Historia Clnica Peditrica

Dr. Clever Salazar Moreno

MEDICO PEDIATRA
HNAAA-EsSalud-Emergencia Pediatrica
Hospital Regional Docente Beln de
Lambayeque

DEFINICIN

Es documento Mdico
Legal, que registra los
datos, de identificacin y
los procesos relacionados
con
la
atencin
del
paciente peditrico, en
forma
ordenada,
integrada, secuencia e
inmediata de la atencin.

Caractersticas HCP

ES NICA. Cada paciente tiene un nmero nico de HC.

ES INTEGRAL. Consigna el estado de salud o enfermedad.

ES CONFIDENCIAL. Protege la intimidad del paciente.

ES SEGURA. Impide que el soporte llegue a cualquier persona.

ES DISPONIBLE. Solo cuando lo requiera el personal autorizado.

ES LEGIBLE. Debe ser entendible por la persona que lo lea.

ES VERAZ. Revela exactamente las molestias del nio.

ES COMPLETA. Tiene un nmero variable de hojas formulario

Utilidad HCP

1.Sirve para valorar la calidad del trabajo.

2.Sirve en el proceso enseanzaaprendizaje.
3.Permite la realizacin de las auditorias mdicas, asegurando una
constante calidad de los servicios de salud prestados.
4.Permite la realizacin de trabajos de investigacin clnica.
5.Sirve para analizar los casos que tienen implicancias de orden medico
legal.
6.Sirve para comprender la cronologa de los todos los sucesos que llevaron
a la recuperacin o fallecimiento del nio

Perspectiva Histrica

Papiros 400 a.c. con referencias a pacientes

St Bartholomews Hospital UK, 1123 d.c.
Historia clinica formal, estructurada.
St Marys Hospital 1907 Historia clnica con
formato uniforme.
Presbyterina Hospital New York 1916: Se
implement oficialmente.
Lawrence Weed en 1969 Historia clinica
orientada a problemas.

Entrevista mdica

HABILIDADES
Establecer un clima de empata
Sabes escuchar
Saber observar con atencin
Sintonizar el estilo de comunicacin y captar su
contenido
Adecuar el lenguaje a cada paciente
Dar libertad al entrevistado para usar sus
propias expresiones pero orientado
cortezmente.

Entrevista mdica

El primer acto del tratamiento es darle la mano al

paciente. Es importante manifestar afecto.
Mostrarse tranquilo en la interrogacin.
Mostrarse sonriente y con la capacidad de escuchar.
Ceirse a un orden de acuerdo al esquema de una
historia clnica.
Estar llano a responder sus inquietudes , recordar
que tenemos al frente diversos rasgos de
personalidad y ello debemos entenderlo y
manejarlo, mantener la calma.

Objetivos

Establecer los procedimientos

y pasos que deber cumplir
el alumno en el desarrollo de
la Historia Clnica peditrica.
Utilizar la Historia Clnica,
como instrumento medicolegal muy importante en la
prctica medica. .
Saber realizar las preguntas
respectivas pues en el caso
del nio los datos se obtienen
de los padres o personas
encargadas de su cuidado..

Objetivos

Aprender durante la
entrevista a detectar
problemas
psico
sociales.
Aprender a hacer el
registro de los datos en
forma
ordenada
y
sistemtica..
El entrevistador debe
dirigirse con calidez y
simpata
usando
un
lenguaje
sencillo
al
progenitor..

Confeccin de la HCP

Filiacin
Enfermedad actual
Relato cronolgico
Funciones biolgicas
Semiologa peditrica
Antecedentes: Fisiolgicos, patolgicos,
familiares, generales
Examen fsico: General, regional.

