Manual de Pediatría

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SUPERVISION DE SALUD EN PEDIATRIA AMBULATORIA
ACTIVIDADES A CUMPLIR
Dra. Lorena Cifuentes Aguila Dr. Enrique Fanta Nuñez
La supervisión de salud constituye el eje principal y una herramienta fundamental en el seguimiento del crecimiento y desarrollo de un niño en edad pediátrica. Esta instancia ha ido cambiando su enfoque a lo largo de los años, viéndose hoy al niño como parte integral de una familia y un medio ambiente que lo rodean, y que ejercerán necesariamente una poderosa interacción con él y modelarán la expresión de su potencial genético. La supervisión de salud completa y amplia, centrada en la familia y basada en la comunidad requiere que el niño o adolescente sea visto en el contexto de su familia y comunidad y que el cuidado de su salud se realice integrando aspectos de salud, educacionales y sociales. Las visitas de supervisión de Salud permiten al médico vigilar la salud física, el desarrollo y la relación padres-hijo. Ofrece una excelente oportunidad para facilitar la competencia, confianza y participación activa de niños, adolescentes y sus familias. En forma ideal, permiten optimizar el funcionamiento, mejorar el bienestar, aclarar equivocaciones y promover la realización de los potenciales de la familia. Además, se ha observado que muchos factores de riesgo involucrados en el desarrollo de futuras enfermedades crónicas del adulto están presentes desde edades tempranas y pueden ser modificados con mayor facilidad en los niños que en los adultos. Al realizarse la supervisión de salud en un espacio de tiempo limitado, el pediatra enfrenta el desafío de formular un diagnóstico biopsicosocial del niño y su familia lo más certero posible y exponerlo de modo tal a sus padres o cuidadores que satisfaga las expectativas que ellos traen al consultar. Es fundamental, por lo tanto, adiestrarse en la obtención de una adecuada anamnesis, con preguntas abiertas, pero a su vez con un propósito y dirección claros, que nos permitan construir una impresión clínica lo más cercana a la realidad. Crear una relación médico-paciente óptima es fundamental para lograr motivar a los padres a participar en forma activa en el adecuado cuidado su hijo. Esta motivación cobra importancia al ser ellos los que supervisarán en forma directa la evolución del crecimiento y desarrollo del niño, en los períodos sanos y de morbilidad intercurrente, siendo muchas veces los primeros en detectar un problema de salud. Para lograr esta participación activa de la familia en el cuidado de salud es necesario: reforzarla en sus fortalezas, apoyarla en sus debilidades, colaborando a la superación de éstas, y ayudarla a orientar sus percepciones del niño en una dirección positiva, disminuyendo ansiedades y sentimientos de culpa irracionales. En este aspecto cobra especial importancia la educación que pueda realizar el médico con respecto a tópicos de salud y enfermedad, entregándoles a los padres herramientas básicas que les permitan evaluar al niño y adoptar conductas acordes a cada situación. Mediante esta educación, se pretenderá lograr que los padres adquieran confianza en el cuidado de su hijo, evitando consultas innecesarias a los sistemas de salud.

OBJETIVOS DE LA SUPERVISION DE SALUD En relación con la consulta de supervisión de salud existen tres objetivos básicos:

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Inmunizaciones Educación en salud

2. Detección y tratamiento oportuno de enfermedades:
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Anamnesis Examen físico Screening (tamizaje)

3. Guía en aspectos psicosociales de la crianza del niño

Prevención de enfermedad Este primer objetivo se cumple principalmente mediante la inmunización contra determinadas enfermedades transmisibles y a través de educación en salud, inicialmente a los padres y luego al niño cuando alcanza la capacidad de comprenderla. Esta educación se refiere a aspectos de alimentación, aseo dental, estilos de vida saludables y prevención de accidentes. Detección y tratamiento oportuno de enfermedades Este objetivo se basa en la presunción de que una intervención precoz en enfermedades identificadas resulta en mayores índices de curación y disminución de discapacidad. Esto se logra principalmente a través de la integración de la historia clínica y del examen físico, que nos indicarán el grado de crecimiento y desarrollo del niño comparado con normas sugeridas, pudiendo así identificarse al niño sano y a aquél con alguna patología subyacente. Estas actividades se transforman en herramientas de tamizaje tan valiosas como los exámenes de laboratorio para algunas patologías específicas en niños asintomáticos y aparentemente normales. Guía en aspectos psicosociales de la crianza del niño Esta guía la realiza el pediatra a través de consejos, guías anticipatorias y validación de los padres en sus dudas y en su labor educativa del niño. La visita de supervisión de salud ofrece la oportunidad de identificar problemas reales y potenciales en el ajuste psicosocial de la familia, pudiendo prevenir trastornos potenciales, tratar disfunciones en forma precoz y realizar una derivación oportuna de las familias con problemas de interacción graves que sobrepasen el alcance terapéutico de la atención primaria.

PERIODICIDAD DE LA SUPERVISION DE SALUD Las recomendaciones generales con respecto a la cantidad de supervisiones de salud consideran principalmente a niños sin problemas importantes de salud, que crecen y se desarrollan de modo satisfactorio, con padres competentes. Por lo tanto, y considerando que cada niño y familia son únicos, pueden ser necesarias visitas adicionales en los distintos períodos. En el Servicio de Pediatría Ambulatoria de la Pontificia Universidad Católica de Chile las recomendaciones son: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Supervic.html 20/12/2002

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RN a 6 meses: Control a los 15 días, al mes de vida y luego en forma mensual 6 a 12 meses: Control cada dos meses 12 a 24 meses: Control cada tres meses 2 a 6 años: Control cada 6 meses 6 a 15 años: Control anual

ESQUEMA GENERAL DE UNA SUPERVISION DE SALUD La supervisión de salud posee un esquema general, con variaciones en el énfasis en la anamnesis, examen físico e indicaciones según las distintas edades del niño. En términos generales, existen dos tipos de consultas: la de la familia que consulta por primera vez y la de aquélla que está asistiendo en forma regular. En el primer caso, será de gran importancia poder configurar la historia del niño, con antecedentes remotos y actuales, personales y familiares y de su medio ambiente para poder establecer un correcto diagnóstico de salud. 1. Anamnesis Datos generales del niño
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Nombre, Sexo Tipo de previsión Domicilio de la familia, teléfono Relación del informante con el niño

Antecedentes prenatales y perinatales
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Control del embarazo Fecha de nacimiento, edad gestacional Hábitos maternos durante la gestación Peso, talla, circunferencia craneana Ingesta de medicamentos Apgar Evolución del embarazo Egreso: diagnóstico, fecha, peso, BCG. Lugar y tipo de parto Lactancia materna y eventuales problemas

Antecedentes familiares
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Nombre y edad de los padres Actividad actual y su horario Peso y talla de cada uno Tipo de vínculo (casados, separados, convivientes, sin lazo afectivo) Nivel educacional Antecedentes mórbidos familiares

Alimentación
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Alimentación recibida durante los primeros meses de vida, con especial énfasis en la duración de la lactancia materna y causas de eventuales fracasos. 20/12/2002

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una aproximación tranquila y relajada y manos tibias. lenguaje y sociabilidad. se deberá desarrollar destrezas para poder examinar a un niño llorando. interacciones padres-hijo. Una vez recolectados y consignados en la ficha todos estos antecedentes. perfusión e hidratación. aprovechando los momentos de la inspiración respiratoria para auscultar. en los controles sucesivos. la interacción de los padres entre sí y con su hijo. estudios prolongados o disfunciones familiares. especialmente en una consulta con morbilidad concomitante. se puede. Examen Físico El examen comienza desde el ingreso a la consulta. recurrir a algunas estrategias como distraerlo con juguetes o dibujos en los muros. antes y después de realizar el examen. indicar aquéllas atrasadas. Antecedentes mórbidos del niño Registrar las principales patologías previas del niño. no deberían existir obstáculos infranqueables para poder realizarlo siempre y en forma completa debiendo ajustarse el orden del http://escuela.Manual de Pediatría l l Página 4 de 8 Suplemento vitamínico y de fierro Alimentación actual: detallar horarios y porciones de alimentos Desarrollo psicomotor Se debe intentar establecer la edad de aparición de los principales logros a nivel de: área motora gruesa. hábito intestinal).cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Supervic. Inmunizaciones Hay que asegurarse que el calendario de vacunas está completo y. Se le pide a la madre o padre que lo desvistan y luego permanezcan junto a él. reteniendo probablemente sólo los más trascendentes para ellos. especialmente las que hayan determinado hospitalización. menos detalles recuerdan los padres.med. No es necesario sacar toda la ropa de una vez. motora fina. Se debe procurar tener un contacto visual con el niño. etc. Se debe contar con una temperatura ambiental adecuada que permita desvestir al niño. como la edad de inicio de la marcha y control de esfínteres. con sonidos. Dentro del examen físico general se consignan los signos vitales. alimentación actual y logros o retrasos del desarrollo psicomotor desde el control anterior. Para realizar un examen segmentario completo se deberá. principalmente por llanto agravado en algunas oportunidades por pataletas. consignar sólo antecedentes nuevos referentes a modificaciones en la estructura familiar. El abordaje del examen físico propiamente tal debe ser gentil. la manera de cargar. debiendo observarse la postura corporal. dependiendo de la edad del niño y disposición hacia el examinador. Igualmente. y en algunos casos solicitándole a la madre que lo sostenga en sus brazos o regazo.html 20/12/2002 . hábitos del niño (sueño. color de la piel y mucosas. consolar y controlar al niño. secuelas. palpar. morbilidad intercurrente desde el último control a la fecha. estado de alerta y actividad. de lo contrario.puc. Es importante tener presente que. 2. explicándole al niño con palabras claras y acordes a su edad lo que se le va a hacer. a mayor edad del niño. Recordar el lavado de manos. A pesar de presentar el examen físico de un niño en ocasiones algunas dificultades.

se registran todos los datos en la ficha ubicando las mediciones antropométricas en las curvas NCHS de cada niño. Circunferencia craneana Se utiliza una cinta de medir. es importante considerar si está o no con lactancia materna exclusiva. que provoquen menos incomodidad al niño y en el caso de presencia de dolor. Por último se realizan las mediciones antropométricas: Peso Se debe pesar al niño. Se recomienda comenzar el examen físico por los segmentos más accesibles. por las zonas menos sensibles. Además. de modo que una línea imaginaria que pase por el ángulo entre los párpados y el meato auditivo incida en la pared en un ángulo de 90 grados. Talla Se determina considerando la edad del niño: l l Página 5 de 8 < 2 años: acostado en el podómetro > 2 años: de pie. para mayor exactitud de metal. por representar el bajalenguas un elemento hostil a cualquier edad. obesidad o desnutrición. Diagnóstico de desarrollo psicomotor: normal o alterado según la edad. En aquellos niños que por su edad aún no cooperan lo suficiente con el examen faríngeo. Diagnósticos Una vez obtenidos los antecedentes anamnésticos y el examen físico. ya se pueden configurar éstos en un diagnóstico de salud. tomando como puntos de referencia el occipucio y el reborde supraciliar. Posteriormente.puc. desnudo. Se detallan los percentiles o desviaciones estándar de la ubicación de los puntos. en lo posible. se recomienda realizar esto al final.html . l l Diagnóstico nutricional: Durante el primer mes de vida se registra el cálculo del incremento ponderal promedio por día. 20/12/2002 http://escuela. Los talones deben estar apoyados contra el tope inferior del estadiómetro y la vista fija hacia adelante. calculando el índice peso talla (IPT) para determinar el estado nutritivo del niño. detención o aceleración del incremento pondo-estatural y realizar las intervenciones necesarias. Cabe destacar la importancia de catalogar el estado de normalidad o anormalidad a la luz de la curva de crecimiento que se va creando al unir los puntos obtenidos en los sucesivos controles para detectar en forma oportuna un deterioro.med. En edades posteriores se considera el índice peso-talla para clasificar el niño en las categorías de: eutrofia. condición obligatoria en los lactantes menores.Manual de Pediatría examen físico al niño y a las circunstancias.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Supervic. sobrepeso.

7. Inmunizaciones: Considerar el plan nacional de inmunizaciones. frecuencia y forma de administración. la forma y su frecuencia. 4. Indicaciones Las indicaciones deben explicarse en forma clara y sencilla. durante los seis primeros meses. 5. para evitar así en ellos una excesiva angustia y consultas innecesarias a los servicios de urgencia. Medicamentos: En el caso de necesitar alguna medicación especial. Explicar la necesidad de administrar vitamina D (en dosis diarias. Cuidados del niño: Se indican los principales cuidados del niño. ayudando a los padres a adquirir confianza y destrezas en el manejo diario con su hijo.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Supervic. Prevención de accidentes: Indicar las principales medidas de seguridad en el hogar y en el medio que rodea al niño según la edad. eventos vitales importantes. y ser entregadas a los padres en forma escrita. indicando en casos individuales otras vacunas complementarias. Diagnóstico de morbilidad: cuando corresponda. 6. Guía anticipatoria: Se aconseja a los padres sobre cómo actuar ante situaciones posibles a presentarse en el período que resta hasta el próximo control.Manual de Pediatría l Página 6 de 8 l indicando el tipo de alteración y el área afectada. dependiendo de la edad. En el caso de lactancia artificial se debe especificar el porcentaje de concentración deseado. dependiendo de la edad y se indica la manera de estimular el desarrollo psicomotor. 1. Alimentación y suplementación vitamínica y de fierro: Se realiza la recomendación según la edad. con letra legible y redactadas de acuerdo al nivel de comprensión de ellos. Es tarea importante del médico orientar a los padres hacia una valoración adecuada de distintos síntomas. los distintos componentes y las medidas correspondientes. http://escuela. y fierro a partir del 6º mes. en forma de gotas). 3. Búsqueda de ayuda médica: Se indica de manera muy general cuáles debieran ser considerados síntomas o signos de alarma que ameriten la consulta espontánea por parte de los padres. Siempre tener presente el beneficio de la lactancia materna. Interacción padres-hijo: Se recomiendan formas en que los padres pueden interactuar con su hijo. se detalla en forma clara el nombre.html 20/12/2002 . Exámenes de screening: Serán necesarios en algunas edades determinadas. de lo contrario consignar "sano". Recomendaciones para los padres: Se entregan consejos acerca del cuidado de la salud de los propios padres en forma individual y como pareja. Diagnóstico contextual familiar: disfunciones.med. dosis. etc. indicando la cantidad de gotas a administrar. 2.puc.

42(1): 79-87. Pediatría. Mosby-Year Book 1997. Conceptos básicos de la supervisión del niño sano. cuyo resultado se solicita en el control de los 15 días. No child is an island. 5 años 6 meses: Evaluación de agudeza visual con Test de Snellen..Manual de Pediatría 8. En: Meneghello J. p. p. ya sea clínicos o de laboratorio. Hoekelman RA. 64(6): 397-402. 6 meses: Vacuna DPT-Polio-Hib. Pediatr Clin North Am 1995 Feb.med. Control de presión arterial. Pediatr.html . Editorial Médica Panamericana 1997. Chil. En: Hoekelman R. 6 años: Control de presión arterial. Actividades específicas de la Supervisión de Salud en determinadas edades Existen determinadas edades dentro del seguimiento de un niño en las que existen recomendaciones especiales referentes a exámenes de tamizaje. Prevención primaria de enfermedades crónicas del adulto: intervención sobre sus factores de riesgo en población escolar.puc. Evaluación de agudeza visual con Test de Snellen.128-134. National Center for Education in Maternal and Child Health 1994. Screening de audición con audioscopia. Primary Pediatric Care Third Ed. Próximo control: Se planifica con los padres la próxima visita. y al calendario de inmunizaciones. Modelos de atención en Pediatría. En: Meneghello J. Green M. Cusminsky M. Página 7 de 8 Bibliografía l l l l l l Green M. 5a Edición. Vacuna BCG y trivírica en 1er año básico. 8 años: Control de presión arterial. 12 meses: Vacuna trivírica. Hemograma para detectar anemia en población de riesgo: lactantes con antecedente de haber sido recién nacidos de pretérmino. recién nacidos pequeños para la edad gestacional. Control de presión arterial. Consignarse si ha recibido vacuna Mixta en 2º año básico. Se realiza examen de rojo pupilar desde el primer control (15 días) y durante todo el primer año de vida. 1993. Editorial Médica 20/12/2002 http://escuela. Exámenes de TSH neonatal. 5 años: Control de presión arterial. Berríos X. Téllez A. Rev. Bright Futures. 2 meses: Vacuna DPT-Polio-Hib 3 meses: Radiografía de pelvis para descartar displasia de cadera en lactantes asintomáticos hasta la fecha. PKU y VDRL. 5a Edición. niños con enfermedades crónicas o que no han recibido fierro en dosis profiláctica entre los 6 y 12 meses. Test de Hirschberg (evalúa alineamiento ocular). RN: Vacuna BCG. Jadue L.26-30. dependiendo de la edad del niño y de su estado de salud. Child Health Supervisión. 18 meses: Vacuna DPT-Polio 4 años: Vacuna DPT-Polio. Pediatría.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Supervic.

Pediatría.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Supervic.html 20/12/2002 .134-146. Barness LA.Manual de Pediatría l Página 8 de 8 l Panamericana 1997. p. 27(1): 44-50. 5a Edición. The child health supervision visit as an opportunity to address parenting issues during infancy. Editorial Médica Panamericana 1997. p. http://escuela. Semiología en clínica pediátrica: historia clínica y examen físico.puc. 125-127.med. Sturner RA. Pediatr Ann 1998 Jan. En: Meneghello J.

Sin embargo se prefiere reservar el término para este último caso y en esta instancia nos referimos en particular al desarrollo neurológico. 2. los cambios madurativos que se producen en cada ciclo de edad infantil. Esto lleva también a mayo interacción entre distintas funciones. Son múltiples los ejemplos. Preescolar: desde los 2 años hasta 6 años 4. El recién nacido normal nace con un perímetro craneano de aproximadamente 35 cm y llega por ejemplo a los 3 años. Para algunos autores. http://escuela. Una de estas características esenciales es el concepto de desarrollo.med. a aproximadamente 50 cm. Luis Schlack Conceptos generales El alumno que ya ha realizado los cursos de medicina interna y cirugía se encuentra con el niño y la Pediatría.html 20/12/2002 . de la vascularización etc. talla y otros parámetros físicos) y también el desarrollo propiamente tal (maduración de funciones de diferentes órganos).Manual de Pediatría Página 1 de 6 DESARROLLO NEUROLOGICO INFANTIL Dr. Recién nacido: desde el nacimiento hasta la 4º semana de vida. 3. Los cambios que se van observando en las distintas edades implican mayor complejidad funcional. Los cambios cualitativos implican nuevas funciones que requieren de nuevas estructuras y de estructuras más complejas. Escolar: desde los 6 años hasta los 12 años 5. Tabla 1 Principales períodos del desarrollo en la edad pediátrica 1. de las sinapsis. en un período con grandes cambios en el desarrollo neurológico. que es necesaria para una mayor adaptabilidad a los cambios funcionales de las distintas áreas cerebrales y también para los cambios madurativos de otros órganos. La presencia de microcefalia (por ejemplo menos de 2 desviaciones estándar del promedio para una edad determinada) puede significar un desarrollo retrasado o alterado. bajo el concepto de desarrollo se incluye el crecimiento (incremento en peso. Lactante: desde el mes de vida hasta los 2 años. pero puede citarse el perfeccionamiento de la motricidad de la cabeza y su relación con la mayor exploración que experimenta el niño en el primer año de vida.puc. con aumento del nº de neuronas. es decir. que tienen características muy diferentes a las disciplinas que se preocupan del adulto. Todo esto lleva a un aumento del volumen cerebral y como consecuencia lógica. a un aumento del tamaño craneano. Un buen conocimiento de la pediatría requiere conocer estos cambios tanto en el niño sano como en el enfermo.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/DessNeurolInf. Adolescente: desde los 12 hasta los 18 años Existe una interacción entre crecimiento y desarrollo.

En lo motor. En cada etapa infantil siempre existen cambios que no tienen detenciones. luego la postura de pie con apoyo. lo que permiten seguir instalando nuevas funciones sobre avances previos ya consolidados. pero la secuencia es la misma de un niño a otro. en cada individuo. En cada niño. De no mediar patología. Esto es lo que genera una secuencia fija. se esperan cambios día a día en una área o en otra. siempre existen funciones que están cursando hacia una mayor complejidad. En las generaciones siguientes no necesariamente persisten las características previas. la persistencia de funciones determinadas en un sujeto.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/DessNeurolInf.Manual de Pediatría Página 2 de 6 Estos cambios funcionales implican una diferenciación de neuronas o grupos neuronales. Es posible detectar diferentes velocidades de las etapas de la secuencia. habilidades como chutear una pelota o pedalear en una bicicleta están presentes aún después de largos períodos sin ejercitación.med. La adquisición de la palabra con intención comunicativa alrededor del año. existen características propias de un desarrollo. Para que aparezca una función determinada se requiere la adquisición previa de una función de base. Incluso en niños con alteraciones del desarrollo. lo que es un cambio en un sentido definido. la intensidad la cualidad. la marcha. el pivoteo sobre la pelvis. El desarrollo es progresivo.html 20/12/2002 . Así. el sistema nervioso experimenta cambios que generan mejoría de funciones que permiten mayor adaptabilidad. Así por ejemplo. Características principales del desarrollo Nos referiremos sólo a algunas características que son de mayor relevancia clínica. El desarrollo tiene una secuencia fija. una especial musicalidad o el desarrollo de algunas habilidades cognitivos no tienen necesariamente que aparecer http://escuela. Son variables la velocidad. En el desarrollo del tono por ejemplo. El desarrollo es irreversible. El desarrollo es continuo. la postura sin apoyo y al final. en el área motora aparece primero la posición sentada sin apoyo. A causa de este fenómeno es posible la aparición de la frase y formas más complejas de comunicación.puc. con la consecuente pérdida de algún número de funciones. Las inconsistencias al tomar datos anamnésticos sólo tienen que interpretarse como olvido de las madres de los detalles de la maduración de funciones determinadas. se pasa de la hipertonía del recién nacido a un tono menor que permita la posición sentado y a una optimización de la motricidad de las extremidades. Las características del desarrollo persisten por una generación. Los avances ya adquiridos no se pierden. no se pierde aunque exista una estimulación poco intensa.

el desarrollo avanza con gran velocidad en lo social en lo cognitivo y en lo afectivo. 3. aunque existen excepciones para esta hipótesis. Si consideramos un lactante.si se encuentran alteraciones anatómicas en los exámenes de imágenes con TAC o RNM. También. éste evoluciona con gran velocidad en el área motora hasta alcanzar la marcha y la pinza madura. social y económica. considerando que pueden hacerlo a velocidades distintas. 5. con menor velocidad. En la edad escolar.puc. aparecen el lenguaje y la marcha y se inician los primeros procesos cognitivos. Veamos en detalle algunos de estos aspectos: a. Funciones precoces y complejas como la visión. l Factores biológicos: Con fines didácticos se dividen los siguientes: ¡ Factores genéticos: En cada evaluación debe tenerse en cuenta el patrón genético familiar. La velocidad de los logros cognitivos es menor si se la considera comparativamente con el área motora. la succión y la deglución se desarrollan en el cráneo en un momento en que a distal existen sólo movimientos gruesos con poca coordinación. Así. Siempre hay que tener en cuenta una variabilidad del desarrollo entre un niño y otro. En casos de desnutrición grave puede verse afectado el desarrollo. el área cognitiva avanza rápidamente y. en la adolescencia. Principios del desarrollo Página 3 de 6 Cuando se evalúa el desarrollo de un niño en situación de normalidad o de enfermedad es conveniente tener en cuenta algunos principios de la maduración del sistema nervioso : a) la velocidad cambia en etapas. 2. la mielinización y la mayor complejidad de las capas de la corteza cerebral.med. f) el desarrollo no es paralelo al crecimiento. Lo importante es que alcancen metas finales parecidas. Dentro de ciertos rangos posible que el crecimiento evolucione lentamente sin afectar la velocidad del desarrollo funcional y anatómico del sistema nervioso. la audición. Así.html . aun con estimulación similar. alrededor del año de vida. Estos tipos de factores se deben tener en cuenta al evaluar cualquier situación de desarrollo (normal o retraso del desarrollo) antes de planificar largos y costosos estudios diagnósticos. el área motora. como 20/12/2002 http://escuela.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/DessNeurolInf. e) el desarrollo tiene como base la maduración del sistema nervioso. Existen etapas del desarrollo donde se producen grandes cambios en diferentes funciones. Crecimiento y desarrollo son dos procesos diferentes. Factores que afectan el desarrollo Clínicamente se pueden distinguir: 1) Factores biológicos y 2) Factores ambientales. basadas en mecanismos compensatorios diversos. el aumento de la arborización dendrítica. d) el desarrollo progresa en dirección céfalo caudal. b) la velocidad del desarrollo normal es diferente de un niño a otro. 6. La evolución clínica del desarrollo se asienta en procesos que van ocurriendo en el encéfalo: la migración neuronal. c) la velocidad es diferente de un área a otra en una etapa dada del desarrollo. Por otro lado. aunque en estas situaciones es habitual que exista también una deficiente estimulación en varias áreas.Manual de Pediatría en hijos o nietos. Existen ciertos características de la maduración que son propias de la carga genética. se pueden afirmar que. producto de marginalidad cultural. en el período preescolar la velocidad es menor y existe a veces la dificultad para discriminar entre un niño con leve retraso y un niño con velocidad normal de desarrollo. 4. como ocurre en el caso de hermanos. se pueden esperar alteraciones del desarrollo.

traumatismos. el desarrollo de hábitos. dentro de un plano normal. existen determinados factores de estimulación. son áreas donde la estimulación tiene efecto muy importante. etc. La controversia sigue cuando existen trabajos que demuestran la influencia de los roles asignados precozmente a niños o niñas. tipo de alimentación en relación a macro y micronutrientes. La gemelaridad y la prematuridad (sin patologías agregadas) determinan variaciones en el desarrollo al menos durante los primeros años de vida. El desarrollo de hábitos.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/DessNeurolInf. Sin embargo. cierto grado de hiperactividad o ciertas habilidades cognitivas.med. ¡ Afectividad: Es un factor omitido (por lo general) en las anamnesis del desarrollo.las inmunizaciones. También es importante considerar el patrón genético individual: existen niños que se apartan de las características básicas del desarrollo de sus hermanos sin que ello constituya una anormalidad. vale la pena comentarlas aparte. La mayor parte de la literatura apunta a secuelas severas de noxas que afectan intensamente el desarrollo Factores ambientales: Tanto o más importante que los factores biológicos. Las alteraciones del vínculo con los padres o con la familia. son los factores ambientales en la determinación de un desarrollo normal. valores sociales diferentes que se pueden reflejar en las variaciones del desarrollo normal ¡ Condiciones de la familia: Debemos destacar la importancia de las características de la familia ¡ l http://escuela.puc. El lenguaje. nº de la gestación. Es posible que el mayor desarrollo específico de determinadas áreas en un niño determinado esté dado por factores culturales que generan mayor estímulo en ciertos aspectos. hipoglicemias traumáticas. de educación.Manual de Pediatría Página 4 de 6 pequeñas demoras en la aparición del lenguaje. Este nivel determina distintas oportunidades de estimulación. la interacción con hermanos. Sin embargo dentro del rango normal. etc. valores sociales. localidad rural o urbana) y por la cultura de su familia. ¡ Factores perinatales: Son conocidos los factores perinatales que determinan retraso o anormalidades del desarrollo. En relación a las características especiales del desarrollo de algunos grupos étnicos. estado emocional. ciertas patologías de poca gravedad pueden modular el desarrollo postnatal. pueden afectar el desarrollo. sociales y laborales. Clásicamente se dice que las mujeres tendrían un mejor desarrollo del lenguaje y que los niños tendrían un mejor desarrollo motor.) Se desconoce la influencia sutil de algunas patologías leves durante el embarazo: cuadros virales. promoción de ciertos intereses. ¡ Factores culturales y socioeconómicos: El desarrollo de cada niño está influenciado por la cultura del grupo humano al que pertenece (por ej. la socialización. ya que existen una gradiente de secuelas desde las que producen variaciones de lo normal hasta las que determinan patologías severas. hiperbilirrubinemias tratadas. clima. modelos conductuales específicos. también se ha planteado que ellas se deben a la interacción entre factores genéticos y factores ambientales. A pesar de ser conocido. Factores prenatales: Es posible que las variaciones del desarrollo estén influenciados por características fisiológicas de la madre (edad. Uno de los aspectos más controvertidos es la influencia del género en las características del desarrollo infantil. se sabe poco en relación a eventos biológicos de poca intensidad que afectan el desarrollo. etc. religiosos. Así. ¡ Factores postnatales: Diversos factores fisiológicos como la alimentación. Todos los factores que se analizarán interactúan entre si y con factores de tipo biológico ¡ Estimulación: Este factor condiciona variaciones de lo normal y también causa alteraciones del desarrollo en grado variable. el grado de independencia y variados aspectos valóricos caen bajo las normas de crianza que afectan el desarrollo normal y sus variantes. ¡ Normas de crianza: Aunque las normas de crianza pueden incluirse en estimulación. etc. En el plano de pequeñas variaciones del desarrollo tienen también influencia los fenómenos de hipoxia leve. que generan estimulación preferencial de ciertas área y no así de otras. Su importancia es indiscutible en el desarrollo de un niño equilibrado. en sus aspectos emocionales. debe destacarse la influencia que tiene sobre el desarrollo el nivel socio económico al cual pertenece el niño.html 20/12/2002 .

En esta sección de aspectos generales sólo se revisarán algunas recomendaciones. frío. 3. 1. Una calidez adecuada entre padre e hijo y entre hermanos determina un desarrollo normal. El examen del área motriz. Estas reglas deberán ser comunes para todos n Equilibrio en la cercanía parental: El niño debería estar cercano afectivamente tanto con sus padres como con sus hermanos u otros parientes. Para poder darle valor a un examen de desarrollo hay que tener en cuenta la influencia positiva o negativa del lugar físico donde se realiza el examen (calor. se recomienda estudiar la coordinación ojo-mano.puc. Evaluación del desarrollo La evolución del desarrollo infantil se aprende día a día en la práctica de la pediatría. valores. hábitos. Es sabido que cualquiera enfermedad puede afectar el examen de desarrollo de un niño. Para tener una información fidedigna es necesario esperar hasta que el niño esté sano. Análisis global de la anamnesis y del examen de desarrollo. n Acuerdo relacional: Deben existir reglas sobre los distintos miembros de la familia. Analizar todas las áreas. Considerar la edad cronológica y la edad corregida. A modo de ejemplo. Estado de salud. visión. Debe recordarse a otras áreas de importancia: audición. lo que genera un comportamiento infantil sin conflictos. etc. área afectiva.med. 4. área social. 6. La existencia de reglas claras no impide que ellas se flexibilicen en ciertas situaciones. Esta edad corregida se tiene en cuenta hasta los dos años de vida. 2. Una intromisión excesiva de los padres sobre los hermanos no favorece el desarrollo de éstos. Vale la pena enumerar las características de la familia que favorecen un desarrollo normal : n Cercanía afectiva: Un adecuado afecto entre los distintos miembros de una familia favorece el desarrollo del niño. nº de personas. Interacción entre diferentes áreas del desarrollo. Condiciones niño-ambiente-examinado. etc. Es posible que existan discrepancias entre lo que dicen los padres acerca del desarrollo de su hijo y lo que se encuentra en el examen. n Normas claras y flexibles: Como consecuencia del párrafo anterior se deduce que deben existir normas claras sobre los que se asienta la conducta del niño. permitiendo así acuerdos relacionales del subsistema hijos. por ejemplo. etc. grado de alerta. área de lenguaje.html 20/12/2002 .) De gran valor es el estado en que se encuentra el niño en relación a: horas de alimentación. de los reflejos arcaicos. En el caso de niños prematuros hay que restar a la edad cronológica las semanas de gestación que no completó (gestación completa. Un diagnóstico de desarrollo resultará del análisis cuidadoso de ambas informaciones. http://escuela. n Límites claros de los subsistemas familiares: Existen problemas que son de exclusiva incumbencia de los padres y otros que lo son sólo de los hijos. en general no se omiten. ubicación de sonido y uso de la mano. exploración de la marcha y avances cognitivos.Manual de Pediatría Página 5 de 6 sobre el desarrollo del niño. Un acercamiento excesivo a uno de los padres genera conflictos en el desarrollo n Jerarquía parento-filial definida: Esta jerarquía superior de los padres permite establecer una relación adecuada en cuanto a normas.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/DessNeurolInf. etc. En el caso de niños recién nacidos de término. se tiene en cuenta la edad cronológica para evaluar un niño a distintas edades. etc. el tiempo de que dispone.. n Interacción autonóma con iguales: Los padres deben permitir que los hermanos resuelvan solos algunos conflictos. miedo. También el estado del examinador debe considerarse: su experiencia en evaluación. 5. la relación con el niño. 40 semanas). sueño.

html 20/12/2002 . Lewis M. Ed. http://escuela.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/DessNeurolInf. Rutter. Lea and Febiger. 1980. "Clinical Aspects of Child Development". 1982 2. Philadelphia. London: Heinemann Medical. M.Manual de Pediatría Página 6 de 6 REFERENCIAS 1.puc.med. Ed. "Developmental Psychiatry".

macro. del lenguaje. hipertensión materna. la anamnesis familiar es relevante: enfermedades de los padres. indagando problemas del período prenatal. Inicialmente debemos hacer un interrogatorio libre. cognitiva. traumatismos encéfalocraneano severos. insecticidas. éste tiene etiología genética. emocional. radiaciones. Sólo es posible llevar a buen termino el manejo de un niño con déficit trabajando en equipo en todo momento. de la rehabilitación y de la salud mental.N. trauma obstétrico. Debe indagarse sobre: infecciones del SNC. el niño y la sociedad. También se debe enfatizar que. Una mención especial de la anamnesis postnatal merecen los siguientes aspectos psicosociales: l l l l l Deprivación cultural Hospitalizaciones prolongadas Disfunción familiar Sobreprotección Maltrato infantil Antecedentes familiares: Dado que en muchos niños con retraso del desarrollo. plomo. http://escuela. perinatal y postnatal. desde la primera entrevista el médico se enfrenta a una familia que sufre un duelo al sospechar que su hijo tiene un retraso. inquiriendo sobre qué aspectos preocupan más a los padres. convulsiones.microcefalia.html 20/12/2002 . etc. Es el período donde existen eventos que contribuyen en forma importante al desarrollo de retraso: hipoxia. en relación al retardo mental. benceno.Manual de Pediatría Página 1 de 3 RETRASO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR Dr. de la visión. (TORCH) . exposición a agentes teratogénicos como alcohol. trastornos hidroelectrolíticos.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/RetrDessPs. Etapas de diagnóstico Anamnesis Debemos partir preguntando acerca de la situación actual del niño. de la educación. Preguntar acerca de posibles etiologías. Del período prenatal seleccionaremos: antecedentes de posibles infecciones virales. Esto exige al médico conocimientos sobre la familia. En el diagnóstico y en el tratamiento de niños con retraso psicomotor debe destacarse la participación de numerosos tipos de profesionales de la salud. intoxicaciones.puc. Periodo perinatal.med. Es apropiado destacar el diagnóstico etiológico ya que en la actualidad existen varias situaciones en que se pueden plantear medidas de tratamiento específicas que al menos pueden detener un mayor compromiso del S. prematuridad. posibles hipoxemias (intención de aborto). Luis Schlack Una de las causas de consulta frecuentes en el campo neuropediátrico es el retraso del desarrollo neurológico. central. Es tarea fundamental el detectar precozmente el retraso lo que determina un diagnóstico etiológico y un tratamiento oportunos. hipoglicemia. hiperbilirrubinemia. Luego se debe interrogar acerca de todas las áreas de la maduración sin omitir ninguna: social. drogas. de la audición. Período postnatal. motora. Anamnesis remota.

Manual de Pediatría consanguinidad (o "inbreeding": familias de algunas localidades en que hay un número importante de uniones consanguíneas), historia familiar de retardo, historia familiar de problemas sensoriales, infertilidad previa de la pareja. Examen físico

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A pesar del gran valor de exámenes de laboratorio de imágenes, el examen físico del paciente aporta información relevante para el diagnóstico. La inspección puede aportar lo siguiente: dismorfías de diferentes partes del cuerpo, alteraciones de la piel (manchas hipopigmentadas, manchas café con leche, angiomas), alteraciones del esqueleto, tamaño del cráneo, defectos de cierre del tubo neural. Del examen pediátrico clínico destacamos los elementos de más importancia:
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Medición del perímetro craneano y su relación con la talla. Examen cardíaco: búsqueda de posibles cardiopatías congénitas asociadas a cuadros genéticos. Examen abdominal: visceromegalia asociada a enfermedades degenerativas.

Examen de audición y visión: éstos no pueden ser omitidas. Existen cuadros clínicos con retardo que además presentan alteraciones de visión y audición. Por otra parte, la ceguera y la sordera afectan en forma notable el desarrollo psicomotor. Respecto a la audición, en el período de lactante se puede explorar con reflejo coleo palpebral palpebral positivo o con potenciales evocados (a veces no muy concluyente). En el período preescolar se puede hacer impedanciometría y algunas veces es posible la audiometría convencional. En caso de retraso de lenguaje, se debe descartar hipoacusia. Respecto a visión, se puede explorar mediante: 1. 2. 3. 4. 5. Seguimiento de objetos con la mirada Respuesta con sonrisa social Evaluar rojo pupilar Fondo de ojo: la atrofia papilar indica compromiso visual de grado variable. Nistagmus: puede indicar alteración de visión.

Interconsulta a otros profesionales Interconsulta a Psicología: El diagnóstico de retardo mental requiere de un alto grado de certeza, dado el impacto que produce en la familia y por la repercusión que tiene sobre la vida futura del niño. El psicólogo esta en condiciones óptimas para realizar evaluaciones psicomotrices y para evaluar problemas psico-orgánicos y aspectos emocionales del niño. Interconsulta a Psiquiatría: El psiquiatra se encarga del diagnóstico de problemas emocionales, tanto del niño como del grupo familiar. Interconsulta a otros especialistas: Según el tipo de compromiso o daño son frecuentes la colaboración de: neurólogos, fonoaudiólogos, oftalmólogos, terapeutas ocupacionales, asistentes sociales, fisiatras, ortopedistas, etc. La interconsulta al genetista es de gran importancia dada la alta frecuencia de retardo mental en cuadros genéticos de base. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/RetrDessPs.html 20/12/2002

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La electroencefalografía sólo se debe hacer si se plantea el diagnóstico o el tratamiento de una epilepsia. Omisión o tardanza en el diagnóstico: De un sinnúmero de errores que se cometen, vale la pena analizar los siguientes: 1. Falta de una buena anamnesis del desarrollo psicomotor: esto sucede frecuentemente cuando el niño es visto solamente en relación a patologías. 2. Se hiperdimensionan factores como sobreprotección, patrones familiares, patrones culturales o factores emocionales. 3. Se sobreestima la variación normal.

Manejo y tratamiento del retraso del desarrollo psicomotor El tratamiento dependerá de cada etiología en particular, algunas de ellas con tratamiento específico (fenilquetonuria, hipotiroidismo congénito, etc.) Común a todos los casos es la rehabilitación y la educación diferencial, que tendrá aspectos específicos según el tipo de déficit. Tan precozmente en cuanto se haga el diagnóstico de retraso se debe iniciar la rehabilitación.

