induración palpable debajo de la piel, toma el
celular subcutáneo), Vesícula (lesión circunscripta de la epidermis, con contenido líquido, tabicada, multilocular),
Ampolla o Flictena (elevación circunscripta de la epidermis, de contenido seroso, claro, de tamaño más grande que la
vesícula y unilocular, no tabicada), Pústulas (cavidad circunscripta de la piel cuyo contenido es pus; puede ser primitiva
o secundaria, a vesícula que se pustuliza), Escama (Lesión de la capa córnea que se desprende fácil, pueden ser
secas, escamas; psoriasis, en colgajos; eritrodermia, o húmedas; eccemátides), Erosión o exulceración (pérdida de
sustancia muy superficial, no lesiona dermis y no deja cicatriz), Ulcera (pérdida de sustancia profunda, llega a dermis y
deja cicatriz), Excoriación (erosión de origen traumático).
 Diagnóstico Diferencial de los Exantemas  Importan especialmente en pediatría,
porque son enfermedades típicas de la infancia; pueden ser exantemas maculares; entre ellos están, los
morbiliformes: maculopápulas eritematosas sobreelevadas, forma variada, geográfica, separados por piel sana en el
medio (Sarampión); rubeoliforme: manchas más tenues y más pequeñas, sobre fondo congestivo, que no dejan piel
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sana (Rubéola); escarlatiniforme: micropápulas sobrelevadas, muy juntas, ásperas al tacto, “piel de lija” y tendencia a
exfoliar (Escarlatina), o bien exantemas vesiculares: ronchas centradas por ampollas, que se rompen y dejan costras.
(Varicela).
 Diagnóstico Diferencial de las Púrpuras  Según la combinación, localización, o
predominio de las lesiones, puedo orientarme; P. Trombocitopénica: es generalizada, más petequial o equimótica y
que además toma mucosas. P. Coagulopática: también es generalizada, pero predominan los hematomas, no toma
mucosas, pero hay hemorragias variables; P. Anafilactoide: Es localizada, neto predominio distal, petequial o
equimótica con fondo urticariano, respeta mucosas, además tiene artralgias, cólicos, etc.
 Diagnóstico Diferencial de las Infecciones de la Piel  La más frecuente de todas
es el Impétigo: hay 2 tipos: costroso o verdadero (habitualmente estreptocócico): ampollas pequeñas, cubiertas de
costras melicéricas, y bulloso (generalmente estafilocócico): ampollas grandes, claras o purulentas, que asientan sobre
una base eritematosa. También puedo encontrar Foliculitis: Pústula central con base eritematosa centrada por un
folículo piloso, en zonas pilosas. Forunculosis: Nódulos rojos dolorosos con pústula central que se tiende a romper,
supurar o necrosar. Ántrax: Cuando tiende a confluir, adoptando forma redondeada con múltiples bocas que drenan
pus. Erisipela: Placa de bordes netos y sobrelevados, brillante y dolorosa, linfangitis, fiebre y malestar. Celulitis:
Infección profunda de la piel, afecta dermis, color rojo, caliente, dolorosa, bordes no netos.
 Elasticidad (Turgencia)  Depende de la cantidad de líquido presente en el tejido
celular subcutáneo. La deshidratación es la complicación más importante de la diarrea aguda, típica de la infancia, por lo
que es fundamental en pediatría conocer las características del pliegue de hipoturgencia o deshidratación  es un
pliegue grueso, “pastoso”, que demora en desaparecer más de 2 segundos y se toma mejor en el abdomen. Pero
debemos recordar también que para evaluar el estado de hidratación, hay que tener en cuenta además otros
parámetros, como ser; estado general, ojos, lágrimas, lengua y mucosas, sed, diuresis, fontanela, pulso y lleno capilar
(como se verá en el capítulo correspondiente). Por otra parte importa saber diferenciar este signo semiológico, que
denota una disminución del contenido hídrico, del pliegue de destisurización o desnutrición  que es fino,
apergaminado, “piel arrugada”, traduce pérdida de tejido subcutáneo y se toma en la cara interna del muslo. En relación
a este tema, debemos recordar que existen 2 tipos extremos de desnutrición: el marasmo; en la que predomina el
adelgazamiento extremo y la escasez de tejido celular, produce el pliegue descripto, con piel seca y sobrante, facie senil,
pómulos salientes, ojos hundidos, parrilla costal visible, nalgas en “bolsa de tabaco”, abdomen adelgazado, con asas
intestinales distendidas, visibles y palpables, úlceras de decúbito, etc, y el Kwashiorkor; con predominio de edema, más
distal (en bota), pero además abotagamiento facial y mejillas infiltradas (falso gordito), pelo decolorido: pajizo, rojizo, o en
banda (signo de la bandera), lesiones hipercrómicas, color “café con leche”, en zonas cubiertas: periné, nalgas, raíz de
muslos (hiperkeratósicas, luego exfolian y descaman, dejando piel rezumante). También debemos recordar los
diferentes tipos de edemas  inflamatorio (caliente, rubicundo, tenso, doloroso) alérgico (antecedente, pápulas,
prurito, urticaria), cardíaco (zonas declives, cianótico), nefrítico (más leve, por lo general solo palpebral y algo distal,
más hipertensión, hematuria, etc), nefrótico (más importante, a veces toma escroto y serosas, pálido, frío, blando, más
proteinuria, etc), Kwashiorkor (las lesiones típicas de la piel, le dan aspecto de “edema sucio”, más cabello pajizo/rojizo,
y no hay proteinuria).
2.– FANERAS: Observaremos el cabello; además del color, valoramos su implantación y su trofismo y la presencia de
alopecias, vemos las uñas; la coloración (rosada, pálida o cianótica) forma (normal o en “vidrio reloj”), dureza o
resistencia, (normales o quebradizas) y constatamos en el lecho ungueal, las características del relleno capilar.
3.– SISTEMA LINFÁTICO: Adenopatías. Es mejor llamarlas Adenomegalias, o sea ganglio aumentado de tamaño). Si
bien el tamaño “normal” oscila entre 2 y 20 mm, no existe un tamaño a partir del cual se pueda afirmar que es
patológico, sin embargo por lo general adenomegalias > de 2 cm suelen traducir alguna enfermedad. Por ello
importa considerar además del tamaño, las características físicas, el número, la localización y la duración de las
adenomegalias, para hacer una correcta interpretación diagnóstica.