Filiacin:

Es pertinente, establecer la relacin entre el nio y el

informante (padre, madre, padre adoptivo, tutor, to,
patrn, etc.) es til incluir la direccin y el nmero de
telfono y el grado de instruccin del informante.
Nombres y Apellidos:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Domicilio:
Nombre de la Madre:
Grado de instruccin:
Ocupacin:
Nombre del Padre:
Grado de instruccin:
Ocupacin:
Fecha de Ingreso:

Enfermedad Actual
Tiempo de Enfermedad: nos determina cuanto
tiempo tiene ese nio de enfermo es importante
preguntar bien desde cuando para determinar los das
exactos de enfermedad.
Forma de Inicio: Determinamos si es brusco o
insidioso.
Curso: determinamos si es progresivo o no

Enfermedad Actual
Sntomas Principales: Constituyen una breve exposicin de la razn por
el cual el paciente acude a la consulta.
Es frecuente que los sntomas expresados, no sean la realidad total de
la visita medica, ya que en la mayora de los casos los datos obtenidos
son indirectos.
Los datos deben ser registrados con las propias palabras del
informante o del paciente si est en capacidad de proporcionarlos.
Es recomendable preguntar qu es lo que le preocupa de su nio?
Esta pregunta permite al padre o informante enfocar mejor el
problema

Relato Cronolgico
Es el registro de los detalles de
la enfermedad actual en orden
cronolgico.
Es til comenzar determinando
el tiempo de la enfermedad, en
pediatra muchas veces este dato
es impreciso ya que con
frecuencia los padres o personas
que cuidan del nio detectan su
enfermedad cuando los sntomas
y signos ya son muy evidentes,
.Una forma prctica de
identificar el tiempo de
enfermedad
preguntar
cmo estuvo el nio uno o
dos das antes de identificada
la enfermedad

Relato Cronolgico

Es importante registrar las

caractersticas de cada uno de los
sntomas y narrarlos segn el
orden de su aparicin en el tiempo
no debe usar fechas ni nombres de
los das de la semana debe hacerlo
relacionndolo con el da que
acude a la consulta ( ejemplo dos
das antes de acudir se agrega
dolor abdominal )
debe registrar adems
la
evolucin de las caractersticas de
los sntomas en tiempo que dura
la enfermedad ( ejemplo present
fiebre desde el inicio de la
enfermedad hasta dos das antes de
acudir a la consulta).

Funciones Biolgicas

Apetito:
Sed:
Heces:
Sueo:
Orina:
Peso:
Talla

Semiologa Peditrica

Peso: Al nacer (2.500 a 3.800g). Duplican el

del nacimiento a los 5 meses, lo triplican al
ao y lo cuadriplican a los dos aos.
1 a 6 aos: Edad x 2 + 8,5
6 12 aos: Edad x 3 + 3
Talla: aumentan: 16 cm (1er semestre)
8 cm (2do semestre)
A los 4 aos miden aproximadamente 1
metro.
5 12 aos: 5 cm x ao

Antecedentes
fisiolgicos

Antecedente Prenatal.
Indagar sobre la salud de
la
madre
durante
el
embarazo, en especial en
relacin con infecciones,
hemorragias
vaginales,
toxemia o antecedentes
que puedan inducir la
sospecha
de
TORCHS
(toxoplasma,
rubola,
citomegalovirus,
herpes,
sfilis).
Debe
registrarse
el
nmero
de
embarazos
previos y sus resultados.
Debe
incluirse
la
tipificacin sangunea de la
madre y el nio.

Antecedentes
Fisiologicos

Antecedentes
Nacimiento.

del

Es importante consignar la
duracin de la gestacin, la
facilidad o dificultad del
parto, si fue espontneo o
ayudado con frceps o
cesrea,
la
forma
de
presentacin. Si se trata de
un nacimiento mltiple,
indicar
el
orden
de
nacimiento y el peso al
nacer.
Muchos
informantes
conocen los indicios de
APGAR al nacer y a los
cinco minutos, el aspecto
anormal del nio como
cianosis
o
distrs
respiratorio.
De no poder precisar los
datos del Apgar se debe
preguntar si hubo llanto
inmediato
al
nacer
o

Antecedentes
fisiolgicos
Antecedente
Neonatal.
Se debe registrar la
existencia de ictericia,
anemia, convulsiones,
estados dismrficos o
anomalas
e
infecciones congnitas
o adquiridas en esta
etapa.
Consignar si necesit
tratamientos
especiales como ex
sanguneo transfusin,
fototerapia
o
respiracin mecnica

Antecedentes fisiolgicos

Antecedente Postnatal
Antecedente de la Alimentacin.
Registrar si el nio recibi o
recibe lactancia materna, si
es o fue exclusiva, mixta o
artificial (sucedneos de la
leche materna); evaluar la
tcnica de la lactancia
materna empleada, si no
recibe lactancia materna
preguntar el motivo, si fue
lactancia artificial preguntar
por el tipo de la formula y la
cantidad y horario durante
24 horas.
Tambin debe investigarse,
problemas asociados a la
alimentacin como vmitos,
regurgitacin,
clicos,
diarreas.