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EL NIÑO CON PROBLEMAS DE CONDUCTA Y/O APRENDIZAJE ESCOLAR
Dr. Jorge Foster M.
Dentro de las tareas del desarrollo del niño en edad escolar están las de adecuar su conducta y su ritmo de aprendizaje a las exigencias del sistema escolar, logrando así interactuar socialmente en forma adecuada con adultos de fuera del sistema familiar y con su grupo de pares. El cumplimiento de estas tareas es básico para el desarrollo de una buena autoestima y actúa como elemento protector de la salud mental del niño. En general, el desarrollo infantil normal es bastante armónico, existiendo un paralelismo en las diversas áreas del desarrollo, que permite que el niño se adapte fácilmente a las exigencias de su medio ambiente y que su conducta sea en general, relativamente predecible. Pero, existe un grupo relativamente importante de la población infantil en que este desarrollo armónico no se da, lo que determina estilos cognitivos y conductuales diferentes. Este grupo está constituido por los niños portadores de los denominados Trastornos del Desarrollo. Definimos Trastornos del Desarrollo como aquellas desviaciones en el patrón de desarrollo infantil que exceden el rango normal de variación porque ocurren ya sea en un tiempo, una secuencia o un grado no esperado para la edad del niño o etapa del desarrollo. Suponen, por definición, una inteligencia normal, ausencia de déficits sensoriales significativos y ausencia de lesión cerebral. La incidencia de estos trastornos es muy variable y depende de las categorías diagnósticas en uso. Se ha informado que afectarían a alrededor del 15 % de la población infantil en edad escolar. Su intensidad también es muy variable, existiendo un continuo de dificultad, que a veces sólo se manifiesta ante exigencias ambientales demasiado altas para el niño. Por otra parte, como existe una clara mayor incidencia familiar y predominan 2-4 veces en sexo masculino (lo que hacen suponer una fuerte base genética), es a veces difícil diferenciarlos de estilos cognitivos y conductuales distintos, propios de algunas familias, que sólo representan variación estadística en una población determinada, De acuerdo al tipo de funciones neurológicas que experimenten un desarrollo relativo más lento, serán las manifestaciones clínicas que mostrará el niño. Así, por ejemplo, una combinación de dificultades en atención selectiva, control de impulsos, control emocional y control del grado de actividad motora, se manifestará como una dificultad importante del niño para adecuar su conducta a las exigencias de su medio ambiente. Esto sucede con los niños portadores de Síndrome de Déficit Atencional - Hiperactividad. Cuando la variación de funciones que experimenta el niño, se da en una combinación de dificultades visoespaciales, organización de las secuencias temporales, memoria, control de la motilidad voluntaria y funciones cerebrales superiores, la manifestación será un Trastorno de Aprendizaje Escolar. Pero, además puede desviarse el patrón de maduración del sueño y control de esfínteres (Enuresis nocturna primaria), el desarrollo del habla y lenguaje o el control motor (Dispraxia del desarrollo). Existe una variada gama de posibilidades de combinación de estas definiciones neurológicas del desarrollo, que acompañarán al niño por períodos largos de tiempo, y que se expresarán clínicamente como variaciones http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/ProbCond.html 20/12/2002

Dependiendo de su intensidad. Hiperactividad en el 1er año de vida: ¡ Trastorno del sueño ¡ Cólicos importantes ¡ Irritabilidad ¡ Dificultad en la alimentación ¡ Vómitos voluntarios ¡ Poca adaptación a los cambios de rutina Hiperactividad en el 2º año de vida: ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ "Nunca camina. después de haber pasado por una serie de denominaciones que se iniciaron con el de "Daño Cerebral Mínimo" y continuaron con la de "Disfunción Cerebral Mínima".html . con el consiguiente impacto emocional negativo. con ausencia de temor al peligro No persevera en ningún juego Toma un objeto tras otro 20/12/2002 http://escuela. déficit atencional. la capacidad modificar la conducta en base a refuerzos externos: premios o castigos). Hiperactividad Consiste en una actividad motora excesiva y desorganizada.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/ProbCond. Actualmente. trastornos de conducta. en el que predominan los déficits perceptual y cognitivo.Manual de Pediatría Página 2 de 6 en la conducta infantil y/o el ritmo de aprendizaje escolar. y se expresa por bajo rendimiento en destrezas académicas específicas. siendo notorios en muchos caso. salta constantemente Destructivo. el niño tiene dificultad para quedarse quieto en los momentos en que debe hacerlo. El niño va a ser descrito como permanentemente en movimiento. se pueden manifestar precozmente en la vida del niño. A continuación se enfocará la vertiente conductual de los niños con trastornos del desarrollo expresada en el así denominado "niño hiperquinético".med. Muchas de ellas llevan a que el niño afectado sienta crónicamente. en que predominan síntomas de trastorno oposicionistadesafiante. ya en el primer año de vida. "como dirigido por un motor". 2. siempre corre" Muy inquieto. Subgrupo SDA-H con trastorno específico de aprendizaje. que de acuerdo con la DSM IV diferencia 2 subgrupos: 1. Las manifestaciones cardinales del SDA-H son: l l l hiperactividad impulsividad inatención o labilidad atencional Estas manifestaciones están asociadas a un grado variable de labilidad emocional y alta resistencia al condicionamiento (es decir. A distintas edades se expresa de manera distinta.Hiperactividad" (SDA-H). labilidad emocional y resistencia al condicionamiento. se usa el diagnóstico de "Síndrome de Déficit Atencional . Subgrupo SDA-H con conducta disruptiva. que no cumple las expectativas de su medio.

finalmente. Impulsividad Se manifiesta claramente en el estilo conductual del menor. Esta reacción determina a su vez. Pero. con juicio pobre. frustración. con dificultad para funcionar en tareas sedentarias y posponer la satisfacción inmediata de necesidades. con dificultad para organizar su trabajo y necesidad de mayor supervisión de adultos. poco tolerante a las frustraciones. a veces destructivo. En el adolescente se manifiesta fundamentalmente como una necesidad de someterse a una mayor cantidad de estímulos ambientales y experiencias nuevas. http://escuela. En su trabajo escolar. como por otra parte. aislamiento o vergüenza. Estos niños a menudo parecen no escuchar.med. que a su vez aumentan el rechazo a que es sometido el menor. impulsivo. Las familias y el medio escolar de estos niños hiperactivo.html 20/12/2002 . las exigencias del ambiente aumentan. reaccionan con rabia. pobre autoimagen y conductas agresivas. rechazo. Todas las manifestaciones previamente descritas tienden a atenuarse a medida que el niño se acerca a la pubertad. en el niño sentimientos de rabia. en que a menudo actúa sin pensar y le cuesta anticipar las consecuencias de su conducta.Manual de Pediatría ¡ Página 3 de 6 Se intoxica con medicamentos y otras sustancias Hiperactividad entre los 3-4 años de vida: ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Siempre está pidiendo algo y parece no escuchar No puede jugar solo y cambia de actividad constantemente No puede jugar con otros niños No responde a premios ni castigos Es rechazado por extraños al hogar En Jardín Infantil no acata normas ni sigue instrucciones Hiperactividad entre los 6 y 9 años: ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Problemas de conducta escolar Dificultades de aprendizaje escolar Estilo conductual y cognitivo impulsivo Alta distractibilidad Baja tolerancia a las frustraciones La conducta hiperactiva tiende a atenuarse desde los 12 años hacia arriba. tiene excesivos cambios de una actividad a otra. estas características se transforman en crónicamente desadaptativas e interfieren en la conducta del niño por períodos largos de tiempo. aislamiento y.puc. Entra en conflictos con su grupo porque frecuentemente no respeta turnos en juegos o en situaciones de grupo.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/ProbCond. Esto significa dificultad para concentrarse y perseverar en tareas escolares y también en situaciones de juego. Labilidad atencional Se expresa como dificultad en cualquier labor que requiera de atención sostenida.

Pero un niño disléxico frecuentemente tiene dificultades de aprendizaje en otras áreas. También existe otro grupo poco numeroso de niños que tienen un SDA-H prácticamente no asociado a trastornos específicos de aprendizaje. El criterio diagnóstico para dislexia más comúnmente aceptado es el de destrezas lectoras descendidas en 2 o más años que lo esperado para el curso y edad del niño. tales como la escritura o las matemáticas.puc. problemas en el uso del lenguaje oral. tienen dificultad para aprender algunas tareas específicas. o como sucede frecuentemente.Manual de Pediatría Página 4 de 6 La vertiente no disruptiva conductualmente del SDA-H es la asociada a Trastornos específicos de Aprendizaje escolar. Sin embargo. que no teniendo trastornos emocionales significativos ni limitaciones motoras o sensoriales. evaluando el tipo de errores que comete y las estrategias compensatorias a que recurre. Existe. este criterio tiende a subestimar la severidad del trastorno en niños de poca edad y cursos inferiores. ante un niño con dificultades de conducta y/o aprendizaje escolar deben considerarse los siguientes aspectos: l Déficits sensoriales (auditivos y visuales) 20/12/2002 http://escuela. Las cifras estimadas van entre 5 % a 15-20 % de la población infantil. El concepto de Trastorno Específico de Aprendizaje se refiere a niños de inteligencia normal. Esto lo podemos entender en el siguiente esquema: Las consecuencias que tiene para un niño el presentar una dificultad de aprendizaje no diagnosticada ni rehabilitada oportunamente se detallan en el esquema siguiente: Ampliando un poco más la visión del problema.med. Este grupo se caracterizará por: l l l Problemas de atención sólo en el trabajo académico Comportamiento adecuado para la edad Habilidades para la lectura y matemáticas por debajo de lo esperado para su edad y capacidad intelectual. tales como la lectura o el cálculo matemático. Este grupo se caracteriza por: l l l Bajo rendimiento global o rendimiento altamente irregular Inmadurez emocional e impulsividad Habilidades adecuadas para la lectura y las matemáticas El impacto negativo en el aprendizaje producido por una falla de atención.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/ProbCond. La mayoría de los niños con dificultades de aprendizaje serán rotulados como "desmotivados". Además de tornar en cuenta el nivel de rendimiento en lectura. lo entendemos a través del esquema siguiente: El factor motivacional es clave para que el niño aprenda y tenga expectativas de logro. La dificultad de aprendizaje de la lectura: la dislexia. La incidencia actual de dislexia es difícil de determinar y depende de las categorías diagnosticas en uso. presentadas a través de métodos de enseñanza convencionales. Sin embargo.html . en general. existen niños con trastornos específicos de aprendizaje que se dan en forma relativamente pura. una clara asociación entre dificultades de aprendizaje de la lectura y déficit atencional. es el trastorno de aprendizaje más frecuente. el diagnóstico de dislexia debe basarse en el estilo de lectura que tiene el niño.

El psicopedagogo aplicará también tests estandarizados para evaluar dificultades específicas de aprendizaje. proporciona menor información que la historia. Identificar y aislar las condiciones médicas crónicas que influyan en la conducta y/o aprendizaje 3. déficit atencional. el psicólogo usará test estandarizados para evaluar funciones cognitivas.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/ProbCond. lateralidad cruzada y dificultades en reconocimiento derecha-izquierda. enseñanza en otro idioma. En la evaluación diagnóstica del niño con dificultades escolares el médico tiene un rol complementario con el que desempeñan otros profesionales (psicólogos. En este aspecto. bajas expectativas de logro Evaluación diagnostica del niño con dificultades escolares Anamnesis Debe explorarse detalladamente: las dificultades escolares actuales. http://escuela. lesiones en la piel y visceromegalia. En resumen. que incluyen alteraciones de la coordinación motora.Manual de Pediatría l Página 5 de 6 l l l l Trastornos cognitivos: retardo mental. fonoaudiólogos. adultos del sistema escolar y con su familia. Además. alteraciones menores del equilibrio. En la historia familiar interesa. estigmas genéticos (hallazgos dismórficos menores múltiples). Estos signos son habituales de encontrar en niños con trastornos del desarrollo. Deben ser explorados también los cambios en el apetito. habilidades perceptuales. Describir el tipo y severidad de la disfunción del niño. las características del sueño y síntomas somáticos que apunten a ansiedad. así como del estilo conductual. con su evolución temporal 2.puc. Identificar comorbilidad en el niño (trastornos por ansiedad. la historia escolar del menor. trastornos específicos de aprendizaje Enfermedades crónicas (que lleven a ausentismo escolar) Factores pedagógicos: pedagogía inadecuada. no sólo los antecedentes de problemas conductuales o escolares de los padres. la historia debe cumplir 4 objetivos primarios: 1. depresión primaria Factores ambientales: medio cultural deprivado. está orientado a descartar perímetro craneano anormalmente bajo. por ejemplo. el estilo conductual del niño y su relación con pares. disdiadococinesia. depresión. sino que el funcionamiento del sistema familiar. es muy útil contar con un informe escolar. sincinesias. El examinador experto podrá valorar fácilmente los signos de disfunción neurológica menor ("signos blandos").med. trastornos por ansiedad. Así.html 20/12/2002 . Identificar patrones familiares de disfunción 4. psicopedagogos. Permite formarse una impresión general del desarrollo intelectual y del lenguaje del niño. inicio precoz de la escolaridad Factores emocionales: disfunción familiar. terapeutas ocupacionales). conducta adaptativa y dificultades emocionales. al igual que la patología previa del menor. La historia perinatal detallada y el desarrollo psicomotor temprano son importantes. impersistencia e impulsividad motoras. disfunción familiar) Examen Físico y Neurológico En general.

Brumback RA. Segunda edición. a largo plazo. Attention-deficit disorder. Mesa MT. 3. sólo en período escolar) de acuerdo a las necesidades del niño. regulación de la atención.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/ProbCond. Existe una experiencia de 4 décadas en el uso de psicoestimulantes como tratamiento sintomático para mejorar la capacidad de atención en estos niños y poder así: disminuir la impulsividad. "Síndrome de déficit atencional: Neurobiología. 5. al menos a corto plazo. en los aspectos de: conducta. Davies Schraufnagel C. notablemente en ciertos colegios. Los objetivos terapéuticos siempre se plantean en base a un diagnóstico descriptivo. 1997. Este tratamiento deberá continuarse mientras persistan las condiciones por las cuales se inició el problema y exista efecto terapéutico.puc. e incluya la educación a la familia y comunidad escolar y la modificación de la interacción patológica niño-familia. Problems in diagnosing attention and activity. Harper CR.340:40-6. En nuestro medio. Ernst M. Attention deficit hyperactivity disorder: a disease or a symptom complex? J Pediatr. http://escuela. Los psicoestimulantes. que considere áreas de competencia normal del niño.103:664-7. Problems in the management of attention-deficit-hyperactivity disorder. Se debe mencionar que este problema del SDA-H está notablemente sobreevaluado en algunos lugares. éste es un problema de creciente frecuencia y una clara preocupación entre la comunidad de padres.130:6-9. Troncoso L.45:1085-98. Editorial Universitaria. controlar la inquietud motora y facilitar el aprendizaje. ayudándole a organizar su conducta. Chile. 4. López Y. pero no existe duda actualmente que el pronóstico de adolescentes con SDA-H mejora al asociar psicoestimulantes con otras intervenciones terapéuticas que intentan modificar el ambiente del paciente y ayudar a su estructuración general. desempeño social y perceptual y desempeño cognitivo. The use of psychostimulants in the pediatric patient. Pediatrics. 6. Weinberg WA. 1999. BIBLIOGRAFIA: 1. Han existido dificultades metodológicas para evaluar el efecto terapéutico de estas drogas.html 20/12/2002 . Block SL. niño-colegio y colegio-familia Los psicofármacos son importantes para modificar los aspectos conductuales. pedagogos y profesionales de la salud. Carey WB. que requieren siempre de una rehabilitación psicopedagógica. Forster J. y permitir una mejor adaptación ambiental. en donde los niños y los padres se ven presionados por el sistema pedagógico a consultar al médico por esta presunta causa y. con períodos de vacaciones del tratamiento para evaluar la necesidad de mantenerlo. Eds. Zametkin AJ. 1999 7. Pliszka SR. Pediatr Clin North Am. La tendencia actual es a mantener la terapia con psicoestimulantes por períodos muy largos de tiempo. 2. Diagnóstico y Tratamiento". N Engl J Med. A paradigm for psychotropic medication intervention in pediatrics. a buscar tratamiento medicamentoso. escogiendo la modalidad de tratamiento (continua vs. cognitivos y emocionales del niño. tienen algunos efectos positivos en niños con SDA-H. pero no mejoran las dificultades específicas de aprendizaje. Pediatr Clin North Am. 1998. 1999.med. 45:1053-83.Manual de Pediatría Página 6 de 6 Manejo Terapéutico del niño con dificultades escolares El rol del médico también es complementario con otras intervenciones profesionales. 1998. muchas veces.

Los perinatales son: asfixia neonatal (hipoxemia). un sólido vínculo madre-hijo y una estimulación sensorial adecuada y oportuna. la ausencia de un vinculo madre-hijo adecuado y la falta de estimulación sensorial oportuna. infecciones neonatales (Sepsis). La maduración del SNC tiene un orden preestablecido y por esto el desarrollo tiene una secuencia clara y predecible: el progreso es en sentido céfalocaudal y de proximal a distal.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/EvalDessPs. hiperbilirrubinemia. la maduración del cerebro continúa su progreso casi igual que en el útero. logrando incrementar el cuociente intelectual en forma significativa al mejorar la estimulación.) Evaluación del Desarrollo Psicomotor http://escuela. entre los postnatales: hay que mencionar: hipotiroidismo. apneas. La proliferación de las dendritas y la mielinización de los axones son los responsables fisiológicos de los progresos observados en el niño. o posterior al parto que pueden alterar el desarrollo del niño. prematurez extrema. En niños institucionalizados se ha demostrado el efecto positivo de la estimulación en el progreso de las habilidades. o la progresiva adquisición de habilidades en el niño. hipoglicemia clínica. Población de alto riesgo Existen factores que favorecen un adecuado progreso psicomotor. traumatismo encéfalocraneano grave e hipoestimulación severa (padres adictos a drogas.med. meningitis/meningoencefalitis. y las infecciones o traumatismos del SNC. es la manifestación externa de la maduración del Sistema Nervioso Central (SNC). restándole a la edad cronológica aquellas semanas que le faltaron para llegar a termino. hipertensión intracraneana y anemia aguda (por hipoxemia. Éstos son: una buena nutrición.puc. Es por esto que al prematuro menor de 36 semanas de edad gestacional se le "corrige" su edad. si un niño nace antes de término. enfermedades metabólicas (fenilquetonuria).Manual de Pediatría Página 1 de 3 EVALUAClON DEL DESARROLLO PSICOMOTOR Dra. Rosario Moore V. En animales de experimentación se ha demostrado el efecto positivo de la estimulación sensorial tanto en el desarrollo de las neuronas como en desempeño motor y social. Los factores prenatales son: infecciones intrauterinas (virus de inclusión citomegálica). síndrome de dificultad respiratoria (hipoxemia). depresión materna. la hipoglicemia. Las neuronas requieren de oxigeno y glucosa para vivir y desarrollarse.). Los factores de riesgo se pueden dividir en prenatales. convulsiones de difícil manejo (Síndrome de West). Por último. Otros factores son. perinatales o postnatales. Mas aún. convulsiones neonatales. genetopatías (Síndrome de Down) y otros.html 20/12/2002 . Existen ademas ciertas condiciones congénitas o adquiridas durante la gestación. Introducción El desarrollo psicomotor. Los factores que frenan el desarrollo psicomotor son aquellas condiciones que pueden producir un daño neuronal irreversible como son: una hipoxia mantenida. hipovolemia.

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Los niños sanos siguen un patrón de desarrollo o de adquisición de habilidades. Este patrón es claro y se han definido hitos básicos, fáciles de medir, que nos permiten saber cuándo un niño va progresando adecuadamente. Con ellos se han elaborado pruebas objetivas de evaluación del desarrollo considerando cuatro áreas: motricidad gruesa, motricidad fina, sociabilidad y lenguaje. Existen pautas de "screening" o tamizaje, rápidas de aplicar (10-15 minutos), que seleccionan niños de riesgo o retraso pero no precisan el área del daño o la magnitud del retraso. Estas pruebas son, entre otras: el Test de Denver (USA) y el EEDP (Escala de Evaluación del Desarrollo Psicomotor) de Soledad Rodríguez y cols. (Chile.) Existen otras pruebas de evaluación del desarrollo psicomotor, que son más largas de aplicar (40-50 min) y que requieren de personal entrenado pero que tienen la ventaja de poder definir mejor el retraso, su magnitud y las áreas de mayor problema. Estas pruebas son el Bailey (USA), el Mullen (USA) y el Griffiths (Inglaterra), entre otras.

Cuándo evaluar el desarrollo psicomotor El desarrollo psicomotor se debe evaluar en todo niño que acude a supervisión de salud o control sano. Se recomienda registrar el progreso del niño, detallando los logros observados desde el ultimo control. Éste es también el mejor momento para revisar con los padres la estimulación que recibe el niño y hacer las recomendaciones pertinentes. Anamnesis En la primera consulta se deben averiguar los antecedentes de la madre, del embarazo y de las patologías perinatales que pudieran alterar el desarrollo.
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Historia obstétrica: número de embarazos, abortos espontáneos, hijos vivos Historia materna: edad, nivel educacional, enfermedades crónicas, depresión Antecedentes del embarazo: control prenatal, retardo, infección intrauterino Antecedentes del parto: edad gestacional, peso de nacimiento, Apgar, tipo de parto, atención hospitalaria, resucitación Antecedentes neonatales: apneas, ventilación mecánica, síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia, sepsis, enterocolitis necrosante, convulsiones Patología postnatal: hospitalizaciones, cirugías Estimulación: quien cuida al niño, quien lo estimula, con qué pautas, como responde él

Examen Físico En el examen del niño se deben corroborar aquellos hitos que debieran estar presentes para la edad (Tabla l) y también para las edades inmediatas. Ademas de ello, se deben examinar los reflejos arcaicos (Tabla 2) Su persistencia mas allá del tiempo esperado de desaparición puede corresponder a una Parálisis Cerebral. Por el contrario, la aparición de las reacciones de defensa (paracaídas) constituye un signo positivo de maduración del SNC. El reflejo de Landau, que aparece cerca de los 3 meses, es también un signo de madurez neurológica. El tono muscular, la postura y los reflejos osteotendíneos son también importantes de evaluar (Tabla 3). Un niño de 6 meses con hipertonía, hiperreflexia y persistencia de reflejos arcaicos nos hace pensar en una Parálisis Cerebral de tipo espástico. Si este mismo niño fue un recién nacido de pretérmino de 28 semanas, tiene ahora por lo tanto 3 meses de edad http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/EvalDessPs.html 20/12/2002

Manual de Pediatría corregida y su desarrollo es normal. Durante el examen del niño se debe evaluar la estimulación que él esta recibiendo. Se debe aprovechar la oportunidad de hacer de modelo ante los padres de la forma como se debe estimular al niño y explicarles claramente cuanto tiempo lo deben hacer al día.

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Bibliografía 1. Illingworth R.S.The development to infant and young children. 7ª Edición, 1981. Churchill Livingstone. 2. Osofsky, JD. Handbook of Infant Development. Wiley Interscience, 1979. 3. Griffiths R. The abilities of babies: A study in Mental Measurement. Association of Research in Infant & Child Development. 1986. 4. Rakel. Textbook of Family Practice. 5th Edition. WB Saunders Company. 1995

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Dra. Rosario Moore V.

Tabla 1 Hitos del desarrollo psicomotor

Recién nacido:

tono muscular y postura flexora, reflejos arcaicos presentes y simétricos, levanta la mejilla en posición prona fija la mirada en el examinador y sigue a 90 grados, alerta al sonido, 1 mes: se sobresalta, vocaliza en suspensión ventral y mantiene cabeza a nivel del tronco sonríe en respuesta al examinador, vocaliza levanta cabeza por 2 meses: varios segundos en posición prona, mantiene manos empuñadas gran parte del tiempo, se sobresalta con sonidos fuertes abre sus manos y las observa con atención, mantiene levantada la cabeza en prono, sigue objetos en plano vertical y horizontal, 3 meses: observa los rostros, afirma por segundos un objeto puesto en su mano, incorpora sonido de consonante "G' (agú) se ríe fuerte, a carcajadas mantiene la cabeza firme al mantenerlo 4 meses: sentado, alcanza un objeto, lo coge con la palma y lo lleva a la boca, gira la cabeza en busca del sonido, se sonríe espontáneamente en supino levanta la cabeza e intenta sentarse en prono, levanta cabeza y tronco y se gira a supino, manotea objetos, los agarra y 5-6 meses transfiere de una mano a la otra, balbucea y localiza el origen del sonido, se sienta con apoyo y mantiene el tronco firme se mantiene sentado solo, apoyando sus manos adelante (trípode) apoya su peso en los pies y flecta sus piernas con energía golpea fuertemente objetos contra la mesa, los lleva a la boca se gira de 7-8 meses supino a prono e intenta gatear, dice disílabos (da-da, ba-ba), estira los brazos para ser tomado se sienta solo por largo rato, sin ningún apoyo, se pone de pie afirmado de muebles, hace adiós con la mano, aplaude, como con 9-10 meses: los dedos, desconoce a extraños, dice "papa" o mama", busca el objeto caído (permanencia del objeto) camina con poco apoyo, usa pinza fina índice pulgar, dice 3-4 11-12 meses: palabras con significado, gatea bien, ayuda al vestirse, comprende ordenes simples camina sin apoyo, se agacha en cuclillas, dice varias palabras 13-15 meses: (mucha jerigonza), hace rayas con un Iápiz, apunta con el índice para pedir lo que necesita sube las escaleras gateando con ayuda, se sube a una silla, ayuda a desvestirse, comienza a comer solo, hace torre de 4 cubos, tira una

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patea una pelota. dice su nombre Página 2 de 2 24 meses: Volver al Texto http://escuela.puc. apunta a 3 partes de su cuerpo.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/EvalDessPsT1. se comunica diciendo dos o tres palabras formando frases simples hace torre de 6 cubos.Manual de PediatrÌa 18 meses pelota. dice varias palabras en forma incorrecta sube y baja escaleras de pie solo (ambos pies en un peldaño).med. pide cosas por el nombre. corre e intenta saltar con los dos pies juntos.html 20/12/2002 .

html 20/12/2002 .med.puc. Tabla 2 Reflejos arcaicos y reacciones de maduración Reflejo arcaico Moro Marcha automática Prensión palmar Prensión plantar Tónico-nucal Búsqueda Reacciones de maduración Paracaídas lateral Paracaídas horizontal Landau Edad aparición RN RN RN RN RN RN Edad aparición 6 meses 9 a 10 meses 3 a 4 meses Edad desaparición 4 a 6 meses 2 a 3 meses 3 meses 9 a 10 meses 4 a 6 meses 3 meses Edad desaparición persiste persiste 12 a 24 meses Volver al Texto http://escuela. Rosario Moore V.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/EvalDessPsT2.Manual de Pediatría Página 1 de 1 EVALUAClON DEL DESARROLLO PSICOMOTOR Dra.

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Dra. Rosario Moore V.

Tabla 3 Evolución del tono muscular y reflejos osteotendíneos

Niño < 3 meses > 4 meses Parálisis Cerebral NN

Tono hipertonía N (difícil de producir) hipertonía aumentados

Reflejos arcaicos presentes ausentes persistentes

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DESARROLLO NEUROLOGICO DEL LACTANTE
Dr. Jorge Foster M.
El desarrollo neurológico, que ocurre en el niño en los 2 primeros años de vida, cumple fielmente los principios generales del desarrollo. La integración y especialización de funciones que ocurren están programadas genéticamente y no son nunca absolutamente independientes de factores del ambiente, los que actúan como agentes de estimulación. Para que el niño recién nacido logre cumplir los hitos fundamentales de esta etapa (la manipulación, la marcha e inicio del lenguaje), deben ocurrir una serie de cambios en la estructura subyacente, es decir el sistema nervioso central y periférico. Cuando el niño nace, funciona desde el punto de vista neurológico, como una estructura predominantemente refleja y con un sistema nervioso que definimos como inmaduro. Este sistema nervioso inmaduro tiene 4 propiedades fundamentales:
l l l l

número de neuronas activadas (y activables) relativamente bajo. conducción lenta de señales. transmisión sináptica difícil, con una débil producción de señales. plasticidad especial, que llamaremos electiva.

El esquema de conexiones sinápticas está genéticamente establecido y debe ser puesto a punto o validado a través de la experiencia. El cerebro del RN es un cerebro de corteza más bien lisa, con pocos surcos secundarios o terciarios, con vasos sanguíneos poco sinuosos y poca diferenciación entre substancia gris y substancia blanca. Su peso promedio es de 300 gramos. Para que este cerebro, en los 2 primeros años de vida, triplique su peso y tome una apariencia externa macroscópica similar a la del cerebro adulto, deben ocurrir una serie de cambios:
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Aunque existe una escasa multiplicación neuronal en esta etapa, si ocurre crecimiento del soma neuronal con cambios en la relación núcleo-citoplasma en las neuronas y desarrollo de nuevos procesos enzimáticos), aumento de las ramificaciones de las dendritas (con formación de nuevas sinapsis) y una activa multiplicación glial. Otro cambio importante es el plegamiento de la corteza cerebral, que ocurre como consecuencia de la migración neuronal y estructuración de las capas de la corteza cerebral. El lecho vascular cerebral experimenta un aumento importante y los vasos sanguíneos siguen las irregularidades de la corteza, dejando de tener una trayectoria rectilínea. Por último, un logro fundamental es la mielinización, que permite una transmisión sináptica más precisa y veloz, con una menor difusión del impulso propagado. De esta forma, existe una clara relación entre el patrón de mielinización del sistema nervioso y la adquisición de nuevas habilidades funcionales. Ej.: el uso de la mano coincide con la mielinización del engrosamiento cervical de la médula espinal.

DESARROLLO MOTOR DEL LACTANTE Como ya hemos mencionado, está íntimamente relacionado con cambios en el sustrato anatómico del SNC y ocurre en sentido céfalo-caudal y de proximal a distal en las extremidades http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/DessNeurolLact.html 20/12/2002

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(axo-rizomiélico). Los cambios que ocurren van desde un movimiento predominantemente reflejo y generalizado a una mayor diferenciación, especialización e integración del movimiento, que posibilita disociar movimientos y respuestas motoras más específicas. Esto se logra a través del control hemisférico cada vez más progresivo y completo sobre reflejos propios del recién nacido, llamados reflejos arcaicos, integrados a nivel de estructuras del tronco cerebral. Un cambio fundamental en el desarrollo motor del lactante es la desaparición progresiva de la hipertonía fisiológica del RN y su reemplazo por hipotonía, que se hace máxima hacia los 10 meses de vida. El tono muscular es evaluable básicamente a través de la observación de la postura que adopta el niño en decúbito prono y supino y en suspensión ventral y dorsal. También puede ser evaluado por el rango de movimientos que permiten las articulaciones y la palpación de la consistencia de las masas musculares. En el control motor grueso los logros fundamentales de esta etapa son:
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la postura sentado sin apoyo (sedestación) , que se logra entre los 6 y 8 meses. la marcha, que se logra a los 12 meses.

Para que esto suceda, no sólo deben ocurrir cambios en el tono muscular y desaparecer los reflejos arcaicos (Ej. reflejo de prensión plantar, sino que además deben adqurirse reflejos de madurez (Ej. reflejo de paracaídas). En el control motor fino, el logro fundamental es la manipulación. Para que ésta se inicie, a los 3 meses, debe perderse el reflejo de prensión palmar. El desarrollo de esta función sigue con la exploración visual de las manos en la línea media que el niño realiza a los 4 meses, y termina con la adquisición de la pinza índice-pulgar madura a los 12 meses. Las reacciones reflejas arcaicas y los reflejos de madurez aparecen en el capítulo "Evluación del desarrollo psicomotor".

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de la forma de interactuar con los demás y de la forma de relacionarse con el ambiente. mayor claridad en el ciclo sueño-vigilia 4. En este período. pero la exploración de la secuencia individual es esencial para comprender el problema y decidir las medidas de tratamiento y el manejo de la alteración. el niño va conociendo el mundo que lo rodea a través de percepciones y de movimientos o acciones. Estas transformaciones se relacionan con la aparición de nuevas necesidades. 2. cuya existencia no depende del hecho de que el niño la perciba.puc. organizar estas estructuras que hereda para que le sean más funcionales. 3. constancia en la temperatura. Las principales adquisiciones del período sensoriomotriz son: 1. Esta relación es útil como dato normativo para detectar eventuales problemas.med. La velocidad del desarrollo desde la concepción del niño hasta su nacimiento es extremadamente rápida. Capacidad de presentar un comportamiento encaminado hacia objetivos. El recién nacido es una persona que manifiesta una actividad espontánea y una capacidad de reacción a la estimulación propia o ambiental. con la adquisición de habilidades y conocimientos y con el uso cada vez más efectivo de la experiencia. Estabilidad fisiológica a fines del período a través del establecimiento de: regularidad en la función respiratoria. El recién nacido tiene una organización biológica que posee los mecanismos básicos que le permiten adaptarse al violento cambio de ambiente que representa el nacimiento. http://escuela. Estos cambios se presentan en una secuencia ordenada y predecible. pero es totalmente dependiente de lo que el contexto proporciona para su subsistencia. escuchar y también tocar el mismo objeto. Noción de permanencia del objeto. María de los Angeles Vergara Se plantea que el desarrollo psicológico es un proceso gradual y progresivo. Capacidad de reconocer que el mundo es un lugar permanente. 3. Principio de la vida psíquica. surgen nuevas necesidades. Capacidad de coordinar e integrar información de los cinco sentidos para comprender que los datos se relacionan con el mismo objeto. Adaptaciones vitales inestables.1 mes: El período que va desde el nacimiento hasta que el niño cumple un mes se caracteriza por: 1. Establecido cierto equilibrio y lograda la capacidad de fijar la mirada. El niño tiene la tarea de consolidar.html 20/12/2002 . que se caracteriza por una serie de transformaciones de la conducta. Tiene que aprender que puede ver.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/DessPsicLact. es el período de la inteligencia sensoriomotriz. Ejercicio de los reflejos (Piaget).Manual de Pediatría Página 1 de 3 DESARROLLO PSICOLOGICO DEL LACTANTE Psic. 2. Nacimiento . DESARROLLO PSICOMOTOR DEL LACTANTE Piaget plantea que el período que va desde el nacimiento hasta la aparición del lenguaje. Existe cierta relación entre edad cronológica y aparición de los cambios. vida ligada a lo fisiológico en la que discrimina entre placerdisplacer. de la forma de pensar y de sentir. es igualmente acelerada. intereses y motivos. El desarrollo de habilidades sensorio-motoras y sociales desde el nacimiento hasta el año.

puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/DessPsicLact. se refuerza su conducta. en esta etapa: aparece la intencionalidad. Sonrisa y vocalizaciones como respuesta a los gestos o a la conversación de la madre u otra persona. En la medida que recibe respuesta. n El niño aprende a Sentarse solo 8 meses n Pararse con apoyo 9 meses n Dar pasos de la mano 12 meses n Utilizar el pulgar 9 meses n Tomar con pinza 10 meses 2. Origen de la afectividad (Freud): el incremento de interacción social aumenta la dependencia emocional del mundo que lo rodea. 4. 4. del tronco. los gestos. el niño repite y así perfecciona su aprendizaje. n aprende a interpretar las expresiones faciales. Según Piaget. http://escuela. Al final de esta etapa de 7 meses el niño logra según Gesell cierta estabilidad afectivo-motora: n controla el movimiento de la cabeza. se despierta una cierta conciencia de objeto.Manual de Pediatría Uno a cuatro meses: El período que va desde el mes hasta los cuatro meses se caracteriza por: Página 2 de 3 1. Reacciones circulares primarias (Piaget):El niño comienza a ejercitar y coordinar conductas que en un principio eran reflejas. 2. Comienza a desarrollar la capacidad de atención 6. se sienta solo. Nuevo poder de explicación: Sigue objetos con la mirada 1 mes Intenta controlar la cabeza al ser sentado 2 meses Mantiene la cabeza erguida 3 meses Sigue objetos con la cabeza 4 meses Levanta la cabeza y los hombros al ser sentado 4 meses 5. 12 meses 3. La emoción aparece ligada a otras personas y con carácter expresivo. Cinco a ocho meses: Ésta es una etapa de transición en la cual el niño: 1. Avances importantes en el desarrollo psicomotor. Ocho a doce meses: Este período se caracteriza por: 1.html 20/12/2002 . repite acciones relativas al propio cuerpo que descubre por casualidad. A los 5 meses el niño: Vuelve la cabeza hacia quien le habla Se sienta con leve apoyo 3. Necesidad de contacto social 2.med. Reacciones circulares secundarias (Piaget):El niño repite conductas sobre objetos que en un principio descubre por casualidad. Avances en el desarrollo del lenguaje n El niño dice DA-DA 8 meses n Reacciona al NO 10 meses n Dice al menos dos palabras 12 meses n Entrega como respuesta a una orden. pues permite al niño actuar sobre los objetos. juega solo por momentos o coopera en juegos. 3. combina el control de sus ojos y sus manos. y el niño empieza a buscar el objeto escondido. función de gran importancia. Intenta y se ejercita para lograr la coordinación entre la prehensión y la visión. 4.

2. Formación del sentimiento de confianza básica. (1963). Nueva York. Las características principales de este período son: a. BIBLIOGRAFIA 1. 18 -24 meses Cuando el niño cumple 18 meses. corre. J.P. S. Juego simbólico: el niño puede usar un objeto como significado de otro. México. Es una etapa en que los niños tienden a angustiarse cuando se separan de su madre. las características principales del desarrollo son: 1. El niño se ejercita en juegos en que las cosas van y vuelven. Comienza a ejercitar sus poderes. Papalia.. Mussen. http://escuela. Aparece la timidez frente a situaciones nuevas. J. 2. 4. Reacciones circulares terciarias( Piaget).J. Infancia y Sociedad. Mc Graw-Hill. usa palabras sueltas sucesivas para relatar hechos. cuando la estabilidad familiar le da confianza Doce a dieciocho meses En el primer semestre del segundo año de vida. Wendkos. tira objetos. comienza a aprender por el método de ensayo y error. El niño mantiene su figura de apego como base segura. New York: Harper y Row. Erikson. Se apega mucho a su cuidador principal y teme a los extraños. Necesita ayuda constante. y Kagan.H.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/DessPsicLact. descubre nuevos medios para alcanzar sus objetivos. Comienzo de la representación mental (Piaget).Manual de Pediatría Página 3 de 3 5.El niño inventa nuevos métodos para lograr metas a través de coordinaciones mentales o procesos mentales internos.. Lenguaje comunicativo: el niño usa palabras para comunicar deseos. Conger. 5. 3. comienza a experimentar para descubrir. si no está en un lugar seguro. se saca los zapatos. el niño camina bien. repite juegos introduciendo variaciones. Hacia los 15 meses: da vueltas las cosas. D. el niño logrará la noción de permanencia del objeto. 4. 3.med.E. Exploración del medio ambiente 2.puc.html 20/12/2002 .A fines de esta etapa. Comienza a diferenciarse. Conoce partes de su cuerpo 3. (1969) Desarrollo del Niño y su Personalidad. E. a afirmar su independencia. Hacia los 10 meses. Comienza a formarse un sentimiento de autonomía (Erickson). (1993) Psicología del Desarrollo de la Infancia a la Adolescencia. el niño comienza a diferenciar claramente los conocidos y los desconocidos. Hacia el año el miedo disminuye. Norton. límites..