Localización: submaxilares, submentonianas, retroauriculares, axilares,

preauriculares, occipitales, inguinales, epitrocleares, etc.
Número: única, múltiples, unilateral, bilateral, regional, generalizadas.
Adenomegalias  Duración: aguda ( < 3 sem.), subaguda ( > 4 sem.), crónica (> 8 sem.).
Características: Consistencia – duras o blandas – dolorosas o no
libres o no – adheridas a piel y/o planos profundos.
Síntomas agregados: locales – regionales – sistémicos.
Antecedentes: puerta de entrada probable (escabiosis impetiginizada,
amígdalas crípticas, foco dentario, arañazo de gato, etc.

4.–CABEZA: Consideramos el perímetro cefálico (ver progresión normal y curvas), la forma (escafocefalia,
braquicefalia, turricefalia, trigonocefalia, etc), el tamaño (macrocefalia, microcefalia, hidrocefalia), las fontanelas
(anterior, o Bregmática; normalmente cierra entre los 11 a 15 meses; posterior, o Lamdoidea; cierra por lo general antes
del mes. Puede estar deprimida: deshidratación, abombada: hipertensión endocraneana, meningitis), siempre se deben
palpar las suturas (especialmente en el RN, para constatar cabalgamiento; es normal en primeras 24 a 48 horas, o
cierre precoz: craneosinostosis, o si están separadas; diastasis: en la HTE), también en la etapa neonatal, buscar
presencia de cefalohematoma (tumoración de límites netos, determinados por suturas, mayor consistencia, aparece
después del 2° a 3° día y desaparece más allá de la 2° a 3° semana), y hacer el diagnóstico diferencial con la bolsa
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serosanguínea (de límites difusos, mal definidos, más blanda, aparece en las primeras horas y desaparece alrededor
del 2° a 3° día), por último buscaremos si hay craneo tabes (que es una sensación táctil, como de deprimir pelotita de
ping-pong en la escama temporal, la que solo puede considerarse “normal” en RNPT).
5.–CARA: Se observa la conformación, si hay dismorfias faciales (de etiología “sindrómica”, como ocurre en los
Síndromes de Down, X Frágil, Marfan, Crouzon, Alaguille, etc) la simetría o no (parálisis facial, malposiciones
intrauterinas, disostosis craneofacial, etc), la raíz de la nariz (deprimida, en “silla de montar”; Sífilis, “de tapir”;
Leishmaniasis, etc), la permeabilidad de las fosas nasales (al nacer comprobar sin introducir sonda) y la forma de la
frente (amplia, estrecha, saliente, olímpica, etc).
6.–CUELLO: Normalmente debe ser cilíndrico, sin deformidades y flexible, por ello se buscarán anormalidades como
ser (cuello corto, enjuto, largo o alado) o deformaciones, ya sea por la existencia de adenomegalias aisladas o
paquetes ganglionares, de malformaciones u otras patologías; quistes branquiales, bocio palpable, o hematoma del
esternocleidomastoideo), comprobaremos si hay rigidez de nuca (en niños pequeños buscarla colgando la cabeza del
borde de la camilla), vemos si se observa tiraje alto (si se hunde el hueco supraesternal o supraclavicular: utilización de
músculos accesorios), y por último si existe ingurgitación yugular (insuficiencia cardíaca).
7.–OJOS: Se observará la simetría, oblicuidad (mongoloide o no, epicantus (falso esdtrabismo), globo ocular
(exoftalmía o microftalmía), hemorragias (subconjuntivales normales en el posparto, o de la cámara anterior hipema:
sospecha de maltrato), estado de párpados y borde ciliar (ectropión o entropión, blefaritis, triquiasis, etc), investigamos
los movimientos oculares (nistagmus), las conjuntivas (rosadas o pálidas, conjuntivitis, etc), con ayuda de una
linterna podemos investigar el reflejo rojo pupilar, comprobar si las pupilas están isocóricas o hay anisocoria, o
leucocoria, la presencia de cataratas, etc, y finalmente con los carteles de Snellen estudiar la agudeza visual.
8.–BOCA: Se exploran la lengua y mucosas: humedad o sequedad (en el deshidratado se pega al bajalenguas),
saburral, geográfica, “afambruesada” (escarlatina), alteraciones como muget, gingivitis, estomatitis aftosa, herpes, etc.
Observaremos dentición: dientes primarios (caducos “de leche”: comienza + 6° mes y termina + 2años y ½ a 3 años;
dentición 1° completa = 20 dientes), dientes permanentes: (comienza + 6 años, termina + 18 años con la erupción de
los 3° molares (muela del juicio); dentición permanente = 32 dientes). La secuencia de erupción (normal: dientes
inferiores preceden a superiores). Se investigan las patologías odontológicas más frecuentes; maloclusión, caries y
periodontitis. Después pasamos a observar garganta: velo del paladar, amígdalas palatinas y pared posterior de faringe,
rinorrea (anterior o posterior; serosa, mucosa o purulenta), faringoamigdalitis (congestiva, pultácea, membranosa,
etc). Presencia de malformaciones orofauciales (labio leporino, fisura palatina) y alteraciones de la voz y/o tos
(disfonía, afonía, voz bitonal, voz gangosa, “de papa en la boca”, tos “perruna”).
9.–OIDOS: Veremos forma del pabellón auricular (orejas en asa, desplegadas, en punta, tubérculo preauricular) y
conducto auditivo externo (permeabilidad, descamación, tapones de cerumen), procurar siempre hacer una
otoscopía, (normalmente; tímpano brilla como “mica”, se visualiza el mango del martillo y el triángulo luminoso;
patológico: tímpano congestivo u opaco, sin brillo, abombado o atelectásico, retraído; con líquido trasudado; otitis media
secretora, o exudado; otitis media purulenta).
10.–TORAX: Para explorar semiológicamente el tórax, nos valemos de la Observación: 1° ver la simetría; tórax
asimétrico (escoliosis o cifosis) o de otras deformidades, constatar si existen abombamientos (grandes derrames),
retracciones costales o tirajes (supraesternal, subclavicular, intercostal, subcostal, xifoideo o universal), traducen el
uso de músculos accesorios en los distintos grados de obstrucción o restricción; vemos la conformación; tórax “en
tonel” (enfisematoso) “en quilla” (carina) “de zapatero” (infundibuliforme), el surco de Harrison (por hipotonía), el
rosario costal (raquitismo) y observamos los pezones ubicación, supernumerarios, aberrantes, (recordar, la telarca
normal: + 11 a 14 años).
Continuamos con la Palpación: comenzamos con la expansión torácica (tiene poco valor en pediatría, solo niños
mayores), luego palpar el choque de la punta (normal: en el 4° espacio intercostal izquierdo, línea medio-clavicular;
desplazado hacia fuera en nefritis, afuera y abajo en insuficiencia cardíaca izquierda y adentro en cardiopatías
congénitas), investigamos presencia de latidos: diagonal (hipertrofia VI), transversal (shunts), paraesternal (estenosis
pulmonar), epigástrico (cardiomegalia), diagonal invertido o maniobra de Dressler (hipertrofia VD), a continuación
seguiremos con las vibraciones vocales (aumentadas: condensación, disminuídas: atelectasias, abolidas: derrames), o
la percepción de frémitos (es la expresión palpatoria de un soplo). Luego utilizaremos la Percusión: (sonoridad: normal,
matidez: derrame, submatidez: condensación, puede ser, basal o localizada, si hay matidez de la columna: derrame, si
hay hipersonoridad: enfisema, atrapamiento aéreo).
Finalizamos la exploración del tórax con la Aucultación. Es conveniente ordenarse, primero enfocar la atención en las
manifestaciones acústicas del aparato respiratorio y en un segundo tiempo, nos detenemos en la auscultación
cardiovascular.
1°) Auscultación Respiratoria: nos concentramos en los ruidos normales; murmullo vesicular (ruido
extremadamente suave, producido por la entrada de aire, auscultable sobre ambos campos pulmonares), respiración
brónquica (ruido bastante más rudo, ocasionado por la entrada de aire en tráquea y bronquios fuentes, se escucha con
el estetóscopo sobre el esternón) y respiración broncovesicular (ruido intermedio, ni tan suave, ni tan rudo, entrada de
aire en bronquios gruesos de 1° orden, se ausculta en ambos vértices y subclavicular); luego diferenciamos tiempos
respiratorios; inspiratorios y espiratorios (normal: relación 2:1, inspiración alargada: IVO alta, espiración prolongada:
IVO baja) y recién nos detendremos en la identificación de los ruidos agregados; prestando atención a las
“características acústicas” y al “momento del ciclo respiratorio” en que se produce, para poder hacer su interpretación.
Comenzando de arriba hacia abajo del árbol respiratorio, podremos hallar; estridor: ruido áspero, seco, exclusivamente
inspiratorio, producido por estrechamiento alto, extratorácico, de la entrada de aire a nivel de laringe; cornaje: también
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es alto y lo mismo que el anterior seco y rudo, pero su origen es intratorácico y ocupa los dos tiempos, inspiratorio y
espiratorio; más abajo podremos encontrar rales o estertores secos: son aquellos que no movilizan secreciones, se
producen por edema de la pared bronquial: roncus, o por edema y/o broncoconstricción, pero a nivel de los bronquios
terminales y bronquíolos: sibilancias; los cuales se diferencian claramente de los rales o estertores húmedos: que se
originan en la movilización de secreciones dentro del árbol respiratorio, éstos a su vez pueden ser; subcrepitantes:
toman los dos tiempos respiratorios, inspiratorios y espiratorios y como su origen es bronquial, según el calibre de éstos,
producirán rales de burbuja gruesa, mediana o fina, o bien crepitantes: son solamente inspiratorios, más finos y se
originan en los alvéolos, por despegamiento de las secreciones acumuladas en éstos al ingresar el aire.