Registrar la edad y el
mtodo del destete, as
como
problemas
asociados a ste.
Registrar la edad en que
se introdujeron los
alimentos slidos, los
mtodos
de
alimentacin, la calidad,
cantidad y frecuencia de
las comidas.
Si se trata de un nio
mayor, solicitarle que
indique algunos menes
del desayuno, almuerzo
y cena.

 Antecedentes de Inmunizaciones.
Como parte de la historia
deben registrarse los tipos y el
calendario de inmunizaciones,
incluyendo su nmero y
fechas.
Indicar si el dato obtenido fue
verbal o demostrado con la
cartilla
de
control
de
crecimiento y desarrollo.
En caso de que el esquema de
inmunizacin est incompleto
considerar completarlo al
momento del alta del paciente.

Antecedentes del Crecimiento y

Desarrollo.

En la historia del crecimiento es

importante tratar de establecer el
peso a los 6 meses, 1,2,5 y 10
aos, igual de importante es
registrar la talla. Este dato se
podra obtener de la cartilla de
control del nio sano.
Las edades de las principales
pautas de desarrollo contribuyen
a detectar desviaciones de lo
normal. Algunas de estas pautas
son: la edad en que mantuvo
erguida la cabeza, empez a
seguir a una persona con los
ojos, sonrer en respuesta,
mantenerse sentado sin ayuda,
gateo, caminar con apoyo y en
forma independiente, decir las
primeras palabras y frases y
erupcin de los primeros dientes.
Adems debe indicarse la edad
del inicio del control esfinteriano
y vesical, inicio de la edad
escolar y el rendimiento y
desempeo escolar.

Antecedentes Patolgicos
Se debe registrar todos los
antecedentes patolgicos en orden
cronolgica de aparicin, para
evitar obviar algunos, as como los
tratamientos
recibidos,
especificando dosis, y tiempo de
uso, especialmente en los de uso
prolongado,
ejm.
anticonvulsivantes.
Registrar
si
necesit
hospitalizacin o intervencin
quirrgica.
Las preguntas con respecto a las
alergias incluyen la existencia de
alergias alimentarias, reaccin a
medicamentos, etc.
Deben registrarse los accidentes,
lesiones o intoxicaciones.

Antecedentes
Familiares
Es importante el registro de los
antecedentes de la familia porque
proporcionan evidencias para considerar
enfermedades heredo familiares as como
infecciones o enfermedades genticas.
Debe incluirse a los padres, hermanos y
abuelos con sus edades, si existen
problemas genticos preguntar acerca de
todos los familiares conocidos.
Debe incluirse el estado de salud y la
causa de muerte en caso de algn
fallecimiento. Los bebes nacidos tambin
deben ser registrados.
Consignar
los
hbitos
nocivos,
especialmente de los padres.

Antecedentes
Generales

Debe incluir detalles como el nmero de

personas del hogar y si hay algunas
personas que cuiden al nio.
Tambin es importante registrar, el ingreso
familiar y si la madre y/o padre trabajan
fuera del hogar.
Es pertinente registrar datos sobre higiene
de la vivienda como el nmero de
habitaciones, si cuentan con servicios de
agua potable, desage, luz, etc. La crianza
de animales, mascotas tambin debe ser
incluidas.
Indagar sobre los posibles contactos y
fuentes de infeccin que haya tenido el
paciente o que se estn presentando en su
localidad y que podran estar asociados con
su patologa.
En nuestro medio no debe faltar el
antecedente de contacto con tuberculosis,
por la alta tasa de incidencia y prevalencia
de esta enfermedad.

Examen Fsico.

El examen fsico del lactante y del

nio pequeo comienza con la
observacin, y este se extender de
acuerdo al estado del nio.
Es conveniente crear un clima clido
y de simpata y completar primero la
parte del examen que requiere la
cooperacin del nio, en caso de
nios ms grandes y adolescentes el
examen puede comenzar por la
cabeza
y
terminar
en
las
extremidades,
los procedimientos desagradables
deben ser postergados hasta el final
del examen. Si el nio llora es
preferible que el padre lo sostenga
durante el examen.