Desarrollo motor El desarrollo motor mejora considerablemente en esta etapa. es decir. tiempo. le permiten desempeñar un papel mucho más activo en su relación con el ambiente: se desplaza libremente. quien es uno de los estudiosos más importantes del desarrollo cognitivo. no lanza bien pero no pierde el equilibrio no ataja la pelota comienza a abrochar y desabrochar botones copia figuras geométricas simples Desarrollo cognitivo La creciente facilidad que el preescolar adquiere para manejar el lenguaje y las ideas le permite formar su propia visión del mundo. salta en dos pies. la etapa en la cual se empiezan a utilizar los símbolos y el pensamiento se hace más flexible. es autosuficiente y busca ser independiente. siente gran curiosidad por el mundo que lo rodea y lo explora con entusiasmo. Las destrezas que el niño ha adquirido a los 2 años de edad. La etapa preescolar se inicia alrededor de los 2 años. Piaget.puc. y comienza a manejar conceptos como edad. y su lenguaje es básicamente egocéntrico. El desarrollo físico aumenta rápidamente durante los años preescolares sin diferencias importantes en el crecimiento de niños y niñas. plantea que esta es la etapa del pensamiento preoperacional.Manual de Pediatría Página 1 de 3 DESARROLLO PSICOLOGICO EN LA EDAD PREESCOLAR Psic.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/DessPsicPreesc. Los niños muestran progreso en la coordinación de los músculos grandes y pequeños y en la coordinación visomotora. funciones y algunos aspectos de clases y relaciones. La función simbólica se manifiesta a través del lenguaje. la imitación diferida y el juego simbólico. Las tareas principales en esta etapa son: l l l l l dominio de habilidades neuromusculares inicio de la socialización logro de la autonomía temprana inicio de la tipificación sexual desarrollo del sentimiento de iniciativa. aún no logra separar completamente lo real de lo irreal. Desarrolla su capacidad para utilizar símbolos en pensamientos y acciones. con el surgimiento de la marcha y el lenguaje y se prolonga hasta los 5 o 6 años. María de los Angeles Vergara S. Todavía le cuesta aceptar el punto de vista de otra persona. a menudo sorprendiendo a los que lo rodean. sube y baja escaleras. espacio. En esta etapa.html 20/12/2002 . Podemos observar algunas características de este desarrollo en las siguientes conductas propias del niño de 2a 4 años: l l l l l camina. los niños comienzan a entender identidades. camina en punta de pies. Los sistemas muscular y nervioso y la estructura ósea están en proceso de maduración y están presentes todos los dientes de leche.med. Sin embargo. http://escuela. corre.

ni inductivo. planear y llevar a cabo sus actividades. 2. 3. según Erickson. n Espacio: comienza a comprender la diferencia entre "cerca" y lejos". Razonamiento "transductivo": ni deductivo. 2. entre "pequeño" y "grande". a clasificar objetos en categorías lógicas. La capacidad para expresar sus necesidades y pensamientos a través del lenguaje les ayuda a ser más "independientes". Acción más que abstracción: el niño aprende y piensa mediante un despliegue de "secuencias de la realidad en su mente". El desarrollo y convencimiento de esto no es definitivo pero es progresivo. ándate a tu casa con tu mamá". Los niños tienen que aprender a equilibrar el sentido de responsabilidad y la capacidad de gozar la vida. forma y tamaño y comprende el concepto general de la categorización. 5.puc. Esto apunta a que su mundo ya es más predecible y ordenado. no con absoluta precisión.html 20/12/2002 . a. Desarrollo emocional-social En el primer período de esta etapa. Comprensión de funciones. auditivas o cinestésicas que tienen alguna semejanza con el objeto representativo.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/DessPsicPreesc. podemos observar http://escuela. La capacidad verbal juega aquí un rol muy importante para que el niño pueda calificar lo que percibe. Si le preguntamos si su hermana tiene un hermano dirá "no". n Comienza a relacionar objetos por serie. Desarrollo de la función simbólica. Las principales características del desarrollo cognitivo en esta etapa pueden reunirse en: 1. pero si consideramos que su pensamiento es muy egocéntrico. El conflicto básico a esta edad es. Centraje: el niño se centra en un aspecto de la situación. El niño demuestra que puede percibir características específicas como olor. Egocentrismo: un niño a esta edad se molesta con una mosca negra y grande que zumba y le dice "mosca. versus la culpa por las cosas que quieren hacer.med. procesan información. se va consolidando el sentido de autonomía. Entre los 3 y los 6 años. Los niños comienzan a jugar con pares a esta edad. El niño comienza a establecer relaciones básicas entre dos hechos de manera general y vaga. que les permite emprender. puede decir "si". Pasa de un específico a otro no específico. 3. sin tener en cuenta lo general. Esta culpa se debe en parte a la rigidez del super yo. el de la iniciativa.Manual de Pediatría Página 2 de 3 pero todo se ve limitado por el egocentrismo. tamaño o apariencia. sin prestar atención a la importancia de otros aspectos. pero aún existen características que hacen que el pensamiento preoperacional esté desprovisto de lógica. Puede atribuir una relación de causa-efecto a dos sucesos no relacionados entre si. es decir de la capacidad para representarse mentalmente imágenes visuales. Comprensión de identidades: comprensión de que ciertas cosas siguen siendo iguales aunque cambien de forma. Los preescolares recuerdan. Irreversibilidad: si le preguntamos a un preescolar si tiene una hermana. y que tienen dificultad para distinguir entre una acción física y la intención psicológica que hay detrás de esa acción. 4. En general se dice que su capacidad de reconocimiento es buena y su recuerdo es pobre pero ambos mejoran entre los 2 y los 5 años. Comienzan a diferenciarse más claramente del mundo. Piensa que otras criaturas tienen vida y sentimientos como él y que puede obligarlos a hacer lo que él quiere. el preescolar comienza a dominar varios conceptos: l Tiempo: maneja cualquier día pasado como "ayer" y cualquier día futuro como "mañana".

no con otros. posteriormente. aprende de modelos y por otra parte busca diferenciarse. o bien han escuchado contar experiencias de miedo a otras personas. D. un proceso de tipificación sexual en el cual los niños van captando mensajes de la sociedad acerca de cómo se deben diferenciar niños y niñas. Van viviendo un proceso de identificación con otras personas. y son castigados por comportamientos inapropiados. 2. 7. (1993) Psicología del Desarrollo de la Infancia a la Adolescencia. las relaciones fundamentales son con sus padres. (1963). Nueva York. J.H. Desarrollan fácilmente temores a: la oscuridad. los espíritus. E. New York: Harper y Row. 8. se identifica. Los niños son aún lábiles emocionalmente y su imaginación tiende a desbocarse. http://escuela.. muchos de sus temores desaparecen. Físicamente activo Emocionalmente lábil. Es posible que a esta edad los niños hayan experimentado alguna situación de miedo como perderse. (1969) Desarrollo del Niño y su Personalidad. los padres amenazan con algún efecto negativo a sus hijos y esto crea inseguridad al igual que cuando los padres sobreprotegen a sus hijos ya que les dan la sensación de que el mundo es un lugar peligroso. 6.P. las características de la conducta del preescolar son: 1. 3. Conger.html 20/12/2002 .cl/paginas/publicaciones/ManualPed/DessPsicPreesc. BIBLIOGRAFIA 1. Surge el negativismo y el oposicionismo en ésta. negativista Acucioso en lo sexual Con temores en aumento El lenguaje y la función simbólica están en desarrollo Se aprenden los hábitos de autocuidado Se consolida el sentido de autonomía Se desarrolla la iniciativa El cumplimiento de estas tareas permitirá que el niño pueda. 5. Al mismo tiempo que el niño va aprendiendo a través de la obediencia y el castigo.J. Los niños son recompensados por comportamientos de estereotipos del género (masculino o femenino) al que pertenecen. ser golpeados o recibir una herida. generalmente con el padre del mismo sexo. que los padres creen apropiados.Manual de Pediatría Página 3 de 3 que estos juegos se producen junto a otros. 2. En síntesis. los monstruos. Norton. 9.puc. y Kagan. Papalia. es un aprendizaje emocional y profundo que va más allá de la observación y la imitación de un modelo. S. ambivalente Obstinado. imita.E. Se produce así en estos años. Infancia y Sociedad. Muchas veces como método para poner límites. México. a finales de la etapa comienzan a establecer relaciones de amistad verdadera... Erikson. 3. desarrollar su autonomía. la edad de la obstinación. Mc Graw-Hill. adaptarse a la situación escolar. J. Si bien. 4. Wendkos. Los niños absorben valores y actitudes de la cultura en la que los educan. El preescolar se mueve entre distintas fuerzas. los animales.med. aprende a evaluar de acuerdo a las consecuencias y va formando sus primeros criterios morales. Mussen. A medida que los niños crecen y pierden la sensación de ser indefensos. independizarse.

y provocando el regreso del niño a conductas o actitudes ya superadas. Su éxito o fracaso en este período va a depender en parte de las habilidades que haya desarrollado en sus seis años de vida anteriores. Por otro lado. los niños de esta edad se vuelven más fuertes. la relación con los padres cambia. El colegio puede ser una prueba severa de si se han logrado o no las tareas del desarrollo de las etapas anteriores. como veremos posteriormente. en esta edad muestra todas las habilidades posibles. Por otro lado. en probar y aprender nuevas destrezas. aprender las expectativas del colegio y de sus profesores y lograr la aceptación de su grupo de pares. y el peso se incrementará en aproximadamente un 10% por año. La entrada al colegio implica que el niño debe enfrentar y adecuarse a un ambiente nuevo en el cual deberá lidiar con demandas desconocidas hasta ese momento para él. donde aquellas personas que forman su familia y su mundo hasta ese momento.puc. quedan fuera.med. más rápidos. aún cuando algunas de ellas aún sean ejecutadas con torpeza. AREA MOTORA El relación al crecimiento físico. tiene como experiencia central el ingreso al colegio. Su motricidad. Los niños pierden sus dientes de leche y comienzan a aparecer los dientes definitivos.html 20/12/2002 . El grado en que el niño se considera confortable e incluido en el colegio es expresión del éxito en su adaptación. comienza a disminuir su rapidez. entre los 6 y 12 años. afectivo. hay un continuo perfeccionamiento de su coordinación: muestran placer en ejercitar su cuerpo. Reacciones como ansiedad. En términos generales. sin embargo existe una estrecha relación entre los aspectos intelectual. que se le van a entregar las herramientas necesarias para desenvolverse en el mundo adulto. a través del colegio. El desarrollo del niño lo podemos separar por áreas. Lo que vaya ocurriendo en un área va a influir directamente el desarrollo en las otras. A esta edad el niño debe salir de su casa y entrar a un mundo desconocido. ya que el período escolar trae a la superficie problemas que son el resultado de dificultades previas no resueltas. y es. http://escuela. fina y gruesa. La adaptación y ajuste que el niño logre a este nuevo ambiente. iniciándose un proceso gradual de independencia y autonomía.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/DessPsicEsc. Muchas niñas comienzan a desarrollar entre los 9 y 10 años las características sexuales secundarias. evitación o actitudes negativas pueden ser signo tempranos de dificultades en su ajuste y que pueden tornarse en problemas futuros.Manual de Pediatría Página 1 de 6 DESARROLLO DEL NIÑO DURANTE EL PERIODO ESCOLAR Psicóloga Alejandra Guerrero Teare El período de desarrollo que va de los seis a los doce años. I. tiene una importancia que trasciende lo inmediato. y aparece el grupo de pares como un referente importante y que se va a constituir en uno de los ejes centrales del desarrollo del niño en esta etapa. la cual hace exigencias que requieren de nuevas habilidades y destrezas para su superación exitosa. social y motor. ya sea facilitándolo o frenándolo o incluso anulándolo. la altura del niño en este período aumentará en 5 o 6% por año. Este hecho marca el inicio del contacto del niño con la sociedad a la que pertenece. aún cuando no están en la adolescencia.

Esto se relaciona con una disminución del egocentrismo. peso o cantidad. Esto se relaciona con una mayor movilidad cognitiva. etc. La mayor parte de la energía del niño está volcada hacia el mejoramiento de si mismo y a la conquista del mundo. es decir. Puede realizarse la operación inversa y restablecerse la identidad . en la tarea. permanecen iguales ante la alteración perceptual. hay un desarrollo de la atención y la persistencia de ella. por ser un periodo de cierta calma. como porque mejora la calidad del almacenamiento y la organización del material. es la toma de conciencia de que dos estímulos.Manual de Pediatría II. En el período escolar va a ser capaz de comprender que otras personas pueden ver la realidad de forma diferente a él. Esto significa que es capaz de utilizar el pensamiento para resolver problemas. IDENTIDAD: Es la capacidad de darse cuenta de que un objeto sigue siendo el mismo aún cuando tenga otra forma. DESCENTRADO: Puede concentrarse en más de una dimensión importante. Se enriquece el vocabulario. el niño de seis años entra en la etapa que Piaget ha denominado OPERACIONES CONCRETAS. La consideración de la potencialidad (la manera que los sucesos podrían darse) o la referencia a sucesos o situaciones futuros.html 20/12/2002 . que son iguales en longitud. puede usar la representación mental del hecho y no requiere operar sobre la realidad para resolverlo.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/DessPsicEsc. con mayor reflexión y aplicación de principios lógicos. al tiempo de llegar a las operaciones formales. siempre y cuando no se haya agregado ni quitado nada. AREA COGNITIVA Página 2 de 6 En el ámbito cognitivo. hay un perfeccionamiento de la memoria. etc. forma. cada vez más abstractas.med. Uno de los principales hitos del desarrollo intelectual mencionado en la Teoría de Piaget. 3. la noción de CONSERVACIÓN. no se puede operar sobre enunciados verbales que no tengan su correlato en la realidad. se caracteriza en lo afectivo. Hasta los seis años el niño tiene un pensamiento egocéntrico.) trabajar con números comprender los conceptos de tiempo y espacio distinguir entre la realidad y la fantasía Por otro lado. En términos generales el niño en esta edad va a lograr realizar las siguientes operaciones intelectuales: l l l l l clasificar objetos en categorías (color. El lenguaje se vuelve más socializado y reemplaza a la acción. III. es decir. Sin embargo las operaciones concretas están estructuradas y organizadas en función de fenómenos concretos. AREA EMOCIONAL Y AFECTIVA La etapa escolar.). son destrezas que el individuo logrará al llegar a la adolescencia. peso. REVERSIBILIDAD: Es la capacidad permanente de regresar al punto de partida de la operación. es que el niño alcanza en este período del desarrollo. tanto por que aumenta la capacidad de ella. ordenar series de acuerdo a una dimensión particular (longitud. Hay una búsqueda constante de nuevos conocimientos y destrezas que le permitan http://escuela. sucesos que suelen darse en el presente inmediato. Existen varios principios que van a caracterizar la forma en que los niños de esta edad piensan: 1. 2.puc. no considera la posibilidad de que exista un punto de vista diferente al de él.

valores y patrones de conducta Estas dos estructuras en la medida en que se van integrando. AREA SOCIAL http://escuela. juzgando en que medida se es capaz de alcanzar los estándares y expectativas sociales.html 20/12/2002 . se debe clarificar si se puede realizar este tipo de trabajo. Esta estructura va integrando las exigencias y expectativas sociales. los cuales van a ayudarlo a controlar sus impulsos. La autoestima se basa en: l l l l significación: que es el grado en que el niño siente que es amado y aceptado por aquéllos que son importantes para él. La autoestima tiene un enorme impacto en el desarrollo de la personalidad del niño.med. son el desarrollo del autoconcepto y la autoestima del niño. virtud: consecución de los niveles morales y éticos. Los hitos centrales de esta etapa.Manual de Pediatría moverse en el futuro en el mundo de los adultos. el esfuerzo debe estar dirigido hacia la productividad y. quien soy yo ideal. Es una dimensión afectiva y se construye a través de la comparación de la percepción de sí mismo y del yo ideal. Se basa en el conocimiento de lo que hemos sido y lo que hemos hecho y tiene por objetivo guiarnos a decidir lo que seremos y haremos.puc. El tema central es el dominio de las tareas que se enfrentan. competencia: es la capacidad para desempeñar tareas que consideramos importantes. La opinión que el niño escuche acerca de sí mismo. El mayor riesgo en esta etapa es que el niño se perciba como incapaz o que experimente el fracaso en forma sistemática. ya que esto va dando lugar a la aparición de sentimientos de inferioridad. debe alcanzar progresivamente un mayor conocimiento del mundo al que pertenece y en la medida en que aprende a manejar los instrumentos y símbolos de su cultura. IV. va desplegando el sentimiento de competencia y reforzando su idea de ser capaz de enfrentar y resolver los problemas que se le presentan. a los demás va a tener una enorme trascendencia en la construcción que él haga de su propia imagen.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/DessPsicEsc. por lo tanto. musculares y perceptivas. AUTOCONCEPTO Es el sentido de sí mismo. poder: grado en que el niño influir en su vida y en la de los demás. los cuales van consolidándose como eje central de su personalidad. deben ir favoreciendo el control interno de la conducta del niño AUTOESTIMA Esta es la imagen y el valor que se da el niño a sí mismo. A los 6-7 años comienza a desarrollarse los conceptos del: l l yo verdadero. e implica el logro del sentimiento de la Competencia. Página 3 de 6 De acuerdo a la teoría de Erikson la crisis de esta etapa es Industria v/s Inferioridad. Una imagen positiva puede ser la clave del éxito y la felicidad durante la vida. quien me gustaría ser. El niño debe desarrollar sus cualidades corporales. estructura que incluye los debe y los debería. El conocimiento de sí mismo se inicia en la infancia en la medida en que el niño se va dando cuenta de que es una persona diferente de los otros y con la capacidad de reflexionar sobre sí mismo y sus acciones.

Existe consenso en que el logro de relaciones positivas con pares y la aceptación por parte de ellos. se va tendiendo a una corregulación de la conducta del niño. por primera vez en la vida del niño.html 20/12/2002 . Esto principalmente afecta a los niños de baja autoestima y habilidades sociales poco desarrolladas. durante el periodo escolar es un indicador importante de desajuste o trastorno emocional. sistemáticas y consistentes. como consecuencia de su madurez física. y que en ocasiones se vuelven posesivas y demandan exclusividad.Manual de Pediatría Página 4 de 6 La etapa escolar también está marcada en el área social por un cambio importante.puc. Los profesores imparten valores y transmiten las expectativas sociales al niño y a través de su actitud hacia él colabora en el desarrollo de su autoestima. en los escolares. lo que implica dar y tomar. Las opiniones de sus compañeros acerca de sí mismo. en las que hay una relación de compromiso. En este período existe un gran aumento de las relaciones interpersonales del niño. La eficiencia de esta regulación está determinada por la claridad de la comunicación entre padres e hijos. lo que va a permitir el desarrollo de su autoconcepto y de su autoestima. Se ha demostrado que aquellos profesores que muestran confianza en la capacidad del niño. Los profesores comienzan en este período a tener una mayor importancia. los grupos de amistad se caracterizan por ser del mismo sexo. contrapesa la influencia de los padres. abriendo nuevas perspectivas y liberando a los niños para que puedan hacer juicios independientes. las reglas claras. ya que es en la interacción con ellos donde descubren sus aptitudes y es con ellos con quienes va a medir sus cualidades y su valor como persona. sin embargo el valor que le asignen al niño va a estar dado por la demostración de sus capacidades. comienza a tener una centralidad cada vez mayor para el niño. se convierten en sustitutos de los padres en el colegio. pero que todavía está al servicio de intereses propios (nos hacemos favores). los padres siguen siendo figuras muy importantes. Éstos realizan una supervisión general en el control. este mayor contacto con otros niños les da la oportunidad de aprender cómo ajustar sus necesidades y deseos a los de otras personas. Entre los escolares pequeños (6 y 7 años). a la vez que favorecen un autoconcepto y una autoestima positivos. la amistad se caracteriza por relaciones más intimas. van a tener peso en su imagen personal. El tiempo destinado por los padres a cuidar la los niños entre 6 y 12 años es menos de la mitad de lo que ocupan cuando son preescolares. hay mayor énfasis en la cooperación mutua.med. y el hijo realiza un control constante. entre él y sus padres. El aislamiento social. El grupo de pares. el niño va aumentando su nivel de independencia y distancia. guía. http://escuela. ayudándole a examinar críticamente los valores que ha aceptado previamente como incuestionables de sus padres. sentimientos y actitudes. cognitiva y afectiva. El aspecto negativo en este ámbito es que los niños de esta edad son muy susceptibles a las presiones para actuar de acuerdo con los pares. afirmación de su competencia y valor como personas Progresivamente. Por otro lado. cuándo ceder y cuándo permanecer firme. En términos generales. la relación con los pares. vínculos confiables y duraderos. y así ir decidiendo cuáles conservará y cuales descartará. no son sólo importantes socialmente para los niños sino también dan un pronóstico acerca de su ajuste social y escolar posterior. Sin embargo. El intercambio con los compañeros permite al niño poder confrontar sus opiniones.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/DessPsicEsc. los niños se dirigen a ellos en busca de afecto. En los escolares mayores (8 a 10 años). incentivan el trabajo y el desarrollo de potencialidades en el niño. Con respecto a los padres. mutuamente compartidas.

botar energía reprimida y actuar en forma agresiva. lo cual se ve reflejado en su participación en juegos colectivos. El simbolismo aquí se transforma en colectivo y luego en socializado. lo que implica una cooperación. Se caracteriza por ser colectivo.Manual de Pediatría Página 5 de 6 Otro elemento del área social es el juego.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/DessPsicEsc. pero la intensidad y el tiempo destinados a ellos son notoriamente menores que en la etapa anterior y a los que se va a destinar durante la adolescencia. Moral de Cooperación o Autónoma: Se caracteriza por cierta flexibilidad. En él. V. realistas. existiendo sanción cuando ellas se transgreden. AREA MORAL Y SEXUAL En esta etapa comienza la aparición de la moral vinculada a la consideración del bienestar del otro.med. Durante este período. Integrarse a su grupo de pares. tener una secuencia ordenada y una duración temporal mayor. enfatizando en éstas 20/12/2002 http://escuela. sin embargo en la actualidad se ha constatado que se mantiene cierto interés por parte de los niños. Esto ocurre debido a que el foco central del niño durante la niñez intermedia está puesto en el aprendizaje y adquisición de herramientas que le permitan integrarse al mundo adulto. el niño puede ir ganando confianza en su habilidad para hacer una variedad de cosas. que le permita integrarse a nuevos ambientes. El rol del juego es dar oportunidades de aprendizaje. es decir que incluyan información tanto acerca de sus habilidades como de sus dificultades. Este juego es el que va a persistir en la adultez. El juego ofrece modos socialmente aceptables de competir. Hay una coordinación de puntos de vista. aprendiendo a aceptar y respetar normas. CONCLUSIONES Podríamos resumir esta etapa de acuerdo a las tareas que el niño debe lograr: l l l Iniciar un proceso gradual de autonomía e independencia de los padres. es una transición entre el juego simbólico y el de reglas.puc. Esto implica que el niño puede imaginar como piensa y siente otra persona. Desarrollo de sentimientos de competencia y capacidad. producto de la disminución del egocentrismo de etapas anteriores. tanto en preguntar y hablar acerca del tema como por experimentar y participar en juegos sexuales. Respecto al ámbito sexual: hace algunas décadas se consideraba que esta etapa se caracterizaba por la ausencia absoluta de interés sexual. su capacidad de establecer vínculos con otros niños y su percepción de ser aceptado por ellos.html . por la capacidad de darse cuenta de los diferentes puntos de vista. Logra hacer juicios más sutiles que incluyen las intenciones del que cometió la falta y no tan sólo las consecuencias del hecho. hay dos tipos de juegos que predominan: l l juego de roles: (6-7 años) tiene un argumento que representa una situación de la vida real. VI. entra en contacto con el grupo de pares y se relaciona con ellos. juego de reglas: (8-11 años) implica respeto a la cooperación social y a las normas. Los juicios de niños menores solamente consideran el grado de la falta. lo que puede ocurrir debido al desarrollo cognitivo que se produce en esta edad y que permite que el niño considere puntos de vista diferentes a los suyos.

html 20/12/2002 .Barral Editores S. 5. Buenos Aires. Motivación por aprender.J. 2. emprendedor. El niño debe ser persistente. J. México. Erikson. VII.. Norton.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/DessPsicEsc. siendo capaz de integrar los diversos puntos de vista en sus reflexiones. (1979) Tres Teorías Sobre el Desarrollo del Niño: Erikson. Wendkos.. Conger. Mussen. Piaget. S. D. J. BIBLIOGRAFIA 1. http://escuela. J. progresivamente.P. Nueva York..H. Papalia. Mc Graw-Hill.Manual de Pediatría l l Página 6 de 6 l l l las estrategias de enfrentamiento. Aprender a regular su conducta de acuerdo a la situación en la que se encuentra. Infancia y Sociedad. y Kagan. (1963). Aprender los conocimientos que se requieren para su desenvolvimiento en el mundo adulto. 3. Adaptarse a normas sociales.E. Amorrortu Editores. New York: Harper y Row. (1984) Seis Estudios de Psicología. España.A. Piaget y Sears.puc. Maier. Ir. H.med. (1969) Desarrollo del Niño y su Personalidad. 4. E. (1993) Psicología del Desarrollo de la Infancia a la Adolescencia.

La pérdida de la dentadura temporal es uno de los signos característicos de esta etapa. cerrando de esta manera un círculo virtuoso. como jugar fútbol. competitivo y agresivo. donde sus compañeros comienzan a constituirse en referentes significativos. como las amígdalas y los nódulos linfáticos. Simultáneamente el niño continuará con mayor fuerza el proceso de separación de sus padres. y con ella su crecimiento. la velocidad de crecimiento llega a su punto más lento antes de comenzar con el "estirón puberal". que expone al niño a nuevos evaluadores externos. irá logrando mayor seguridad en si mismo. Por primera vez en su vida deberá desenvolverse en un ambiente formal que le exigirá un desempeño objetivo en campos hasta ahora no explorados para él. andar en bicicleta. permiten comenzar el desarrollo de expertos en cada área. la que es seguida por la erupción de los primeros molares definitivos.med. En la medida que el niño va enfrentando con éxito estos desafíos. http://escuela. mostrando un gran desarrollo de sus órganos. El sistema genital sigue en latencia.html 20/12/2002 . El sistema músculo-esquelético presenta una curva de velocidad de crecimiento similar a la talla. Durante la edad escolar. Se podría decir que es el momento en que se resume la historia previa y se vuelca hacia el descubrimiento y conquista de un mundo más amplio. tocar instrumentos musicales o dibujar. coincide con mayores expectativas de la familia respecto al comportamiento del niño. El sistema linfático es el único que está en plena actividad. El perímetro craneano sólo crece 2 a 3 centímetros en todo el período. Los intereses personales. Crecimiento y desarrollo físico. Cabe hacer nnotar que los escolares chilenos en los últimos diez años han elevado su promedio de estatura en 10 centímetros.puc. El sistema nervioso está completando entre los 6 y 7 años la mielinización. siendo ésta su etapa más lenta. lo que le permite la realización de movimientos más complejos. sumados a las habilidades innatas y al entrenamiento. Para cumplir con éxito este desafío.Manual de Pediatría Página 1 de 6 LA SALUD DEL NIÑO EN EDAD ESCOLAR Dra. logrando así el grado necesario de autonomía para incursionar en otro medio social. Como resultado de todo lo anterior se puede apreciar un niño con mayor fuerza muscular y mejores habilidades motoras. su adaptación a las normas sociales y el despliegue de su capacidad cognitiva. El niño crece a razón de 5 a 6 centímetros en promedio y aumenta alrededor de 3 kilos en un año. con escaso crecimiento. laborales y sociales. la cual será determinante para la consolidación de su personalidad y de sus capacidades emocionales. María Paz Guzmán Dr. En oposición. el escolar deberá echar mano a las fortalezas acumuladas en las etapas anteriores de su desarrollo.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/SaludEsc. atrayente. es fácil imaginar el círculo vicioso que surge frente al fracaso en cualquier ámbito. lo que a su vez repercutirá en un mejor desempeño global. El ingreso al sistema escolar. Álvaro Téllez El niño entre 6 y 10 años enfrenta una de las etapas más exigentes de su desarrollo personal.

donde el niño debe demostrar y demostrarse que es capaz de hacer amigos. hasta convertirse en su principal referente social. Es capaz de separar la fantasía de lo real.Manual de Pediatría Desarrollo cognitivo. La principal causa de muerte y de hospitalización la constituyen los accidentes. Comienzan a especializarse en los temas de mayor interés como. deportistas. La relación con los padres sigue siendo la base para enfrentar los desafíos de una socialización cada vez más exigente. especialmente con los procesos de aprendizaje de la lecto-escritura y de las operaciones matemáticas. donde el niño el niño es capaz de observar el mundo que lo rodea desde una perspectiva mas objetiva. La capacidad de concentración y de comprensión se convierte en funciones claves para responder con éxito las nuevas demandas educativas. http://escuela. aunque la frecuencia de estas enfermedades.html 20/12/2002 . Los principales motivos de consulta son: las enfermedades respiratorias agudas y las infecciosas. aprovechando sus nuevos dominios intelectuales. lo que significa una fuente inagotable de conocimientos. las cuales si no son sobrellevadas en forma adecuada. Hay que tener presente que en esta etapa el niño está sometido a una variado ámbito de preocupaciones.puc.med. pueden aparecer actos compulsivos o movimientos motores repetitivos o tics. cumplir con las expectativas que sus padres y profesores tienen puestas en él y saber levantarse frente a los pequeños tropiezos. ciencias. Desarrollo social y emocional. determinan ansiedad y síntomas asociados. poco a poco adquieren mayor importancia. Después de los primeros dos o tres años de escuela. El escolar consulta poco en forma espontánea. deportes. Estos últimos reflejan que el niño está sometido a un considerable grado de tensión. ocupando gran parte de su tiempo libre y de energías con ellos. los niños comienzan a desarrollar juegos de estrategia. ser aceptado y querido por sus pares. El desarrollo social y emocional se da en tres contextos.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/SaludEsc. Sin embargo. la escuela y el barrio. de elaborar un pensamiento más lógico y de aplicar reglas basadas en conclusiones de fenómenos observables. La escuela demanda una gran exigencia cognitiva. la escuela representa el escenario de mayor exigencia social. generalmente ocurridos fuera del hogar. etc. Otros adultos surgen como nuevos modelos de conducta para el niño: profesores. juegos computacionales. Sus opiniones. pues van dibujando su autoimagen. los que en orden de importancia son: el hogar. etc. Principales problemas de salud La mortalidad es muy baja en esta edad. críticas y alabanzas significan mucho. Los amigos. El niño comienza a tener mayor control sobre su conducta y junto a la conciencia de esta capacidad de autocontrol. herramientas que son fundamentales para seguir progresando en la adquisición de nuevos conocimientos. así como también lo es el riesgo de enfermar gravemente o de hospitalizarse. Página 2 de 6 El pensamiento mágico y egocéntrico del preescolar es reemplazado en esta etapa por otro más racional. basados en reglas claras.

Este mismo estudio muestra que los niños provenientes de familias donde el padre está ausente. especialmente por exceso. las que han sido descritas como predictoras de trastornos de salud mental en la adolescencia.Manual de Pediatría es más baja que en las edades anteriores. La hipertensión arterial Caries Problemas visuales Problemas auditivos Desviaciones de la columna Trastornos de desarrollo: enuresis. así como con problemas de salud mental como consumo de alcohol y drogas. Este problema se ha asociado con niños que no acatan normas. presentan significativamente más problemas de adaptación y aprendizaje escolar. sus preocupaciones y dudas. de familias donde existe algún miembro con alcoholismo u otra enfermedad mental y de familias que no participan en las redes sociales de su comunidad. tiene relación con su éxito o fracaso escolar y social. tales como abuso de alcohol y drogas. Es fundamental que el médico vaya permitiendo y estimulando la http://escuela.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/SaludEsc. bajos logros cognitivos e inmadurez emocional. Página 3 de 6 Por todo lo anterior. bajo contacto social. futuros. pues es capaz de relatar lo que siente. Entre estos problemas cabe mencionar: l l l l l l l l Las malnutriciones. ya que el sobrepeso y la obesidad comprometen a alrededor de un tercio de los niños de esta edad. déficit atencional Trastornos de aprendizaje Salud mental Se ha demostrado que la capacidad de adaptación que el escolar logra en los primeros años de escuela. Un 37. presentan conductas desadaptativas. Esto adquiere una progresiva importancia a medida que el niño se acerca a la adolescencia y se siente más autónomo de sus padres. trastornos emocionales y conductuales.puc. que por su potencial gravedad o frecuencia es necesario identificar en esta etapa.2%. según estudio realizado en escuelas de comunas urbanas y pobres en 1994 (De la Barra. Esto será más fácil en la medida en que se haya creado una relación de cercanía afectiva o simpatía entre ambos. Por otra parte. conducta violenta y embarazo no deseado. la UNICEF ha estimado una frecuencia de maltrato en escolares que alcanza a un 5%. se debe aprovechar la ocasión de realizar una supervisión de salud para ir en búsqueda de aquellos problemas. que tienen escasa habilidad social e insuficientes condiciones para el aprendizaje.6% de los alumnos de primer año básico de esta misma muestra. Se entiende por conductas desadaptativas a problemas de aceptación de la autoridad. López y George). La supervisión de salud del escolar El médico tiene que considerar que el escolar debe cumplir un papel activo durante su atención. Es importante que al momento de dar un diagnóstico y explicar las indicaciones.html 20/12/2002 . en lo posible comprometido con los cambios indicados. La frecuencia de trastornos de salud mental en niños entre 6 y 8 años es de 24.med. el niño se sienta considerado y. conducta violenta.

Dada la baja frecuencia de consulta médica a esta edad. La aislación acústica del lugar del examen es una condición básica para ambos. Visión: el test de Snellen es el principal método para evaluar agudeza visual.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/SaludEsc. en posición vertical. Se trata de que el niño identifique con precisión símbolos a cinco metros de distancia. calefaccionado y privado. con cada ojo por separado. a saber: l l l l l l alimentación rendimiento escolar actividades recreativas relaciones con los pares hábitos de sueño e higiene relaciones familiares En forma sistemática. pues se debe observar la conducta del niño. fijándose en el eje vertical de su columna para descubrir asimetrías o desviaciones laterales (escoliosis).html 20/12/2002 . Antropometría: medición del peso y talla.puc. la interacción con sus padres y como reaccionan frente a las preguntas y temas planteados durante la historia.med. EXAMEN FISICO Comienza desde que el niño ingresa a la consulta. Al momento del examen físico debe asegurarse un ambiente tranquilo. los cuales se detallan a continuación: 1. promoviendo la adquisición de habilidades y hábitos que le permitan llevar un estilo de vida saludable junto a su familia. Posteriormente deben revisarse sistemáticamente los aspectos más cruciales del crecimiento y desarrollo. dimensión del brazo (el ancho debe para cubrir 2/3 del brazo). 4. comunidad y entorno. es recomendable preguntar sobre la presencia de accidentes y las circunstancias de los mismos.Manual de Pediatría Página 4 de 6 adquisición de este papel cada vez más protagónico del niño en el cuidado de su salud. ANAMNESIS Es recomendable comenzar con preguntas abiertas que permitan a la familia expresar sus preocupaciones y dudas: ¿Cómo está?. Presión arterial: el esfingomanómetro debe tener un manguito adecuado a la 3. Se debe preguntar también sobre el cumplimiento del calendario de vacunas. Requiere de una buena iluminación proveniente de una fuente ubicada detrás del niño. 2. poniendo especial atención en los aspectos de mayor relevancia para la edad. Se debe explicar al niño en que consistirá el examen y las molestias que puede tener en forma anticipada. En el niño mayor se debe solicitar el consentimiento correspondiente. ¿Ha habido algún problema?. 6. los que deben considerarse como pruebas de tamizaje. para lo cual el niño debe estar sólo con ropa interior y descalzo. Los más útiles son la audiometría tonal y la audioscopia. Columna: Se examina desde atrás al niño sin ropa. corresponde realizar un examen físico completo. http://escuela. 5. Audición: existen diferentes métodos para evaluar audición en la consulta. en busca de patrones de conducta susceptibles de corregir.

A esta edad el niño goza de mayor autonomía para escoger sus comidas especialmente cuando se encuentra fuera del hogar. supervisando sus conductas y recordando sistemáticamente estas recomendaciones. cine y vídeos. Higiene bucal y oclusión. El modelo de relación afectiva que viven los padres será un referente para los hijos. como el escuchar música. La expresión de cariño. frente a problemas de difícil tratamiento posterior. 6. 7. Sin desmedro de lo anterior. 3. debiendo los padres estar atentos a que su calidad y magnitud sean las adecuadas. Consistentemente. etc. 1. Estas actividades son potencialmente positivas. Los padres deben entregar la responsabilidad al niño sobre este punto. 2.Manual de Pediatría Página 5 de 6 Luego se le pide doblar su tronco dejando caer su cabeza entre sus brazos. sin desmedro de que predomine la compañía de sus pares. Cabe recordar que a esta edad. Los padres deben educar esta conciencia. la supervisión y el refuerzo positivo. etc. televisión. Promover el desarrollo de las competencias sociales. Prevención de accidentes: El escolar debe adquirir conciencia respecto a donde están los riesgos de accidentes. Debe incorporar. es necesario crear los espacios de comunicación para que los temas vinculados con la sexualidad y afectividad se planteen sin dificultad. la piscina. lectura. Se debe permitir y orientar la aparición de nuevas formas de recreación.puc. RECOMENDACIONES GENERALES A LOS PADRES Y AL NIÑO. es una herramienta de comunicación que probablemente el niño recibió y aprendió desde su primera infancia y éste no es el momento para interrumpirlo. Educación Sexual. los padres deben preocuparse de establecer hábitos familiares consistentes con las recomendaciones. En el anexo se recomiendan las proporciones de los distintos tipos de alimentos para esta edad. se estará actuando en forma preventiva. Para evaluar las curvaturas anteroposteriores se observa al niño en posición vertical. los accidentes ocurren con mayor frecuencia fuera del hogar. 5. El interés de los padres sobre los intereses y actividades de los niños es una base fundamental para situar una relación de http://escuela. Genitales. juegos y redes computacionales. En esta posición se evalúa la simetría de sus masas musculares paravertebrales y la rectitud de su columna. Recreación: Es importante fomentar y reforzar la práctica de deportes en niños y niñas. 8. la playa.html 20/12/2002 . es necesario que ellos mantengan estilos de vida saludables. Alimentación completa y equilibrada. por lo tanto. Éste debe ser un trabajo sistemático para cada ámbito de riesgo: la calle. en sus criterios de decisión los conceptos de una alimentación saludable y la importancia que significa para su salud. mediante el ejemplo. 4. Es importante que el niño esté informado y preparado para los cambios puberales. por este motivo es recomendable que esta comunicación se dé con naturalidad. drogas y alcohol. Es recomendable que la recreación sea también una forma de socialización donde el niño encuentre y desarrolle relaciones de amistad con sus pares. Hábitos saludables: Mantener hábitos adecuados como un orden básico en los horarios de comidas y de sueño y hábitos de higiene. Mas allá del aspecto físico. En la medida en que el niño se desenvuelva en ambientes donde estos riesgos estén controlados. los deportes. desde uno de sus costados y en referencia con una línea vertical que puede ser la muralla.med. para lo cual la familia y la escuela constituyen instrumentos formativos esenciales.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/SaludEsc. la importancia de su prevención y las conductas personales más seguras frente a estos riesgos. siendo recomendable que los padres también los practiquen con ellos. El escolar debe tener conciencia de los riesgos y daños que acompañan al consumo de tabaco.

BIBLIOGRAFIA l l l l l Green M. Se debe estimular la perseverancia en la consecución de los objetivos que el escolar se plantee. Ministerio de Educación de Chile. Primeros Años Escolares.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/SaludEsc. La perspectiva valórica debe iluminar estas discusiones. Diálogos en Pediatría. School Health: A Guide for Health Professionals. Capítulo 14. 1997. Arlington. Aranceta J. Es necesario que el escolar adquiera un sentido crítico frente a la amplia gama de estímulos que recibe del entorno. Éstos son aspectos que el niño debe considerar asegurados desde sus padres. Es preciso recordar que nunca debe ponerse en juego el cariño y confianza hacia el niño. Vol.) 1994. XI. VA: National Center for Educational in Maternal and Child Health. estos límites y marcos de referencia deben seguir existiendo. Deben modificarse los límites establecidos para las actividades sociales de acuerdo a la mayor autonomía y responsabilidad que el escolar demuestre. Meneghello. Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas. Manual de Salud Escolar. Sin embargo.. reconociendo y cuestionando los diferentes puntos de vista posibles. 1996 Nelson Tratado de Pediatría. http://escuela.puc. XV Edición 1997. Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants. Children and Adolescents. discutir las razones que explican los fracasos buscando siempre las alternativas de corrección. que en las etapas que vienen puede ser la principal herramienta de prevención de riesgos y apoyo frente a las dificultades que el niño pueda enfrentar. Hay que reconocer sus logros.html 20/12/2002 . Second Edition. American Academy of Pediatrics. para lo cual conviene estimular la lectura y la discusión de tópicos de interés para él.med. Nutrición en el niño y adolescente.Manual de Pediatría Página 6 de 6 cercanía y confianza. (Ed.

los que se traducen en una excitabilidad difusa (irritabilidad. los que se manifiestan en las otras áreas que analizaremos. Analizaremos estas transformaciones en las principales áreas en que ellas se presentan: Área Biológica Comienza un aumento paulatino de los niveles hormonales lo que va influyendo en el crecimiento físico y desarrollo de caracteres sexuales secundarios (barba. presentándose momentos de actividad alternados http://escuela.. hipersensibilidad y bipolaridad entre introversión y extroversión. quien va experimentando sentimientos en relación a ellos. en términos generales. todo lo cual suele crear problemas de autoimagen negativa. muy superior a lo experimentado por el (la) joven previamente.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/PsicolAdoles. Todos estos cambios son percibidos por el (la) joven. Lo que hace más llamativos los cambios de esta etapa es precisamente el contraste con la etapa anterior (edad escolar) en que la personalidad del niño y su configuración física son muy estables y predecibles. ensanchamiento de las facciones. Área afectiva Se produce una acentuación general de los impulsos que no están muy definidos. Se trata de una etapa que se caracteriza por rápidos y significativos cambios en el joven. lo cual determina una situación típica: alteración de la personalidad y dificultad en la interrelación con los adultos. hipersensibilidad). se ha acordado dividirla en 3 subetapas que representan los momentos más significativos de todo este proceso de transformaciones. Para una mejor comprensión de la variedad de cambios que se presentan a lo largo de este período. irritabilidad. Ellas son: l l l Prepubertad Pubertad Adolescencia I.puc.Prepubertad (10 a 12 años aproximadamente) En esta subetapa es donde comienzan a apreciarse los primeros y quizá más bruscos cambios en la constitución física y en la personalidad del joven. las que se incrementan cuando se presenta algún retraso en la aparición de estos rasgos. una personalidad que se muestra desintegrada e inestable. cambio de ánimo. lo que va acompañado de otros signos característicos: crecimiento acelerado de las extremidades.med. mamas). etc. Las manifestaciones conductuales típicas son: cambios bruscos en el ánimo. Se produce un significativo aumento de la talla. María de los Angeles Vergara Utilizaremos el término adolescencia para referirnos a la etapa de la vida que abarca aproximadamente entre los 10 y 20 años (aunque no es la edad cronológica el criterio fundamental para determinar el inicio y término de ella). acné. Tiende a disminuir la vitalidad propia de la edad escolar. Estos cambios físicos acelerados contribuyen a una imagen personal cambiante e inestable y muchas veces a un físico poco agraciado e incluso a incoordinación motora (crecimiento desproporcionado).html 20/12/2002 . todo esto ha contribuido a la visión comúnmente difundida de esta etapa como crítica o caótica.Manual de Pediatría Página 1 de 2 PSICOLOGIA DEL ADOLESCENTE ASPECTOS DISTINTIVOS EDAD JUVENIL Psic. vello púbico.

fluctuando entre momentos de razonamiento hipotético-deductivo y otros de razonamiento anterior. emerge y comienza a diferenciarse del resto de la vida psicológica. es común el aburrimiento y el no saber que hacer. Esta última también es buscada debido a la inseguridad básica experimentada a raíz de los múltiples cambios.med. amistades). Muchas veces se desestructuran los anteriores grupos de amistades a causa del cambio de intereses o se estructuran nuevos. ya que los intereses de la etapa anterior ya no están vigentes y los de la nueva son aún nacientes. lo cual se relaciona con una percepción de no ser niño ni joven. juntarse para molestar o descalificar a otros grupos).cl/paginas/publicaciones/ManualPed/PsicolAdoles. El impulso sexual por su parte. Esta nueva modalidad se denomina pensamiento hipotético. en una excitación difusa que influye en las variaciones del ánimo. Por ser una modalidad naciente. http://escuela. Uno de los sentimientos característicos en esta etapa es el de ser incomprendido. Área cognitiva Comienza a surgir una nueva modalidad de pensamiento que permite al joven trascender del nivel más primario que maneja en la edad escolar. también en este plano. Se aprecia una tendencia al antagonismo entre los sexos.Manual de Pediatría Página 2 de 2 con momentos de pasividad e introversión.html 20/12/2002 . pero aún no hay conciencia de él por lo cual se traduce. Comienza a enfatizarse el afán de independencia que marca conflictos en las relaciones con los padres. Área Social Se produce un quiebre en las relaciones interpersonales en las diferentes áreas (familia. ya que esto también oscila entre arranques de independencia y actuaciones infantiles que requieren protección y dependencia. con fines o metas difusas (ej.puc. ella se presenta en forma oscilante (como casi todos los rasgos del prepúber). constituyéndose grupos más bien unisexuados. lo que marca una intensificación de las manifestaciones de obstinación.