Estridor  inspiratorio  origen: edema de las estructuras laríngeas.

Cornaje  inspiratorio y espiratorio  origen: edema traqueal y bronquios fuentes.
Roncus  ambos tiempos  origen: edema de bronquios gruesos y medianos.
Sibilancias  predominio espiratorio  origen: edema y/ o espasmo de bronquios finos y
bronquíolos.
Rales Subcrepitantes  ambos tiempos  origen: secreciones bronquiales.
Rales crepitantes  solo inspiratorios  origen: exudado o trasudado alveolar.

Para ordenarse mejor en semiología torácica, antes de pasar a la auscultación cardíaca, es conveniente completar la
semiología del aparato respiratorio; evaluar la función respiratoria, si está alterada o no y recién entonces diferenciar
los grandes síndromes respiratorios: obstructivos o restrictivos, distinguir obstrucción respiratoria alta o baja,
síndrome de condensación, o síndrome de derrame pleural, etc.

Frecuencia Respiratoria
Evaluación de la Función  Tipo de Respiración – Uso de Músculos Accesorios
Respiratoria Sincronía
Entrada de Aire
Coloración de la piel

Frecuencia Respiratoria  Normal; RN: 40 x minuto – Lactante: 30 x minuto ( + 26) – Niño Mayor: 20 x minuto ( + 18)
.

Esfuerzo Respiratorio  Normalmente la respiración se produce sin esfuerzo ni trabajo.

Disnea: Aumento del trabajo respiratorio (Tiraje + Quejido asociado a Polipnea)
Polipnea o Taquipnea: Aumento de frecuencia respiratoria (RN a 2 meses: > 60 x minuto – Lactante 3 a 12 meses: >
50 x minuto – Preescolar: > 40 x minuto – Mayores: > 30 x minuto).
Hiperpnea: Aumento del volumen respiratorio (profundidad; ej: respiración acidótica).
Disnea  Puede ser; de reposo, o de esfuerzo (alimentarse, ejercicio), ortopnea (sentado).
Bradipnea  Es de mal pronóstico (depresión SNC, fatiga músculos respiratorios, hipotermia)
Apnea: (pausa respiratoria de > de 5 a 7 segundos). Pueden ser centrales (depresión del SNC), obstructivas
(obstrucción vía aérea), o mixtas.

GRANDES SÍNDROMES RESPIRATORIOS: Cualquier patología respiratoria obstructiva o restrictiva produce polipnea,
el organismo responde a la hipoxia aumentando la FR, y todas dan disnea, aumento del trabajo respiratorio, tiraje y
quejido espiratorio (mecanismo defensivo – Valsalva – para abrir más alvéolos). Comenzaremos con los síndromes
de obstrucción respiratoria; marcando las diferencias entre obstrucción alta y baja;

Dificultad inspiratoria – Tórax no expandido

Alta  Inspiración prolongada (relación 2:1)
Estridor inspiratorio
Tiraje alto (supraesternal / supraclavicular)
1.- Obstrucción Respiratoria:
Dificultad espiratoria – Espiración prolongada (1:3)
Tórax expandido – Aumento de los diámetros
Baja  Hipersonoridad a la percusión
Disminución del murmullo vesicular
Horizontalización de las costillas
Aumento número de espacios intercostales (> 7)
Descenso de los hemidiafragmas.