Examen Fsico.
Dado que debe examinarse por
completo al nio es necesario
quitarle la ropa pero no toda al
mismo tiempo, solo se debe
descubrirse la parte que se va a
examinar, que luego se volver a
cubrir, debe respetarse el pudor del
nio y/o adolescente, hacerle sentir
lo ms cmodo posible.
Si el paciente es de sexo femenino
es preferible la presencia de uno de
los padres o personal auxiliar de
preferencia femenino durante el
examen.

 Signos Vitales.
Deben registrarse la temperatura, frecuencia
respiratoria, frecuencia del pulso, presin
sangunea, adems debe figurar peso, talla,
circunferencia ceflica (en lactantes).

 Aspecto general.
Registrar el grado de alerta,
si hay presencia de distrs
respiratoria,
estado
de
hidratacin (evitar el hacer
descripciones subjetivas) y
nutricin.
El
nio
que
permanece quieto mirando
el
vaco,
puede
estar
gravemente enfermo. El nio
que permanece quieto pero
que se vuelve irritable
cuando la madre lo carga
puede tener meningitis o
dolor frente al movimiento.
En lactantes es importante
describir las caractersticas
del llanto, ejm: enrgico,
apagado, dbil., as como la
presencia de quejido.

Piel
Cianosis:
Generalizada: problemas
cardio-respiratorios.
Localizada

Palidez:
Anemia, pre-choque,
hipoxia grave, sncope,
desnutricin,
hipotiroidismo,
intoxicaciones.

Piel
Ictericia:
Fisiolgica,
incompatibilidad ABO
o Rh, TORCHS.
Otras alteraciones:
eritema txico,
hematomas,
petequias, equimosis,
manchas monglicas,
vermix caseoso,
lanugo, manchas caf
con leche.

Semiologa Peditrica
Piel
Edema:

Temperatura:
La ms confiable es la tica
Fiebre: > 37,2 C Axilar
> 37,6 C Oral
> 38 C Rectal

Linfticos
Adems de los Ganglios
linfticos
del
cuello,
palpar los Ganglios en
todas
las
regiones.
Normalmente los ganglios
inguinales pueden llegar
tener 1 centmetro de
dimetro: los de otras
regiones no son palpables
o tienen menos de 0.5
centmetros de dimetro.
Los ganglios de mayor
tamao o dolorosos son
patolgicos.

Sistema Locomotor
Desarrollo
muscular
Mialgia aguda
Abscesos
Dermatomiositis
Poliomielitis
Artralgias
Artritis

Sistema Locomotor
CADERAS:
- Displasia de la Cadera en Desarrollo
- Maniobras de Barlow y Ortolani

Sistema Locomotor

Huesos y articulaciones
Inspeccin

Forma y posicin de los huesos de los miembros.

Aspecto y movilidad de las articulaciones
Columna vertebral
Desvos patolgicos

Cifosis (curva dorsal)

Lordosis (curva lumbar)
Escoliosis (desvo lateral)

 Anormalidades congnitas del

esqueleto

Sistema Locomotor
Pi chapn
Pi plano: falta la
curvatura normal de la
planta

Hasta los 3 aos:

normal

Semiologa Peditrica
Crneo

PC Al nacimiento: 35cm +/- 2cm

La cabeza es grande con respecto al cuerpo
Alteraciones:
Macrocefalia
Microcefalia

Crneo
Fontanelas:
Posterior: Tringulo
Anterior: Rombo

Suturas,
cabalgamientos,
seos,
craneosinostosis.
Cefalohematomas,
caput sucedaneum.

Ojos
Prpados y conjuntivas:
hemorragias, edema,
ptosis.
Vas lagrimales
Estrabismo fisiolgico
hasta los 4 a 6 meses.
Microftalmia, exoftalmia.
Cambios pupilares.
La ausencia de parpadeo
indica lesin del nervio
trigmino o facial.