) Los trastornos somatomorfos. Los niños llegan a la consulta acompañados.html 20/12/2002 . rendimiento escolar) Los trastornos ansiosos y los tratamientos del animo La psicopatología y las conductas de riesgo del adolescente (depresión. Esto es especialmente válido en el caso de las enfermedades crónicas. el tratamiento y la prevención. vienen con otro adulto de la familia quien asume en ese acto una responsabilidad parental. diagnóstico y tratamiento de las enfermedades se sustenta en gran medida en lo que observan. Ellos hablan con el médico. A esta noción hay que agregar que al pediatra le toca a menudo ser testigo y también consejero en problemas familiares que afectan al paciente. le escuchan sus opiniones.Manual de Pediatría Página 1 de 11 FAMILIA UNA ORGANIZACION PARA EL DESARROLLO Dr. en diversos problemas clínicos y psicosociales se ha demostrado la importancia de la interacción familiar. en general . que entrega elementos básicos para el conocimiento del contexto del paciente. Un examen más detenido de la escena clínica habitual nos revela que tanto el cuidado del desarrollo del niño como la prevención. cuyo tratamiento implica una gran complejidad. no tanto en términos de etiología. aprendizaje. aún. http://escuela. por sus padres. o factor que reduce las posibilidades terapéuticas. Se puede concluir que el conocimiento de las teorías sobre la interacción familiar constituye un importante aspecto en la formación del médico. comunican y actúan los interlocutores adultos del médico. clínicamente útiles tanto en lo que respecta a la salud mental del niño como a la pediatría. Con iguales razones puede afirmarse que en las actividades relacionadas con la Salud Mental del niño y el adolescente.med. Eduardo Carrasco Bertrand La relación del pediatra con la familia de su paciente es tan habitual que corre el riesgo de pasar inadvertida como parte de la actividad clínica. disorexia. esquizofrenia. de recaídas.puc. Un enfoque sistémico y evolutivo de las relaciones familiares permite que el médico construya una relación de alianza con la familia y se oriente en cuanto a las pautas relacionales y tipos de conflicto propios de cada etapa del ciclo vital. En relación niño-padres se juegan las posibilidades de que el rol del pediatra entregue los frutos que de él se esperan. le explican sus inquietudes. la familia es un contexto significativo para el profesional que intenta entregar su aporte a la prevención y el tratamiento.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Familia. Más. sino como elemento que llega a ser factor de cronicidad. etc. de mayores limitaciones psicosociales en el largo plazo. Si no es así. consejos e indicaciones. La relación con la familia es mediadora entre el pediatra y el paciente y por lo tanto tiene consecuencias en el diagnóstico. en su sentido médico. abuso de drogas. Como ejemplos en los cuales se ha demostrado el "factor relacional" es decir la co-evolución del sistema relacional con la patología se pueden mencionar algunas categorías que abarcan gran parte de los diagnóstico de la psiquiatría infantil. l l l l l El síndrome de déficit atencional y los trastornos de la conducta social Los problemas del desarrollo cognitivo y de la adaptación escolar (inteligencia. Las teorías que enfocan las relaciones familiares han contribuido a que se considere la complejidad relacional del desarrollo y de la psicopatología infantil y constituye también un aporte a la actividad clínica del pediatra.

cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Familia. la influencia ambiental más poderosa para el desarrollo es el "ambiente no compartido". las experiencias de sus miembros son distintas y sus trayectorias serán distintas. La ontogenia y la construcción de las reglas sociales están esencialmente entrelazadas.Manual de Pediatría Página 2 de 11 INTERACCION FAMILIAR Y MODULACION DEL DESARROLLO En el estudio del desarrollo durante este siglo se observa un predominio de la psicología evolutiva hasta 1970.html 20/12/2002 . cuando empieza a desarrollarse la sociología familiar se tiende a minimizar o ignorar la ontogenia. Si los procesos familiares son moduladores de la expresión genética.` En la última década se ha desarrollado una perspectiva evolutiva y biopsicosocial que enfatiza los procesos dinámicos de interacción entre factores múltiples intra y extra organísmicos. De acuerdo con estos estudios de genética conductual. no dependientes de estas características singularidades que contribuyen a la diferenciación del hijo durante el desarrollo. http://escuela. Ejemplos ilustrativos cuando una familia vive un "evento"(podría ser la pérdida de uno de los padres) o tiene una identidad compartida que es socialmente desvalorizada (podría ser un padre alcohólico). Las actitudes de los padres. las características específicas del contexto de un determinado niño. siempre demuestran alguna influencia genética en la patogénesis.. La familia es vista como determinante para el individuo y se busca lo que es compartido por sus miembros (las reglas. justamente porque la probabilidad genética no es suficiente para explicar las diferencias que se encuentran entre los hermanos. Los estudios sobre la asociación familiar de psicopatología o la concordancia de diagnósticos en gemelos. La investigación en genética conductual muestran que el ambiente es modulador de la expresión genética. el paradigma familiar). es decir.puc. la atención es dirigida en general a la madre. los mitos. Cuando se habla de los "cuidados primarios".med. El énfasis está en la interacción y aparecen teorías específicas sobre el matrimonio y las relaciones familiares. y no las características globales que comparte con sus hermanos. A la inversa. aunque se adapten a las características de cada hijo. cuando la plasticidad de las redes neuronales amplia el rango de la variación biológica posible. El amplio reconocimiento de esta realidad ha tenido como consecuencia la realización de programas que promueven un ambiente enriquecido en las primeras etapas del desarrollo (de estimulación temprana). como principal proveedora del "ambiente facilitador" del desarrollo. La familia es enfocada como un "telón de fondo" en el cual resalta la relación madre-hijo. Una de las áreas de la investigación en la que más se ha puesto en evidencia la interacción entre contexto y organización del sistema nervioso central es la que se relaciona con el desarrollo también empobrecido y con los déficit cognitivos consecuentes. en contraste con las nociones tradicionales relativamente estáticas de asociación entre el trasfondo familiar y el pronóstico del desarrollo de un niño. Un hijo que se hace cargo del padre alcohólico tendrá una historia distinta a la de su hermano que tomó distancia y no fue "delegado" por el sistema para cumplir esa función. aunque sea "expresado" en distinta forma por cada uno de ellos. tienen singularidades propias. pueden ser considerados como fenómenos esencialmente biológicos constituyen complejas regulaciones sociales mutuamente moduladas con los procesos orgánicos. Sin embargo estas evidencias no implican que una determinada psicopatología sea de origen exclusivamente genético.

la familia "nuclear" . EL SISTEMA RELACIONAL La familia puede ser estudiada desde distintas perspectivas valórica. cómo ocurre este procesos?. La idea apunta. se refieren a un "conjunto de personas que establecen relaciones entre sí. sino que los problemas de las personas pueden ser entendidos en conjunto con su contexto relacional y en un determinado contexto social. sociológica. cualquiera sean los integrantes que formen parte de esas relaciones. matrimonio y/o unión estable y que viven en un mismo hogar". más bien . o la familia "extendida".cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Familia. En ese sentido. Las reglas explícitas corresponden a lo que por lo general llamamos normas. como grupo natural. mutuamente regulada y en alguna medida predecible. de padres e hijos. Las relaciones familiares son singulares y se advierten en las pautas de interacción que se dan en forma recurrente en el tiempo. Estas definiciones conciben a la familia como una totalidad o bien aluden a personas que se relacionan entre sí. elabora en el curso del tiempo pautas de interacción que constituyen su estructura. conforma un microgrupo. en constante interacción con el medio natural. la familia. los horarios de las comidas. para la posición comunicativa de unos respecto a los otros y el tipo de http://escuela. ligadas por vínculos de consanguinidad. Por tanto es posible hablar de una familia en términos de la forma particular de relacionarse de sus miembros. estabilizada y desarrollada a través del tiempo. en el cual existen dimensiones biológicas. la cual rige el funcionamiento de sus miembros. Esta definición corresponde al concepto central de lo que se llama un sistema relacional. si el desarrollo neurobiológico es modulado por el sistema relacional de la familia. a señalar las relaciones específicas que se construyen entre los miembros de una familia. que incluye a varias generaciones). frente al problema clínico de una determinada persona no es suficiente que sea entendido como un fenómeno individual e interno. Las reglas implícitas son las que sirven de marco referencial para los actos de cada uno.html 20/12/2002 . como por ejemplo.med. Por otra parte la familia es un sistema social abierto.Manual de Pediatría Página 3 de 11 Ahora bien. psicológicas y sociales de alta relevancia en la determinación del estado de salud o enfermedad de sus componentes.puc. demográfica. en una serie de interacciones reciprocas" o bien a una "organización con un número determinado de componentes en interacción mutua:". involucra que las conductas de los individuos son interdependientes. antropológica. Las reglas y normas en la familia El concebir a la familia como sistema. Se la considera "el núcleo básico de la sociedad o una "unidad biopsicosocial integrada por un número variable de personas. Este mecanismo regulador interno está constituido por un entramado de reglas implícitas y explicitas. construida. Dicho de otro modo. Dicho de otro modo. cultural y social. facilita la interacción recíproca y define una gama de conductas posibles. Son acuerdos negociados conscientemente. psicológica. Hay que entender aquí que la descripción de la interacción familiar basada en el concepto de sistema relacional no se refiere a un determinado conjunto de personas (por ejemplo.

ya que. las familias podrán desarrollar sistemas reguladores rígidos. es decir. la totalidad. Estas reglas comúnmente no son necesariamente percibidas como tales por los miembros de la familia. no debe entenderse bajo este concepto que la participación y la responsabilidad de cada individuo en un sistema relacional es igual a la de los demás. ya que el comportamiento de un miembro refleja las características y modelos del grupo y no solo los que posee cada individuo. A esta idea se hace referencia cuando se habla de sistemas y de subsistemas.puc. seguimiento y prevención de las enfermedades. trasciende las características de cada uno de sus miembros y posee una complejidad propia. quienes sienten mas bien que actúan "naturalmente" o que están reaccionando a una determinada situación. se considera que en ellas las relaciones se organizan en diversos subsistemas. tomada en conjunto. También a la familia se la entiende como una unidad. Es decir . y por lo tanto. una familia en la que se valora la cercanía entre la madre y el hijo. El niño puede desarrollar una fobia escolar como un "intento homeostático" . Sin embargo. puesto que las capadidades y la vulnerabilidad de cada uno en una determinada etapa del desarrollo son diferentes. Esto nos lleva a afirmar que los componentes de un sistema pueden ser entendidos como "unidades que establecen relaciones estables con otras unidades. es más que la suma de las partes.html 20/12/2002 . Totalidad y Causalidad Circular Se considera a la familia como una totalidad. el que afectará nuevamente a B.med. como por ejemplo : http://escuela. Un concepto que emerge del enfoque sistémico es el de causalidad circular. etc. En forma simplificada. Muchas veces se producen conflictos entre las normas sociales y las reglas intrafamiliares. como otro sistema que también posee una serie de componentes que interactúan entre si. Unidad. con dificultad para modificar sus propias reglas ante el cambio externo. que no puede limitarse al paciente indice sino que debe extenderse a la familia. Aplicando este concepto a la organización interna de las familias. cada uno de las unidades puede ser entendido además como un "sistema en si mismo". los límites. y éste a C.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Familia. la interdependencia. este concepto implica que si A afecta a B. puesto que en los distintos niveles sistémicos se repiten la organización básica que hemos descrito. El concepto de causalidad circular en la práctica de la salud supone un abordaje distinto en el diagnóstico. puede desestabilizarse al momento de enfrentar una exigencia externa como es el ingreso al sistema escolar. Se puede decir de la misma manera que las familias están organizadas en comunidades y que en su conjunto constituyen una sociedad. C afectará a A. y que se relacionan con determinados contextos. es decir.Manual de Pediatría Página 4 de 11 relaciones que mantienen. los cuales no siempre se resuelven bien. en el sentido que impide así que la pareja parental enfrente sus propias angustias y dificultades para la autonomía. y así sucesivamente. Esto significa que cada sistema es a su vez componente o forma parte de otro sistema mayor. Por ejemplo. tratamiento. Así. Este concepto es también definido como "recursividad". Estos sistemas podrían contribuir a que se origine patología en un miembro de la familia.

forma o no forma parte de algún sistema o subsistema y mantienen. afecto y socialización de sus hijos. pero también puede formar parte de él otro miembro de la familia. Aquí el niño aprende de sus padres o figuras sustitutas valores. divisiones. Permiten que los niños aprendan a apoyarse mutuamente y a resolver conflictos.Manual de Pediatría 1. Página 5 de 11 Límites o Fronteras Como hemos visto. en un momento dado. las relaciones jerárquicas o simétricos (entre iguales) y los límites con otros subsistemas. Por ejemplo. 3. A su vez.html 20/12/2002 . pues aporta el modelo de relaciones intimas. la identidad del sistema. la disciplina o la protección no pueden tener las mismas características para un niño de dos años que para un escolar o un adolescente. los niños aprenden a través de la relación de entre sus padres como se puede manifestar el cariño o el enojo en las relaciones afectivas. estamos diciendo que existen distintas funciones y roles dentro del sistema. El sistema familiar tiene límites que lo separan del resto de los sistemas con los que interactúa. en un subsistema vital para el desarrollo de los hijos. expectativas.med. al hablar de subsistemas al interior de la familia. sus propios códigos de comunicaciones. por lo tanto. Además. que un individuo. entre los hermanos hay pautas que regulan la cercanía-distancia. El subsistema fraterno Se refiere a la relación entre hermanos. aumentan sus capacidades y cambian sus necesidades. lo que le permite diferenciar de ellos. Esta relación tiene sus propias reglas implícitas y explicitas. Este subsistema cambia a medida que los niños se desarrolla. que se diferencian entre si.Los límites marcan fronteras. posiciones ante personas de distintas jerarquías. Por lo general los miembros de la pareja conyugal conforman también el subsistema parental. Definen. Por ejemplo. en donde sus funciones son las de protección. Plantear que se pueden hacer estas distinciones. El subsistema parental Se refiere a la relación entre quienes tienen a su cargo la crianza y la socialización de los hijos. etc. permiten hablar de lo que está adentro y lo que está afuera. cuidado. nos lleva a examinar el concepto de límites. los distintos subsistemas están separaos por límites. Por lo general están incluidos esposos. dentro de la familia. la diferenciación entre el bien y el mal. por ejemplo abuelos o un/a hermana/o mayor. El subsistema conyugal : Se refiere a la relación de la pareja. y también establece límites con otros subsistemas y con su entorno. lo que implica que se diferencian entre si.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Familia. Los límites se reflejan en la distancia física entre los miembros de distintos contextos. al interior de la familia. en los temas que son hablados por ellos y no con otros y en la http://escuela. 2. Como en todo sistema. en tanto se relacionan como padres. por ejemplo.puc.

en las familias se puede constatar que habitualmente hay temas y funciones que son más propios de la pareja conyugal. esto es. mediante la activación de una calefacción regulado por un termostato. Una analogía física es la conservación de la temperatura en una sala. Por ejemplo. al hablar de homeostasis tenemos que pensar en un equilibrio dinámico. estabilidad o sus condiciones. puesto que el organismo tiene gran cantidad de sistemas autocorrectivos. de modo que exista comunicación entre ellos. sino a la constante calibración del sistema. reglas y normas que condicionan y marcan las relaciones tanto con el medio interno como con el externo. La homeostasis de una familia a otra. los hijos interfieren en la relación conyugal y se ven afectados por los problemas íntimos de sus padres. no se refiere a una estabilidad rígida. ya que el intercambio de información es pobre. Cuando estos límites son claros y semipermeables marcan diferencias entre sistemas. Frente a comportamientos conflictivos o ante estímulos externos que tengan un efecto desestabilizador . Por ejemplo. y por lo tanto no hay mucha diferenciación y hay demasiado paso de información entre los subsistemas. todos los miembros de la familia opinan frente a una situación y están enterados de todo.Manual de Pediatría Página 6 de 11 interconección emocional que manifiestan y experimentan. Dicho de otro modo. cada subsistema está excesivamente diferenciado y separado de los otros. También puede ocurrir que los padres estén excesivamente involucrados en la privacidad de sus hijos o en las relaciones entre los hermanos. esto ocurre cuando los padres no se enteran de lo que les sucede y experimentan sus hijos y viceversa. distintos de aquellos que corresponden a la misma pareja en tanto padres. pero al mismo tiempo permiten el traspaso e intercambio de información hacia afuera y hacia adentro. Muchos otros ejemplos de homeostasis provienen de la biología. una tendencia natural a preservar su constancia y estabilidad en el tiempo y por otra parte una tendencia a cambiar para adaptarse a nuevas experiencias y situaciones. se ponen en juego mecanismos de retroalimentación que protegen la homeostasis familiar. es probable que la madre tenga que asumir el rol http://escuela. lo cual también puede ser disfuncional. Sin embargo.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Familia. por una parte. sistemas que están en constante cambio al interior de ellos y con los sistemas de su contexto.html 20/12/2002 . El Equilibrio Dinámico de los Sistemas El concepto de homeostasis alude a la tendencia de cualquier sistema a mantener la constancia. Podría parecer contradictorio hablar de homeostasis o estabilidad si estamos hablando de seres vivos.med. en una familia donde el padre queda sin trabajo. con respecto a los límites definidos en relación con su ambiente y con respecto a sus relaciones internas. En otras familias en cambio los límites son rígidos. Como ejemplo . a menos que una situación de crisis de cierta gravedad los obligue a romper estos límites. Hay familias en las cuales los límites son difusos. dependiendo de la etapa del ciclo vital en que se encuentre. Por ejemplo.puc. y distintos también de los diálogos y funciones que incumben a los hijos. cada familia se sostiene en valores. Para mantener el equilibrio.

funciones estrategias de adaptación. corrige su desempeño. a través's de los cuales se asegura su permanencia en el tiempo.Manual de Pediatría proveedor. queda entrampado : l l O bien pierde su capacidad de adaptarse a los cambios necesarios para recuperar un estado de equilibrio dinámico (es decir. y que de acuerdo a ellas. La idea es que las intervenciones diseñadas e implementadas se orienten a ayudar a la familia y a sus miembros a buscar nuevas formas para adaptarse a los cambios con los que se enfrenta. para mantener este estado de equilibrio dinámico u homeostasis. no hay que pensar que el problema que presenta es sólo individual o que simplemente está afectando por alguna enfermedad.med.puc. tipos de subsistemas. Cuando se alude en una familia a la presencia de un paciente índice. posee mecanismos de control. etc.html 20/12/2002 . las interacciones entre ellos y las interacciones establecidas con sus ambientes están implicados. y también adaptarse a las necesidades del medio o los otros sistemas con los que interactúa. está permitiendo el surgimiento de ciertos problemas a través de sus interacciones. sino también por retomar el rol que el sistema considera que le corresponde. por lo tanto. Esta retroalimentación puede ser positiva o negativa.). volviendo al funcionamiento original. los cambios la sobrepasan). una dirección inversa a la del cambio que la originó. lo que presionará al padre a buscar un nuevo trabajo. http://escuela. Página 7 de 11 La adaptación de los Sistemas Este concepto nos sirve para entender que la familia necesita adaptación : que existen cambios al interior. La retroalimentación positiva implica que el sistema. esta retroalimentación actúa en la misma dirección que el cambio que la originó. y se mantiene en su estado previo. El sistema familiar. frente a una señal de cambio. modifica aún más su propio funcionamiento. tipos de límites. La retroalimentación negativa implica que el sistema. O bien se rigidiza ante los cambios y no los acepta e incorpora. no sólo por problemas económicos. Cuando una familia no logra adaptarse. y que debe ser capaz de adaptarse internamente a las nuevas necesidades de sus miembros. Es decir.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Familia. Es necesario entenderlo en el contexto y formando parte de un sistema con ciertas características (relaciones. y en donde todos sus miembros. frente a una señal de cambio. concepto cibernético que se refiere a que el sistema utiliza los resultados de su funcionamiento como información que le permite ajustar sus propias reglas. Sin embargo. mantiene sus límites como sistema y se adapta a los cambios propios del ciclo vital (internos) y a los cambios sociales (externos a la familia) Estos mecanismos de control funcionan a través de la retroalimentación. Esta forma de retroalimentación lleva. la tendencia homeostática producirá al poco tiempo conflictos al interior de la pareja.

se desarrolla. el concepto de equifinalidad nos permite entender a la familia como un sistema que. Si a esto se suma el hecho de trabajar con equipos multidisciplinarios. donde existen varios miembros con una diversidad de conocimientos teóricos y técnicos. EL CICLO VITAL DE LA FAMILIA La familia es un sistema dinámico. cada uno de los cuales representará una posibilidad de intervención. En este sentido. como profesional de la salud y especialmente en el trabajo con familias. el cambio o modificación en los comportamientos de cualquier miembro. ampliar y multiplicar las posibilidades de intervenir o ayudar a una familia. y a través de distintos miembro de la familia. como una simple aplicación de concepto de ciclo de vida individual a la familia. se podría iniciar una intervención desde distintos miembros del equipo. Permiten así que el sistema por una parte evolucione y por otra mantenga la estabilidad necesaria para su funcionamiento. Lo interesante de esta visión es que nos permite. Estas situaciones de tensión y conflicto en la familia son crisis que son esperables o normativas. madura y envejece a través de cambios y ajustes sucesivos. Sin embargo no hay que entender este ciclo vital en forma lineal. al estar en interacción con otros sistemas .html 20/12/2002 . determinará que cada cual pueda contribuir desde su propia especialidad para la realización del trabajo.med. Así como el individuo crece.puc.Manual de Pediatría Página 8 de 11 Ambas formas de retroalimentación coexisten en un sistema. Equifinalidad Este concepto se refiere a que en un sistema relacional se puede llegar a un determinado estado a partir de distintas situaciones y con diversas modificaciones. Por ejemplo. Se pueden identificar ciertos logros o tareas familiares que deben ser alcanzados en cada etapa y que posibilitan el paso a la etapa siguiente. que va cambiando y desarrollándose progresivamente a través del tiempo debido a cambios que se operan en su interior y por la influencia de un contexto social más amplio. Esta evolución de la familia se da a través de etapas que forman ciclos. mas sistemas con los cuales ella interactúa aparecerán a su alrededor. propias del momento por el cual pasa la familia. Si no se logran superar las tareas de etapas anteriores. los problemas que no fueron enfrentados pueden reaparecer una y otra vez a lo largo del ciclo familiar. Incuso hay autores que desechan esta visión lineal y señalan que el ciclo de vida familiar http://escuela. Al ser la familia un sistema en donde sus miembros están en constante y reciprocas relaciones. puede experimentar modificaciones originadas en forma diferente. con resultados que podrían ser similares. tendrá efectos en la organización total del sistema y por lo tanto en los comportamientos de todos los miembros del sistema. también la familia experimenta su propia secuencia de desarrollo. Mientras más ampliamos la mirada para entender que le pasa a una persona.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Familia. puesto que son parte de sucesiones circulares de acontecimientos causales que mantienen su adaptación.

rutinas. Formación de pareja y comienzo de la familia. el que se va profundizando a medida que pasa el tiempo.Manual de Pediatría Página 9 de 11 consiste en la alternancia de fases en las cuales predomina la cohesión con fases en las que predomina el desligamiento. Una tarea central de esta etapa. Etapas del ciclo vital de la familia 1. que muchas veces es una de las más difíciles. De hecho .med. de relacionarse sentimental y sexualmente (por ejemplo. que debe redefinir su manera de compartir responsabilidades. compartir la atención y el amor y restringir la actividad sexual a los momentos de intimidad) También cambian las relaciones con las familias de origen de ambos miembros de la pareja parental 3. Familia sin hijos. Familia con hijos pre-escolares Esta etapa comienza con la entrada del hijo mayor al jardín infantil. que implica empatizar con sus necesidades biológicas y psicológicas para satisfacerlas. La tarea central de esta etapa es el establecimiento de un compromiso permanente.puc. Debe definir estilos de vida. La tarea fundamental de esta etapa es darle espacio al niño en la familia. Los padres deben permitir y aceptar esta mayor autonomía y al mismo tiempo proteger al http://escuela. La llegada de un nuevo miembro a la familia plantea dificultades para la pareja. Por ejemplo. En esta etapa el niño desarrolla mayor dominio sobre sus cuerpo y comienza a conocer y explorar su medio ambiente. y no como un secuencia rígida. la estructuración en ciclos es fuertemente influida por variables socioculturales. Etapa de crianza inicial de los hijos Esta etapa comienza con el nacimiento del primer hijo. Esto está ligado a la formación de una identidad en pareja (un nosotros que va más allá del tu y yo).html 20/12/2002 . 2. en una familia en la que el hijo mayor es escolar. es la definición de las relaciones con las respectivas familias de origen. intereses. lo que implica que cada uno de los miembros de la pareja se modifica internamente para lograr una acomodación y adaptación mutua. La pareja debe crear formas de relación y comunicación satisfactoria. la etapa que distinguimos depende de cual es el sistema que estamos definiendo. los padres son simultáneamente hijos en una familia en la cual se vive la etapa de nido vacio. Este vinculo madre-hijo es fundamental para que el niño desarrolle una sensación de confianza básica en el mundo. La madre desarrolla una mutualidad con el niño. Por otra parte.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Familia. De este modo el ordenamiento en etapas que será presentado debe tomado como marco de referencia para considerar las tareas evolutivas y principales características de distintos momentos de la vida familiar. lo que implica pensarse de a dos. si se observa una familia determinada.

aunque no comprendan su sentido. En esta etapa la relación de pareja se afirma gradualmente. 5. 6. compañeros y amigos. Período de la familia En esta etapa la pareja vuelve a estar sola y se produce lo que se llama nido vacío. Sin embargo. manteniendo una comunicación abierta y las posibilidades emocionales para que el joven comience una vida independiente exitosa. Familia con hijos escolares Esta etapa comienza con el ingreso del hijo mayor al colegio. o se produce un distanciamiento progresivo si no se han logrado desarrollar áreas de satisfacción compartida.puc. es posible que la familia atraviese por una etapa estable y positiva. comienzan a tener más tiempo libre lo que les permite retomar sus actividades y trabajos alternativos. Para muchas familias es difícil aceptar esta realidad. Familia con hijos adolescentes Los padres en esta etapa deben aceptar el crecimiento de su hijo y darle el derecho para decidir personalmente en relación a su futuro laboral.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Familia. Los padres y en especial la madre. sin desarrollar áreas comunes de interés.Manual de Pediatría niño de los posibles peligros de ésta.med. lo que le permite hacer comparaciones con su propia familia. por lo que el proceso se hace lento y conflictivo. Estas decisiones pueden o no coincidir con las expectativas de los padres.html 20/12/2002 . Al tener compañeros. 4. enseñarle a controlar sus impulsos y a obedecer una serie de normas. sexual y familiar. En la medida en que se prolonga la expectativa y se mejora la calidad de ésta. Los padres deben aceptar que al entrar el niño al colegio van a separarse de él y que además van a comenzar a aparecer otras personas importantes para el niño. el niño va a conocer otras familias con otros estilos de funcionamiento. Este se separa parcialmente de la familia para desarrollarse en el ámbito escolar. con la mujer dedicada casi exclusivamente a la crianza y cuidado de los hijos y el hombre al rol de proveedor. como profesores. La sobreprotección por parte de los padres puede inhibir al niño e inhibir muchas de sus potencialidades. Página 10 de 11 http://escuela. esta etapa puede ser especialmente difícil para aquellas parejas en las que se estableció una complementariedad rígida. o pueden reaccionar apoyando a sus hijos. Los padres pueden cerrarse y asumir una actitud controladora que busque retardar la independencia joven. Es una época de prueba para la familia porque el medio escolar y sus exigencias evalúa la eficiencia con la que los padres han criado y socializado a su hijo. Los padres deben aprender a poner límites a la conducta del niño.

D. A. Carrasco E. 7. Child Adolesc. Implication for Development Journal of Marriage and the Family 57: 543-560 9.. J.Manual de Pediatría BIBLIOGRAFIA Página 11 de 11 1. Montenegro y H. Am J Psychiatry 141:1. Carrasco. R (1996) "Using MZ Difference in the Search for Nonshared Environmental Effects" J Child Psychiat. Pike. E. Vol. Thomas. Benson. 5. M. http://escuela. Proyecto FONDECYT 1960526. A 91996) "Importante of Nonshared Environmental Factord for Childhood and Adolescent Psychopathology" J. Montenegro. Hidalgo C. Pike. Salvador.html 20/12/2002 . Pontificia Universidad Católica de Chile.E. Reiss. 6. Reiss. Carrasco. (1998) Manual de Capacitación del equipo de Salud. D (1995) Genetic Influence on Family Systems. (1994) "Relevancia del Tema de Salud Familiar" En Psiquiatría del Niño y del Adolescente. E. H. Psychiatry 35:5 8. S. Plomin . (1995) "Bridgging the Individual and the Family" Journal of Marriage and the Family 57:561-566. Editado por H. 3. Vol 37 N 6 695-704. 4. Chess.J.M. Deal.G. Año 5 N 9 pp 31-38.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Familia. Desarrollo Infantil y Familia. Boletín de la Escuela de Medicina.. Am. (1984) Genesis and Evolution of Behavioral Disorders. Hetherton . E. Acad.puc. 2. Guajardo Ed. A. 20 N 3 1991. From Infancy to Adult Life. (1998) " Terapia Familiar y Psiquiatría Infantil " Revista de Familias y Terapias .med.

por ejemplo). En relación al desarrollo normal del lenguaje conviene recordar dos aspectos fundamentales: el lenguaje se desarrolla de acuerdo a una secuencia ordenada y predeterminada biológicamente en el ser humano y lo que está compuesta por hitos universales de acuerdo a la especie humana (1a palabra. ordenarlas en oraciones.) No es necesario conocer cada uno de http://escuela. en qué momento y para qué lo decimos. Se refiere a la intención que subyace a lo que decimos. Marcelo Díaz Molina. Niveles del Lenguaje Otro concepto esencial es el que se refiere a los niveles del lenguaje.puc. es decir es como un diccionario interno. la distinción entre el lenguaje expresivo y lenguaje comprensivo. cuando es necesario". Fonoaudiólogo Para la Fonoaudiología existen varios aspectos de la comunicación humana que involucran diferentes campos o áreas de trabajo a saber: la voz.Manual de Pediatría Página 1 de 2 DESARROLLO NORMAL DEL LENGUAJE Lic.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/DessNorLeng. sobre todo cuando van una al lado de la otra (las terminaciones y las raíces de las palabras. etc. En esta oportunidad sólo se abordarán los trastornos del lenguaje. Semántica: Corresponde básicamente a los significados de las palabras que conocemos. Definición de Lenguaje Los textos de uso general pediátrico lo definen como "un sistema de representaciones simbólicas que se pueden expresar y que nos permite acceder a información y trasmitir esta información. Morfo-Sintaxis: Por un lado se refiere a las reglas que gobiernan las combinaciones de las palabras. es decir. identificación de partes del cuerpo. ordenarlas con la lógica de nuestro idioma y exponer claramente una idea. El segundo se refiere básicamente a la capacidad de interpretar los estímulos auditivos. es decir qué decimos.med. extraer los significados ya sea al nivel de palabras o de oraciones de lo que hemos oído. Considera las posibles combinaciones de sonidos que permite un determinado idioma y las reglas que rigen estas combinaciones. merece una especial mención el distinguir entre aspectos del lenguaje. 1a frase. el lenguaje y la audición. También. Pragmática: corresponde a un nivel más recientemente reconocido. Fonología: Se refiere fundamentalmente al sistema de sonidos usados por cierto grupo humano. El primero de ellos se refiere a la capacidad de recordar las palabras pertinentes.html 20/12/2002 . en general. Léxico: es el nombre de las palabras que tenemos en nuestro cerebro. esta postura permite comprender de mejor manera como opera internamente el lenguaje y como funcionan los diferentes trastornos que éste puede presentar.

las correspondientes vías cerebrales no se desarrollarán.html 20/12/2002 .puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/DessNorLeng.med. lo que provocará alguna alteración en el posterior desarrollo. por lo cual sin este sentido adecuadamente desarrollado es difícil que el lenguaje se dé en forma normal. Madurez Neurológica: Se ha ido estableciendo a qué área del cerebro le compete cada función. l l l l l Audición: el lenguaje oral es fundamentalmente auditivo. conviene evaluar cada uno de los siguiente puntos. también resulta fundamental su correcto estado. Desarrollo Psicoafectivo: resulta esencial contar con un ambiente que favorezca el desarrollo de las habilidades necesarias y que es proporcionado por la familia. demanda evaluaciones periódicas y no accidentales para determinar cual es el nivel real de desarrollo del lenguaje que presenta el niño que nos interesa conocer. pero instancias como la Academia Americana de Pediatría recomiendan fuertemente el uso de Tablas de Desarrollo y Tests para evaluar el nivel de desarrollo del lenguaje. por su influencia en dicho desarrollo. Finalmente. siendo cada vez más específica el rol de cada parte del Sistema Nervioso Central. Indemnidad de órganos fonoarticulatorios: como efectores del acto de la palabra. cuando se está frente a un niño en quien se desea determinar la existencia de un desarrollo normal de las habilidades del lenguaje.Manual de Pediatría Página 2 de 2 estos hitos en detalle. Ambiente Verbal: Si no hay tal ambiente. en la actualidad está considerado como uno de los más sensibles predictores del nivel de desarrollo y como tal. Hitos más significativos del Lenguaje Temprano Hito Expresión: Mamá o Papá Pide dos cosas Oraciones de dos palabras Inteligible a la mayoría de los extraños Orientación lateral al sonido Inhibición al NO Obedecer órdenes sin el apoyo de gesto Identificar al menos una parte del cuerpo Identificar objetos conocidos Identificar objetos de acuerdo a su función Edad 14 meses 22 meses 24 meses 36 meses 05 meses 10 meses 12 meses 21 meses 28 meses 34 meses Comprensión: La fundamentación para plantear tal recomendación es que el lenguaje. http://escuela.

Las disfasias corresponden a una inadecuada y retrasada adquisición de lenguaje en ausencia de deficiencia mental. Los síntomas del retraso lingüístico variarán según se trate de deficiencias mentales profundas o leves. 2.med. procesamiento y/o uso del lenguaje. alteraciones en la conjugación verbal y uso insuficiente y erróneo de adjetivos y adverbios. entre un retardo totalmente recuperable y las formas más duraderas de http://escuela.Manual de Pediatría Página 1 de 4 LOS TRASTORNOS DE LA COMUNICACION ORAL EN EL NIÑO Fonoaudióloga María Angélica Cunazza D. Por consiguiente. al habla y a la voz. se observa un retraso en la iniciación de la actividad verbal. 4. pobreza conceptual y semántica y una limitada comprensión de la palabra. También hay deficiencias en el contenido del lenguaje. debe inicialmente determinar si el deterioro del lenguaje es primario. problemas emocionales-sociales y deprivación medio-ambiental grave. el primer ítem a tomar en cuenta es la pérdida auditiva. En los cuadros disfásicos existen todos los estados. 1991).puc. debido a que el error de este diagnóstico podría causar perjuicios significativos al niño que necesita ser dotado de ayudas auditivas y expuesto a lenguaje visual en la edad del aprendizaje del lenguaje. cuyas limitaciones intrínsecas del déficit intelectual hacen que la adquisición del lenguaje se vea gravemente perturbada. es necesario complementar la evaluación conductual con una confiable audiometría de tonos puros. en la motricidad gruesa y fina y en la capacidad de memorización a corto y largo plazo. Un niño presenta un trastorno de lenguaje. 3. No basta confiar en la impresión de los padres de que el niño tiene una audición normal o en el examen rápido del médico en la supervisión de salud del niño. en la coordinación de la percepción auditiva y visual. Se caracterizan por déficit a nivel de comprensión. pérdida auditiva. cuando tiene una inhabilidad para comprender y/o expresar significados en forma efectiva. Los trastornos de la comunicación oral constituyen un motivo de consulta frecuente. En relación al lenguaje. una lentitud o imperfección en la organización del lenguaje. una impedanciometría o bien con la valoración de respuestas evocadas auditivas de tronco cerebral. La deficiencia mental se traduce en una incompetencia conductual completa.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/TrasComuncOral. con una estructuración donde hay ausencia de artículos y preposiciones. Siempre. En el niño deficiente mental hay un retraso en la maduración neurológica y sensorial que se traduce en dificultades a nivel de la percepción auditiva y visual. en la coordinación sensorio motriz. Es necesario reconocerlos y tratarlos tan temprano como sea posible. para dar al niño la mejor oportunidad de vencer su impedimento antes de ingresar al sistema escolar básico. que se hacen más notorias en la medida en que la edad. El profesional que se enfrenta a un niño preescolar que no ha podido desarrollar su lenguaje en forma normal. Deterioro Auditivo Deficiencia Mental Disfasia Autismo o desórdenes del espectro autista (Tuchman y Rapin.html 20/12/2002 . el diagnóstico diferencial de un desarrollo inadecuado de lenguaje en la edad preescolar incluye considerar: 1. o secundario a un estado más generalizado. la educación y las pautas sociales aumentan las exigencias. Estas alteraciones pueden comprometer en grados variables al sistema de lenguaje.

cl/paginas/publicaciones/ManualPed/TrasComuncOral. http://escuela. otros parlotean sin la necesidad de una respuesta. ya sea en forma activa o pasiva hasta contactar con paladar duro. Algunos quedan virtualmente mudos. Muchos no miran a su compañero conversacional. Una de las anomalías articulatorias que se presenta con mayor frecuencia y que tiene un mejor pronóstico es la Dislalia. Trastornos de procesamiento de orden alto: ¡ Trastorno lexical-sintáctico ¡ Trastorno semántico-pragmático. Los autistas mudos típicamente no apuntan ni intentan comunicarse con gestos.Manual de Pediatría disfasias. 3. y Juego anormal con un estrecho rango de intereses. para descartarlo es necesario lograr la elevación de la lengua. aquellos que hacen que uno llame a un niño autista cualquiera sea su nivel de inteligencia tienen que ver con: 1. No tiene un vocabulario de al menos 10 palabras significativas a los 18 meses. paladar duro y blando. ni en balbuceo responsivo No ha aprendido a apuntar a lo que él desea. con comprensión gravemente impedida o bien la palabra aparece y luego se desvanece. No ha comenzado a usar frases significativas a los 24 meses. cerca del año de vida. Los síntomas principales del autismo. Afecto modulado. Un trastorno de habla puede comprometer tanto a la articulación como al ritmo y fluidez de la palabra. sería útil alertarse cuando un niño: l l l l l l l l No se compromete en vocalizaciones. dientes y fosas nasales. más que expresar deseos o comentar sobre lo que está sucediendo. De consulta habitual es la posibilidad de estar frente a un frenillo sublingual corto. Esta corresponde al trastorno de pronunciación sistemático que puede afectar a uno o varios fonemas y que no obedece a patología del sistema nervioso central. Trastornos mixtos con articulación deteriorada: ¡ Agnosia verbal auditiva ¡ Síndrome fonológico-sintáctico 3. con un inicio temprano en la infancia que puede tener una de múltiples etiologías. existe consenso en que hay más de un tipo.puc. alvéolos. Para su correcta detección es de gran importancia la valoración que se haga de los órganos fonoarticulatorios. Trastornos expresivos con comprensión normal: ¡ Dispraxia verbal ¡ Trastorno de déficit de programación fonológica 2.med. algunos hablan en scripts "guiones aprendidos" o repiten lo que ellos han oído al pie de la letra (ecolalia) sin comprometerse en una conversación significativa. sin embargo. Desorden del lenguaje. manteniendo un rango muy estrecho de tópicos conversacionales. 2.html 20/12/2002 . El autismo corresponde a un síndrome complejo de disfunción cerebral. Muchos niños autistas tienen muy retrasada la adquisición del lenguaje. a saber: labios. lengua. Página 2 de 4 No hay acuerdo universal en la clasificación de las disfasias. Para facilitar la detección de los cuadros de alteración lingüística más frecuentes en la infancia. Socialización alterada. Allen y Rapin (1991) han propuesto al menos seis variantes: 1. Tiene un habla ininteligible a los extraños a los 3 años No comprenda lo que dicen sus padres No usa un lenguaje comunicativo y habla a si mismo. 4. Tiene un habla ininteligible al ambiente familiar a los 2 años.