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Ejemplo típico de obstrucción respiratoria alta son las laringopatías obstructivas ; para evaluar su gravedad usamos el
score de Westley:
OBSTRUCCIÓN RESPIRATORIA ALTA (SCORE DE WESTLEY) .
Estridor inspiratorio Ausente ............................... 0
En reposo con estetoscopio ... 1
En reposo sin estetoscopio ... 2 .
Tiraje Ausente .................... ............ 0 Gravedad de la IVO alta
Leve ...... ......... .................... 1 4 o < = Leve
Moderado ................... .......... 2 5 a 8 = Moderado
Severo .................................. 3 > 8 = Grave .
Entrada de aire Normal................................ ... 0
Disminuída....... .................... 1
Muy disminuída.......................2 .
Cianosis Ausente .... . ........................... 0
Con ejercicio .......................... 1
En reposo............................... 2 .
Conciencia Normal ................................ 0
Alterada ..................................5 .

Ej. de obstrucción baja son bronquiolitis y asma, y en < 2 años se valora con el Score de Tal:

OBSTRUCCIÓN RESPIRATORIA BAJA (SCORE DE TAL) .

Frecuencia Frecuencia Sibilancias Uso de músculos Puntaje
Cardíaca Respiratoria accesorios .
< 120 < 30 No No 0 .
120/140 30/45 Fin espiración Leve intercostal 1 .
140/160 45/60 Inspirat/Espirat. Tiraje generalizado 2 .
> 160 > 60 Sin estetoscopio Tiraje + Aleteo 3 .
Gravedad de la IVO Baja  4 o < = Leve, 5 a 8 = Moderado, > 8 = Grave

RECIEN NACIDOS CON DIFICULTAD RESPIRATORIA  SE USA SCORE DE SILVERMAN

Grado // Elevación tórax // Depresión intercostal // Retracción xifoidea // Aleteo nasal // Quejido
y abdomen espiratorio .
0 Eleva sincrónica No hay No hay No hay No hay .
1 Eleva poco tórax Apenas visible Apenas visible Mínima Sólo con esteto .
2 Deprime tórax Marcada Marcada Marcada Audible sin
y eleva abdomen estetoscopio

Lo mismo que ocurre con los síndromes obstructivos, cualquier patología restrictiva puede dar dificultad respiratoria,
con polipnea, tiraje y quejido, pero una buena inspección, palpación, percusión, y auscultación nos permitirán
diferenciar los grandes síndromes restrictivos: de condensación, de derrame pleural, de neumotórax y de
atelectasia;

Taquipnea, tiraje, tos, quejido, aleteo nasal.

Puntada de costado (> 5 años), (o quejido: menores).
Aumento localizado de las vibraciones vocales.
2.- Síndrome de Condensación: Matidez o submatidez focalizada.
Aumento de transmisión: soplo brónquico o tubario,
broncofonía y pectoriloquia.
Rales crepitantes (final de la inspiración).
Rx: opacidad bien definida, lobar o segmentaria,
homogénea, con broncograma aéreo, cuneiforme, con
vértice interno y base periférica.
Fiebre continua, mal estado general, palidez “tóxica”.

Debemos tener en cuenta que esta descripción es la de una neumonía unifocal o lobar típica, pero existen
neumonías multifocales, también llamadas bronconeumonías, al haber 2 o más focos de condensación, con áreas
de parénquima indemne y zonas hiperinsufladas “vicariantes”, la semiología es “proteiforme”; podemos hallar síndromes
de condensación “en focos”; alternan zonas de broncofonía y matidez con zonas de hipersonoridad, crepitantes
focalizados y zonas de auscultación normal. Pueden haber sibilancias (en los más pequeños), y ser tan marcadas, que
“enmascaren” el componente alveolar. En la Rx de tórax se ven opacidades múltiples, mas difusas y peor definidas, uni
o bilaterales, con zonas insufladas.
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Taquipnea, respiración dificultosa, entrecortada,

respiración superficial, menor excursión de las bases,
Dolor torácico, tos irritativa y dolorosa.
Ausencia o disminución de las vibraciones vocales.
3.- Síndrome de Derrame Pleural: Matidez localizada, predominio basal, columna mate.
Abolición de entrada de aire, ausencia de murmullo,
soplo pleurítico, soplo en “e”, por arriba del derrame.
Rx: opacidad homogénea, basal, desaparece trama,
no hay broncograma aéreo, diafragma desdibujado,
borramiento de senos costofrénico y cardiofrénico,
a veces desplazamiento mediastinal contralateral,
(valorar desplazamiento del choque de la punta),
límite superior horizontal o cóncavo(Damoisseau)
a veces solamente existe un despegamiento pleural.

Obviamente en el caso de neumonía con derrame existen además signos generales marcados; mayor aspecto séptico,
más palidez “tóxica”, mayor depresión del sensorio, rechazo del alimento,etc.
También cabe aclarar algunos aspectos útiles en pediatría; el tiraje es un signo de mayor gravedad que la taquipnea
(indica reducción del 40 % de la capacidad respiratoria), pero esto no ocurre en los niños muy pequeños (< 2 meses),
pues en ellos el tiraje leve es normal (tienen pared torácica más blanda), o sea que en menores de 2 meses tiene más
valor la taquipnea (FR > 60 x minuto), además debo tener muy presente que cuanto más pequeño la semiología es
más inespecífica; los signos típicos de condensación pueden no ser evidentes, pueden tener sibilancias y solamente
hallar fiebre o hipotermia, somnolencia y rechazo de la alimentación.
Además es conveniente recordar que hay neumonías que no comprometen espacio aéreo sino el tejido intersticial de
sostén; son las neumonitis intersticiales, en las cuales si bien no hay condensación, siempre producen alteración
funcional respiratoria, y se caracterizan por una disociación clínico-radiológica; no hay síndrome de condensación, ni
puntada de costado, la auscultación es pobre o nula, a veces solo hay algunos rales y sibilancias difusas e
hipersonoridad (esto si es intersticial pura, pero cuando es mixta, con pequeños focos de condensación, se pueden
escuchar crepitantes muy focalizados). La dificultad respiratoria es de intensidad variable, pero siempre predominan los
signos “funcionales”; taquipnea, tiraje, aleteo y quejido, hay “menos toxicidad” y comienzo más gradual, además
generalmente hay signos extra-respiratorios: mialgias, conjuntivitis, diarreas o exantemas. La Rx: muestra imagen
reticulada difusa, hiliofugal o parahiliar bilateral.
Finalmente los otros síndromes restrictivos que podemos encontrar en semiología pediátrica son el neumotórax y la
atelectasia;

Comienzo brusco de la disnea, tos seca y dolor torácico.