Odos
Ver
la
forma
e
implantacin
del
pabelln auricular.
Sus alteraciones se han
asociado
a
malformaciones
especialmente
del
tracto urinario.
Otoscopia: Traccionar el
pabelln auricular hacia
abajo.
el tmpano debe ser de

Nariz.
Debe registrarse las
deformidades
del
tabique, hemorragias
o
secreciones.
La
mucosa nasal normal
es de color rosado
claro.
La
obstruccin
de
algunas de las fosas
nasales acompaado
de mal olor puede
sugerir presencia de

Nariz
Secrecin
Obstruccin de las
vas nasales
Epistaxis
Golpear suavemente
sobre
los
senos
maxilares y frontales
para detectar dolor,
si este est presente
puede
indicar
sinusitis

ENCAS
Se registran las deformidades o infecciones
alrededor de los labios
Gingivitis (inflamacin).
Hipertrfica, consecutiva a la administracin
prolongada de hidantona.
Tumores: pulis (tumor benigno de clulas
gigantes). Quistes dentarios.
Abscesos (de origen dentario).

DIENTES.
Cronologa de la erupcin
dentaria

_______________________________________________________

Caduca

Permanente

_______________________________________________________
Maxilar
Incisivo central 6 meses Incisivo central 7-8 aos
Incisivo lateral 7 meses Incisivo lateral 8-9 aos
canino
18 meses canino
11-12 aos
Primer molar
20 meses 1er bicspide 10-11 aos
Segundo molar 24 meses 2 bicspide 11-12 aos

Primer molar 6-7 aos

Segundo molar 12-13 aos

Tercer molar 17-21 aos

Cuello
En lactantes y nios
pequeos detectar la
presencia
de
mal
posiciones que pueden
estar
asociadas
a
tortcolis congnito.
Cuello
corto:
hipotiroidismo.
Sustentacin
de
la
cabeza: 3 meses.
Quiste tirogloso.
Palpar el cuello para
detectar
los
ganglios
linfticos,
que
normalmente
no
son
dolorosos y tienen un
tamao no menor a 1
centmetro

Trax

Observar la forma y la
simetra
del
trax,
la
respiracin
es
predominantemente
abdominal hasta alrededor
de los 6 aos en el que se
vuelve torcica.
Observar las retracciones
supraesternales,
intercostales, subcostal que
son signos de dificultad
respiratoria. La tumefaccin
de
las
uniones
costocondrales
indican
raquitismo, el edema de la
pared
torcica
puede
observarse
en
la
obstruccin de la vena cava
superior.

Sistema Respiratorio
Inspeccin: Simetra, movilidad, malformaciones,
tiraje, retracciones, aleteo nasal.
Palpacin: Frmito, pasaje MV.
Percusin: Matidez, resonancia.
Auscultacin: Murmullo vesicular, crpitos,
sibilancias
( broncoespasmo), roncus, soplo tubario.

Sistema Cardiovascular
Inspeccin
Palpacin PMI
Desvos:
cardiopatas.
Auscultacin: FC
normal

140 en RN,
120 lactantes,
110 preescolares
80 en escolares.

Sistema Cardiovascular

Soplos funcionales: Inocente. Sistlicos. Sin lesin

orgnica significativa.
Soplos patolgicos
Roce pericrdico: pericarditis
Pulsos: radial, carotdeo, femoral. Coartacin de
aorta pulso femoral dbil o ausente y pulso
radial vigoroso.
Llenado capilar menor de 2 3 segundos.

Abdomen
Inspeccin:

Mismo nivel que la pared torcica, pudiendo ser un poco

ms sobresaliente.
Distensin
Distensin sbita: perforacin del intestino enterocolitis
necrotizante.
Depresin acentuada
Respiracin diafragmtica: Peritonitis
Distasis de los msculos rectos abdominales
Circulacin colateral
Ondas peristlticas: obstruccin

Abdomen

Palpacin:
Hiperestesia cutnea: peritonitis.
Hepato o esplenomegalia.
Rigidez de pared: peritonitis, ttanos.
Dolor localizado.
Defensa muscular
Ascitis.
Ano perforado
Percusin
Auscultacin: Peristaltismo.