Manual de Pediatría Página 3 de 4 Las dislalias pueden ser clasificadas en: orgánicas. mientras se indican medidas de higiene vocal. El defecto del ritmo y fluidez del habla más común es la Tartamudez o Espasmofemia.V. audiógenas. las que son repeticiones de la palabra completa más que de parte de ella. Madrid. y su diagnóstico requiere la presencia de espasmos. Academic Press. Estas últimas son las más frecuentes y son producto de una escasa habilidad motora. No existe un criterio cronológico único para su diagnóstico. fisiológicas. (1983) Neuropsychology of Language. y tiene comienzo temprano y pocos meses de duración. En la etapa preescolar se indican intervenciones indirectas sobre el ambiente y la familia. pero se considera anormal cuando no han sido superadas entre los 4 y 5 años. Reading. Editorial CEPE. 87: 751-760. Rapin I (1991) "Autistic Children: Diagnosis and Clinical Features". El tratamiento fonoaudiológico directo debería iniciarse alrededor de los 6 años y es útil siempre que se acompañe de psicoterapia. De importancia es la pronta derivación al especialista otorrinólogo. lo que lesiona o irrita las cuerdas vocales. Love R. Kirk U. evitar la burla y los castigos Tener paciencia para escucharlo cuando tartamudee No sobreprotegerlo Evitar cambios bruscos en la vida emocional del niño La disfonía (ronquera) es uno de los principales síntomas en los niños que presentan algún tipo de trastorno vocal.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/TrasComuncOral. Pediatrics. Laryngoscope. http://escuela. 106: 727-732. Rondal J (1995) Como hacer hablar al niño con Síndrome de Down y mejorar su lenguaje. Webb W (1988) Neurología para los especialistas del habla y del lenguaje. para lo cual es necesario considerar las siguientes indicaciones: l l l l No llamarle la atención sobre su forma de hablar. pero aún no hay nada concluyente al respecto. BIBLIOGRAFIA l l l l l l l l Abraham S.html 20/12/2002 . Este trastorno se denomina también tartamudez fisiológica o evolutiva. (1995) La Dislalia: Naturaleza. and Spelling. que pueden ser tónicos o clónicos. Gravel I (1996) "Early Otitis Media and Phonological Development at Age 2 years"". Journal of Speech. La edad de comienzo de la tartamudez es típicamente entre los 2 y años. que pretenden principalmente aislar al niño de las situaciones en que hace abuso de su voz. producto en gran medida del uso vocal abusivo y crónico. Pascual P. Editorial CEPE. Diagnóstico y Rehabilitación. Language and Hearing. Se han planteado múltiples etiologías de la espasmofemia.puc. 40: 1245-1260. Tomblin I. Pereira J.med. Journal of Speech and Hearing Disorders. Wallace I. 52: 156-173. Editorial Médica Panamericana. prolongación o cesación de un sonido. "Language Impairment 4 year-olds: Distinguishing Transient from Persistent Impairment". en que el niño es incapaz de hablar correctamente a causa de una involuntaria repetición. Es importante diferenciarla de las disfluencias normales del habla del preescolar (que carecen de espasmos). & Edmundson (1987). (1997) "Prevalence of Specific Language Impairment in Kindergarten Children". ambientales y funcionales. Bishop D.M. En la etapa preescolar debe evitarse que el niño tome conciencia de su dificultad para hablar. Madrid. controlando factores que pudieran ser desencadenantes o mantenedores del síntoma.

Esta situación ejemplifica por un lado la interdependencia que pueden tener los procesos de desarrollo (un trastorno tiroideo altera la maduración del SNC) y por otro lado.html 20/12/2002 . Estudios clínicos y de genética experimental. Este patrón típico emerge de la interacción de factores genéticos y ambientales. El patrimonio hereditario le procura a cada individuo un patrón de crecimiento y desarrollo específico. organización espacial y diferenciación funcional de tejidos y órganos. participando genes ubicados tanto en los autosomas como en los cromosomas sexuales. que establecen. En relación a la talla. evidencia el período crítico de desarrollo del SNC. La misma noxa actuando en otro momento del desarrollo puede no producir alteración o ésta ser reversible. período durante el cuál se alcanza la madurez en sus aspectos: físico. La información genética establece en forma muy precisa la secuencia y los tiempos en que estos procesos deben ocurrir. de modo que si alguna noxa actúa en estos períodos. Los procesos de crecimiento y desarrollo son fenómenos simultáneos e interdependientes.puc. al observar la similitud de talla que se da entre gemelos monocigotos. Introducción El crecimiento y desarrollo de un individuo es un fenómeno continuo que se inicia en el momento de la concepción y culmina al final de la pubertad. Las diferencias familiares son tan evidentes como las diferencias que existen entre las razas. encontrándose el ejemplo más extremo al comparar la diferencia marcada de talla que existe entre individuos de origen nórdico y los pigmeos de Nueva Guinea. la cual tiene una correlación de 0. tales como secuencia de maduración ósea y http://escuela. en edades posteriores igual déficit puede producir alteraciones en el sistema nervioso que son reversibles a la sustitución de dichas hormonas. proceso conocido como crecimiento. impidiendo que un evento ocurra en los plazos establecidos. órganos y sistemas son el resultado del proceso de desarrollo o maduración. Estos períodos se los denomina períodos críticos. sugiere que los factores determinantes del crecimiento provienen de ambos progenitores y que cada uno de ellos tiene una influencia teórica de un 50% en la talla de los hijos. Ambos procesos tienen características comunes a todos los individuos de la misma especie.5. la magnitud en que este potencial se expresa. El déficit de hormonas tiroideas durante la vida intrauterina y los dos primeros años de vida postnatal deja un daño neurológico permanente.94. dadas por el carácter individual del patrón de crecimiento y desarrollo. evidencian que la determinación de la talla es poligénica. en cambio. La herencia no sólo influye en la talla final y proporciones corporales de un individuo. por una parte. La influencia genética queda claramente establecida. El aumento en el tamaño y masa corporal es el resultado de la multiplicación e hiperplasia celular. lo que los hace predecibles. Los cambios en la organización y diferenciación funcional de tejidos. el cual puede ser modificado por factores ambientales. los efectos genéticos se ven claramente ejemplificados al observar el patrón de crecimiento de los diferentes grupos étnicos. Esta transformación involucra cambios en el tamaño. Estudio de los coeficientes de correlación en familias. sino también en diversos procesos dinámicos madurativos. psicosocial y reproductivo. en cambio en los gemelos dicigóticos esta correlación baja a 0.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/CrecDess. sin embargo presentan amplias diferencias entre los sujetos.Manual de Pediatría Página 1 de 15 CARACTERISTICAS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO FISICO Dra Andreina Cattani O.med. puede producir un trastorno definitivo del crecimiento y/o desarrollo. el potencial del crecimiento y por otra.

por lo que además de transportarla. En el crecimiento prenatal influyen preponderantemente insulina. principalmente en el hígado. estimulando la lipólisis e hiperglucemia respectivamente. la nutrición y las enfermedades infectocontagiosas son particularmente importantes en las comunidades en desarrollo. Dentro de los factores ambientales. cuya acción principal es estimular la síntesis de DNA e inducir multiplicación celular. somatomedinas y hormonas tiroideas. Participa en el metabolismo lipídico y glucídico. dentro de una misma población. especialmente a través de su acción sobre el tejido óseo y cartilaginoso. aunque también se producen en el músculo y riñón. La hGH circula unida a una proteína transportadora específica (GH-BP). Papel de las hormonas en el crecimiento y desarrollo Las hormonas son ejecutantes del programa genético y juegan un papel fundamental en el crecimiento y desarrollo físico. en relación a los de estratos con mejores ingresos.html 20/12/2002 . está representado por la menor estatura que alcanzan adultos provenientes de niveles socioeconómicos bajos. En la etapa postnatal es la principal reguladora del crecimiento somático.Manual de Pediatría dentaria. crea las condiciones de riesgo para contraer enfermedad. que se sintetiza también en el hígado bajo http://escuela. Un buen ejemplo de la influencia de los factores ambientales sobre el crecimiento.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/CrecDess. La hGH puede suprimirse con glucosa después del mes de edad. interviniendo además la hormona paratiroidea y la vitamina D en el desarrollo esquelético. Hormona de crecimiento (hGH) Aparentemente no es esencial en el crecimiento fetal. Página 2 de 15 La influencia ambiental está determinada por diversos factores del ambiente físico. así como la composición y estabilidad de la familia entre otros. Regula además el metabolismo cálcico y el balance hídrico y electrolítico. En cambio. que tiene una secuencia aminoacídica similar a la porción extramembranosa del receptor de hGH en los tejidos. La proteína transportadora más importante del último trimestre del embarazo es la IGFBP-3. Esto hace que la evaluación del crecimiento y desarrollo sea un buen indicador de las condiciones de salud del individuo o grupo poblacional evaluado. psicosocial y sociocultural de los individuos. esta asociación se hace constante después de los 2 años de edad. lactógeno placentario y numerosos factores locales de crecimiento tisular. la hGH aumenta la matriz ósea e induce multiplicación de los condrocitos en el cartílago de crecimiento. La interacción de todos ellos. Factores de crecimiento insulino símiles (IGFs) o somatomedinas Son péptidos sintetizados bajo la influencia de hGH. somatomedinas. el crecimiento postnatal es regulado principalmente por hormona de crecimiento. al igual que los recién nacidos humanos con agenesia de hipófisis. la edad de menarquia. y a pesar que su patrón de secreción de pulsos durante el sueño se inicia al tercer mes de vida postnatal. Esta acción la ejerce indirectamente.o postnatal. Los esteroides sexuales tienen especial importancia en el crecimiento puberal. En el esqueleto. a través de la inducción de la síntesis de otra hormona. la velocidad de crecimiento. la IGF-1.med. siendo particularmente importantes el nivel de educación e ingreso familiar. El papel de las distintas hormonas sobre el crecimiento es diferente según se trate de crecimiento pre. etc. tienen talla relativamente normal al nacer.puc. Circulan unidos a una familia de 6 proteínas ligantes (IGFBPs). Los monos hipofisectomizados. regula su acción.

alcanzando valores similares a los del adulto. por anormalidades del metabolismo proteico. Los pacientes con síndrome de Laron. Sin embargo. y su ausencia causa retardo en la diferenciación celular y disminución en el número de neuronas y células gliales. actuando en los cartílagos de crecimiento a través de su influencia en el metabolismo y síntesis de mucopolisacáridos y mediante la incorporación de calcio en el frente de osificación del cartílago. Antes de los 6 años los niveles de insulina son bajos pero suben marcadamente durante la pubertad. A diferencia de hGH. Hormona paratiroidea. Otros factores que pueden interferir en este sentido son las alteraciones en la formación de la matriz ósea. Son responsables además de la aparición de caracteres sexuales secundarios y del cierre de los cartílagos de crecimiento. de condiciones locales de los tejidos y de los fluidos corporales que actúan como sustratos. Por otra parte. en ausencia de GH las hormonas tiroideas pueden producir algún grado de maduración. y por lo tanto de la estatura. La producción de IGF-1 disminuye con la desnutrición. fundamental para el crecimiento longitudinal del hueso. son indispensables en el crecimiento y desarrollo postnatal. el cambio de las proporciones corporales y la distribución grasa y desarrollo muscular características de esta edad. Sin embargo. Además. especialmente la de tipo proteica. juegan un papel fundamental en la etapa puberal. tienen talla baja desde el nacimiento. no así de insulina. Durante este período tienen una acción sinérgica con hGH.html 20/12/2002 . Hormonas sexuales Los estrógenos y la testosterona. particularmente en la insuficiencia hepática. además. disminuyen los niveles de IGF-1 e inducen http://escuela. Vitamina D y calcitonina. Hormonas tiroideas Las hormonas tiroideas son necesarias para la producción de todas las formas de RNA y su presencia estimula la producción de ribosomas y la síntesis proteica. que es un defecto en la generación de IGF-1. La importancia de estas hormonas radica en el papel fundamental que tienen en la regulación del metabolismo y desarrollo óseo. estas hormonas influyen en la secreción de la hGH por la hipófisis y potencian el efecto de IGF-1 en el crecimiento esquelético. con el exceso de glucocorticoides.med. potenciando la acción de IGF-1 en el cartílago de crecimiento.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/CrecDess. los niveles plasmáticos de IGF no varían durante el día. como lo demuestra el hecho de que pacientes atireóticos tengan talla de nacimiento normal. Existen evidencias que sugieren que en el feto. que sería su principal regulador. la concentración de IGF-1 en el cordón se correlaciona con el peso de nacimiento. y con una serie de enfermedades sistémicas. Aparentemente no influyen en el crecimiento estatural fetal.Manual de Pediatría Página 3 de 15 acción de la hGH. Estas hormonas son importantes para la maduración normal del cerebro. Aún cuando la contribución de las IGFs en el crecimiento fetal no está absolutamente definida. Por otra parte la IGF-1 está disminuida en modelos experimentales que inducen retardo de crecimiento por disminución de nutrientes. en concentraciones elevadas. la síntesis de IGF es independiente de hGH. regulando el crecimiento longitudinal. pero no crecimiento óseo. También promueven la fosforilación oxidativa en las mitocondrias de la mayoría de las células.puc. El crecimiento óseo depende.

para luego aumentar en forma sostenida hasta el final de la gestación. el cuarto año.med. ya que de ella depende el crecimiento celular después de las 30 semanas de gestación. el concepto de canal de crecimiento y de carga genética. Según la edad se pueden distinguir tres períodos: a. incrementando lentamente durante las primeras 20 semanas. es importante considerar los cambios normales en la velocidad de crecimiento y de las proporciones corporales. Al término de la gestación el niño alcanza aproximadamente el 5. que comprende los cuatro primeros años de vida. Velocidad de crecimiento Es definida como el incremento de talla en un determinado período de tiempo y tiene variaciones significativas según edad. siendo el papel de las hormonas fundamentalmente limitado a su capacidad de modular el aprovechamiento de los sustratos. promoviendo la síntesis de DNA y la mitosis celular. hijos de madre diabética) presentan macrosomía. Por el contrario. los niños con hiperinsulinismo (Síndrome de Wiedeman Beckwith. influyendo principalmente en su función nutritiva. el segundo. Página 4 de 15 En resumen.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/CrecDess. sexo y estaciones del año. Los recién nacidos con agenesia o hipoplasia del páncreas. 1. el crecimiento depende preponderantemente de la función úteroplacentaria. tanto en peso como en talla. el primer año a 12 cm. de donde deriva su acción en el crecimiento fetal. En este sentido. 10 cm.Manual de Pediatría un cierre epifisiario rápido. 2. desde los cuatro años http://escuela. la placenta tendría un papel generador de factores de crecimiento. el 30% de la talla y el 63% del perímetro cefálico de un adulto. en la vida fetal tiene una importante acción sobre el crecimiento. un período de crecimiento más lento y sostenido. En el feto. son pequeños para edad gestacional. el papel de las hormonas es muy variable según la etapa del crecimiento. analizadas en conjunto con el patrón genético familiar. que presentan insulinopenia. nos permiten determinar si un crecimiento es normal. Características del crecimiento postnatal El crecimiento prenatal sigue una curva exponencial. Insulina Si bien en el niño y en el adulto esta hormona regula fundamentalmente el metabolismo de la glucosa. caracterizado por una disminución progresiva de la velocidad desde 25 cm. El crecimiento y desarrollo físico postnatal presenta características que son comunes a todos los individuos. Los mecanismos hormonales en el crecimiento embrionario y fetal aún no están íntimamente dilucidados. Somatotrofina coriónica o lactógeno placentario (HPL) Es secretada por la placenta materna. En cultivo de células se ha demostrado que la insulina estimula el crecimiento celular. el tercero y 8 cm. y que. Además.7% del peso. además de aumentar la producción de IGF-1. situación que se observa en pacientes con pubertad precoz.html 20/12/2002 . un período de crecimiento rápido.puc.

Canal de crecimiento La talla de nacimiento depende fundamentalmente de condiciones ambientales intrauterinas tales como función útero-placentaria y múltiples factores maternos y fetales. en que la velocidad de crecimiento máxima puede llegar hasta 12 cm/año en el varón y 9 cm/año en la mujer.med. 3. Hay niños que pueden tener incrementos imperceptibles durante algunos meses del año. Las variaciones más notables en cuanto a sexo son las que ocurren durante la pubertad. esta diferencia disminuye después progresivamente y casi no se aprecia al año de edad. y tienen relación tanto con el momento del inicio del incremento en talla como con su magnitud y duración (Figura l). Esto explicaría el hecho de que la talla pueda variar de su percentil inicial. Una vez alcanzado este canal. en edades posteriores debe evaluarse durante un periodo mínimo de seis meses a un año. se produce una desviación del canal de crecimiento. esta recuperación puede ser parcial o no ocurrir. y particularmente si ocurre durante los períodos de crecimiento rápido. La velocidad de crecimiento se estima calculando el incremento de la talla entre dos medidas sucesivas. Esta preponderancia relativa del crecimiento cefálico. con una velocidad de crecimiento que varía entre 4.html 20/12/2002 . 2. incluso en pacientes con talla entre menos 2 a menos 3 desviaciones estándar.puc. en este período se puede hacer el diagnóstico de frenación del crecimiento mediante la observación de algunos meses.Manual de Pediatría Página 5 de 15 hasta el inicio puberal. no así las extremidades. En cambio. existe una fuerte tendencia a que el individuo se mantenga dentro de sus límites. característica que debe considerarse al interpretar una velocidad de crecimiento. ya sea acelerando o frenando el crecimiento hasta alcanzar el canal determinado por su carga genética. un nuevo período rápido durante el desarrollo puberal. Sin embargo.0 cm/año. se observa un incremento compensatorio de la velocidad de crecimiento que lo devuelve al canal original. Aproximadamente un 75% de los niños se mueve del percentil en que nació. tronco y extremidades en las distintas etapas del crecimiento. el factor hereditario tendría un papel más preponderante en el crecimiento post-natal. Diferencias estacionales: el máximo crecimiento ocurre durante la primavera y el verano. alcanzando en estos períodos velocidades hasta 2. 3. Si la injuria es intensa y prolongada. Las diferencias relacionadas con el sexo. es lo que se ha llamado progresión céfalocaudal del crecimiento. pero una vez recuperado el individuo de la noxa. que logran su tamaño definitivo durante la pubertad. hace poco probable una patología activa. son evidentes en el momento de nacer: los varones tienen talla y peso mayores que las niñas. Si actúa una noxa. seguida posteriormente por la del tronco y de las extremidades.5 veces mayores que en otoño e invierno.5 . La constatación de velocidad de crecimiento normal.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/CrecDess.7. Debido a que la velocidad de crecimiento es mayor durante los primeros cuatro años de vida. En cambio. http://escuela. Cambios en los segmentos corporales Los cambios de las proporciones corporales son la expresión de las distintas velocidades de crecimiento que presentan la cabeza. El cerebro y la cavidad craneana alcanzan precozmente su tamaño definitivo.

3. estableciéndose al final de la pubertad la relación tipo adulto.95 a 1 (Figura 2). 2. formado por las extremidades. Evaluación de la carga genética Considerando que el factor hereditario es fundamental en cuanto a la determinación de la talla final.puc. El segmento inferior se calcula por sustracción del segmento superior a la talla. Se acepta que puede haber una diferencia de ± 7. formado por la cabeza y el tronco. más largo que su segmento inferior (SI). En el menor de tres años los segmentos corporales de tres años se miden en posición supina.5 cm en los varones y ± 6 cm en las niñas.7. núcleos epifisiarios del fémur y tibia y de la cabeza del húmero y cuboides. La relación SS/SI en el recién nacido es 1. tales como síndrome de Marfán u homocistinuria se observa un aumento del SI. Los padres deben ser medidos en presencia del examinador. esta proporción se aproxima a 1 alrededor de los diez años. El segmento inferior también puede evaluarse. Por otra parte. entre el resultado de la fórmula y el canal de crecimiento que lleva el niño. los niños pequeños con talla adecuada a su carga genética.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/CrecDess. con padres patológicamente pequeños (-2 DE). En cambio. y crecido en un ambiente adecuado durante su niñez. se han establecido algunas fórmulas que permiten correlacionar cuán adecuado es el canal de crecimiento de un niño en relación al promedio de talla de sus padres. de tal manera que la carga genética de los padres haya podido expresarse apropiadamente.med. de 0. con los muslos flexionados sobre el tronco en 90 grados y con el plano de la escuadra haciendo contacto con las nalgas. raquitismo o hipotiroidismo de larga evolución se encuentra acortamiento de los segmentos inferiores. epífisis de huesos largos y de la bóveda craneana. Progresión de edad ósea y dental Ambos son índices de maduración biológica.Manual de Pediatría Página 6 de 15 El recién nacido tiene el segmento superior (SS). http://escuela. ya que habitualmente sobreestiman sus tallas. La maduración ósea ocurre en tres etapas: a. aunque con menor exactitud. Si es niña: [(talla paterna . especialmente la edad ósea. En el mayor de tres años. Maduración postnatal: existe osificación de los huesos del carpo y tarso.html 20/12/2002 . En las tallas bajas secundarias a displasias óseas. midiendo la distancia desde el borde superior de la sínfisis pubiana al suelo. en tallas altas debidas a hipogonadismo y en otros problemas específicos. se evalúa midiendo la talla en posición sentado (distancia vértex-isquion) con los muslos perfectamente horizontales y el segmento inferior se calcula por sustracción. deben ser estudiados puesto que los padres pueden ser portadores de una patología que esté afectando también al hijo.13) + talla materna]: 2 Si es niño: [(talla materna + 13) + talla paterna]: 2 El resultado de estas fórmulas se lleva a la curva de talla/edad al nivel de los 18 años y se ve si el canal de crecimiento del niño corresponde al que se ha calculado con los datos de sus padres. Maduración prenatal: se observa osificación de los cartílagos diafisiarios. Esto es válido en la medida que los padres hayan sido sanos. Maduración puberal: hay osificación de los cartílagos de crecimiento.

Por otra parte. El mayor valor de la determinación de la edad ósea es de tipo pronóstico.puc. utilizar simultáneamente otros índices. y después de haber realizado un acabado análisis de todos los patrones existentes a nivel mundial. Otros métodos. junto con la medición de pliegues cutáneos nos permite una evaluación más precisa del estado nutricional y de la composición corporal. La dentición se inicia generalmente a los seis meses de edad con una secuencia característica. en niños con pubertad precoz o disgenesia gonadal el método más indicado es el de Bailey-Pinneau. La Organización Mundial de la Salud con el objeto de unificar criterios de evaluación del crecimiento. pero que presenta gran variabilidad individual y familiar. a través de una radiografía de los gérmenes dentarios la cual se relaciona mejor con la edad ósea. mientras que en pacientes con talla alta el método más exacto es el de Tanner. que se muestran en las Figura 3. suprailíaco) y segmentos corporales. Evaluación del crecimiento y desarrollo Los índices comúnmente utilizados para evaluar el crecimiento y desarrollo físico son: peso. influyendo también patrones genéticos. tales como circunferencia torácica y braquial. El perímetro braquial. tales como peso y talla promedio de los padres. Uno de los métodos más usados para efectuar un pronóstico de talla final es el de Bailey-Pinneau. basado en la observación de que existe una correlación directa entre la maduración ósea y el porcentaje que se ha alcanzado de la talla final. La progresión de la maduración presenta diferencias sexuales: las niñas tienen una edad ósea más adelantada para la edad cronológica en comparación con los varones. etcétera. existiendo una estandarización por edad y sexo. velocidad de crecimiento.html 20/12/2002 .med. subescapular. Figura 5 y Figura 6. El método más usado para determinar edad ósea. Wainer y Thiesen (RWT) y de Tanner y Whitehouse ITW2 Mark2). Estos índices son fáciles de estandarizar y tienen suficiente sensibilidad para detectar alteraciones del proceso. Se recomienda. desde antes del nacimiento hasta el final de la pubertad. cuando ello es posible. como los de Roche. http://escuela. raciales y otros. o bien. En casos de trastornos de crecimiento. Las curvas de perímetro craneano se muestran en las Figura 7 y Figura 8.Manual de Pediatría Página 7 de 15 El conocimiento de esta secuencia ha permitido estandarizar la edad ósea mediante radiografías. el retardo en la maduración ósea no informa sobre su etiología.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/CrecDess. talla y perímetro craneano. grosor de pliegues cutáneos (tricipital. recomienda el uso de las curvas del National Center for Health Statistics (NCHS). puesto que puede observarse en enfermedades sistémicas. La medición se segmentos corporales debe realizarse siempre que se evalúe un paciente con talla baja. Figura 4. es un buen indicador del potencial de crecimiento. La maduración dental se evalúa observando la erupción de los dientes transitorios y definitivos. se basan en estudios matemáticos más complejos que consideran múltiples variables. bicipital. la edad ósea habitualmente no se afecta en forma significativa. La utilidad de cada método varía en niños con patrones anormales de crecimiento. en los retrasos de talla de origen genético. es el de Greulich y Pyle. trastornos endocrinos y retrasos constitucionales. Por ejemplo. que considera la maduración de los huesos del carpo y de la mano izquierda.

o por debajo del percentil tres. Su talla de nacimiento es normal o baja y luego desaceleran su crecimiento en los primeros años de vida. En cambio. Un algoritmo para el estudio de los trastornos de crecimiento se incluye (Figura 9). con talla 3 DE bajo el promedio. Retraso de talla familiar: Es probablemente la causa más común de talla baja. Se aplica este término a niños que son pequeños porque tienen una maduración más lenta que lo normal. de talla baja. por un canal situado por debajo de -2 DE pero paralelo a la curva normal. puesto que el pronóstico de talla es normal. Talla baja de inicio post natal: Dentro de los retrasos de crecimiento postnatal con segmentos corporales proporcionados están las variantes normales. A continuación analizaremos brevemente las principales etiologías. Estos niños son pequeños porque su carga genética así lo determina. Puede o no existir el antecedente de retardo del desarrollo puberal en los padres u otros familiares cercanos.5 cm/año. La talla y edad ósea se atrasan proporcionalmente entre 2 y 4 años. Habitualmente no requieren tratamiento. Sin embargo. siendo las dos primeras los cuadros más frecuentes. se denomina enanismo. el pronóstico es más incierto y las predicciones de tallas pueden sobrestimar la talla final. Entre los 4-10 años debe considerarse anormal un crecimiento menor de 4. El inicio puberal es más tardío que el de sus pares. Definición Se considera que un paciente tiene talla baja cuando su relación talla/edad está a dos desviaciones estándar (DE) o menos bajo el promedio poblacional esperado para su edad y sexo. a menos que presenten conflictos emocionales importantes por su talla baja y que no respondan a la terapia psicológica. El 80% de una población de niños cuya talla está entre -2 y -3 DE corresponde a una variante normal (talla baja familiar o constitucional). Cuando en un paciente coexisten talla baja constitucional y talla baja familiar.html 20/12/2002 . Se ve preferentemente en varones con talla de nacimiento normal. está bajo el percentil 10 de las curvas de crecimiento de Tanner.puc. Existe un retraso de crecimiento cuando la velocidad de crecimiento. que desaceleran su velocidad de crecimiento después de los 6 meses. para continuar http://escuela. medida durante un período mínimo de 6 meses de observación. la mayoría de los que están bajo 3 DE tienen una talla baja patológica.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/CrecDess. al ser evaluados en el contexto familiar o de su grupo étnico. logrando una talla final de acuerdo a su carga genética.Manual de Pediatría Página 8 de 15 Talla Baja El retraso de crecimiento es un problema médico frecuente. Retraso de talla constitucional. que representa alrededor del 50% de las consultas endocrinológicas de niños y adolescentes. sólo un pequeño porcentaje de éstos presenta una enfermedad. estabilizando su curva alrededor de los dos a tres años. Este retraso de crecimiento grave.med. las enfermedades sistémicas no endocrinas y las alteraciones hormonales. Posteriormente crecen con velocidad normal.

creciendo por un canal entre 2 DE y 3 DE por debajo de la mediana. como vitaminas. bulimia. la causa más común de retraso de crecimiento. deambulación nocturna). la hGH se encuentra elevada y bajos los niveles de IGF-1. En relación a la carencia de zinc. Su evaluación endocrinológica ha demostrado ausencia de reserva hipofisiaria para hGH y ACTH y niveles bajos de IGF-1. drogadictos o con enfermedades psiquiátricas. fierro. apoya esta etiología. En el caso de desnutrición proteica grave (Kwashiorkor). que involucra corteza. sino también retraso puberal. La edad ósea es concordante con la edad cronológica y sobrepasa la edad de talla. Este cuadro fue inicialmente descrito en niños internados en hogares institucionales u orfanatos. Asociado a la desnutrición calórico-proteica puede existir un déficit de micronutrientes. No se ha encontrado tratamiento que modifique significativamente la talla final de estos pacientes. polidipsia. Desnutrición A nivel mundial. con mucho. zinc. que presentaban un grave retardo de crecimiento a pesar de tener un aporte nutricional adecuado y ninguna causa orgánica pesquisable. por cuadros psiquiátricos (anorexia nervosa) o por anorexia secundaria a enfermedades crónicas. no sólo se ha descrito retraso del crecimiento pondoestatural. situación que se revierte con el aporte de nutrientes. pero concordante con la carga genética familiar. con padres alcohólicos. o bien a un gasto metabólico muy alto no suficientemente cubierto con una alimentación habitual (cardiopatías.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/CrecDess. cuadros infecciosos crónicos). En la desnutrición calóricoproteica se han encontrado niveles normales o bajos de hGH. Los niños habitualmente presentan alteraciones del sueño (insomnio. Se define "edad talla" a la edad a la cual el promedio de los niños normales alcanzan la talla del sujeto en estudio. bailarinas de ballet). La historia de deprivación es difícil de obtener y se debe buscar en niños insertos en ambientes familiares disfuncionales. situación que se revierte al trasladarlos a un ambiente acogedor. La falta de nutrientes también puede ser provocada por restricción voluntaria (atletas. la desnutrición es.med. alteraciones en la conducta alimentaría tales como anorexia. con acrodermatitis enteropática o en aquellos niños que tienen una ingesta pobre en carnes rojas y/o rica en fosfatos y fitatos que impiden su absorción. La desnutrición también puede ser secundaria a pérdidas exageradas. Deprivación psicosocial. entre otros. pues dos tercios de la población mundial está subnutrida. este problema se presenta en niños mayores de tres años con talla baja y crecimiento subnormal.Manual de Pediatría Página 9 de 15 posteriormente con velocidad normal baja. hipotálamo e hipófisis. Si se sospecha el diagnóstico. Enfermedades sistémicas no endocrinas http://escuela. Este déficit debe sospecharse en pacientes con mala absorción. como ocurre en los síndromes de mala absorción. deben buscarse en forma dirigida evidencias del maltrato físico que puede acompañarlo.puc. No siempre se demuestra una falla hipofisiaria. En general. pica. El diagnóstico habitualmente es por descarte y muchas veces la evolución clínica favorable que presentan estos pacientes cuando se hospitalizan para descartar causas orgánicas. Toda la evaluación de laboratorio es normal.html 20/12/2002 . Se ha planteado la existencia de un mecanismo psiconeuroendocrino. deprivados de afecto. La pubertad se inicia a la edad habitual y la talla final es baja.

especialmente cuando requieren de terapia corticoidal. relación peso/talla disminuida y edad ósea atrasada con respecto a la cronológica. especialmente si se acompañan de pérdidas de bases. aumento del gasto energético. Nefropatías crónicas Producen trastornos del crecimiento a través de diversos mecanismos: defectos de concentración (diabetes insípida nefrogénica). Estos retrasos de crecimiento son proporcionados. que compromete el crecimiento pondoestatural no sólo a través del compromiso bronquial y las bronquiectasias.html 20/12/2002 . sino también por la mala absorción secundaria a insuficiencia pancreática. Otra enfermedad que debe descartarse es la fibrosis quística.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/CrecDess. Enfermedades gastrointestinales Los síndromes de mala absorción y las enfermedades inflamatorias crónicas producen un grave retardo del crecimiento. las infecciones crónicas. síndrome de Fanconi). Las enfermedades hepáticas crónicas. aún son causa de retardo de crecimiento. El mecanismo por el cual se afecta el crecimiento es probablemente multifactorial. nefropatías con alteraciones del metabolismo del calcio y fósforo (diabetes fosfatásica. insuficiencia renal. debiendo descartarse estas enfermedades en el estudio de los niños con talla baja. Na K y Ca). generalmente con velocidad de crecimiento subnormal. Anemias http://escuela. especialmente la tuberculosis y las parasitosis masivas. disminución de ingesta e infecciones respiratorias frecuentes. acidosis tubular renal (no hay correlación entre el grado de acidosis y la gravedad del retraso ya que acidosis leves o parcialmente compensadas pueden provocar intensos retrasos del crecimiento. pueden ser causa importante de frenación del crecimiento.med. Enfermedades cardíacas Entre éstas destacan las cardiopatías congénitas cianóticas y aquéllas con cortocircuito de izquierda a derecha con hipertensión pulmonar. Infecciones crónicas En comunidades subdesarrolladas. incluyendo hipoxia tisular. tales como cirrosis e ictericias colestásicas. Enfermedades respiratorias Dentro de las enfermedades respiratorias.Manual de Pediatría Página 10 de 15 Cualquier enfermedad crónica puede interferir en el crecimiento y condicionar una talla baja final. No siempre existe historia de diarrea. síndrome de Bartter.puc. Las primeras a través de pérdidas fecales y las segundas principalmente por anorexia. también producen retraso de crecimiento. especialmente si se acompaña de retraso de edad ósea importante. los síndromes bronquial obstructivos crónicos.

salvo en los casos que han presentado hipoglicemias graves en edades tempranas.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/CrecDess. especialmente sobre pectorales y abdomen. La mayoría de los defectos congénitos se debe a falla hipotalámica y son esporádicos. Aproximadamente el 65% de ellos tienen antecedentes de complicaciones de la gestación o perinatales. actuarían a través de hipoxia tisular crónica.med. En estos casos. Además. hemolíticas (talasemia).puc. índice peso/talla normal o alto. en los niños con retraso del crecimiento deben realizarse exámenes orientados a descartar dichas enfermedades. siendo el cráneofaringioma el tumor más frecuente.000 niños. mejillas redondeadas. El déficit de hGH se debe sospechar en niños con retraso de talla proporcionada. velocidad de crecimiento disminuida. es frecuente en los déficit combinados de hGH y ACTH. hipoplásicas (tipo Fanconi). Página 11 de 15 Retrasos de talla de causa endocrina. incisivo único. Pueden tener defectos de la línea media facial. ya que representan entre un 5% a 10% de todos los casos de retraso de crecimiento. aunque se han descrito casos autosómicos recesivos o recesivos ligados al cromosoma X. siempre se debe descartar procesos expansivos intracraneanos. macizo facial poco desarrollado. http://escuela. mentón poco desarrollado y voz aguda). especialmente con una relación peso/talla normal o aumentada.Manual de Pediatría Las anemias ferroprivas. úvula bífida. La pubertad está siempre retrasada. etcétera. aun en los déficits aislados de hGH.html 20/12/2002 . nariz cóncava. Se presenta más en varones que en niñas (4:1). Por todo lo anterior. Los varones habitualmente presentan micropene. La incidencia estimada del déficit idiopático es de 1 en 5. abombada.5 a 11 años en la mujer. El desarrollo intelectual habitualmente es normal. Las formas adquiridas presentan a menudo otros déficits asociados. Déficit de hormona de crecimiento (hGH). Representa un grupo heterogéneo de desórdenes secundarios a defectos congénitos o adquiridos de la secreción o acción de la hGH (Tabla 4). La hipoglicemia. particularmente en el período neonatal. y se inicia cuando la edad ósea alcanza los 12-13 años en el varón y 10. Son poco frecuentes. el fierro participa en diversos procesos enzimáticos que inciden en forma directa en el crecimiento tisular. distribución troncal de la grasa. especialmente diabetes insípida. El déficit adquirido de hGH se debe sospechar en cualquier niño con velocidad de crecimiento disminuida. tales como labio leporino. facies característica sólo si el déficit se presenta desde los primeros meses de vida (frente amplia.

tiene talla normal al nacer. aunque se ha demostrado que la respuesta de la hGH a los estímulos está disminuida.med. El tratamiento es con L-tiroxina en dosis que http://escuela. y sirven como pronóstico de respuesta a la administración de hGH exógena.puc. El diagnóstico se confirma midiendo T4 y TSH. pudiendo o no haber otros síntomas de hipofunción tiroidea. orienta hacia un hipotiroidismo secundario o terciario. piel seca. Si la IGF-1 y la IGFBP-3 están en niveles bajos. < 10 ng/ml. La forma congénita. arginina). etcétera. ya que ambos cuadros disminuyen la respuesta de hGH a los estímulos. Antes de efectuar el estudio de secreción de hGH debe descartarse hipotiroidismo e investigar deprivación psicosocial. El hipotiroidismo produce un grave retardo del crecimiento y desarrollo óseo y neurológico. a través de estudios neuro-oftalmológico. con aumento de TSH confirma hipotiroidismo primario. orientan el diagnóstico en el estudio inicial.html Página 12 de 15 20/12/2002 . en dos pruebas de estímulo (hipoglicemia insulínica.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/CrecDess. radiográfico (TAC) o de resonancia nuclear magnética. con retardo de edad ósea incluso mayor que el compromiso de la talla. L-Dopa. Los pacientes de ambos sexos. La coexistencia de niveles bajos de T3 y T4 con TSH normal o baja. El mecanismo por el cual el hipotiroidismo frena el crecimiento es poco conocido. por mayor compromiso de extremidades (SS/Si mayor que lo esperado para la edad). En el hipotiroidismo adquirido. el primer signo notorio es la frenación del crecimiento. debido a que están disminuidas cuando hay déficit de hGH. Déficit de hormonas tiroideas. El hallazgo de T4 baja. Si el hipotiroidismo es de larga evolución produce un retraso de talla desproporcionado. mayores de 3 años. En estos casos debe investigarse el resto de la función hipofisiaria y descartarse causas orgánicas mediante TAC cerebral. y una vez descartado déficit de TBG midiendo T4 libre. clonidina. deben recibir desde 48 horas antes del examen 40 ug/día de etinilestradiol.Manual de Pediatría El diagnóstico bioquímico del déficit de hGH es cada vez más complejo. con rápido deterioro postnatal del crecimiento estatural y del desarrollo psicomotor. pudiendo pasar inadvertidos los otros síntomas de hipofunción. Este diagnóstico se debe plantear en todo niño que tenga una velocidad de crecimiento inadecuada. actualmente se le da mucha importancia a los aspectos auxiológicos característicos de este cuadro. El diagnóstico se confirma al obtener una respuesta deficiente de hGH. los niveles de IGF1 están bajos y a nivel del cartílago existe una respuesta subóptima a la IGF-1. este último se compromete en forma generalmente irreversible si el trastorno se presenta antes de los dos años de edad y no se detecta y corrige precozmente. En todo paciente con déficit demostrado de hGH se debe evaluar el resto de su función hipofisiaria y descartar una causa orgánica. como constipación. intolerancia al frío. El tratamiento de sustitución con hGH sintética y su seguimiento deben hacerse bajo la supervisión de un centro especializado.

en general. cúbito valgo. Tiene una incidencia estimada de en 1 por 1500 a 1 en 4000 recién nacidas. isocromosomas u otras anomalías. puesto que el obeso exógeno habitualmente es más grande que lo esperado para la carga genética. hipertensión arterial. Debe descartarse en todo niño obeso con mal ritmo de crecimiento. La edad ósea habitualmente es concordante con la edad http://escuela. Hay que recordar que la forma de administración influye en el efecto. Alrededor de un 60% de los pacientes tienen la forma clásica de disgenesia gonadal 45 XO y todas las características somáticas típicas (nevos pigmentados. La frenación del crecimiento asociado a la administración exógena habitualmente ocurre con dosis iguales o mayores a 15 mg/m2 de superficie corporal de cortisol o equivalentes. Aparentemente estos dos últimos son los efectos más importantes. El retraso de talla habitualmente es la primera manifestación y a veces la única. Estas pacientes no presentan el estirón puberal. el crecimiento se compromete menos en niños que reciben dosis únicas diarias o en días alternos. El retardo de crecimiento de las disgenesias se caracteriza por talla de nacimiento normal o normal baja. debiendo. aréolas separadas. clinodactilia. atrofia muscular y de piel. debiendo ajustarse periódicamente de acuerdo a la respuesta clínica y bioquímica (T4-TSH). además del impacto metabólico general. orejas prominentes. disminuyen la secreción de hGH. implantación baja del pelo. malformaciones renales. producen un balance nitrogenado negativo. antagonizan su acción en la periferia. deformaciones torácicas. Exceso de glucocorticoides. cuello corto y ancho. Página 13 de 15 Anomalías Genéticas Disgenesia gonadal o síndrome de Turner. Raras veces es por aumento de la producción endógena de glucocorticoides. con un canal de crecimiento que puede ser normal los primeros años. facies de luna.puc. cuya única manifestación puede ser el retraso de talla.html 20/12/2002 .Manual de Pediatría varían según la edad. motivo por el cual debe realizarse cariotipo en toda niña con retraso de talla en la cual no exista otra causa aparente.med. además de disminuir la síntesis hepática de IGF-1. etcétera.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/CrecDess. distribución de grasa troncal. habitualmente es secundario a terapias con dosis farmacológicas de glucocorticoides. El resto corresponde a distintos tipos de mosaicos. posteriormente aparecen obesidad. El diagnóstico del síndrome de Cushing endógeno se confirma midiendo cortisol libre urinario en orina de 24 horas. etcétera). El mecanismo por el cual el exceso de glucocorticoides altera el crecimiento es múltiple. alejándose de la mediana a medida que se acerca a la edad puberal. coartación aórtica.

se debe: l l l l Efectuar evaluación antropométrica (peso. Antecedentes de peso y talla de nacimiento y patología perinatal. aunque formas moderadas pueden sospecharse sólo por alteración de la proporción de los segmentos corporales o anormalidad en el metabolismo calcio-fósforo.html . alteraciones óseas. Buscar evidencias de disfunción endocrina (hipotiroidismo. 20/12/2002 http://escuela. La mayoría de las displasias esqueléticas tienen malformaciones óseas evidentes. Edad de aparición del retardo de crecimiento. enfermedades genéticas o endocrinas.Manual de Pediatría cronológica. pelvis y columna ayuda al diagnóstico. huesos largos. SS/SI. circunferencia craneana. ya sea sola o asociada a anabólicos. Determinar grado de desarrollo puberal según el método de Tanner. Página 14 de 15 Método de estudio del paciente con talla baja La historia clínica debe estar orientada a investigar: l l l l Patologías del embarazo. Los niveles e IGF-1 y hGH generalmente son normales. disostosis. ingestión de drogas en este período. envergadura). el estudio radiológico de cráneo. La relación entre los segmentos corporales varía según la enfermedad.puc. Evaluar el ambiente psicosocial de la familia. fósforo (raquitismo) y de carbohidratos complejos (mucopolisacáridos). displasia condroectodérmica. Enfermedades constitucionales óseas Este concepto involucra todas los cuadros que comprometen el crecimiento y desarrollo de los huesos o cartílagos (osteocondrodisplasias. Cuando se sospecha alguna de estas enfermedades. existiendo algunas displasias que comprometen preferentemente las extremidades (acondroplasia). realizar examen de fondo de ojo. estado nutritivo materno. Patologías familiares tales como retraso de talla. Antecedentes familiares: talla de ambos padres y hermanos e investigar sus respectivas edades de inicio puberal. Historia nutricional y mórbida del paciente. mientras que otras afectan tronco y extremidades (mucopolisacaridosis. El uso de hGH mejora la talla final de estas pacientes. desarrollo psicomotor. además de todas las alteraciones cromosómicas que producen un trastorno primario del metabolismo del calcio.med. etcétera). Buscar estigmas genéticos o facies características. uso de medicamentos. hipercortisolismo. déficit de GH). En el examen físico dirigidamente. en lo posible confeccionar una curva de crecimiento retrospectiva para detectar el inicio de la desaceleración. etcétera). talla. tipo de parto.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/CrecDess.

creatinina. Pediatría Meneghello. T4 libre TSH. Orina: orina completa. CI. gases venosos. Abraham Rudolph.Manual de Pediatría l Página 15 de 15 Estimar la carga genética.med. Aspectos biológicos del desarrollo. anticuerpo antiendomisio y/o antigliadina. Rudolph's Pediatrics. Rosso P. IGF-1. REFERENCIAS l l Kaplan S. calcio. Si es niña: cariotipo. 129-139. Buenos Aires. 65-79.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/CrecDess. Editorial Médica Panamericana. Na. para edad ósea. 1997. l9th Edition. Para los retrasos de talla severos (bajo 3 desviaciones estándar) o bien con velocidad de crecimiento bajo p10 de la curva de Tanner. albúmina. y sin orientación diagnóstica se sugiere el siguiente estudio: Sangre: hematocrito. fósforo. 1991. fosfatasas alcalinas. K. Growth. 5ª Edición. pH urinario en ayunas. Prentice Hall Internacional lnc. http://escuela. Radiografía de carpo. Estudio de laboratorio: se orientará de acuerdo a la sospecha clínica. IGFBP-3.puc.html 20/12/2002 .

html 20/12/2002 .puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/CrecDessF1. Figura 1 Volver al Texto http://escuela.Manual de Pediatría Página 1 de 1 CARACTERISTICAS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO FISICO Dra Andreina Cattani O.med.

med.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/CrecDessF2. Figura 2 Volver al Texto http://escuela.html 20/12/2002 .Manual de Pediatría Página 1 de 1 CARACTERISTICAS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO FISICO Dra Andreina Cattani O.puc.

html 20/12/2002 . Figura 7 Volver al Texto http://escuela.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/CrecDessF7.puc.med.Manual de Pediatría Página 1 de 1 CARACTERISTICAS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO FISICO Dra Andreina Cattani O.