Disminución de excursión respiratoria en lado afectado.
Ausencia de vibraciones vocales en el sector afectado
4.- Síndrome de Neumotórax: Hipersonoridad o timpanismo localizado a la percusión
Ausencia de murmullo vesicular en el sector afectado.
Si está comunicado con bronquio: soplo y voz anfórica.
Rx: Cámara hiperclara sin trama, c/pulmón colapsado y
rechazo mediastinal y traqueal hacia el lado opuesto.

Antecedente de cuerpo extraño, síndromes aspirativos ,BOR

Disnea, tos seca o húmeda.
Disminución de la excursión respiratoria de una base
Disminución localizada de las vibraciones vocales.
5.- Síndrome Atelectásico: Matidez localizada, (a veces encubierta por hipersonoridad),
columna vertebral sonora.
Ausencia localizada del murmullo vesicular.
Rx Opacidad localizada lobar, segmentaria, sin broncograma
retracción costal, traqueal, mediastinal hacia el lado afectado

Dejamos para el final de la semiología torácica la valoración de la función cardiovascular y la auscultación cardíaca
normal y patológica.

Valorar la Función Frecuencia cardíaca

Cardiovascular  Tensión arterial
Pulso arterial + Perfusión periférica
Presión venosa central

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Frecuencia cardíaca  Normal; RN a 2 meses: + 140/160 x min. – Lactante 3 a 12 meses: + 120/140 x min. – Niño 1 a
4 años: + 100/120 x min. – Mayores de > 4 años: + 80/100 x min.
Taquicardia En los niños, ésta es la forma más eficaz de aumentar el volumen minuto cardíaco, por lo que este signo
es constante en cualquier situación de hipovolemia. Como una forma de recordar fácilmente decimos que;

Taquicardia  niños < 4 años = FC > 180 x min. y niños > 4 años = FC > 160 x min.
Taquicardia clínicamente “incontable”, pensar en; Taquicardia paroxística supraventricular.
Bradicardia  Es siempre un signo de mucha gravedad; aviso de PCR “inminente”.

Tensión arterial: No es una práctica de rutina en pediatría, pero debería serlo, ya que no solo es imprescindible valorar
en cualquier paciente con clínica de shock, sino en todo aquel que pueda ser hipertenso. Debe adecuarse el ancho del
manguito inflable a la edad del paciente (1° infancia: 4 a 6 cm, 2° infancia: 7,5 a 9 cm, adolescentes: 11,5 a 13 cm.). La
palpación del 1° latido arterial (al descomprimir), expresa la PA máxima o sistólica, que se relaciona directamente con
el volumen sistólico y depende de la fuerza contráctil y de la volemia; mientras que la PA mínima o diastólica (sólo
puede hacerse por auscultación, en el momento que disminuye o desaparece la intensidad de los latidos), depende de la
resistencia periférica. También debemos comparar con los valores normales para cada edad (Percentilos de PA). Pero
en general podemos decir que:
Tensión arterial  RN a < 2 meses = 60/40 mmHg. – De 2 meses a 2 años = 70/50 mmHg,
Niños mayores de 3 años = 80/60 mmHg.

Presión sistólica = 80 + Edad en años x 2 y Presión diastólica = 2/3 de la sistólica

Hipertensión: PA > Perc. 95 e Hipotensión: PA < Perc. 5 (en tres tomas distintas)

Pulso arterial: La palpación del pulso (a nivel de cualquier arteria superficial que apoye sobre un plano consistente), es
con frecuencia la 1° investigación que realiza el médico en cualquier paciente. Trata de formarse una idea, con esta
simple maniobra, del estado de la función cardíaca (bomba izquierda), ya que traduce la expulsión de sangre desde el VI
transmitida a todas las arterias, que se puede percibir por exploración digital. Habitualmente se hace sobre la arteria
radial (a nivel de la muñeca, en el llamado canal del pulso).
Los atributos del pulso son; frecuencia (rapidez o lentitud; “taquisfigmia o bradisfigmia”), ritmo (normal o regular,
“arrítmico” o irregular), amplitud (representa la presión diferencial entre máxima y mínima; aumentada: “saltón”,
disminuída: “parvus”), forma (perturbaciones de la eyección o resistencia periférica, le dan características peculiares;
aumentada: “céler” o disminuída: “tardus”), y la tensión o dureza (se relaciona directamente la PA; “duro”: hipertensión,
“blando o filiforme”: hipotensión).
Igual valor tiene la perfusión periférica (ya que informa acerca del estado de la bomba izquierda, del volumen de
sangre y de la resistencia periférica), la cual se investiga midiendo el tiempo que tarda en producirse el relleno capilar
luego de la compresión digital isquemiante, ya sea en lecho ungueal o dorso de las extremidades;

Pulsos periféricos  Pedios o tibiales posteriores presentes = PA normal

Femorales o humerales débiles = hipotensión severa.
Perfusión periférica  Relleno capilar > 5 segundos = mala perfusión tisular.

Presión venosa central (PVC): Así como el pulso y la PA reflejan el estado de la bomba izquierda, las arterias y la
resistencia periférica, la PVC aporta valiosa información acerca del retorno venoso y el estado de la bomba derecha. Se
explora a nivel de las venas yugulares del cuello.
2°) Auscultación Cardíaca: Comenzamos individualizando los ruidos cardíacos normales: (1° y 2° ruido), dentro del
ciclo cardíaco, luego prestaremos atención a los silencios normales: (1° pequeño silencio, o sístole y 2° gran silencio, o
diástole).
Recién después pasamos a analizar las alteraciones de los ruidos cardíacos (atenuados, reforzados, desdoblados,
modificados por la respiración o no, buscaremos la existencia de otros ruidos; 3° ruido y 4° ruido, y si tienen una
cadencia o ritmo de galope), y finalmente nos concentraremos en determinar las alteraciones de los silencios:(si están
libres u ocupados, por soplos; sistólicos, diastólicos o continuos, o existen otros ruidos dentro de los silencios, como ser
clics chasquidos o frotes).