Genitales masculinos
Pene:
forma/tamao/color
Pene oculto: nios
obesos. Micropene: raro
Ereccin ocasional y
comn (vejiga llena)
Priapismo: ereccin
dolorosa
Esmegma
Fimosis: hasta los 3
aos, normal
Hipospadia
Criptorquidea
Hidrocele

Genitales femeninos
Examen fsico: nia
en decbito dorsal
Prematura: labios
mayores mal
desarrollados
RN primeros das:

Secrecin blanca o
hemtica (Hormonal)

Sinquias: finas
adherencias entre los
labios menores
Himen imperforado
Vulvovaginitis

Sistema Nervioso
Examen neurolgico

Estado de conciencia (alerta, calma, tranquilo)

Analice los pares craneanos
Motilidad

Verificar si el individuo es capaz de realizar movimientos

voluntarios correspondientes a los diversos msculos
Parlisis: abolicin funcional de un msculo o grupo de ellos
El signo de Kerning (incapacidad de extender la pierna con
la cadera flexionada) y el signo de Brudzinski (flexin del
cuello) con la resultante flexin de la cadera y de la rodilla
son signos de irritacin menngea.

Sistema Nervioso
Hipotona muscular
Hipertona
muscular
Reflejos Tendinosos
Profundos
Reflejos
transitorios: Moro,
succin, bsqueda,
prensin.

DIAGNOSTICO

Luego de elaborada la Anamnesis y el

examen
fsico,
se
realiza
el
planteamiento de la probable patologa.
Es recomendable plantear el diagnstico
en orden de importancia con relacin al
riesgo de compromiso de la vida del
paciente, en pediatra adems se debe
plantear el diagnstico del estado de
nutricin, hidratacin y el estado del
desarrollo psicomotor (la evaluacin del
desarrollo es aconsejable hacerla al alta
ya que la enfermedad puede influir de
manera negativa para evaluar algunos
tems.
Con los exmenes auxiliares de
laboratorio o de imgenes pertinentes el
diagnstico ser confirmado.

Diagnstico
DIAGNOSTICO
NOSOLOGICO
DIAGNOSTICO
NUTRICIONAL
DIAGNOSTICO DE
HIDRATACION
DIAGNOSTICO
DESARROLLO
PSICOMOTOR

EVOLUCION
El objetivo es observar
como es la

evolucin de los sntomas y signos, as

como el estado general del paciente, con

la finalidad de tomar decisiones en bien
del mismo.
La evolucin diaria en Pediatra debe ser
muy exhaustiva y detallada, evaluando
integralmente al paciente por ello es
recomendable seguir cierto orden al
realizarlo; se sugiere seguir el esquema
que se usa para la evaluacin de
pacientes adultos, temiendo en cuenta

 Subjetivo.
En pediatra el paciente en
la mayora de las veces no
puede manifestar sus
molestias, por ello esta
informacin se obtendr
directamente de los
familiares acompaantes o
de las anotaciones del
personal de enfermera,
donde se anota cmo
evolucionan da a da los
sntomas o signos
agregados, ejemplo como
evolucionan las diarreas si
se agrega sangre.

 Objetivo.

Consiste en realizar un examen fsico

resumido pero completo, iniciando
por la toma de funciones vitales,
incluyendo el peso diario, el examen
del aparato preferencial (afectado),
debe ser profundo consignando las
caractersticas y evolucin de los
diferentes signos, ejemplo: persiste
el murmullo vesicular abolido desde
el tercio medio del hemitrax
derecho. Cuando el diagnstico no es
muy claro como por ejemplo en caso
de fiebre persistente de origen
desconocido es necesario buscar
signos nuevos en el transcurso de
los das, por ejemplo presencia de
adenopatas que no existan al
ingreso.

 Apreciacin.

Esta informacin se obtiene como producto del

anlisis de los tems anteriores y mediante
este se podr concluir si el diagnstico y el
tratamiento es acertado, lo que se traducir en
una buena evolucin del estado general, de lo
contrario el paciente puede permanecer igual
o peor, lo que indicara que se debe reevaluar
el diagnstico y por lo tanto el tratamiento.

Plan.

Significa como se va a proceder y est en

relacin a los datos obtenidos en los items
anteriores, por ejemplo si el paciente no va
bien y se hace re-evaluacin del diagnstico,
se plantearn los exmenes auxiliares y las
interconsultas que ayuden a aclarar el
problema, tambin puede plantearse cambio
de terapetica (antibitico por ejemplo).

GRACIAS