Manual de Pediatría Página 1 de 1 CARACTERISTICAS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO FISICO Dra Andreina Cattani O. Figura 8 Volver al Texto http://escuela.html 20/12/2002 .med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/CrecDessF8.

puc.html 20/12/2002 .med.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/CrecDessF9.Manual de Pediatría Página 2 de 2 Volver al Texto http://escuela.

LH y de esteroides http://escuela.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Pubertad. Si bien es cierto que la adrenarquia tiene relación temporal con la gonadarquia. ubicadas en el hipotálamo mediobasal (generador de pulso). Adolescencia es el período de transición durante el cual el niño transforma en un individuo maduro en sus aspectos físico. Posteriormente comienza a operar el mecanismo de retroalimentación negativa que ejercen los esteroides sexuales producidos por la unidad fetoplacentaria. La pubertad tiene una gran variabilidad individual. Lo anterior explica que el recién nacido presente niveles no detectables de hormona folículo estimulante (FSH) y de hormona luteinizante (LH). estos eventos son independientes y regulados por mecanismos diferentes. funcionan activamente desde los 80 días de vida intrauterina.Manual de Pediatría Página 1 de 5 PUBERTAD NORMAL Dra Andreina Cattani O. estimula la secreción de gonadotrofinas. psicológico y social. El término pubertad involucra los aspectos biológicos de la adolescencia. y permanecen hasta la mitad de la gestación con una secreción tan alta como la observada en la menopausia.html 20/12/2002 . Clínicamente se manifiesta por un cambio en el olor del sudor. se produce el estirón puberal lográndose la talla adulta y se adquiere la capacidad de reproducción. la pubertad representa la culminación de un proceso madurativo que se inicia in útero. sexual. Después del nacimiento. declinando a valores prepuberales alrededor del primer año en el varón y los dos años en las niñas. Adrenarquia La adrenarquia ocurre alrededor de los seis a ocho años de edad y precede a la gonadarquia en aproximadamente dos años.puc. aparentemente intervendría una hormona probablemente de origen hipofisiario. Gonadarquia En relación al eje hipotálamo-hipófisis-gonadal. la caída del estradiol producida por la separación de la placenta. El mecanismo de producción de la adrenarquia no se conoce. El período prepuberal se caracteriza por una baja producción de FSH. induciendo niveles puberales de esteroides sexuales durante los primeros meses de vida. que adquiere las características propias del adulto. dependiendo fundamentalmente de la interacción de factores genéticos con el ambiente nutricional.med. Durante ella aparecen los caracteres sexuales secundarios. que estimularía específicamente la zona reticular. tanto en la edad de inicio como en su evolución. psicosocial y climático. Las neuronas secretoras de hormona liberadora de gonadotrofinas (LHRH). Se caracteriza histológicamente por un aumento en el grosor de la zona reticular de la corteza suprarrenal y bioquímicamente por el aumento de las vías enzimáticas que llevan a la formación de andrógenos. y menos habitualmente por la aparición de vello púbico y axilar. Bases hormonales de la pubertad Los cambios puberales son secundarios a la maduración del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal o adrenarquia y a la reactivación del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal o gonadarquia.

que han ido ascendiendo progresivamente en este proceso. acné. estímulo del crecimiento óseo y cierre epifisiario. por lo que el criterio para determinar el inicio puberal. se produce además un alza de prolactina proporcional al ascenso de los estrógenos. El inicio de la pubertad en niños normales insertos en un medio ambiente adecuado está determinado principalmente por factores genéticos. con lo cual se detecta al 83% de los varones puberales.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Pubertad. Los estrógenos son responsables de la ginecomastia y probablemente del crecimiento estatural. un aumento gradual de somatomedina C. en el varón esta relación es menos sensible.puc. desarrollo muscular y laríngeo. el inicio puberal suele ser más tardío. inicialmente nocturnos durante las etapas no REM del sueño. correlacionado estrechamente con las diferentes etapas de Tanner. permitiendo el inicio de la secreción pulsátil de LHRH. factores neurales. facial y axilar. a la retroalimentación negativa ejercida por los esteroides sexuales y a factores inhibitorios intrínsecos del SNC. Una relación LH/FSH mayor de 0. hormonales. En el desarrollo puberal femenino. sin embargo el mecanismo íntimo por el cual operan. la FSH promueve la maduración de folículos ováricos y la http://escuela. que a su vez induce crecimiento de genitales externos. Durante la pubertad no sólo aumenta la secreción espontánea de gonadotrofinas. es específico para cada sexo. Acción de las hormonas en el desarrollo puberal En el varón. En las niñas durante el proceso puberal. deprivación psicosocial. Esto se debe a la alta sensibilidad hipotálamo-hipofisiaria. Existe una cierta correlación entre el inicio de la pubertad y el grado de maduración ósea. siendo más útil un aumento de LH mayor o igual a 15 entre la basal y el peak. las cuales a su vez determinan un aumento de la secreción de esteroides sexuales por las gónadas. Se produce así un nuevo equilibrio entre las gonadotrofinas y las concentraciones de esteroides sexuales. detecta el 100% de las niñas puberales. estimulan la síntesis y liberación de LH y FSH. La frenación del eje H-H-G comienza a disminuir alrededor de los ocho años. obesidad extrema. cambiando de un patrón predominante de FSH en el prepúber. La hormona luteinizante estimula las células de Leydig.html 20/12/2002 . etcétera). En las niñas en etapas avanzadas de la pubertad (estado IV de Tanner respecto a vello púbico). es aún desconocido. espermatogénesis y aumento de los túbulos seminíferos. lo que se traduce en aumento del tamaño testicular. a uno con predominio de LH. que representa el evento central en el inicio puberal. la FSH estimula el desarrollo del epitelio germinativo. han sido involucrados en la regulación del generador de pulso. caracterizado por pulsos de LH y FSH cada 90 a 120 minutos durante las 24 horas del día. Diversos neuromoduladores (neurotrasmisores. Cuando el ambiente es desfavorable (desnutrición. y en ambos sexos.med. que actuarían frenando el generador de pulso hipotalámico. sino que también aumenta la respuesta hipofisiaria al estímulo con LHRH exógeno. desarrollo de vello púbico. metabólicos) y factores ambientales. Existe un dimorfismo sexual en la respuesta de las gonadotrofinas al LHRH exógeno. se establece una retroalimentación positiva o efecto estimulador de los estrógenos sobre la secreción de LH.5 a 12 años en el varón. requisito fundamental para que se inicien los ciclos ovulatorios.66 obtenida a los 30 minutos de administrar 100 ug de LHRH análogo. En cambio. Posteriormente aparece pulsatilidad también diurna y se adquiere el patrón propio del adulto. aumentando la producción de testosterona. Es así que la pubertad se suele iniciar cuando se alcanza una edad ósea de 10.Manual de Pediatría Página 2 de 5 sexuales.5 a 1 1 años en la niña y 11. Estos pulsos.

liso o levemente rizado en la base del pene o a lo largo de labios mayores. Grado II: existe crecimiento de un vello suave. La LH estimula la ovulación.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Pubertad. areola y mama). no existe vello de tipo terminal. Los estrógenos promueven el desarrollo mamario. largo. no hay tejido mamario palpable. más áspero y rizado. con aumento de diámetro areolar. Grado III: se caracteriza por crecimiento de la mama y areola con pigmentación de ésta. Posteriormente. para ambos sexos. formación de cuerpo lúteo.med. Es la etapa del botón mamario. Evaluación del Desarrollo puberal Para evaluar el estado de desarrollo puberal se utilizan las tablas diseñadas por Tanner. el pezón ha aumentado de tamaño. Estas tablas son usadas universalmente y permiten una evaluación objetiva de la progresión puberal. en el varón el vello se extiende hacia el ombligo. la areola no está pigmentada. Los andrógenos suprarrenales. uterino y vaginal. (Figura 1) Grados de Tanner del desarrollo mamario. el de vello púbico y genital. Grado I. Grado IV: existe mayor aumento de la mama.html 20/12/2002 .Manual de Pediatría Página 3 de 5 producción de estrógenos. producción de progesterona y estrógenos. que se extiende sobre el pubis en forma poco densa. la areola y la mama tienen un solo contorno. Grado II: se palpa tejido mamario bajo la areola sin sobrepasar ésta. Grados de Tanner del desarrollo del vello púbico. con la areola más pigmentada y solevantada. sólo el pezón protruye. la aparición del acné y la aceleración del cierre epifisiario. inducen el crecimiento del vello corporal. quien dividió en 5 grados el desarrollo mamario. por lo que se observan tres contornos (pezón. Grado V: el vello pubiano es de carácter adulto con extensión hacia la cara interna de muslos. http://escuela. Grado IV: el vello tiene las características del adulto. sumados a los andrógenos gonadales. Grado III: se caracteriza por pelo más oscuro. pigmentado.puc. el cierre epifisiario y el crecimiento estatural. Areola y pezón protruyen juntos. pero sin extenderse hacia el ombligo o muslos. Grado I: o prepuberal. o prepuberal. particularmente del vello pubiano y axilar. algunos autores esto lo consideran como un grado VI. en la cual sólo el pezón protruye y la aréola tiene el mismo contorno de la mama. La progesterona incide en el desarrollo mamario y tiene una acción madurativa en el endometrio. Grado V: la mama es de tipo adulto.

El crecimiento testicular habitualmente es simétrico.5 años. la piel del escroto se enrojece y se modifica su estructura. Grado II: el pene no se modifica.html 20/12/2002 . Grado IV: hay mayor crecimiento peneano. aproximadamente dos años después de iniciada la pubertad. El incremento de peso. situación socioeconómica y condiciones de salud de la población. Esta tendencia secular de la pubertad.5 cm) y el escroto está más desarrollado y pigmentado. habiéndose estabilizado en los últimos años.med. escroto y pene tienen características infantiles. especialmente nutrición. lo que corresponde a 4 ml. con aumento de su diámetro y desarrollo del glande. herniorrafia).cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Pubertad. el tamaño testicular alcanza un diámetro mayor superior a 2. Grado III: se caracteriza por testículos y escroto más desarrollados (testículos de 3. Este volumen testicular se alcanza a una edad promedio de 11. que es el tamaño adulto. El desarrollo del pene y testículos se completa en alrededor de 3.5 cm de largo. producto fundamentalmente de la proliferación de los túbulos seminíferos. el primer signo puberal es el aumento de tamaño testicular. largo testicular mayor de 4. El incremento de la velocidad de crecimiento se inicia alrededor de los 13 años. La próstata y vesículas seminales crecen en forma paralela al pene y testículos. alcanzando una velocidad máxima de 10 a 12 cm/año. demuestran que ésta ha disminuido aproximadamente 2 a 3 meses por década en los últimos 150 años. mientras que el escroto y los testículos aumentan ligeramente de tamaño.6 años. La ganancia promedio en talla durante la pubertad es de 28 a 30 cm. los testículos aumentan de tamaño (4. el vello axilar aparece en promedio dos años después del pubiano. En general. aumentando gradualmente hasta llegar a 20 o 25 ml. no es raro que correspondan a hipertrofias compensatorias a un teste contralateral que ha estado sometido a alguna injuria (orquidopexia. generalmente es concomitante con el de talla.Manual de Pediatría Grados de Tanner del desarrollo genital en el varón.5 cm. Grado V: los genitales tienen forma y tamaño semejantes a los del adulto. habitualmente después de los cambios en la voz y de la aparición del acné. el pene aumenta en grosor. En el varón. El desarrollo del vello facial ocurre en etapas tardías. En general. Grado I: los testículos. El estirón puberal en el hombre es más tardío y de mayor magnitud que en la mujer. En la actualidad se considera normal que la pubertad se inicie entre los 8 y 13 años en las niñas y los 9 a 14 años en los varones. el crecimiento se detiene alrededor de cuatro a seis años después del inicio puberal. http://escuela. se atribuye a las mejores condiciones ambientales. Poco después del crecimiento testicular se inicia el crecimiento peneano y del vello púbico. Página 4 de 5 Secuencia de los eventos puberales (Figura 2) La edad de inicio puberal ha cambiado en las ultimas centurias. entre el inicio y el término de los eventos puberales transcurren entre 4 a 5 años. haciéndose más laxa.3 a 4 cm).puc. Se considera puberal un tamaño testicular igual o mayor de 2. Estudios de edad de menarquia en países industrializados.1 a 4.5 cm. y cuando se presentan asimetrías importantes.

7 ml. observándose frecuentemente folículos menores a 0. La ginecomastia es un fenómeno normal en la pubertad. Peter lee. ambos hechos aparecen entre los 8 y 13 años. La edad promedio de aparición son los 10.5 cm. WB Saunders Co. Habitualmente se presenta 1 a 1. 1509-1625. lográndose después de ella un crecimiento adicional de 2 a 7 cm. puede ser un evento bastante tardío. Médica Panamericana 1997. El tamaño uterino no varía significativamente entre los 6 meses a los 10 años de edad. La menarquia se presenta 1. e incrementa su largo hasta 8 cm.5 años después del inicio puberal y persiste por 6 a 18 meses. P Larsen. Durante los dos años posteriores a la menarquia. Meneghello R. La máxima velocidad de crecimiento en talla se presenta antes de la menarquia. La ganancia de peso. http://escuela. pp 822-30. D Foster. La telarquia puede ser unilateral por varios meses. completando su desarrollo en aproximadamente 4 años. J. Edit. En "Pediatría Meneghello". E Fanta N. junto con la distribución típica de la grasa (en caderas. En los genitales externos. a veces bastante sensible y de consistencia firme.9 ml.6 años. physiology and disorders". "Puberty: ontogeny. Tomo 2. F.med. El índice de masa corporal promedio durante la pubertad. pp. brillante y más rosada. En: "Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism". alrededor de un 50% de los ciclos son anovulatorios.5 a 2 años después de la telarquia. Aunque el tamaño es muy variable. generalmente entre los grados III y IV del desarrollo mamario. y aunque en 2/3 de los varones ocurre alrededor de los 14 años. pp. 1998. Ugarte. En el 85% de las niñas. La ganancia total en talla durante la pubertad es de 22 a 25 cm. 2a edición. KL Becker. aumenta de 16.1 y 12. M. E Paris M.7 años. Philadelphia 1995. la mucosa se torna húmeda. considerándose normal en la niña prepúber un largo uterino máximo de 3. se observa crecimiento de los labios mayores y menores. incluso puede preceder a la aparición del botón mamario. H Kronenberg.8 a 20.5 años. Pubertad Normal. La edad promedio de presentación en Chile es de 12.puc. El aumento de la velocidad de crecimiento ocurre precozmente. En: Williams Textbook of Endocrinology. 5a Ed. muslos y nalgas). J Wilson. La máxima ganancia de peso ocurre entre los 12.Manual de Pediatría Página 5 de 5 La edad de los primeros orgasmos y eyaculaciones varía considerablemente. seguido muy de cerca por el crecimiento del vello púbico. suele ser más tardía que el incremento de la talla. neuroendocrinology. Durante la pubertad el ovárico incrementa su volumen de 2 a 12 ml. excepcionalmente requiere resección quirúrgica. BIBLIOGRAFIA l l l Physiology of Puberty. 1895-1901. Novena ed.html 20/12/2002 . Estudios de ultrasonografía pelviana han permitido demostrar que el ovario prepúber no sobrepasa los 0. Gommbach & DM Styne. En un 95% de las niñas. el primer signo de desarrollo puberal es la aparición del botón mamario o telarquia. JB Lipincott Co. En la pubertad inicial de su forma tubular cambia a piriforme. ocurre en el 75% de los varones. TF Puga. y próximo a la menarquia aparece una secreción blanquecina mucosa.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Pubertad.

puc.med.html 20/12/2002 .cl/paginas/publicaciones/ManualPed/PubertadF1.Manual de Pediatría Página 1 de 1 PUBERTAD NORMAL Dra Andreina Cattani O. Figura 1 Volver al Texto http://escuela.

med.puc.html 20/12/2002 .cl/paginas/publicaciones/ManualPed/PubertadF2. Figura 2 Volver al Texto http://escuela.Manual de Pediatría Página 1 de 1 PUBERTAD NORMAL Dra Andreina Cattani O.

la alimentación insuficiente puede comprometer el ritmo de crecimiento. María Isabel Hodgson Bunster El crecimiento y el desarrollo de un individuo están determinados por factores genéticos y ambientales. alcanzando un 50% a 60% del gasto total.html 20/12/2002 . REQUERIMIENTOS DE ENERGIA El crecimiento implica síntesis de tejidos y. El requerimiento para crecimiento incluye la energía que se almacena como grasas. siendo la nutrición un componente fundamental entre estos últimos. cualquiera sea la edad del niño. El gasto energético para crecimiento es máximo durante el primer trimestre de la vida. Habitualmente se expresa en función del peso corporal y corresponde a la suma de la enrgía requerida para metabolismo basal. etapa en la cual corresponde aproximadamente al 30% del requerimiento total. El metabolismo basal constituye el principal componente del gasto energético. lo que puede significar un incremento en el gasto energético total hasta en un 100%. A la inversa de lo que ocurre con el crecimiento. La disminución o detención del crecimiento es la respuesta más característica a la deprivación calórica. La menor expresión del potencial genético puede ser permanente si ocurre en etapas tempranas y por períodos prolongados. de las cuales aproximadamente 4 Kcal/g corresponden al contenido energético del tejido y 1 Kcal/g al costo de síntesis. el gasto energético demandado por la actividad física es mínimo en el primer trimestre de la vida (5-10 Kcal/Kg) y aumenta en forma progresiva hasta alcanzar un 25% del gasto total en el segundo año de vida. Los requerimientos energéticos de los lactantes menores de un año se han estimado mediante http://escuela. los que deben ser proporcionados por la alimentación de acuerdo a los requerimientos establecidos para cada grupo de edad.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/InfNutrCrDess. y representa la energía consumida en el trabajo interno del organismo. El requerimiento energético del niño puede definirse como la ingesta calórica necesaria para mantener un estado de salud y crecimiento normal. En cambio. por lo tanto. actividad física y efecto termogénico de los alimentos. El aporte adecuado de nutrientes permite un crecimiento armónico que refleja fielmente el potencial genético.med. En etapas de crecimiento acelerado o de recuperación nutricional. el gasto energético para crecimiento aumenta en forma significativa. pudiendo ser aún mayor en escolares y en adolescentes con gran actividad física.Manual de Pediatría Página 1 de 6 INFLUENCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO Dra. crecimiento. así como la energía utilizada en la síntesis de las moléculas depositadas. una acumulación progresiva de macro y micronutrientes. así como un nivel de actividad física adecuado. proteínas e hidratos de carbono en el nuevo tejido. El costo energético promedio del crecimiento es de 5 Kcal por gramo de tejido depositado. de aquí en adelante disminuye en forma progresiva hasta alcanzar no más del 2% en el adolescente.puc.

En mayores de diez años. la estima ción del gasto metabólico basal (GMB) sirve de base para el cálculo del requerimiento energético total.5 a 2. la vigilancia periódica del crecimiento es el mejor método para evaluar la suficiencia del aporte calórico. dependiendo de la intensidad de la actividad física realizada. que crecen normalmente y que viven en países desarrollados. los requerimientos de energía se han establecido a partir de ingestas observadas en niños sanos.) = 17. con crecimiento normal (Percentil 50 del estándar NCHS). Se recomienda que el requerimiento energético sea aportado en un 40 a 60% por carbohidratos. Las ecuaciones de predicción de GMB.0. y sólo un 7 a 15% por proteínas. Las actuales recomendaciones de ingesta energética para los diferentes grupos etarios se muestran en la Tabla 1. correspondiendo esta última cifra a la recomendada para menores de dos años. TABLA 1 Recomendaciones de Ingesta calórica en el Primer Año de Vida (FAO/OMS/UNU-1985) Grupo de Edad 0-3 meses 3-6 meses 6-9 meses 9-12 meses 1 a 3 años 4 a 6 años 7 a 10 años 11 a 14 años 15 a 18 años Recomendación de Aporte (Kcal/Kg/día) 116 100 95 100 102 90 70 Mujeres Hombres 47 55 40 45 http://escuela. para ambos sexos. Es conveniente recordar que las recomendaciones de ingesta de energía corresponden al requerimiento promedio estimado. en un 30 a 45% por lípidos. En niños de uno a diez años.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/InfNutrCrDess.) = 12.med. ya que no solo debe evitarse el riesgo de denutrición.html 20/12/2002 . Por lo tanto.5 x Peso (Kg) + 651 Mujeres: GMB (Kcal/24 hrs. incluyendo lactantes alimentados con pecho exclusivo y con alimentación artificial.2 x Peso (Kg) + 746 El requerimiento total estimado se obtiene multiplicando el GMB por 1.Manual de Pediatría Página 2 de 6 estudios de ingesta efectuados en lactantes sanos.puc. en el grupo de diez a dieciocho años son las siguientes: Hombres: GMB (Kcal/24 hrs. sino también el aporte excesivo que lleve a sobrepeso u obesidad.

lisina.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/InfNutrCrDess. el crecimiento y la reparación tisular. valina e histidina. El nivel seguro de ingesta (NSI) se ha definido en dos desviaciones estándar sobre el promedio estimado. En recién nacidos. además de actuar como fuente energética concentrada (9 Kcal/g).9 Es importante recordar que para que el aprovechamiento proteico sea máximo. a fin de cubrir los requerimientos del 97% de la población (Tabla 2).html 20/12/2002 .7 1. parte de los aminoácidos son derivados a la producción de energía. Los aminoácidos esenciales en el niño son: isoleucina. pues de lo contrario. sirven de vehículo para vitaminas liposolubles y son proveedores de ácido linoleico y alfa-linolénico.2 1. tirosina y taurina que se comportan como condicionalmente esenciales dado que la capacidad de síntesis es insuficiente.5 1. se han estimado por datos de ingesta en niños alimentados al pecho que crecen a velocidad satisfactoria. TABLA 2 NIVEL SEGURO DE INGESTA DE PROTEINAS (NRC. en tanto que las necesidades de nitrógeno para crecimiento se han estimado considerando la velocidad de ganancia de peso esperada y la concentración de nitrógeno corporal. especialmente en prematuros.puc. LIPIDOS Y CARBOHIDRATOS Los lípidos.med. Estas estimaciones son válidas para proteínas de óptima calidad. treonina. 1989) Grupo de Edad 0-3 meses 3-6 meses 6-9 meses 9-12 meses 1 a 3 años 4 a 6 años 7 a 10 años 11 a 14 años 15 a 18 años Proteínas (g/Kg/día) 2. con el consiguiente desmedro en el crecimiento. Las necesidades de proteínas en los menores de seis meses. precursores de la serie omega-6 y omega-3 respectivamente. como las proteínas láctea y de huevo. los requerimientos de mantención han sido calculados mediante estudios de balance nitrogenado de corto plazo.3 1. se agregan cisteína. triptofano. metionina. En mayores de seis meses. leucina. fenilalanina.1 1 1 0. y deben ser aumentadas de acuerdo a la calidad y digestibilidad de la mezcla proteica de la dieta.9 1. RDA.Manual de Pediatría Página 3 de 6 REQUERIMIENTOS DE PROTEINAS Las proteínas proporcionan aminoácidos esenciales y no esenciales necesarios para la síntesis proteica. debe asociarse a una ingesta calórica adecuada. Ambos deben constituír el 3 a 4 % de las http://escuela.

cl/paginas/publicaciones/ManualPed/InfNutrCrDess. que constituyen alrededor del 98% del contenido corporal de minerales y que son incorporados mayoritariamente al tejido óseo. 4/5 como ácido linoleico y 1/5 como alfa-linolénico. lo que obliga a http://escuela. esta situación debería mostrar cambios favorables en los próximos años. Hierro y zinc pueden ser limitantes potenciales del crecimiento a partir del segundo semestre de vida y muy especialmente en etapa preescolar. ya que se ha demostrado que la dieta es deficitaria para ambos micronutrientes en una proporción importante de esta población. Los carbohidratos constituyen la principal fuente energética de la dieta.Manual de Pediatría Página 4 de 6 calorías totales de la dieta.5 360 240 50 10 3 7-10 800 800 250 10 10 11-14 1200 1200 350* 18 15 15-18 1200 1200 400* 18 15 MANEJO PREVENTIVO DE LA MALNUTRICION El perfil nutricional de la población infantil ha experimentado grandes cambios. importante para el desarrollo de cerebro y retina. REQUERIMIENTOS DE MICRONUTRIENTES La ingesta adecuada de vitaminas y minerales también es esencial para el logro de un crecimiento y desarrollo normales.med.puc. Los prematuros pequeños también requieren aporte de ácido docosahexanoico (DHA).html 20/12/2002 . Esto pone de relieve la necesidad de mantener una ingesta suficiente de leche o sus derivados durante toda la etapa de crecimiento. TABLA 3 RECOMENDACIONES DE INGESTA DIARIA DE MINERALES Minerales (mg) Calcio Fósforo Magnesio Hierro Zinc Grupo de edad (años) 0. tanto en países desarrollados como subdesarrollados. Dentro de este último grupo merecen especial mención: calcio. puede producir detención del crecimiento. Las recomendaciones de ingesta de minerales para las diferentes edades se detallan en la Tabla 3.5-1 1-3 4-6 540 800 800 360 800 800 70 150 200 15 15 10 5 10 10 0-0. especialmente en los primeros meses de la vida. fósforo y magnesio. No tienen un rol destacado como nutrientes esenciales. ya que a partir de 1999 comienza la entrega de leche fortificada con estos micronutrientes a los beneficiarios del Programa Nacional de Alimentación Complementaria. El aporte insuficiente de ellos. En nuestro país. siendo la lactosa el preponderante en los lactantes y el almidón en los niños mayores. Muchos de estos nutrientes actúan como cofactores o catalizadores en el metabolismo celular y otros participan además en el crecimiento de tejidos.

Las técnicas de apoyo incluyen el enriquecimiento de la alimentación oral habitual. la malnutrición por exceso ha experimentado una tendencia creciente en los últimos años. desplazándose a edades cada vez más tempranas. un 9 % a desnutrición moderada y solo un 1 % corresponde a desnutrición grave. los cuales son factores de riesgo para desnutrición postnatal. en la indicación oportuna de suplementos lácteos cuando fueren necesarios. Esta insatisfacción puede deberse a una ingesta insuficiente o a la existencia de enfermedades que interfieran con la absorción o el aprovechamiento de los nutrientes o que demanden un aumento del gasto energético y proteico. de factores moduladores de crecimiento que favorecen el desarrollo funcional del aparato digestivo. el 90 % de los casos observados actualmente corresponden a desnutrición leve. la intervención nutricional precoz contribuye a prevenir la desnutrición secundaria. A esto también contribuye la presencia. a fin de detectar y tratar pecozmente cualquier enfermedad que pueda incidir en el crecimiento fetal o favorecer un parto prematuro. en la cual se ha demostrado que la mantención de la alimentación durante el cuadro diarreico no prolonga su duración y permite reasumir en corto tiempo una velocidad de crecimiento normal. son fundamentales para evitar o al menos minimizar el deterioro nutricional. o al menos.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/InfNutrCrDess. ya que la leche materna contiene la cantidad y la proporción óptima de nutrientes para cubrir todos los requerimientos desde el nacimiento hasta los seis meses de edad y para promover un crecimiento óptimo. El diagnóstico y tratamiento adecuado de las enfermedades agudas intercurrentes. y en la entrega de contenidos educativos orientados a la formulación de una dieta equilibrada. y lo que es más importante. llegando a valores cercanos al 4 % en población menor de seis años. para aumentar su densidad energética. Página 5 de 6 La falta de satisfacción de los requerimientos nutricionales puede producir una frenación del crecimiento. el uso de fórmulas especiales. Además. en la introducción progresiva de alimentos sólidos de acuerdo a las necesidades del niño. durante el embarazo debe iniciarse la preparación de la madre para la lactancia. la alimentación enteral continua por sonda nasogástrica o nasoyeyunal e incluso la nutrición parenteral parcial o total. Esto es plenamente aplicable al caso de la diarrea aguda. Las medidas preventivas y la mejoría de las condiciones ambientales han hecho posible una disminución considerable en la prevalencia de la desnutrición infantil en Chile.puc. la suplementación enteral nocturna. En la supervisión periódica del crecimiento y desarrollo. Por último. La elección de una u otra técnica depende de las condiciones de cada paciente y pueden ser complementarias en el tiempo. La prevención de la desnutrición se inicia con el control periódico del embarazo. con el consiguiente riesgo de desnutrición. En nuestro país.med.html 20/12/2002 . a disminuír su intensidad. es necesario poner énfasis en la detección precoz de cambios en el canal de crecimiento. evitando el ayuno o dietas restrictivas prolongadas y estimulando un aporte mayor de alimentos en el período de convalescencia.Manual de Pediatría estar alerta frente a desviaciones del canal de crecimiento habitual que puedan reflejar situaciones de exceso o de déficit de nutrientes. estadísticas recientes comunican una prevalencia de sobrepeso y obesidad cercana al 25 % en menores de seis años y hasta 30 a 40 % en escolares y adolescentes. http://escuela. en la leche humana. en los niños con enfermedades crónicas con conocida repercusión en el crecimiento y desarrollo. en concordancia con las posibilidades familiares. Contrariamente a lo observado con los problemas nutricionales por déficit.

National Research Council : Recommended Dietary Allowances.90. 3. A. Publisher 1997.: Estado nutricional de niños asistentes a supervisión de salud en un centro privado chileno. http://escuela. 1998. 81 . Carlson SE. Food and Nutrition Board. Chil.: Macronutrients Requirements for Growth.P. este aspecto se perfila como una de las preocupaciones emergentes de la pediatría en los próximos años. American Academy of Pediatrics: Pediatric Nutrition Handbook.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/InfNutrCrDess.html 20/12/2002 . DC. BC Decker Inc. p. 1989. Washington. 1998.: Nutrition in Pediatrics: Basic Science and Clinical Application.med. In: Walker WA and Watkins YB. la obesidad infantil aumenta el riesgo de obesidad en etapas posteriores y se asocia a mayor incidencia de enfermedades crónicas no transmisibles en el adulto. 2.257.Manual de Pediatría Página 6 de 6 Aún cuando los niños obesos tienden a ser más altos que sus pares normopeso. 4 th Edition. 4. Triviño X. Pediatr. Committee on Nutrition. 69:252 .puc. National Academy Press. esto no se traduce en una talla final mayor. Barness LA. ya que la frenación del crecimiento ocurre a edades más tempranas. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. 10 th Edition. Además. A la luz de las estadísticas recién mencionadas.A. Rev. Bedregal P.

También es importante. obliga a una vigilancia nutricional cercana. debe corregirse su edad. o bien. esto permite formarse una idea del patrón de crecimiento. Por esta razón. lo que se obtiene restando de la edad cronológica las semanas que faltaron para llegar al término del embarazo.puc.html 20/12/2002 . en especial si la impresión general orienta a http://escuela. ya que permite hacer una evaluación oportuna y adecuada.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/EvalEstadNutric. en el caso de los lactantes. En niños hospitalizados o con patologías asociadas es importante incorporar indicadores que ayuden a la detección de la desnutrición visceral y las carencias específicas. La omisión de la corrección de la edad de acuerdo a la prematurez es un factor frecuente de error y conduce a sobrediagnóstico de desnutrición en niños que están creciendo normalmente. Encuesta Nutricional La encuesta alimentaria debe ser siempre acuciosa. Isabel Hodgson B. La evaluación del estado nutricional debe incluír: l l l Historia médica y dietética (anamnesis nutricional) Examen físico.Manual de Pediatría Página 1 de 6 EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL Dra. cuya prevalencia ha aumentado en forma significativa en los últimos años. el control periódico de salud constituye el elemento más valioso en la detección precoz de alteraciones nutricionales. frente al caso individual debe aplicarse una rigurosa metódica diagnóstica que permita detectar no sólo la desnutrición de tipo marásmico. En los niños y especialmente durante el primer año de vida. ya que en la evaluación de un niño prematuro. Tradicionalmente.med. durante los primeros meses de vida. sino también el sobrepeso y la obesidad. Por ejemplo. y puede inducir conductas inadecuadas. la evaluación nutricional en pediatría. Sin embargo. El antecedente de patología crónica o de infecciones recurrentes que modifiquen la ingesta. El estado nutricional de un individuo es la resultante final del balance entre ingesta y requerimiento de nutrientes. M. cualquier factor que altere este equilibrio repercute rápidamente en el crecimiento. el cual no es uniforme y depende de múltiples factores. se ha orientado al diagnóstico y clasificación de estados de deficiencia. debido a la gran velocidad de crecimiento. lo que es explicable dado el impacto que tienen en la morbimortalidad infantil. incluyendo antropometría Exámenes de laboratorio ANAMNESIS NUTRICIONAL Debe considerar datos acerca del crecimiento previo del niño. incluyendo el peso y la talla de nacimiento. absorción o excreción de nutrientes. como la suspensión de la lactancia o la introducción precoz de alimentación artificial en niños que no la requieren. consignar la edad gestacional. un niño de 4 meses que nació a las 32 semanas de gestación tiene efectivamente dos meses de edad corregida y debe ser evaluado como tal. aumenten el gasto energético o las pérdidas nitrogenadas.

En el lactante. En adolescentes. edad de introducción de alimentación láctea artificial. la observación de las masas musculares y la estimación del panículo adiposo. por lo tanto. introducción de alimentos no lácteos (tipo. cantidad. o bien. Los signos sugerentes de patología nutricional se detallan en la Tabla 1. o haber errores en el tipo de instrumentos de medición usados (cucharitas en vez de medidas o viceversa). en los ojos y en la boca. EXAMEN FISICO El examen completo y cuidadoso proporciona elementos valiosos para la evaluación nutricional. como exposición al frío o higiene deficiente (Ej. las carencias específicas son poco frecuentes. pero la información proporcionada por la madre no siempre es precisa. En los niños menores. preparación). pero ésta debe objetivarse con parámetros específicos.Manual de Pediatría Página 2 de 6 un trastorno nutricional ya sea por deficiencia o por exceso. cantidad y variabilidad de alimentos consumidos.: estomatitis angular. La anamnesis nutricional proporciona antecedentes de gran ayuda en la evaluación del estado nutricional.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/EvalEstadNutric. Es importante consignar antecedentes socioeconómicos y culturales. total de fórmula recibida en el día. permiten formarse una impresión nutricional. y posiblemente el zinc en preescolares y escolares. su existencia no http://escuela. son de aparición tardía. el cual no está sujeto a las imprecisiones de la encuesta alimentaria y es de gran ayuda para el apoyo nutricional. es importante estar alerta a la presencia de hábitos alimentarios anárquicos y a detectar conductas que orienten a trastornos del apetito. la menor variabilidad de la dieta facilita la obtención de datos que reflejen la ingesta habitual. preparación de mamaderas (volumen y composición detallada con respecto a tipo y cantidad de ingredientes). queilosis). en su mayoría son inespecíficos ya que pueden ser causados por carencias de diferentes nutrientes e incluso obedecer a factores externos. con excepción del hierro especialmente en lactantes. En algunos casos.html 20/12/2002 . golosinas y extras ingeridos entre comidas. el aspecto general del niño. puede no ser la madre quien prepare la alimentación. En Chile. tanto dentro como fuera de la casa. deberá incluír datos sobre duración de lactancia. Los signos clínicos que orientan a desnutrición proteica o a carencias específicas dependen de cambios estructurales a nivel tisular y. incluyendo jugos. es importante consignar el número de comidas. ya que los datos obtenidos pueden corresponder a lo que ella cree que debe recibir el niño y no a lo que efectivamente está recibiendo. sin embargo.med. Los resultados de la encuesta nutricional o del balance de ingesta deben compararse con los requerimientos estimados del niño para establecer su adecuación. por su relación con la disponibilidad de alimentos o con patrones dietéticos específicos. su distribución y el tipo. bebidas. En el niño hospitalizado puede obtenerse información más precisa a través del balance de ingesta.puc. En niños mayores. suplementos vitamínicos y minerales e impresión de la madre acerca del apetito del niño. Pueden observarse especialmente en la piel y sus anexos. pero por sí sola no permite formular un diagnóstico.