A) CICLO CARDIACO Y RUIDOS NORMALES:

1°R (cierran A/V) 2°R (cierran sigmoideas) 1° R (cierran A/V)

contracción relajación contracción
isométrica isovolumétrica isométrica

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* (abren sigmoideas) * (abren A/V) * (abren sigmoideas)
(lleno rápido) (lleno lento) (presístole)
(contracción (contracción 3° R 4° R
entrante) en bloque)
Contracción  Eyección Relajación  Llenado

SÍSTOLE DIÁSTOLE SÍSTOLE .

Si analizamos este esquema del ciclo cardíaco normal, vemos que existe una alternancia de dos tipos de
manifestaciones acústicas; 2 ruidos (1° y 2°) y 2 silencios (sístole y diástole):

1° Ruido: (+ grave y largo: DUM). Cierre Aurículo-Ventriculares (1° Mitral y 2° Tricúspide).

Pequeño Comienza sístole; fase de contracción isométrica, todas las válvulas cerradas.
Silencio (*) Apertura Sigmoideas; coincide con latido carotídeo (normalmente silenciosa).
(Sístole) Contracción ventricular; fase de eyección ventricular (normalmente no se oye).
. .
2° Ruido: (+ agudo y breve: TAC). Cierre válvulas Sigmoideas (1° Aorta y 2° Pulmonar).

Gran Comienza diástole; fase de relajación isovolumétrica, todas las válvulas cerradas.
Silencio (*) Apertura Aurículo-Ventriculares; en condiciones normales no se oyen.
(Diástole) Relajación ventricular; fase de llenado ventricular (normalmente no se oye, salvo...
el final de la fase de lleno rápido: 3ª R (a veces se oye) y ...
la contracción auricular: 4° R (normalmente no se oye)
. .
1° Ruido: (+ grave y largo: DUM).Cierre Aurículo-Ventriculares (1° Mitral y 2° Tricúspide).

B) RUIDOS ANORMALES: Dentro de esta contingencia podemos hallar; modificaciones de los ruidos normales o de los
silencios ocupados por: presencia de ruidos agregados, soplos o frotes.
 Modificaciones de los ruidos: Resumiremos alteraciones las más importantes;

1° RUIDO:
Reforzado  Estenosis mitral (mucho menos frecuente estenosis tricuspídea)

Alteración valvular (Insuficiencia mitral

Atenuado  Alteración miocárdica (miocarditis, endocarditis)
Mala transmisión del sonido (pericarditis, enfisema)

“Fisiológico”  (Mi/Tri) (más en niños y jóvenes y en área tricuspídea)

Desdoblado  Verdadero  Bloqueo completo RD (retraso del cierre tricúspide)
“Falso”  1°R + clic sistólico en área aórtica (HTA o dilatación Aorta)
o bien 4°R + 1°R (Insuficiencia cardíaca: galope auricular)
2° RUIDO:
Reforzado  HTA (aumento del componente aórtico); HTP (ídem del pulmonar).

Alteración valvular (Insuficiencia o estenosis aórtica o pulmonar)

Atenuado  Alteración miocárdica (miocarditis, shock, etc)
Mala transmisión del sonido (pericarditis, enfisema, obesidad).

“Fisiológico”  (Ao/Pul) (niños, jóvenes, más área pulmonar, inspiración)

Desdoblado  Verdadero  (Inspiratorio, Ao/Pul) (Estenosis pulmonar, bloqueo R.D)
Paradójico  (Espiratorio, Pul/Ao) (Estenosis aórtica,HTA, bloqueo RI)
Fijo  (no se modifica c/ respirac.) (CIA (hiperflujo prolonga sístole VD)
“Falso”  2° R + chasquido de apertura mitral (Estenosis mitral)
o bien 2° R + 3° R (en punta) (por hiperfujo o insuficiencia)

3° RUIDO: “Fisiológico”  (es inconstante, en niños y jóvenes y solamente en punta)

Patológico Hiperflujo (final fase de lleno rápido) (Insuficiencia mitral-CIV-ductus)

Dilatación ventricular (Insuficiencia cardíaca: galope ventricular)

4° RUIDO: Siempre patológico  (normal no se oye ) (Insuf. cardíaca: galope auricular )

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 Modificaciones de los silencios: Cuando la circulación es normal, el flujo de sangre

es “silencioso”, no se oye, o sea que entre los ruidos normales hay pausa auscultatoria; por ello lo normal es que haya
“silencios libres”.
Pero en condiciones patológicas, ya sea por aumento de la velocidad circulatoria o por creación de turbulencias en la
corriente sanguínea, se originan “vibraciones audibles prolongadas o soplos”. Los mecanismos de producción de
los soplos cardíacos son:

Aumento velocidad = Hiperflujo

SOPLOS: “vibración prolongada”  Pasaje estrecho = Estenosis
Inversión del flujo = Regurgitación
Desvío del flujo = Comunicación

Los soplos pueden ser de causa cardíaca o extracardíaca, y de origen orgánico o funcional.
Si ausculto un soplo en un niño sano, especialmente luego de un ejercicio y éste es sistólico, será un soplo “inocente”,
no patológico.
Pero a veces pueden auscultarse soplos cuyo origen es extracardíaco, en niños con anemia o hipertiroidismo, ambas
circunstancias modifican las condiciones hemodinámicas normales, de manera que éstos soplos serán funcionales no
cardiogénicos.
En otras ocasiones, en niños con cardiopatías pueden originarse soplos que no correspondan a la misma, sino a
producción de hiperflujo o existencia de dilatación de cavidades; son los soplos funcionales cardiogénicos.
Por último, están los verdaderos soplos orgánicos, que son aquellos que se originan en valvulopatías o comunicaciones
patológicas.
Al respecto importante tener presente que los soplos sistólicos pueden ser inocentes o patológicos, ya sean funcionales
(por hiperflujo o dilatación) u orgánicos, mientras que todos los soplos diastólicos son patológicos y por lo general
orgánicos. No hay soplos diastólicos inocentes.
Para analizar los soplos debemos identificar; en cuál tiempo del ciclo cardíaco está, si ocupa todo un silencio o
parte de éste y su relación con los ruidos cardíacos, su área de auscultación máxima y propagación, si se modifica
con maniobras o posiciones y por último, su intensidad, tono y timbre.
Lo primero que se debe hacer es individualizar sístole y diástole (palpando el latido carotídeo identifico la sístole, pues
es simultáneo a la eyección ventricular, por ende el 1° ruido precede a dicho latido); todo soplo relacionado al 1° ruido,
será sistólico; si ocupa el primer 1/3: protosistólico, el 1/3 medio: mesosistólico y el último 1/3: telesistólico); lo
mismo ocurre con los soplos diastólicos, se relacionan al 2° ruido y se subdividen igual. En tanto que los soplos que
ocupan los dos tiempos, serán continuos.
De acuerdo al mecanismo que los origina los soplos sistólicos pueden ser: de eyección (impedimento en la expulsión,
por estrechez de sigmoideas; el soplo se inicia al abrirse éstas, o sea poco después del 1° ruido, separado de éste por la
fase de contracción isométrica), o de regurgitación (reflujo de sangre por insuficiencia aurículoventricular o
cortocircuito; el soplo se inicia junto al 1° ruido y ocupa toda la sístole). Los soplos diastólicos: pueden ser también, de
regurgitación (insuficiencia sigmoidea; inmediato al 2° ruido) o de llenado (estrechez auriculoventricular; mediato al 2°
ruido). Veamos esquemáticamente cómo identificar cada una de estas posibilidades, sus características distintivas y sus
causas más importantes:

SOPLOS SISTOLICOS: Se relacionan al 1° ruido y pueden ser;

Insuficiencia A/V (Mitral: más en punta y Tricúspide:

Inmediatos 1° R  REGURGITACIÓN  más paraesternal y aumenta con la
Holosistólicos inspiración; Rivero da Carballo)
(rectangular “en barra” CIV (en mesocardio; propaga en “rueda de carro”)
rudo, “chorro de vapor”)
..................................................................................................................................................
Estenosis sigmoideas (Aórtica o Pulmonar; áreas Ao o Pul)
Mediatos 1° R  EYECTIVOS 
Mesosistólicos
(romboidal, Hiperflujo o dilatación supravalvular (Aórtica o Pulmonar)
crec/decrec)

(Los soplos que aumentan en inspiración – aumenta el flujo derecho – son originados en válvulas Tricúspide o
Pulmonar).
SOPLOS DIASTOLICOS: Se relacionan al 2° ruido y pueden ser:

Inmediatos 2° R  REGURGITACIÓN  Insuficiencia Aórtica o Pulmonar (aumenta de pie,

Proto o Mesodiastólico inclinado hacia adelante y con brazos
(decreciente, triángulo hacia arriba
rectángulo, suave, aspirativo)
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..................................................................................................................................................
MESODIASTOLICO  Estenosis Mitral
Mediatos 2° R  LLENADO     (raro Tricúspidea)
Meso o Telediastólicos HIPERFLUJO  CIA (en foco Tricúspideo)
(romboidal, crece/decrece CIV y Ductus (en foco Mitral)
“retumbo o rolido”) TELEDIASTOLICOS  Estenosis Mitral
(severa)
(Los soplos mesodiastólicos van precedidos de chasquido de apertura =
chasquido + rolido)

SOPLOS CONTINUOS: Ocupan ambos tiempos, son sisto-diastólicos, pueden auscultarse en:

En 2° espacio intercostal izquierdo / área pulmonar  Ductus Arteriosus.

(ocupa ambos silencios / creciente /decreciente
con refuerzo telesistólico y protodiastólico,
soplo “en maquinaria” de Gibson)

En miembros solamente  Fístula Arteriovenosa.

CLICS SISTÓLICOS Y CHASQUIDOS DIASTOLICOS:

Clic de Eyección Aórtico  HTA, Estenosis Aórtica con dilatación postestenótica
Clic de Eyección Pulmonar  HTP, Estenosis Pulmonar con dilatación postestenótica
Chasquido de Apertura Mitral  Estenosis Mitral (es excepcional en tricúspide)

FROTES: Son ruidos de origen pericárdico y tienen características que los distinguen de los soplos; son secos, como
de roce de dos hojas o de cuero nuevo, aumentan a la compresión, variables en horas o días, con movimientos o
respiración, sin propagación, no ocupan un lugar definido en los silencios y pueden encimarse con los ruidos.

11.–ABDOMEN: Observaremos su simetría, si hay asimetrías localizadas, tumor o masa visible y/o palpable, si está
distendido y globoso o está deprimido y excavado, si a la palpación es deprecible e indoloro, si hay descompresión
dolorosa, localizada o no, sobre fosa iliaca derecha (Blumberg), o es contralateral (“peritonismo”), si existen otros
puntos dolorosos: epigástrico, subhepático, puntos ureterales, puño percusión, etc, si tiene asas visibles y/o
palpables, si se hay borborigmo, o timpanismo por excesivo meteorismo, buscaré también la presencia de
visceromegalias: hepatomegalia, esplenomegalia, (cuantificar en centímetros, recordar que en el niño puede palparse
normalmente hígado hasta 2 cm. del reborde costal y a veces en RN y niños pequeños, también puede tocarse un polo
de bazo), por último se deben explorar posibles hernias: umbilicales, inguinales o crurales, y hacer su semiología; si son
reductibles, o irreductibles, cohercibles, o incohercibles, ver si existe diastasis de los rectos y otras patologías del
ombligo (cutáneo, onfalitis, onfalocele).

12.–COLUMNA VERTEBRAL: La forma y curvatura de la columna varía con la edad; pero en general si la apreciamos
de perfil, presenta varias curvas: lordosis cervical y lumbar, cifosis dorsal y sacra. En el niño pequeño, hay exageración
normal de la lordosis lumbar, al aumentar la edad se rectifica. Pero podemos hallar exageración patológica tanto de la
lordosis, como de la cifosis, la primera en relación a afecciones musculares o displasia de cadera, y la segunda por
mala postura.
Sobre todo importa detectar las escoliosis (idiopática o secundaria a afecciones neurológicas, miopatías, etc), en las
cuales hay alteración de las curvas sagitales. Esta deformidad de la columna “arrastra” a las estructuras circundantes y
provoca asimetrías del tronco de magnitud variable (abovedamiento de un lado y retracción contralateral).
En la inspección debo investigar altura de los hombros, simetría de las crestas iliacas, saliencia de escápulas y la
maniobra de Adams (hacer inclinar al paciente hacia delante sin doblar las rodillas, y ver igualdad de los hemitórax o
presencia de “giba” unilateral).