Las determinaciones del perímetro braquial y del grosor de pliegues cutáneos permiten estimar la composición corporal.puc. El P/E no debe usarse como parámetro de evaluación nutricional especialmente en mayores de 2 años. permite identificar a aquellos que requieren vigilancia nutricional más estrecha.1 y . El peso como parámetro aislado no tiene validez y debe expresarse en función de la edad o de la talla.Manual de Pediatría Página 3 de 6 debe olvidarse ya que pueden aparecer en relación a infecciones graves. Entre . El crecimiento lineal continuo es el mejor indicador de dieta adecuada y de estado nutricional a largo plazo. cardiopatías congénitas. lo que en las curvas del NCHS corresponde aproximadamente a valores entre percentil 10 y 90 para la edad. daño neurológico.med. cáncer. Es importante considerar que es un parámetro muy susceptible a errores de medición. especialmente en lactantes. Deben ser efectuadas por personal calificado. los referentes locales u otros de menor exigencia podrían estar describiendo el crecimiento de una población que no ha logrado expresar todo su potencial genético. por lo tanto. pueden presentarse en niños sometidos a nutrición parenteral prolongada que no han recibido suplementación adecuada.2 desviaciones estándar debe considerarse en riesgo de desnutrir y un peso bajo 2 desviaciones estándar es sugerente de desnutrición. La relación peso/edad (P/E) es un buen indicador durante el primer año de vida. como por ejemplo niños con genopatías.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/EvalEstadNutric. Las mediciones más utilizadas son el peso y la talla. El examen físico también proporciona información acerca de patologías no nutricionales que pueden predisponer a trastornos nutricionales y. especialmente en niños con ingesta insuficiente previa. Antropometría Es la técnica más usada en la evaluación nutricional. (Tabla 2) La talla también debe expresarse en función de la edad. salvo cuando los valores son extremos. síndrome de mala absorción. Se acepta como normal una talla entre el 95% y el 105% del standard. Las mediciones antropométricas únicas representan sólo una instantánea y pueden inducir a errores en el diagnóstico. ya que los pesos y tallas de niños provenientes de grupos socioeconómicos alto y medio de países subdesarrollados son similares a los de niños de países desarrollados con antecedentes comparables. y pueden ser de utilidad cuando se usan en conjunto con el peso y la talla. y que por lo tanto. las mediciones seriadas son una de las mejores guías del estado nutricional del niño. problemas respiratorios crónicos. También. desnutrición proteica y en desnutridos en recuperación nutricional. Su uso como parámetro único no es recomendable. o valores que estén ubicados entre + 1 desviaciones estándar y . enfermedades metabólicas. pero no permite diferenciar a niños constitucionalmente pequeños. pero no tienen ventajas si se efectúan en forma aislada. http://escuela. debe ser repetida. En cambio. Se acepta como normal una variación de ± 10% con respecto al peso esperado (percentil 50 o mediana del standard para la edad).html 20/12/2002 . aceptándose una diferencia inferior a 5 mm entre ambas mediciones. usando instrumentos adecuados y ser interpretadas comparándolas con estándares de referencia. patología gastrointestinal.desviaciones estándar. infecciones prolongadas o cirugía mayor. La Organización Mundial de la Salud recomienda el uso de las Curvas de Crecimiento elaboradas por el National Center for Health Statistics (NCHS). En el Consultorio Externo de Pediatría de la Pontificia Universidad Católica de Chile se utiliza el patrón NCHS desde 1983. ya que proporciona información fundamentalmente acerca de la suficiencia del aporte de macronutrientes. El Ministerio de Salud lo adoptó como patrón de referencia para niños chilenos en 1994.

este índice puede calcularse de la siguiente manera: peso actual x 100 ----------------= -----peso aceptable* IPT (%) *Se considera como peso aceptable el peso esperado (p 50) para la talla observada. para mujeres y hasta 143 cm. especialmente cuando la talla se aleja de la mediana. Sin embargo. en adolescentes y en escolares que ya han iniciado desarrollo puberal. El IPT calculado de esta manera es más preciso y a nivel clínico. el índice peso/talla puede no ser el más adecuado. lo que permite una evaluación más precisa. aún no hay acuerdo con respecto a los puntos de corte para una clasificación global del estado nutricional. y si bien. Su uso como único parámetro de evaluación puede no diagnosticar como desnutridos a algunos niños que efectivamente lo son (algunos casos de retraso global de crecimiento como por ejemplo). Un IPT mayor de 110 indica sobrepeso y uno superior a 120 es sugerente de obesidad. pero no se ha identificado un patrón de referencia recomendable para uso internacional. los criterios para catalogar severidad de la desnutrición no son uniformes. permite una mejor evaluación y seguimiento. Por ello.Manual de Pediatría Página 4 de 6 El niño normal puede cambiar de percentil durante el primer año de vida. tanto de desnutrición como de sobrepeso y obesidad. Se consideran normales los valores que se ubiquen entre los percentiles 10 y 90. indican sobrepeso. y éstos habitualmente se expresan durante el primer año. Existen distintas curvas de IMC para población de 0 . En los estándares del NCHS existen curvas de peso para la talla expresadas en percentiles. http://escuela. que incluyen hasta talla promedio de 137 cm. pero en general se acepta que un índice menor de 90% indica desnutrición y uno menor de 75% sugiere desnutrición grave. existen algunas sugerencias para el diagnóstico de sobrepeso y obesidad. Los valores bajo el percentil 10 son indicativos de desnutrición y sobre percentil 90. elevada a diferentes potencias. se recomienda el uso combinado de los índices peso/talla y talla/edad. pero los puntos de corte definidos internacionalmente para clasificar el estado nutricional en adultos. ya que la talla de nacimiento es poco influenciada por factores genéticos o constitucionales. para hombres. dentro de cierto rango. no son aplicables en el niño debido a la variabilidad de la composición corporal en el proceso de desarrollo.18 años.puc. El índice de masa corporal [ peso(kg) / talla(m2)] se ha sugerido como un mejor indicador de estado nutricional en mayores de 10 años y adolescentes. con excepción del primer semestre de vida en que es deseable que los valores se ubiquen entre los percentiles 25 y 75. Es útil para el diagnóstico. período en el cual el niño adquiere su canal de crecimiento. Un IPT entre 90 y 110% se considera normal.med. El índice de peso para la talla (IPT) es un buen indicador de estado nutricional actual y no requiere un conocimiento preciso de la edad.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/EvalEstadNutric. Cuando no se dispone de tablas peso/talla.html 20/12/2002 . pero éstas no ofrecen ninguna ventaja con respecto al índice peso/talla en niños prepúberes. Se han usado una serie de relaciones basadas en el peso y la talla.

La proteinemia total tiene escaso valor como parámetro de evaluación nutricional. en el punto medio entre acromion y olécranon. es tardía. La excreción urinaria de creatinina se correlaciona bien con la masa magra corporal medida por K 40. Su principal aplicación está en la evaluación seriada de niños en recuperación o en asistencia nutricional. se requiere de un evaluador entrenado y un calibrador ("caliper") especialmente diseñado. especialmente en preescolares. bicipital. Sin embargo. La desnutrición proteica o visceral que se observa es mayoritariamente secundaria a otra patología. de mayor sensibilidad. por ser de fácil medición y experimentar poca variación entre uno y cuatro años. teniendo la precaución de no incluír el músculo en la medición.med. El índice de mayor valor para la evaluación de las proteínas viscerales es la albúmina plasmática. de origen alimentario es excepcional en nuestro medio. es necesario considerar que sus niveles tienden a bajar por redistribución en situaciones de stress. a nivel pediátrico el más usado es el pliegue tricipital. por lo que el recuento de linfocitos y las pruebas cutáneas de hipersensibilidad tardía son de utilidad en el niño mayor y en el adulto. Su nivel tiene buena correlación con el pronóstico de morbimortalidad de los pacientes. El diagnóstico de obesidad se plantea con valores sobre percentil 90. Su uso está poco difundido en Chile y su uso como parámetro aislado no ofrece ventajas con respecto a peso/edad o peso/talla. La desnutrición proteica (kwashiorkor). Se considera normal un valor igual o superior a 3 g/dl en menores de un año. en cara posterior. El más difundido es el caliper Lange. por lo tanto. Lo mismo ocurre con 3-metil histidina e hidroxiprolina. usando una huincha inextensible delgada. en cuyo caso un valor bajo no implica deficiencia proteica La transferrina y la prealbúmina son proteínas de vida media más corta y. La aparición de signos clínicos sugerentes como edema o hepatomegalia.Manual de Pediatría Página 5 de 6 El perímetro braquial se ha usado como técnica de "screening" de desnutrición a nivel masivo. lo que limita su uso en niños pequeños. puede no reflejar cambios recientes en la suficiencia proteica. Debe medirse en el brazo izquierdo.puc. la gran variabilidad en el número de linfocitos dificulta la fijación de un recuento http://escuela. La medición de pliegues cutáneos es un indicador de masa grasa y por lo tanto. La desnutrición proteica también altera la respuesta inmune.5 g/dl en edades posteriores. y ³ 3.html 20/12/2002 . EXAMENES DE LABORATORIO En la mayoría de los casos sólo son necesarias algunas determinaciones de laboratorio para completar la evaluación del estado nutricional. Si se usa en combinación con la medición del pliegue tricipital permite calcular perímetro muscular y área muscular braquial. esto no está claramente validado en niños menores de un año y además requiere recolección de orina de 24 horas. asociado a otros indicadores. Los pliegues pueden medirse en diferentes sitios. subescapular y suprailíaco) permite una estimación aproximada del porcentaje de masa grasa. En el lactante. Dado que la vida media de la albúmina es de 14 a 20 días. especialmente útil en el diagnóstico de obesidad. Para medirlo.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/EvalEstadNutric. en el punto medio entre el acromion y el olécranon. que son indicadores de masa magra. lo que permite identificar cambios más rapidamente. La medición simultánea de varios pliegues cutáneos (tricipital. Se mide en el brazo izquierdo. sin embargo.

35: 11323. Nutr.med. 6.J.: Clinical assessment of nutritional status.P. 1996.165-184. Lo CW: Laboratory assessment of nutritional status.html 20/12/2002 . El frotis también puede hacer sospechar otras carencias específicas (folatos. Hubbard VS. 1998. Clin Nutr 1982. Am. 7. 64: 650-658. p. 1981. El hematocrito y la hemoglobina son los exámenes más simples para investigar carencia de hierro. Frisancho AR: New norms for upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status. En los últimos años se han desarrollado algunos métodos más sencillos para estimar masa magra. efectuar exámenes complementarios (ferremia.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/EvalEstadNutric. 29-43. 728. A. son de utilidad las determinaciones de calcio y fósforo séricos. 34: 2540-2545. Committee on Nutrition. 4. 1979. BC Decker Inc. cobre. p. p. Frente a la sospecha de raquitismo. Hubbard LR. TIBC. DEXA ) no tienen indicación en el manejo clínico y su uso está limitado a protocolos de investigación. Publisher 1997. ferritina sérica.puc. si sus valores resultan inferiores al mínimo aceptable para la edad. están indicados sólo en algunos casos puntuales y su utilidad es limitada. de fosfatasas alcalinas y la radiografía de muñeca. J. Am J Clin Nutr. protoporfirina eritrocítica). American Academy of Pediatrics: Assessment of Nutritional Status. 4th Edition. K corporal total. pero su utilidad no ha sido aún suficientemente validada en niños. como son la impedanciometría bioeléctrica y la conductividad eléctrica corporal (TOBEC). http://escuela. In: Pediatric Nutrition Handbook. vitamina B12. Am. Hamill PV. Nutr. Publisher 1997. BC Decker Inc.: Nutritional Assessment of the pediatric patient including the low birth weight infant. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Drizd TA. 32: 607-625. and Heird W.Manual de Pediatría Página 6 de 6 mínimo aceptable y la falta de exposición previa a antígenos limita la utilidad de las pruebas cutáneas.A. In: Walker WA and Watkins YB: Nutrition in pediatrics: Basis Science and Clinical Application. debe efectuarse frotis sanguíneo para estudiar la morfología del glóbulo rojo y en casos seleccionados. Los métodos diagnósticos más sofisticados para estimación de masa grasa y de masa libre de grasa (hidrodensitometría. De Onis M. Am J. vitamina E). 5. Habicht JP: Antropometric reference data for international use: Recommendations from a World Health Organization Expert Committee. 2. Los exámenes que permiten determinar niveles específicos de óligoelementos y vitaminas. agua corporal total. Clin. Clin. Johnson CL et al: Physical growth: National Center for Health Statistics Percentiles. Cooper A. In: Walker WA and Watkins YB: Nutrition in pediatrics: Basic Science and Clinical Application.

puc. talla baja Edema. seco. riboflavina. escaso. Isabel Hodgson B. púrpura Dermatitis escrotal o vulvar Dermatitis generalizada Piel (cara) Dermatitis seborreica en pliegues nasolabiales Cara de luna. manchas de Bitot Infección pericorneal Estomatitis angular Quilosis Encías Dientes Aumentadas de volumen.med. despigmentado Hiperqueratosis folicular Dermatitis simétrica de piel expuesta al sol Petequias. folato. M. hipoactividad Sobrepeso Pelo Piel Frágil.html . sangran fácilmente Caries Esmalte moteado Lengua Glositis Probable alteración nutricional Calorías Proteínas Calorías Proteínas Vitamina A Niacina Vitamina C Riboflavina (B2) Zinc y acidos grasos esenciales Riboflavina Proteínas Calorías Calorías Hierro Vitamina A Riboflavina Riboflavina. despigmentación Tejido subcutáneo Uñas Ojos Labios Disminuido Aumentado Coiloiquia Keratomalacia.Manual de Pediatría Página 1 de 2 EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL Dra. B12 20/12/2002 http://escuela. Hierro Vit. Tabla 1 Signos Clínicos asociados con Alteraciones Nutricionales* Area de Examen General Signos Bajo peso. del complejo B Vitamina C Fluor Fluor Niacina.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/EvalEstadNutricT1.

med. protuberancias frontales. Hubbard. ensanchamiento epifisiario Sensibilidad ósea Músculos Neurológico Otros Disminución de masas musculares Oftalmoplejia Alteración del gusto Retraso en cicatrización Vitamina C.html 20/12/2002 .S. V.B.Manual de Pediatría Esqueleto Rosario costal Craneotabes. and Watkinhs. 1997. Nutrition in Pediatrics. J. Volver al Texto http://escuela. W.A. calorías Tiamina Zinc Vitamina C. edits.. In: Walker.. L.: Clinical Assessment of Nutritional Status.R. Zinc Página 2 de 2 * Referencia: Hubbard.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/EvalEstadNutricT1.puc. D Vitamina D Vitamina C Proteínas.

cl/paginas/publicaciones/ManualPed/EvalEstadNutricF2. M.Manual de Pediatría Página 1 de 2 EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL Dra. Isabel Hodgson B.med. Curvas de Crecimiento NCHS Niños: del nacimiento a 24 meses (Mediana y desviación standard) http://escuela.html 20/12/2002 .puc.

Isabel Hodgson B.Manual de Pediatría Página 1 de 2 EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL Dra.html 20/12/2002 .puc.med.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/EvalEstadNutricF3. M. Curvas de Crecimiento NCHS Niñas: del nacimiento a 24 meses (Mediana y desviación standard) http://escuela.

html 20/12/2002 .Manual de Pediatría Página 1 de 1 EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL Dra. M.puc.med.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/EvalEstadNutricF4. Isabel Hodgson B. Percentiles NCHS Volver al Texto http://escuela. Curvas de Crecimiento NCHS Curvas de crecimiento de niños de 0 a 36 meses.

puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/EvalEstadNutricF5.Manual de Pediatría Página 1 de 1 EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL Dra. Curvas de Crecimiento NCHS Curvas de crecimiento de niños de 2 a 18 años. Isabel Hodgson B. M.html 20/12/2002 .med. Percentiles NCHS Volver al Texto http://escuela.

med. M. Percentiles NCHS Volver al Texto http://escuela. Curvas de Crecimiento NCHS Curvas de crecimiento de niñas de 0 a 36 meses.puc.Manual de Pediatría Página 1 de 1 EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL Dra.html 20/12/2002 .cl/paginas/publicaciones/ManualPed/EvalEstadNutricF6. Isabel Hodgson B.

Manual de Pediatría Página 1 de 1 EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL Dra. Curvas de Crecimiento NCHS.med.puc. M. Percentiles NCHS Volver al Texto http://escuela. Isabel Hodgson B. Curvas de crecimiento de niñas de 2 a 18 años.html 20/12/2002 .cl/paginas/publicaciones/ManualPed/EvalEstadNutricF7.

med.puc.82 82 .html 20/12/2002 .Manual de Pediatría Página 1 de 1 EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL Dra.68 68 .64 64 . Isabel Hodgson B.78 78 .54 54 .66 66 .86 86 . Tabla 2 Peso esperado para la talla en lactantes (Percentil 50 NCHS) Talla acostado (cm) 48 .74 74 .88 88 .60 60 .58 58 .76 76 .72 72 .90 Peso Aceptable Hombres (g) 3150 3480 3880 4340 4840 5380 5940 6520 7110 7700 8270 8820 9330 9810 10270 10700 11050 11500 11900 12300 12750 Mujeres (g) 3290 3550 3890 4290 4760 5270 5820 6390 6970 7550 8110 8640 9140 9590 10020 10410 10800 11150 11550 12000 12400 Volver al Texto http://escuela.62 62 .84 84 .70 70 .50 50 .cl/paginas/publicaciones/ManualPed/EvalEstadNutricT2.52 52 . M.56 56 .80 80 .

Los factores de riesgo que inducen a una falta de progreso ponderal pueden ser divididos en aquéllos relacionados al niño y los referentes a la familia: http://escuela. los lactantes de pretérmino. Isabel Hodgson B.Manual de Pediatría Página 1 de 4 EL NIÑO QUE NO PROGRESA Falta de progreso ponderal Dra. a pesar de recibir una ingesta calórica y los cuidados de enfermería apropiados. Por otro lado. M. En nuestro país. ya que los datos de bajo peso corresponden a cortes transversales y no a estudios de seguimiento. En EEUU. orgánicas y psicosociales.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/FaltaProgPond. no todos los niños que no progresan pertenecen a este grupo. un 10% de los niños atendidos en la atención primaria presentan una falta de progreso ponderal. los niños obesos cuya talla aumenta mientras el peso disminuye y los niños constitucionalmente delgados. el ambiente familiar es probablemente el responsable.med. si el niño sube de peso estando hospitalizado. Sin embargo. ETIOLOGIA Tradicionalmente la falta de progreso ponderal se ha catalogado como secundaria a causas orgánicas y a causas no orgánicas. Todos estos criterios sugieren que el niño que no progresa presenta principalmente un compromiso ponderal. Un lactante menor de dos años cuyo peso desciende dos percentiles de la curva de crecimiento. Pascuala Urrejola N. La mayoría de los médicos se enfrentarán en algún momento de su práctica clínica con un lactante o preescolar. 3. ello orienta a causa orgánica. ya sea por una deprivación emocional o nutricional.puc. éste es el caso de los niños con talla baja de origen genético. Sin embargo. Pero en algunas ocasiones éste se puede asociar también a un compromiso de talla. DEFINICION En la actualidad existen tres criterios para definir a un niño que no progresa. Un lactante menor de dos años que presenta en mas de una ocasión un peso para la edad (P/E) bajo el percentil 3 ó 5. no contamos con información al respecto. circunferencia craneana y retraso del desarrollo psicomotor. para su falta de ascenso ponderal. 2. los pequeños para la edad gestacional. este enfrentamiento puede ser muy simplista y en muchas oportunidades un número importante de niños presenta causas mixtas. todos ellos utilizan las tablas del NCHS (National Center for Health Statistics): 1. que presenta una detención de crecimiento sin una causa aparente.html 20/12/2002 . Dra. Si un niño es hospitalizado y no sube de peso. Un lactante menor de dos años que tiene un P/E menor de 80%.

especialmente si se asocia a retraso del crecimiento intrauterino.puc. Historia alimentaria. obligar a comer al niño enfermo. La inapetencia reciente es la que invariablemente acompaña a las enfermedades agudas y por lo general es transitoria. Las siguientes variables deben ser investigadas: l l l l l Antecedentes gestacionales y perinatales. de desarrollo y de comportamiento del niño. En algunos casos puede volverse persistente debido a un mal manejo por parte de quienes alimentan al niño. lugar y posición al alimentar. como por ejemplo. ingreso familiar. enfermedad cardíaca congénita) Mala absorción (fibrosis quística. Es importante evaluar si el niño tiene el apetito conservado o tiene una inapetencia reciente o habitual. Anamnesis psicosocial que incluya: composición del núcleo familiar. Es importante además.med. por lo tanto. quién alimenta al niño. lactancia artificial. antecedentes que apunten hacia una talla baja constitucional y a enfermedades hereditarias. síndr.html 20/12/2002 . antecedentes maternos de depresión. http://escuela. Desarrollo psicomotor y emocional. de intestino corto) Prematurez. EVALUACION DE UN NIÑO QUE NO PROGRESA Cuando se evalúa un niño con falta de progreso ponderal sin causa aparente. y también las características psicosociales.Manual de Pediatría Características del niño: l Página 2 de 4 l l l l l Ingesta inadecuada (trastorno de deglución. peso y desarrollo psicomotor de los padres y hermanos. incluyendo lactancia materna. el médico debe basar el diagnóstico en una buena anamnesis y un completo examen físico. aislamiento social. posibles factores actuales o anteriores de estrés. económicas y ambientales de la familia. enfermedad neurológica o cualquier enfermedad que produzca anorexia) Gasto metabólico aumentado (por ejemplo: displasia broncopulmonar. de abuso o de abandono durante la niñez. Rutina diaria del niño. Anomalías congénitas Intoxicación por plomo o anemia Características de la familia: l l l l l l Pobreza Aislamiento social Prácticas de crianza o de alimentación inhabituales Técnicas de alimentación inadecuadas Consumo de drogas u otra psicopatología Violencia o abuso Es importante. enfatizar que al enfrentarse a un niño con falta de progreso ponderal es necesario evaluar los antecedentes médicos. trabajo de los padres. y características de las deposiciones. enfermedad celíaca. más que en exámenes de laboratorio. evaluar las creencias de los padres respecto a la crianza. introducción de sólidos. Historia familiar que incluya: talla. vómitos.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/FaltaProgPond.

También puede tratarse de niños que tienen un apetito ondulante: unos días comen sin problemas y otros no prueban nada. electrólitos del sudor y algunos exámenes radiológicos complementarios están indicados sólo si la anamnesis o examen físico lo ameritan. orina completa. fosfatasas alcalinas. Otro aspecto importante a indagar son las caracteristicas del acto de alimentarse. Si las tres mediciones están por debajo del percentil 3 para la edad. tales como: cicatrices o contusiones sin una explicación clara. Es importante además. por su parte.Manual de Pediatría Página 3 de 4 En todo niño que consulta por inapetencia. urocultivo. puede tener una técnica de alimentación inadecuada o responder en forma inapropiada a las demandas fisiológicas o sociales del niño. Por el contrario. En otros casos. Para esto hay que indagar sobre qué cosas come el niño en forma voluntaria.puc. no presentan deterioro ponderal. es importante alimentar al niño mientras se continúa con la evaluación diagnóstica. demostró que tan solo el 1. y presentar una succión inadecuada o aversión a la estimulación oral. se debe realizar un hemograma.med. La observación del niño y de su cuidador mientras es alimentado y durante el juego.html 20/12/2002 . Un estudio retrospectivo realizado en 185 pacientes con falta de progreso ponderal. cardíaca o gastrointestinal. tal como ocurre en los adultos. pulmonar. Otros exámenes de laboratorio tales como screening para SIDA. falta de higiene o comportamiento inapropiado. El cuidador. La solicitud de exámenes de laboratorio complementarios dependerá de la información proporcionada por la anamnesis y el examen físico. cuando el inventario de la alimentación revela que los nutrientes ingeridos están en forma continua por debajo de los requerimientos mínimos para la edad y además existe una falta de progreso ponderal. hay que evaluar si la alimentación cumple con los requerimientos nutricionales para la edad y si se trata de una inapetencia verdadera o de una pseudo-inapetencia o inapetencia selectiva. estamos enfrente a una inapetencia verdadera. signos de enfermedad neurológica. En presencia de una desnutrición severa. al niño le gustan solo los alimentos preparados de cierta manera. es poco probable que la falta de ascenso ponderal sea secundaria a una enfermedad sistémica crónica o endocrinológica. Se deben buscar estigmas genéticos. electrólitos plasmáticos y pruebas hepáticas para descartar una patología orgánica. Por lo general pueden ser innecesarios y muy costosos. productos lácteos o jugos varias veces al día y sin medida. Otras veces la madre afirma que ni siquiera las golosinas le llaman la atención. pero como "no come las comidas". Si con el tiempo se ve un ascenso de percentiles. calcio y fósforo. creatinina. El niño puede evitar el contacto visual o físico. la talla y la circunferencia craneana. Si la edad ósea es normal. le dan frutas. BUN. los que comen en forma variable en cuanto a cantidad y calidad. esto indica que es capaz de sentir hambre y no se trata por lo tanto de una anorexia. existe una alta probabilidad de una enfermedad orgánica de base. lo más probable es que se trate de un retraso tardío (tercer trimestre) del crecimiento intrauterino. Si le gustan las golosinas. buscar signos sugerentes de abandono o de maltrato infantil. albúmina. Si la anamnesis y el examen físico resultan ser negativos.4% de los exámenes de laboratorio ayudaron en el diagnóstico y que previo a su realización ya existía una alta sospecha diagnóstica por la anamnesis y examen físico. Todos estos niños tienen una pseudoinapetencia y por lo general. los exámenes de laboratorio deben incluir: proteínas totales. con gusto y si lo fuerzan a alimentarse. Frecuentemente el niño http://escuela. Una radiografía de carpo también puede ser útil. El examen físico debe comenzar por la medición del peso. TRATAMIENTO Si la anamnesis y examen físico inicial no orientan hacia una causa orgánica.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/FaltaProgPond. ayudará a evaluar la interacción entre ambos.

Lifshitz F. 2.med. el niño mejora su apetito y come lo suficiente como para seguir subiendo de peso. sin luchas y sin forzar y sin usar los alimentos como castigo.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/FaltaProgPond. De no ser así. Para resumir. y psicólogos o psiquiatras. Un lactante sano requiere aproximadamente 100 kcal/kg de peso al día. Si después de un tiempo prudente no se logra alimentar por boca. Gahagan S. 5. Zenel JA.42:791-810. probablemente será necesario evaluar además la succión y enviar al paciente a rehabilitación si se detecta algún tipo de disfunción. terapeutas ocupacionales y/o fonoaudiólogos (para evaluación de problemas en el área de la succión/deglución de alimentos). Cuando no se logran resultados con la alimentación oral. Pediatr Clin North Am 1995. Marcivitch H. o agregando más hidratos de carbono en forma de polímeros de glucosa (Nessúcar® o Módulo Calórico®).html 20/12/2002 .18:371-378. Las horas de comida deben ser relajadas. Holmes R. En estos casos. 4. Los padres o cuidadores deben estar involucrados en el diagnóstico y tratamiento sin sentirse culpables de la enfermedad. El niño que no sube bien de preso por una ingesta insuficiente requiere de un seguimiento prolongado. rabia o incompetencia interferirán en el manejo y recuperación del niño. 2. Pediatr Rev 1997. 3. Si existe una enfermedad psiquiátrica de los padres éstos deben ser derivados a un especialista. La necesidad de una terapia conductual debe ser evaluada una vez que el niño comience a comer.308:35-8. Failure to thrive: a general pediatrician's perspective. Las comidas no lácteas pueden ser enriquecidas con aceite. Pediatr Clin North Am 1998. Si existe una enfermedad de base. Una vez que comienza la recuperación nutricional. cuando las características de ésta lo permitan. Am J Dis Child 1978.Manual de Pediatría Página 4 de 4 desnutrido está anoréctico y no recobrará su apetito hasta que haya recuperado algo de peso. puede ser necesario el uso de sonda nasogástrica. Maggioni A. Esto se puede lograr concentrando la formula láctea (1caloría/ml). Failure to thrive. Nutritional management of failure to thrive. existen varios puntos importantes en el manejo de un niño que no progresa: 1. BMJ 1994. hay que considerar la posibilidad de una realizar una gastrostomía. La grasa en una fuente excelente de calorías concentradas. http://escuela. Sills R. ésta debe ser tratada. A stepwise approach to evaluation of undernutrition and failure to thrive. La falta de progreso ponderal es el resultado de muchos factores y probablemente requiera de un manejo multidisciplinario que incluya especialistas en nutrición.puc. Las distracciones deben ser mínimas y la persona a cargo del cuidado del niño debe aprender a reconocer cuando éste tiene hambre o está satisfecho y cuales son sus comidas preferidas. Failure to thrive: the role of clinical and laboratory evaluation. los sentimientos de culpa.45:169-187. El uso de orexígenos (estimulantes del apetito) en general no está indicado. Para una recuperación nutricional los requerimientos pueden llegar hasta 150 kcal/kg al día. mantequilla o crema. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. 3. El paciente debe ser evaluado en forma constante para asegurar que reciba una alimentación adecuada y prevenir un retardo del desarrollo tanto cognitivo como motor.132:967969.

sinusitis.puc.Manual de Pediatría Página 1 de 7 INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS EN PEDIATRIA AMBULATORIA Dra. Etiología El 80 a 90% de los cuadros de IRA son de etiología viral. como otitis media aguda. Lorena Cifuentes Aguila Las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen la causa más frecuente de consulta en la edad pediátrica. se debe tener presente que muchas patologías respiratorias afectan tanto el tracto superior como el inferior en forma concomitante o secuencial. un tratamiento concordante. coronavirus. son las IRA altas las que se presentan con mayor frecuencia en la consulta ambulatoria. cuyos efectos no sólo son muy discutibles sino también potencialmente deletéreos. pudiendo incluso producir reinfección por reexposición. presentes a lo largo de todo el año y aumentando de manera muy importante durante los meses de invierno. resfrío común. Se puede decir que las IRA altas están siempre "maduras" para ser objeto de iatrogenia y que por ello y por las características sociológicas de la población consultante (exceso de consultas y aprehensión al respecto). contacto previo con el mismo agente infeccioso. adenovirus. especialmente en lactantes y preescolares que comienzan a concurrir a sala cuna o jardín infantil. adenoiditis. Pueden producir infección inaparente o sintomática. las IRA de origen viral tienden a tener una estacionalidad. Epidemiología A pesar de encontrarse a lo largo de todo el año.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/InfecRespAg. se acepta como IRA alta toda aquella patología que afecta al aparato respiratorio de laringe a proximal (incluyendo región subglótica). cada uno tiende a producir un síndrome característico lo que permite diferenciarlos clínicamente. patogenia y evolución para poder formular un diagnóstico correcto que permita. virus sincicial respiratorio (VRS) y algunos enterovirus (ECHO y coxsackie). faringoamigdalitis. presentándose principalmente en las épocas frías en forma de brotes epidémicos de duración e intensidad variable. de distinta extensión y gravedad dependiendo de factores del paciente como edad. Corresponden a la principal causa de ausentismo escolar y de hospitalización. con uso y abuso de medicamentos. existe una gran diversidad de tratamientos no acordes a su etiología y evolución. Las IRA son más frecuentes en niños pequeños. A pesar que todos pueden afectar varios niveles en la vía respiratoria. influenza. A pesar que las IRA bajas concentran habitualmente la atención por su mayor complejidad. http://escuela. es fundamental conocer su etiología. costo del tratamiento y complicaciones.html 20/12/2002 . laringitis obstructiva y epiglotitis. Aunque no existe consenso en cuanto al sitio anatómico que separa las IRA en altas y bajas. adenoiditis y faringoamigdalitis. parainfluenza. a pesar de ser un motivo de consulta tan frecuente. pudiendo elevarse el número hasta 8 episodios por niño por año calendario entre el año y los 5 años de edad. a su vez. Dentro de cada uno de ellos existen. Los grupos más importantes corresponden a rinovirus. Sin embargo. a su vez. faringitis. Por este motivo. sinusitis. La etiología bacteriana. de mucho menor frecuencia.med. está relacionada a algunos cuadros específicos de IRA alta. ocasionan más problemas que lo que su importancia clínica justifica. alergias y estado nutricional. numerosos serotipos por lo que el número de posibles agentes patógenos para la vía respiratoria asciende al menos a 150. Paradójicamente. sexo. Dentro del grupo de las IRA altas se pueden mencionar la otitis media aguda.

Los niños presentan en promedio 5 a 8 infecciones al año. es la infección más frecuente en los niños y se caracteriza principalmente por rinorrea. El período de incubación es corto. por lo que esta obstrucción puede incluso producir síntomas de dificultad respiratoria. con edema y vasodilatación en la submucosa. los principales diagnósticos diferenciales corresponden a la rinitis alérgica y vasomotora. con un promedio de 2 a 4 resfríos al año en el adulto.Manual de Pediatría Patogenia Página 2 de 7 El período de incubación de las IRA es corto. decaimiento. Esto se debe principalmente a que el órgano blanco de la infección es la misma mucosa respiratoria que sirvió como puerta de entrada. La replicación viral en una puerta de entrada abierta hacia el exterior explicaría su alta contagiosidad. Puede ocurrir aumento transitorio de las evacuaciones intestinales. seguido de estornudos y coriza serosa. sin necesidad de pasar a través de la sangre. obstrucción nasal y estornudos. estornudos y ruidos nasales. habitualmente se presenta al inicio del cuadro extendiéndose no más allá de 72 horas.puc. a través de gotas de Pflugger o por vía directa a través de objetos contaminados con secreciones. Pronto aparece rinorrea. irritabilidad. La infección se propaga por vecindad en la vía respiratoria hacia las regiones colindantes. En el examen físico sólo se objetiva congestión faríngea y presencia de coriza. sarampión. cefalea. Mientras más pequeño el niño. 2 a 4 días. de 1 a 3 días. fiebre tifoidea y otras que pueden http://escuela.med. Los lactantes mayores y preescolares habitualmente presentan menos fiebre y menor compromiso del estado general. Cuando se asocia fiebre. por lo general. pudiendo ser incluso de pocas horas. más depende de su respiración nasal. aunque con cuadros más leves.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/InfecRespAg. Los síntomas comienzan a disminuir hacia el cuarto día. con una incidencia máxima en el menor de dos años. que se va transformando en mucosa al pasar los días hasta adquirir aspecto mucopurulento y desaparecer dentro de la primera semana. en forma secundaria. Además se deben tener presente enfermedades como el coqueluche. el coronavirus y el VRS. con más de 100 serotipos distintos. también conocido como rinofaringitis aguda. y el cuadro dura generalmente de 3 a 7 días. En los lactantes el cuadro comienza habitualmente con fiebre. En los mayores de 4 años. Esta frecuencia se mantiene relativamente alta a lo largo de la vida.html 20/12/2002 . Su etiología es predominantemente viral. La transmisión viral se produce por vía aérea desde un enfermo o portador a un individuo susceptible. en los niños pequeños. como disfonía o tos productiva. donde se produce un fenómeno de inflamación local. encontrándose ocasionalmente agentes bacterianos. inicialmente serosa. pudiendo aparecer otros signos respiratorios por extensión o por contiguidad. fiebre baja y tos pueden estar presentes. A mayor edad. Finalmente se produce descamación del epitelio afectado. Otros síntomas como mialgias. seguido de una infiltración de mononucleares y posteriormente de polimorfonucleares. Cuadro Clínico Dentro de las manifestaciones más constantes a lo largo de las distintas edades se encuentran las locales como la rinorrea y la obstrucción nasal. la etapa inicial de una bronquiolitis o una laringitis. en casos de complicación. La infección se localiza preferentemente en la mucosa nasal y rinofaríngea. RESFRIO COMUN El resfrío común. Esta fase aguda también dura. el cuadro comienza con sensación de sequedad e irritación nasal. Dentro del diagnóstico diferencial se debe considerar. Los agentes más importantes son el rinovirus. El contagio se realiza por vía aérea. poliomielitis.

se debe poner atención a la persistencia o reaparición de fiebre más allá del cuarto día. virus Influenza (gripe o influenza). En los lactantes más pequeños es fundamental realizar un buen aseo nasal en forma frecuente. Considerando la evolución normal del resfrío común. hasta alcanzar ambas etiologías una frecuencia similar en el adulto. En los menores de tres años es mucho más frecuente la etiología viral. prolongación más allá de 7 días de la etapa purulenta de la rinorrea y falta de tendencia a la mejoría a partir del quinto día de evolución. Mycoplasma y otros estreptococos. Las causas virales habitualmente se encuentran en el contexto de un cuadro clínico más generalizado: rinovirus (resfrío común). pueden producir efectos adversos como rebote en el caso de los descongestionantes. Dentro de las causas infecciosas se distinguen las bacterianas y las virales. se de"no come nada" y sólo acepta líquidos.med. La más frecuente es la otitis media aguda favorecida por una trompa de Eustaquio más corta y más ancha en el lactante lo que facilita la contaminación del oído medio. la complicación más frecuente es la sinusitis. El tratamiento es principalmente sintomático. Cuadro clínico Dentro de las manifestaciones clínicas de la FA estreptocócica existen elementos que son muy constantes y que ayudan a sospechar el diagnóstico: http://escuela. estreptococo betahemolítico grupo C. Con respecto a la alimentación. Finalmente.html 20/12/2002 . con reposo relativo dependiendo de la edad. Complicaciones Página 3 de 7 Las complicaciones se producen por sobreinfección bacteriana o desencadenamiento de fenómenos alérgicos. En el escolar. El mal uso de los antibióticos suprime la flora bacteriana normal lo que permite la sobreinfección con agentes patógenos. favorecida por un anillo de Waldeyer hiperplásico. el que debe hacerse con "cotonitos" de algodón (sin varilla plástica o de papel) y "suero fisiológico" (solución de NaCl al 9 por mil). se debe recordar que los síntomas iniciales de cualquier patología respiratoria pueden sugerir un resfrío común por lo que es esencial considerar y supervisar la evolución del cuadro. Dentro de las causas bacterianas se encuentran el estreptococo betahemolítico grupo A (EBHA). mientras que en los mayores aumenta significativamente la etiología bacteriana. El uso de antihistamínicos y vasoconstrictores es discutido. FARINGOAMIGDALITIS La faringoamigdalitis (FA) corresponde a una infección o inflamación de la faringe y las amígdalas. La más importante corresponde al EBHA por su mayor frecuencia y potenciales complicaciones graves. lo que es especialmente peligroso en los lactantes menores.Manual de Pediatría presentar síntomas catarrales en su inicio. El uso profiláctico de antibióticos está completamente contraindicado. una adecuada hidratación y uso de antipiréticos en caso de fiebre. fiebre faringoconjuntival). coronavirus (resfrío común).puc. adenovirus (faringitis.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/InfecRespAg. virus herpes (gingivoestomatitis). Otra complicación es la adenoiditis en el lactante. citomegalovirus (síndrome mononucleósico). enterovirus (herpangina). hechos que pueden indicar sobreinfección del cuadro. Aunque pueden aliviar en forma transitoria los síntomas. virus Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa).

c/12 hrs. l l Sintomático: hidratación. ocasionalmente cefalea Presencia de exudado blanco. Complicaciones Las complicaciones de la FA por EBHA se pueden dividir en: l l Supuradas: linfoadenitis cervical. Tratamiento Debe estar orientado al alivio sintomático y erradicación del EBHA. por 10 días 50 mg/kg/día div. antipiréticos. sin embargo. hoy se dispone de métodos de aglutinación de látex (test-pack) que permiten una rápida aproximación diagnóstica. que el tratamiento de elección continúa siendo la penicilina.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/InfecRespAg. Dosis Menores de 3 años Mayores de 3 años < 27 kg 600 000 U dosis única Contraindicada > 27 kg 1 000 000 U dosis única 50 000 . con una sensibilidad alrededor del 90% y especificidad sobre el 95%. cremoso. c/12 hrs. glomerulonefritis aguda. Erradicación: existen distintas alternativas. absceso retrofaríngeo. por 10 días 30 mg/kg/día div. Sin embargo. examen físico y certificación etiológica.Manual de Pediatría l l l l l l Página 4 de 7 Inicio agudo de los síntomas Ausencia de síntomas catarrales Odinofagia intensa. analgésicos. http://escuela. otitis media aguda y sinusitis.O. c/8 hrs. dolor abdominal. c/6-8 hrs. absceso periamigdaliano. por 10 días 12 mg/kg/día en una toma diaria por 5 días Penicilina V.100 000 U/kg/día div. por 10 días 15 mg/kg/día div.html 20/12/2002 .med. El único método certero de laboratorio continúa siendo el cultivo faríngeo. Eritromicina Cefadroxilo Claritromicina Azitromicina OTITIS MEDIA AGUDA La otitis media aguda (OMA) se presenta con mayor frecuencia a edades tempranas.M. Tabla 1 Medicamento Penicilina Benzatina I. No supuradas: enfermedad reumática. Se debe recordar. no adherente y/o Enantema con petequias en el paladar blando Adenopatías regionales El diagnóstico se apoya en la anamnesis.puc.

opaco y poco translúcido. llanto persistente y a veces vómitos. niños menores de dos meses. en condiciones normales se aprecia rosado y refractante. Se acumula líquido en el oído medio permitiendo la proliferación de agentes infecciosos y desencadenando la OMA. sin olvidar que pueden desencadenar fenómenos alérgicos. debido a que no se ha logrado determinar de manera fehaciente la real utilidad de los antibióticos. diferenciables sólo por timpanocentesis. eritematoso. Los niños mayores pueden comunicar otalgia. y eventualmente en dosis de 60 a 80 mg/kg/día en aquellos lugares con cepas de neumococos resistentes. Esta distribución etaria se explicaría por las diferencias anatómicas de la trompa de Eustaquio (TE) a distintas edades. Dentro de las manifestaciones clínicas se observa. La otoscopia revela un conducto auditivo externo normal o congestivo.html 20/12/2002 . en tres dosis por 10 días.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/InfecRespAg. menos frecuentemente. Parece razonable. Haemophilus influenzae y. Frente a una IRA alta se produce congestión y edema de la mucosa respiratoria incluyendo la TE.Manual de Pediatría Página 5 de 7 especialmente en el menor de 2 años. previa. Los lactantes menores de dos meses requerirán una cobertura antibiótica más amplia por la posibilidad de infecciones y complicaciones más graves. De lo contrario. de origen bacteriano. necesitando a veces incluso hospitalización y uso de antibióticos intravenosos. la Moraxella catarrhalis. Dentro de la segunda línea antibiótica se encuentra la asociación amoxicilina-ácido clavulánico. preparados de trimetoprim-sulfa. inmunodeprimidos o en riesgo de adquirir un neumococo resistente.puc. eritromicina-sulfa y cefalosporinas de 2a generación. rechazo alimentario. se observa abombado.med. con disminución de la fiebre y mejoría de los otros síntomas. La otoscopia neumática confirma el diagnóstico al observar disminuida o ausente la movilidad normal de la membrana timpánica al insuflar aire a presión. más ancha y más horizontal lo que favorece este mecanismo de disfunción. dentro de la primera línea. sin embargo. con una muy baja incidencia en el mayor de 7 años. mantener la indicación medicamentosa frente a la OMA mientras no existan más estudios que incluyan grupos controles sin tratamiento y que permitan establecer qué niños se agravarán si no reciben tratamiento. Dentro de la etiología bacteriana predominan el Streptococcus pneumoniae. se deben reexaminar y plantear eventualmente un cambio de antibiótico. La mayoría de los niños presentan mejoría clínica dentro de 48 horas. SINUSITIS Se estima que un 5% a 10% de todos los niños con IRA alta tienen sinusitis http://escuela. pero potencialmente graves. En algunas ocasiones se requerirá ampliar el espectro antibiótico contra bacterias productoras de beta-lactamasa. con o sin descarga. Frecuentemente existe el antecedente de IRA alta. Los niños menores de 3 años poseen una TE más corta. cuya función consiste en igualar las presiones entre la faringe y el oído medio. El tímpano que. Con respecto a la etiología se estima que un tercio de las OMA son de origen viral y el resto. Como antibiótico de primera línea se recomienda la amoxicilina 50 mg/kg/día div. lo que dificulta la ventilación y el drenaje adecuados. fiebre. en los lactantes: irritabilidad. Generalmente esta conducta se plantea frente a niños de aspecto muy enfermo. En niños con alergia a la penicilina se recomienda. Tratamiento Existe controversia con respecto al tratamiento. poco frecuentes.