13.- GENITALES: En primer lugar observaremos la conformación y tamaño de los genitales, si es acorde a su sexo y
edad.
El grado de desarrollo sexual (Estadíos de Tanner), importan en la etapa adolescente; observar los límites o rango
normales de inicio de la pubertad (< 8 años, mujeres, o 9 años varones: pubertad precoz); 8 a 11 y 9 a 12 años,
respectivamente: pubertad normalmente adelantada; (11 a 14 años, niñas y 12 a 15 años, niños: pubertad habitual);
14 a 16 y 15 a 17 años: respectivamente: pubertad normalmente retrasada; y (> 16 años, mujer, o 17 años varón:
hipogonadismo).
En el prepúber no hay vello pubiano, éste aparece (pubarca), alrededor de los 11 a 12 años, al comienzo suave, lacio y
ligeramente pigmentado, luego oscuro, áspero y rizado, se extenderá sobre el pubis, con límite superior horizontal,
femenino, o forma triangular, con punta hacia el ombligo, masculino. El aumento del tamaño testicular (más de 2 cm),
marca el comienzo de la pubertad masculina. En la mujer es la telarca o botón mamario. Luego en los varones la piel del

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escroto se arruga y pigmenta, el pene crece, los testículos se agrandan más, y se desarrolla el glande hasta tomar la
forma adulta. En las mujeres crecen mama, aréola y pezones progresivamente hasta llegar a la forma adulta.
La edad de presentación de la menarca es término medio a los 12,5 años, aunque es normal un período de uno a dos
años postmenarca de ciclos irregulares y anovulatorios. En el varón si bien pueden haber eyaculaciones espontáneas
desde los 11 a 12 años, recién a los 14 a 16 años tendrá espermatozoides viables.
Además de valorar el desarrollo sexual, debemos controlar el grado de descenso testicular (eutópico, ectópico,
criptotquidia, en ascensor), si hay genitales ambiguos (hermafroditismo verdadero o pseudohermafroditismo), exploro
orificios herniarios (inguinal, crurales), si hay hidrocele (comunicante, no comunicante, quiste de cordón) o varicocele,
se buscará la presencia de secreción uretral, o posible patología peneana (fimosis, adherencia prepucial, balanopostitis,
hipospadias, epispadias, pene corvo, etc), y en las niñas patología vulvovaginal (leucorrea fisiológica o flujo vaginal,
sinequias o aglutinación de labios menores, hematocolpos, etc).
14. –EXTREMIDADES: Se debe explorar siempre la movilidad de los miembros, si hay limitaciones (en los RN;
hacer maniobra de Ortolani), detectamos malformaciones (sindactilia, polidactilia, focomielia, etc), o trastornos
posturales (del pie o de la pierna; pie varo, pie talo valgo, o pie varo-equino-supinado o “pie bot”, pie plano valgo,
incurvación femoro-tibial “en paréntesis”, genu-valgum), o descubrir alguna discrepancias en la longitud de los
miembros, También importa constatar si existe artralgia (solo dolor) o artritis (dolor más signos de flogosis; si es 1 sola
articulación: monoartritis, si son más de 4: oligoartritis y si son más de 5 articulaciones: poliartritis). Se debe estar
muy atentos y consultar con el especialista si hay una “cadera dolorosa” (sinovitis, osteocondritis, o artritis séptica).
Observaremos también si hay tumefacciones inflamatorias (erisipela, celulitis), o traumáticas (fracturas, hematomas,
heridas), o presencia de secuelas (anquilosis).

14.–SISTEMA NERVIOSO: Primero investigamos la conciencia (conectado, lúcido y vigil o diferentes grados de
alteración; para ello ver al final escala de coma de Glasgow), luego observamos actitud, postura y tono muscular
(hipertonía o hipotonía; haremos diagnóstico diferencial entre hipotonía: resistencia disminuída al movimiento pasivo,
y debilidad muscular: disminución de la fuerza, y por lo tanto al movimiento activo, no puede sostener el brazo elevado,
e hiperextensibilidad: aumento anormal de la amplitud del movimiento articular).
Exploramos los reflejos (hiperreflexia, hipo o arreflexia; buscaremos reflejos arcaicos y de maduración; oculomotores,
cocleopalpebral, Moro y tónico cervical asimétrico – recordar que ambos deben desaparecer alrededor del 3° a 4° mes, y
dar lugar a la “línea media”, que permite unir los 2 hemicuerpos – prensión palmoplantar, Babinski, osteotendinosos,
etc). Observamos movimientos anormales; convulsiones (febriles o afebriles, típicas o atípicas, generalizadas o
localizadas); haremos diagnóstico diferencial de las epilepsias (crisis generalizadas; gran mal: tónicas, clónicas,
tónicoclónicas; petit mal: ausencias típicas o atípicas, mioclonicas, atónicas; espasmos infantiles: síndrome de West,
síndrome de Lennox; crisis focales o parciales; simples: motoras, sensitivas, autónomas, o complejas. Y también los
distinguiremos de otros movimientos anormales; temblores, corea, atetosis, o paroxismos no epilépticos; tics,
espasmos de sollozo, etc, los cuales se diferencian por presentar EEG normal.
Por ultimo buscaremos si existen paresias o parálisis, diferenciando si es central o periférica (central – síndrome
piramidal – hay hipo o hipertonía + reflejos osteotendinosos normales o vivos; pero debo recordar que si el proceso es
brusco, dá parálisis fláccida y si es lento; parálisis espástica. En tanto que en las parálisis periféricas – síndrome del
asta anterior – producirá una tetraplejía o paraplejía, depende del nivel y encontraremos; hipotonía + hipo o arreflexia +
atrofia muscular + fasciculaciones; y en este caso, tanto los procesos bruscos como lentos siempre darán parálisis
fláccida).

ESCALA DE COMA DE GLASGOW .

ACTIVIDAD RESPUESTA PUNTAJE ,

Ojos abiertos espontáneamente 4
Abrir los ojos Responde estímulo verbal de abrir ojos 3
Responde estímulo doloroso de abrir ojos 2
Ninguna respuesta 1 .
Orientado, sabe nombre y edad 5
Contestación confusa 4
Respuesta Verbal Contesta palabras incomprensibles 3
Contesta con sonidos inespecíficos, gruñidos 2
Ninguna respuesta 1 .
Obedece órdenes, mueve miembros 6
Localiza estímulo doloroso 5
Respuesta motora Retira en respuesta al dolor 4
Flexión en respuesta al dolor 3
Extensión de en respuesta al dolor 2
Ningún movimiento 1 .

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