1264-8. eritema faríngeo. 23(4): 701-17. refractariedad a tratamiento y otros. pudiendo prescindirse del uso excesivo de radiografías y otros exámenes de laboratorio. En: Meneghello J. Middleton DB. Con respecto al estudio radiológico. influenza y otras infecciones respiratorias virales. especialmente en los menores de 1 año. Prim care 1996.B.314: 1526-9. Prim care 1996. tos diurna y nocturna. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 1997. Sepúlveda H. Por esta razón. los criterios que habitualmente se aceptan para apoyar el diagnóstico corresponden a opacificación completa. Are antibiotics indicated as initial treatment for children with acute otitis media? A meta-analysis. Clarity G. Avendaño LF. La etiología bacteriana más frecuente corresponde a Streptococcus pneumoniae. 1187-93.Saunders Company 1996. 1028-30. W. con congestión o descarga nasal. Dentro de los factores predisponentes para el desarrollo de esta patología se encuentran las IRA virales. edema periorbitario. En: Nelson W.puc.B. REFERENCIAS l l l l l l l l l López IM. la rinitis alérgica estacional o perenne y los cuerpos extraños intranasales (menos frecuente). Acute respiratory illnesses in the first 18 months of life.html 20/12/2002 . y por ende. grave. En los mayores de 1 año. éste carece de especificidad. descarga mucopurulenta en el meato medio. Glasziou P. Child care and communicable diseases. Valdés I. Pediatría. http://escuela. OMA.Manual de Pediatría Página 6 de 7 contemporáneamente. En: Nelson W. Morrow AL. descarga faríngea posterior. Una buena aproximación clínica asociada a un alto grado de sospecha son generalmente suficientes para hacer el diagnóstico de sinusitis en la edad pediátrica. 15th edition. Del Mar C. The common cold. Textbook of Pediatrics.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/InfecRespAg. Arnold JE.1(1): 9-17. de valor clínico por encontrarse muchas veces alterado aún en ausencia de sinusitis. Newton DA. engrosamiento de mucosa mayor a 3 mm o presencia de nivel hidroaéreo. Moraxella catarrhalis y Haemophilus influenzae. en lactantes. Prim care 1996. W. 23(4): 719-39. sensibilidad sinusal. Dentro del examen físico se pueden realizar hallazgos poco específicos como: mucosa nasal eritematosa (IRA viral). Editorial Médica Panamericana 1997. Infections of the upper respiratory tract. Severos: Fiebre ( permanentemente >39 º) con descarga nasal purulenta. BMJ 1997. Sinusitis. 5™ Edición. Hayem M. Kirkpatrick GL. Resfrío común. Se debiera sospechar sinusitis aguda frente a síntomas persistentes o severos en una IRA alta. Persistentes: Síntomas de IRA alta más allá de 10 días sin mejoría. Pickering LK. Rosenfeld JA.Saunders Company 1996. Pharyngitis. Acute otitis media in children. olor fétido de la respiración. el estudio radiológico debería reservarse para casos específicos como presentación clínica atípicas. 23(4): 657-75.med. Textbook of Pediatrics. violácea (rinitis alérgica). 15th edition. cefalea o dolor facial. Prim care 1996. 23(4): 677-86. Menos frecuente: halitosis.

han erradicado la viruela y es probable que en los próximos años logren lo mismo con el tétanos neonatal. de la inmunización pasiva. cuando la persona se exponga a la infección verdadera. que es la acción de obtener inmunidad mediante la administración de anticuerpos. que las vacunas. se active r• rápidamente una respuesta defensiva específica través de los linfocitos T y B. los criterios de aplicación. no existe una intervención sanitaria de mayor impacto en prevenir la morbilidad y la mortalidad.html . La inmunidad puede ser activada a través de antígenos provenientes de microorganismos vivos atenuados.puc. Características de la vacuna "ideal": l l l l l l l Reproducir (mimetizar) una respuesta inmunológica similar a la de la infección natural Ser efectiva (más del 90% de protección) Tener mínimos efectos secundarios y completa seguridad Producir inmunidad persistente a largo plazo Existir en dosis única y compatible con otras vacunas Ser administrada en forma no invasora Poder administrarse precozmente. CONCEPTOS Y FUNDAMENTOS Vacuna es un producto biológico utilizado para obtener una inmunización activa en forma artificial. en los primeros meses de la vida 20/12/2002 http://escuela. con el fin de provocar una memoria inmune que determine que. el sarampión y la poliomielitis.med. que es la producida por la infección activa artificial. Se distingue por lo tanto. sus fundamentos. Alvaro Téllez Después de la depuración del agua. Por cada peso que se invierte en vacunas. La inmunidad puede dividirse en: l l l l activa natural. muertos. se ahorran entre siete y veinte en gastos médicos y sociales.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Vacunas. que es la lograda mediante la vacunación pasiva natural. que es la producida por la administración de gamaglobulinas. riesgos y efectos adversos. BASES INMUNOLOGICAS Las vacunas contienen antígenos capaces de sensibilizar el sistema inmune. y pasiva artificial. El objetivo de este capítulo es entregar algunos conceptos básicos sobre las vacunas. que es la obtenida por el paso transplacentario de anticuerpos de la madre al niño. A nivel mundial. o de subunidades de gérmenes muertos. una omisión grave que sólo se justifica ante situaciones muy especiales.Manual de Pediatría Página 1 de 4 VACUNACIONES Dr. las vacunas salvan tres millones de vidas anualmente. Dejar de vacunar constituye por lo tanto.

sin embargo hay algunas que están más cerca de este ideal. Disminuir la mortalidad y morbilidad por difteria. Entre los primeros el más frecuente. 3. Los criterios antes mencionados sirven para calificar una nueva vacuna y decidir su aprobación y su posterior uso en una población.puc. especialmente frente al contacto o presión. Existen además contraindicaciones relativas. En las vacunas por virus vivo atenuado. e infecciones por Haemophilus influenza tipo B (Hib). Entre las reacciones generales se pueden mencionar: fiebre pasajera. encefalitis (sarampión. Algunas vacunas específicas tienen contraindicaciones adicionales que se deben tomar en cuenta (Tabla). Este plan contempla la aplicación en forma gratuita de un calendario de vacunas a toda la http://escuela. en el menor de cinco años. es el aumento de volumen transitorio con induración y enrojecimiento alrededor del sitio de la inoculación. es posible observar aparición de síntomas propios de la enfermedad correspondiente e incluso en muy raras ocasiones. insomnio y convulsión febril. poder diagnosticarlos adecuadamente y tratarlos cuando corresponda. en las que deberá considerarse cuidadosamente la utilización de la misma sobre la base de balancear los riesgos versus los beneficios en cada paciente. parotiditis leve. Otras reacciones locales son: absceso aséptico. 2.Manual de Pediatría l l Página 2 de 4 Ser estable a temperatura ambiente Ser de fácil producción y económicamente accesible. el tétanos neonatal y. PLAN AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (Ver Tabla ) El Ministerio de Salud en Chile mantiene un Plan Ampliado de Inmunizaciones cuyos objetivos son: 1.med. En realidad no existe una vacuna ideal. Reacción anafiláctica previa a alguno de los componentes de la vacuna. Eliminar el sarampión. sarampión). CONTRAINDICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS Las vacunas utilizadas en la actualidad son muy seguras y tienen escasos efectos adversos y contraindicaciones. Erradicar la poliomielitis. Ellas se reducen a: l l l Reacción anafiláctica previa a dosis de una vacuna. complicaciones de las mismas: exantemas (rubéola. Son excepcionales las circunstancias que obligan a contraindicar una vacuna en forma absoluta.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Vacunas.html 20/12/2002 . sino mas bien con el fin de advertir sobre los mas frecuentes. tos convulsiva. Los efectos adversos pueden clasificarse en locales y generales. no como una manera de desalentar su uso masivo. tuberculosis. irritabilidad. especialmente después de la vacuna DPT. tétanos. Esto se asocia a dolor. Es necesario tomar conciencia de estos efectos indeseados de las vacunas. Presencia o antecedente de enfermedad moderada o grave que potencie el riesgo de la vacuna. la meningitis tuberculosa. parotiditis) y sordera (parotiditis). ulcera exudativa (vacuna BCG) y linfoadenitis local (vacuna BCG).

aplicable después del año de vida. las cuales inducen una respuesta inmune adecuada en mas del 95% de los niños vacunados por un período de por lo menos 12 años.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Vacunas. existen otras vacunas de reconocida calidad y seguridad. pero que están disponibles para su uso en Chile. siendo la mas frecuente el dolor en el sitio de la inyección.Manual de Pediatría población. angioedema y otros síntomas generales. Sin embargo. que puede tener efectos adversos similares a los de otras vacunas inyectables. Se indican tres dosis. La vacuna tiene un virus inactivado. Vacuna antirrábica. pneumoniae. No pueden vacunarse las personas con hipersensibilidad anafiláctica al huevo o a otros componentes de la vacuna. con escasas reacciones adversas. Esta vacuna está compuesta por polisacáridos combinados de 23 serotipos de S. Considerando la variación anual de las cepas de virus influenza que causan los brotes de esta enfermedad. Una es producida por ingeniería genética (DNA recombinante) a partir de levadura de pan. pero en general se aplican cinco a seis dosis en un primer y corto período (diariamente). esta vacuna se aplica masivamente y en forma gratuita a los beneficiarios del sector público de salud. que no están incluidas en este plan. Se recomienda en personas con riesgo especial de contraer la enfermedad como: pacientes en hemodiálisis. Actualmente se está• evaluando un esquema de dos dosis. se recomienda vacunar anualmente. La otra se prepara a partir de plasma de portadores del antígeno de superficie del virus de la Hepatitis B (HbsAG). Es poco antigénica en menores de dos años y en inmunocomprometidos. en quienes se considera prioritaria: personas de tercera edad. Es una vacuna segura. personas con enfermedades pulmonares crónicas y portadores del virus de la inmunodeficiencia humana. Vacuna antihepatitis B. También se ha descrito artritis. de una quimioterapia o de un transplante. Página 3 de 4 VACUNAS NO INCLUIDAS EN EL PAI El PAI incluye sólo aquellas vacunas que han sido reconocidas como de un alto impacto epidemiológico y con una favorable relación costo-beneficio para nuestro país. Se usa en individuos expuestos. Los esquemas de vacunación varían según el laboratorio productor. No tiene contraindicaciones y las reacciones adversas más frecuentes son las locales. veterinarios. Vacuna antineumocócica. Es una vacuna inocua aunque frecuentemente se producen reacciones locales. Se mencionan a continuación las principales. http://escuela. Vacuna Antiinfluenza. personal de salud. contactos familiares de portadores del virus. Es una vacuna por virus inactivado que tiene una eficacia protectora de 95% y que perdura entre 16 y 25 años. especialmente después del año de vida.med. Existen dos vacunas efectivas. Vacuna Antihepatitis A. lactantes de zonas de alta endemicidad y personal hospitalario o de laboratorios que trabajen con preparados sanguíneos. A pesar de no estar incluida en el PAI. El esquema de vacunación contempla tres dosis a los 0. personal de clínicas veterinarias y en personas mordidas o infectadas por animales presuntamente rabiosos o que no pueden vigilarse durante 10 días. Es una vacuna elaborada con virus inactivados. Se recomienda su uso en personas que tengan especial riesgo de adquirir infecciones neumocócicas debido a enfermedades crónicas y también antes de una esplenectomía. Es recomendable en niños que estén sometidos al riesgo de infección. con un refuerzo tres semanas después.puc.html 20/12/2002 . Las reacciones adversas son escasas. En pacientes inmunodeprimidos se debe indicar una dosis doble de la vacuna derivada del plasma. 30 y 180 días. hemofílicos.

capítulo de Manual de Pediatría de Meneghello. Manual PAI. las que deben separarse por lo menos tres semanas. Vacunaciones. es preferible suponer que las vacunas en duda no están colocadas y proceder en consecuencia. se debe reproducir el calendario original en cuanto a tipo y número de vacunas.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Vacunas. 2. Es una vacuna multivalente por virus atenuados. la administración simultánea del mayor número de vacunas adecuadas para una misma edad.med. http://escuela.puc. edad a partir de la cual ya no se debe indicar. Ministerio de Salud de Chile. Administración simultánea de vacunas múltiples. Red Book. La mayoría de las vacunas pueden administrarse en forma segura y efectiva simultáneamente. BIBLIOGRAFIA l l l l Asociación Española de Pediatría. salvo en el caso del componente Pertussis de la DTP después de los 6 años. teniendo la precaución de resguardar intervalos de al menos un mes entre una serie de vacunas y la próxima.Manual de Pediatría Página 4 de 4 Es necesario mencionar otras vacunas que posiblemente estarán disponibles en Chile en un futuro próximo. pues así se favorece el cumplimiento del plan de inmunizaciones. Al final de este capítulo se incluye un cuadro sinóptico que presenta la información básica de las vacunas de mayor interés en Pediatría. 1997. Vacuna contra Rotavirus. 1997. recomendable. altamente inmunogénica. No existen evidencias de que existan riesgos al repetir dosis de vacunas. Entre ellas destacan: Vacuna antivaricela: vacuna por virus vivo atenuado. por lo tanto.html 20/12/2002 . Es. Recientemente fue aprobada en Estados Unidos y se encuentra disponible en el país. En caso de que falten dosis sucesivas de varias vacunas. Jorge Toro. 24th Edition. American Academy of Pediatrics. pues pueden tener un gran impacto en la morbilidad y mortalidad de enfermedades de alta frecuencia. de administración oral. Manual de Vacunas en Pediatría. SITUACIONES ESPECIALES 1. adaptándolo a su edad actual. la idea es reproducir el calendario original. con excepción de las vacunas contra el cólera y la fiebre amarilla. En el caso de un niño que no ha recibido ninguna vacuna. La respuesta inmune en general no se interfiere en esta situación. que con una dosis después del año de vida produce inmunidad protectora por lo menos durante 10 años. Quinta Edición. Se debe completar el calendario administrando las dosis que faltan hasta la edad actual. 1ª Edición Latinoamericana. Si los padres no están seguros sobre el calendario de vacunas realmente recibido por el niño. No es necesario reiniciarlo. Interrupciones en el calendario de vacunas. La interrupción de un calendario de vacunas es un problema de relativa frecuencia y de fácil solución.

T. Alvaro Téllez Tabla 1 Plan Ampliado Inmunizaciones en Chile VACUNA B. 4.G.Manual de Pediatría Página 1 de 1 VACUNACIONES Dr. y D. (Coqueluche) D. 4 y 6 meses Virus atenuado Virus atenuado Virus atenuado Polisacárido capsular PRP conjugado tipo B (Hib) Volver al Texto http://escuela.P. T. T.med. y D. (Tétanos) TRESVIRICA Sarampión Parotiditis Rubéola Haemophilus influenzae EDAD Recién nacido y primero básico COMPONENTE Mycobacterium Bovis atenuado (Bacilo de Calmette-Guerin) 2. (Difteria) D. 6 y 18 meses y 4 años Toxoide (DPT) y 2º básico (DT) 2.html 20/12/2002 . 6 y 18 meses y 4 años Virus atenuado 2. 4. (Tuberculosis) SABIN (Poliomielitis) D. 4. 6 y 18 meses y 4 años Bacteria inactivada 2.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/VacunasT1.P. 6 y 18 meses y 4 años Toxoide (DPT) y 2º básico (DT) 12 meses y 1º básico 12 meses y 1º básico 12 meses y 1º básico 2.P.T.T. 4.C.

representan la primera causa de muerte en los niños mayores de un año y condicionan frecuentemente secuelas físicas o psíquicas de diversa gravedad. El huésped es la persona que resulta con el daño. se ha empezado a sustituir este término por el de lesiones o traumatismos y envenenamientos. el ambiente incluye el ambiente físico y psicosocial donde ocurre el accidente. que produce daño o lesión reconocible o visible. El agente es la forma de energía que causa daño en los diferentes tejidos del cuerpo. y que siguiendo conductas apropiadas es posible evitarlos. Por esto. representan una gran amenaza para el bienestar del niño y su familia. que ocurre por azar o por causa del destino o de la mala suerte" y que no puede evitarse. la estación del año.html 20/12/2002 . por lo que estará expuesto a diferentes riesgos según las habilidades y destrezas que va desarrollando. la población en riesgo de sufrir un accidente puede definirse. El estudio de la epidemiología de los accidentes y sus mecanismos de producción. conductores. 1300 requieren de asistencia en un servicio de urgencia. Las lesiones no son fenómenos al azar. Se ha reconocido como uno de los pasos de mayor importancia para la prevención de accidentes el lograr vencer el sentido de fatalismo asociado a ellos.med. metales calientes. El estudio de esta relación es importante para poder diseñar medidas de prevención efectivas por medio de un programa de educación adecuado. entre otros. se ha adaptado el modelo epidemiológico de agente-huésped-ambiente que se utiliza en las enfermedades infecto-contagiosas.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/PrevenAccid. sino que ocurren en patrones predecibles basados en la edad. Patricia Valenzuela C. las cifras de muerte por accidente sólo muestran una pequeña fracción de la magnitud real del problema. Dr. ya que lleva implícito el concepto de que es algo imprevisible. 45 niños requieren http://escuela. Sus consecuencias. Al estudiar cada caso de accidente en particular.Manual de Pediatría Página 1 de 6 PREVENCION DE ACCIDENTES Dra. 45 son hospitalizados por la misma causa. herramientas). Enrique Paris M. En los Estados Unidos se ha estimado que por cada niño que muere por accidente. Por este motivo. térmico (líquidos calientes. daños inmediatos y mediatos. En este caso el agente puede tener origen mecánico (vehículo.puc. Sin embargo. y alrededor de 2600 son tratados en su hogar y no consultan a un centro de salud (Figura 1). corporal o mental. Por último. la Organización Mundial de la Salud (OMS). fuego). En Chile. enchufes). al igual que la población en riesgo de contraer una enfermedad en particular. en la población infantil. la hora del día. Un accidente ocurrirá cuando estos tres elementos agentehuésped-ambiente estén relacionados de una manera precisa en un momento determinado. Es trascendental que los individuos perciban que los accidentes no son eventos fortuitos imposibles de predecirse. El huésped "niño" presentará diferentes características según su edad. Por esto. Las manifestaciones clínicas de un accidente pueden ser variadas. definió accidente como un acontecimiento no premeditado. sexo y desarrollo psicomotor. Por cada niño que muere por accidente. En 1991. químico (medicamentos. el sexo. las lesiones por accidentes constituyen la tercera causa de muerte en la población general después de las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos. En realidad. artículos de aseo) o eléctrico (cables eléctricos. desde una lesión superficial hasta un traumatismo múltiple y muerte. Con este propósito. ayudan en el diseño de estrategias de prevención para disminuir su frecuencia y gravedad. el término accidente está quedando en desuso. se encuentra que en su mayoría la situación de riesgo podría haber sido prevenida.

cl/paginas/publicaciones/ManualPed/PrevenAccid. Hubo un mayor número de consultas diarias promedio durante los meses de Octubre. durante el año 1991 murieron 1959 niños entre las edades de 0 a 19 años por lesiones debidas a traumatismos y envenenamientos (código E 800-999 del Código Internacional de Enfermedades). Es importante destacar la importancia de perfeccionar el sistema de notificación para lograr una adecuada clasificación de las causas reales de muerte evitando que los casos queden sin registro. especialmente sábados.7%). Clin.4%) el accidente ocurrió entre las 16 y 18 horas y los pacientes fueron llevados al servicio de urgencia aproximadamente 1 hora después de ocurrido el traumatismo. Entre los niños de 1 a 4 años la principal causa de muerte fue asfixia por inmersión. and Gallagher S. 2600 niños son tratados en su casa Página 2 de 6 Figura 1: Modelo pirámide de accidentes en Estados Unidos en que se muestra la relación entre el número de accidentados y los distintos niveles de gravedad. Este diagnóstico incluye diversas causas de obstrucción de la vía aérea. las lesiones por traumatismos y envenenamientos constituyeron la primera causa de muerte. luego en la vía pública y en tercer lugar en el colegio. 1300 niños son atendidos en un servicio de urgencia. Am.5%). 1985. 32(1):5-15. El sexo masculino fue más afectado.000 habitantes menores de 20 años. para poder identificar las situaciones de riesgo más frecuentes y generar políticas de atención. de estudios más acabados y una más adecuada y actualizada clasificación médico-legal de los factores de muerte. Entre los niños de 5 a 19 años destacan los accidentes de tránsito (tanto como peatones o en colisiones y un grupo importante no consignado). 10 consultaron en el curso de un año en dicho establecimiento. los causados por vehículos (5. lo que es un porcentaje ciertamente demasiado alto. ingestión de alimentos y otros). siguiendo en frecuencia los ocasionados por acción directa de otro sujeto u objeto (11. Se analizaron las fichas de los niños que consultaron por accidente durante ese período en el Servicio de Urgencia del Hospital Exequiel González Cortés. En Chile. para que las estadísticas de nuestro país cobren una real representatividad y determinar si las cifras son reales o se deben a una inadecuada categorización de estas muertes. y en los días prefestivos. en una razón general de 2:1. se dispone de los resultados de un estudio prospectivo efectuado en el área sur de Santiago durante un año. La mayor frecuencia de traumatismos ocurrió en el domicilio (51. En los escolares mayores (10 a 14 años) y adolescentes (15 a 19 años) aparece un aumento progresivo de muerte por acción de terceros o autoinfringida. ya sea con elementos cortantes o punzantes o armas de fuego. obviamente. N. En la mitad de los casos (51. Ped. Fuente: Guyer B. Se requiere.7 x 100. Respecto a los niños mayores de 1 año y hasta los 19 años de edad.1%) y líquidos http://escuela. por perros (5. seguido por quemaduras y sofocación accidental (inhalación. Un 35% de las consultas correspondieron a pacientes entre 1 y 4 años de edad.med.html 20/12/2002 . En los menores de un año llama la atención que en alrededor del 8090% de los casos la causa de la muerte fue atribuida a sofocación. Respecto a la morbilidad por accidentes. observándose una mayor proporción de varones respecto a niñas a toda edad (1. El motivo de accidente más frecuente fueron las caídas (47.Manual de Pediatría hospitalización.4%). An Approach to the Epidemiology of Childhood Injuries. entre el 1º de Septiembre de 1988 y el 31 de Agosto de 1989. Se infirió que de cada 100 niños de la población del Area Sur de Santiago menor de 15 años. Noviembre y Diciembre. comparado con todos los países del Continente Americano.6%). Esta cifra representa una tasa de mortalidad de 36. Es importante conocer la realidad nacional o local respecto a los accidentes.puc.5:1). (como por ejemplo un 30% en Estados Unidos).

En el grupo de 5 a 9 años. usar rejas protectoras en las ventanas sobre el primer piso y usar protección en los balcones. gatear y hacer sus primeros intentos para ponerse de pie y caminar. el 20. los asaltos y los accidentes de tránsito. saltar y trepar. los elementos cortantes. quedando expuesto a vuelcos y caídas de escaleras. sofás y sillas.med. El uso de andador es absolutamente desaconsejado debido a que es un claro factor de riesgo de accidentes para los niños. 1996.14 años Caídas Caídas Caídas Caídas Elementos Golpes por Quemaduras Quemaduras cortantes humanos Atoramiento Atoramiento Mordeduras Asaltos Ingesta de tóxicos Accidentes de Quemaduras o medicamentos Tránsito Quemadurasmordeduras Accidentes más frecuentes y medidas de prevención: Caídas Las caídas representan una causa frecuente de traumatismos en los niños desde que el niño comienza a moverse y empujar con sus pies. seguido por contusiones. Los preescolares y niños mayores con frecuencia concurren a áreas de juego en parques y jardines. Menor de 2 años 2 a 4 años 5 a 9 años 10 . el niño comienza a correr. mordeduras y quemaduras siguieron en frecuencia a las caídas y entre los 10 y 14 años. fracturas y quemaduras.1% fue de mediana gravedad y el 13. A medida que progresa su desarrollo psicomotor. cama. encontradas en un estudio retrospectivo efectuado en niños menores de 15 años.html 20/12/2002 .6% fue leve. Este estudio se realizó aplicando una encuesta a una muestra de niños que consultaron en el Servicio de Pediatría Ambulatoria de la Universidad Católica (CEDIUC) y Consultorio Municipal de Pirque por atención de supervisión de salud o morbilidad aguda durante 1996. La mayoría de los niños después de ser atendidos fueron enviados a su domicilio y aproximadamente un 5% fueron hospitalizados. Los padres deben ser cuidadosos de no dejar al niño solo sobre lugares elevados. que da una falsa sensación de seguridad a los padres y presenta el peligro de desplazamiento del menor a lugares fuera de la vigilancia de los mayores. como la mesa donde lo muda. Los diagnósticos más frecuentes fueron heridas. el 66. En la tabla 1 se muestran las causas más frecuentes de accidentes según grupo de edad. Se investigó la frecuencia y las causas de los accidentes que los niños habían sufrido durante el año precedente. En los menores de 5 años le siguieron en orden de frecuencia las quemaduras y atoramientos. Niños menores de 15 años de Centro Médico San Joaquín y Pirque. Los niños escolares. la 4a causa de accidente fue la ingesta de tóxico/medicamentos. de manera que los padres además deben retirar los muebles de bordes afilados o duros del cuarto donde se encuentra. donde deben ser vigilados.los golpes por humanos.1%). Esto aumenta a medida que el niño es capaz de rodar. especialmente evitando caídas de columpios y toboganes.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/PrevenAccid. Respecto al pronóstico.puc.Manual de Pediatría Página 3 de 6 calientes (4. En el grupo de 2 a 4 años. frecuentemente sufren caídas http://escuela.3% fue grave. se agregó a éstas. Las caídas fueron la causa más frecuente de accidente en todos los grupos de edad. Tabla 1 Causas de accidentes según edad. y deben colocar barreras en los extremos de las escaleras. situación que no fue frecuente en los grupos de menor y mayor edad.

el hacinamiento y una vivienda pequeña con espacios reducidos. ollas). Se aconseja el uso de alarma contra humo en el hogar para proteger al niño contra incendios. El niño no debe ingresar a la cocina. Página 4 de 6 Quemaduras y escaldaduras (las escaldaduras son las lesiones producidas por contacto con líquidos calientes) Éstas generalmente ocurren por falta de supervisión adecuada de un adulto. líquidos químicos (ácido muriático.med. chicles. y la tráquea o bronquios en los niños de 1 a 4 años. deben inmediatamente sacar la ropa en la zona afectada y colocar la herida debajo del chorro de agua fría. y deben ser cuidadosos con el maní. Hay que educar a los padres para que en caso de que ocurra una quemadura. de su composición. deben mantenerlo alejado de estufas u otros artefactos calientes. del grado de bloqueo y la duración de la obstrucción. no deben dejar ningún recipiente con líquidos calientes al alcance o vista del niño. Luego. Frecuentemente el sitio anatómico de la obstrucción es la laringe en los niños menores de un año. por lo que los padres nunca deben dejar objetos pequeños al alcance de Él (bolitas. deben cubrirla con una venda o paño limpio sin apretarla. aceite). Intoxicaciones Las intoxicaciones constituyen aproximadamente el 7% de las consultas pediátricas de Urgencia y alrededor del 7% de los que consultan se hospitalizan. incendio). y acudir a la consulta médica. Hay que prevenir a los padres que se aseguren que la temperatura de la tina de baño sea adecuada antes de introducir al niño al agua. enchufes. Además no deben ofrecerle alimentos sin cortar a un tamaño adecuado.html 20/12/2002 . cables eléctricos). Se recomienda que el maní no se ofrecezca a niños menores de siete años. botones. bencina). cabritas. fuegos artificiales. los padres deben asegurarse de que no haya cables eléctricos descubiertos. remedios). soda cáustica). estufas. granos enteros de uva.Manual de Pediatría andando en bicicleta por lo que se aconseja el uso de casco para prevenir traumatismos craneanos. líquidos inflamables (parafina. Las manifestaciones clínicas pueden ser variadas dependiendo del tamaño del cuerpo extraño.. alargadores de fácil acceso. tapa de horno. fuego (braseros. pues pueden ser aspirados a la faringe posterior. fogatas. metales calientes (plancha. Los niños deben jugar con juguetes apropiados para su edad. sopas. Atoramiento El atoramiento es la obstrucción de las vías respiratorias por sustancias sólidas o líquidas que impiden la entrada de aire al aparato respiratorio. El niño pequeño explora su ambiente llevándose todo a la boca.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/PrevenAccid. al no tomarse las medidas mínimas para prevenir que los elementos de calor no estén al alcance del niño en el hogar. En general estas hospitalizaciones http://escuela. y dulces duros que sólo deben ser ofrecidos sólo a niños mayores cuando ya mastican bien. Los elementos más frecuentes causantes de estas lesiones son líquidos calientes (agua. fósforos. No debe haber globos desinflados al alcance de los niños pequeños. ni enchufes sin protección. No deben usarse fuegos artificiales.puc. elementos eléctricos (plancha. monedas. que no deben tomar nada caliente cuando tienen al niño en los brazos. Dentro de otros factores que pueden aumentar la frecuencia de quemaduras están las condiciones ambientales en que vive la familia. laringe o tráquea.

El CITUC (Centro de Información Toxicológica Universidad Católica) desde 1993 responde telefónicamente las consultas de profesionales de la salud sobre información de drogas e información toxicológica en general. En Chile. seguido de productos industriales y químicos (13%). como consecuencia de la gravedad de los cuadros clínicos o por la necesidad de monitorizar estrechamente a estos pacientes. A este último rubro corresponden un 85% de las llamadas. Los padres deben guardar todo los medicamentos bajo llave y mantener los detergentes o productos de aseo fuera de la vista y alcance de los niños. Las técnicas pasivas incluyen el promover que se dicten leyes que obliguen a los fabricantes de productos tóxicos a utilizar envases "a prueba de niños" y a explicitar claramente la composición química de dichos productos indicando también el antídoto en el caso de que exista. la asfixia por inmersión es la primera causa de muerte en los niños de 1 a 4 años de edad. la causa más frecuente de llamada por intoxicación corresponde a medicamentos (50%). se ha logrado reducir Éstas hasta en un 50% e incluso algunas intoxicaciones han desaparecido.5 cm de profundidad. Como medidas de prevención secundaria. Las técnicas activas también consideran el entrenamiento que deben recibir los padres para tratar al niño intoxicado en los primeros momentos que siguen a la intoxicación. a fin de instituír una terapia eficiente y segura que comience en el hogar o de aconsejar que el paciente debe trasladarse de inmediato hasta el servicio de Urgencia más cercano. Las técnicas activas incluyen la educación de los padres y personas al cuidado de los niños en cuanto al almacenamiento adecuado de los productos tóxicos así como también la educación que los padres deben impartir a sus hijos. lagos o en el mar. Los padres no deben dejar nunca solo a un niño pequeño mientras se baña en la tina.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/PrevenAccid. incluso de 2. La prevención de intoxicaciones considera la aplicación de técnicas activas y técnicas pasivas. es aconsejable que los padres propietarios de piscinas y las personas relacionadas con la supervisión de actividades acuáticas estén adiestradas en las técnicas básicas de reanimación cardiopulmonar.5 m de alto con puertas y cerraduras a prueba de niños.Manual de Pediatría Página 5 de 6 ocurren en los Servicios de Cuidado Intensivo pediátrico. las que principalmente proceden de la residencia propia y de servicios asistenciales. Además se debe regular la venta de productos tóxicos a personas responsables que sean capaces de proteger a sus niños del tóxico adquirido.med. productos de aseo(12%) y pesticidas (12%). También requieren estricta vigilancia los niños mayores que sufren epilepsia.puc. Los niños mayores y adolescentes requieren supervisión durante actividades deportivas y recreativas en ríos.html 20/12/2002 . además de una supervisión permanente por un adulto responsable mientras los niños juegan o nadan en el lugar. Nunca deben colocar estas sustancias en envases de bebidas y deben tener al alcance los números de teléfono de emergencia como por ejemplo el del CITUC (6353800). Asfixia por inmersión A los niños les encanta jugar con agua. y otros con menor porcentaje. En los países en que se han desarrollado planes de educación y prevención de las intoxicaciones. Según los datos del CITUC. Los informes procedentes de estudios realizados en grandes grupos de pacientes intoxicados revelan que la vía más importante de entrada de los tóxicos es la vía digestiva (87% de las intoxicaciones ocurren por ingestión). hay que evitar que el accidente se produzca. El CITUC da instrucciones precisas a los padres o al encargado del niño. es decir. Para disminuir el riesgo de ahogamiento en piscinas. Los esfuerzos deben ir dirigidos principalmente a la prevención primaria. es necesario mantenerlas protegidas con una reja circundante de al menos 1. Se debe advertir a los padres que un lactante puede ahogarse en lugares con mínimos volúmenes de agua. http://escuela. ni siquiera por un instante. tomando todas las medidas de control adecuadas y una supervisión por un adulto apropiada. En especial deben considerarse medidas de control y restricción sobre el expendio y uso de bebidas alcohólicas en los adolescentes debido a que es frecuente encontrar casos de asfixia por inmersión por efectos del alcohol.

cl/paginas/publicaciones/ManualPed/PrevenAccid.puc. Los padres no deben dejar que los niños pequeños salgan solos a la calle y deben educar a sus hijos sobre como cruzar las calles (por ejemplo. Herrera L. El mecanismo fundamental de producción de lesiones es la absorción de la energía mecánica producida durante el choque.: An approach to the Epidemiology of Childhood Injuries.: Morbimortalidad del escolar. Es fundamental la conducción responsable y ejemplificadora de los padres. aunque constituyen un gran peligro a toda edad. el diseño de métodos apropiados para el tratamiento oportuno y eficiente de los niños lesionados y de programas de difusión que permitan el entrenamiento de la población respecto a normas de primeros auxilios y reanimación. Pediatr Clin North Am 1985. Gallagher S. Guyer B. 6a edición. Garrettson L. son también frecuentes los accidentes en bicicleta.html 20/12/2002 . Los accidentes pueden ocurrir como peatón. En niños escolares y adolescentes. 61(Supl. Véliz L. http://escuela. siendo el niño atropellado al atravesar la calle en forma intempestiva.med.M. Los esfuerzos más efectivos para reducir las lesiones en estos casos es el uso de casco. vol IX (4): 5-10. Bibliografía l l l l l l Cantwell M.Gallagher S. Pediatr Clin North Am 1985. 1991. Consejo Nacional de Seguridad Chile: Guía para la formación de monitores en seguridad en el hogar.: Programa Prevención de Accidentes Basado en el Modelo de Autocuidado. Es importante el desarrollo de programas de educación y prevención en la comunidad relativo a los riesgos de accidentes. 2):1-4. 32(1): 5-15.. 32(1): 153-162. Esas lesiones pueden ocurrir a velocidades tan bajas como de 40 a 50 km/hora. Los accidentes también pueden ocurrir cuando el niño viaja como pasajero en un vehículo que se detiene en forma repentina o cuando se produce una colisión. M. Rev Chil Pediatr 1990.: Falls in Children and Youth.. y la gravedad suele reflejar el tipo de sujección que usa el pasajero. Los niños menores de 4 años generalmente son atropellados por vehículos que retroceden en estacionamientos cercanos a su domicilio. CITUC: Memoria 1997: 7-9. Campos C. a través de actividades educativas y consejos e indicaciones dadas a las familias durante las supervisiones de salud del niño. respetando las normas de tránsito. Los padres deben llevar permanentemente a sus niños menores de 4 años en una silla de seguridad debidamente fija al auto y fomentar y exigir el uso de cinturón de seguridad para los niños mayores.Manual de Pediatría Página 6 de 6 Accidentes de tránsito Los accidentes por vehículos motorizados son la principal causa de muerte en los niños de 5 a 19 años. Esto ocurre habitualmente mientras el niño está jugando y afecta principalmente a niños entre 5 y 9 años. enseñarles a cruzar en las esquinas y con luz verde peatonal). EPAS 1992. Kaempffer A... El equipo de salud tiene un papel fundamental en la prevención de accidentes.

evitar o enfrentar oportunamente cualquier trastorno por carencia o exceso de nutrientes y favorecer el establecimiento de un patrón de alimentación sana y variada que perdure en etapas posteriores de la vida y contribuya a la prevención de patologías asociadas a la nutrición que se expresan en la edad adulta. Pascuala Urrejola N.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/AlimInf. a esta edad el lactante es capaz de mantener la cabeza erguida y tiene un control parcial del tronco. duplican su peso de nacimiento a los cuatro meses de edad y lo triplican al año. lo que le permite digerir adecuadamente lactosa. mientras su talla aumenta en un 50% en igual período. El primer año de vida se caracteriza por ser una etapa de rápido crecimiento y de cambios en la composición corporal. a fin de promover un óptimo crecimiento y desarrollo. lo que facilita el proceso de alimentación. Sin embargo. sacarasa-isomaltasa y glucoamilasa. renal e inmunológico. La digestión de hidratos de carbono ocurre principalmente en el intestino delgado. cereales) antes de los tres ó cuatro meses de edad.html 20/12/2002 . haciendo posible el inicio de la alimentación no láctea complementaria. El recién nacido de término tiene una actividad adecuada de lactasa. lo que junto a la aparición de los primeros dientes y al desarrollo posterior de destrezas motoras finas permite la incorporación gradual de alimentos semisólidos y la participación creciente del niño en el acto de alimentarse. Al nacer. lo que realiza con la ayuda de los reflejos de succión y deglución que permiten la expresión de la leche y su propulsión hacia la faringe. y recién después de los seis meses presenta niveles adecuados de amilasa pancreática.Manual de Pediatría Página 1 de 5 ALIMENTACIÓN INFANTIL Dra. Además. Bases Fisiológicas Las indicaciones de alimentación durante el primer año deben considerar no sólo los requerimientos nutritivos de esta edad. triplican o cuadruplican los del adulto. el niño está preparado para recibir alimentos líquidos. de manera de establecer una transición gradual desde la alimentación al pecho materno hasta la dieta mixta habitual del niño mayor y del adulto. http://escuela. el cual desaparece entre los cuatro y seis meses. sacarosa y algunos oligosacáridos. Alrededor de los ocho meses empiezan a aparecer movimientos rítmicos de masticación. los alimentos sólidos o semisólidos son rechazados por el empuje de la lengua o reflejo de extrusión. La mayoría de los niños sanos. sino también las características de maduración y desarrollo de los sistemas neuromuscular.med. María Isabel Hodgson B. sin embargo posee bajos niveles de amilasa salival y sólo un 10% de la actividad de amilasa pancreática lo que limita la capacidad para digerir hidratos de carbono complejos (harinas. Dra. los requerimientos de energía y proteínas son muy superiores a los de otras etapas de la vida. gastrointestinal. Introducción La alimentación infantil debe cubrir adecuadamente los requerimientos de energía y nutrientes en cada una de las etapas. Por esta razón. y expresados por unidad de peso corporal.puc.

Sin embargo. con capacidad antigénica. pudiendo. La digestión y absorción de grasas es insuficiente en el recién nacido de término y en el prematuro debido a que la actividad de lipasa pancreática y el pool de sales biliares son insuficientes. como es el caso de la leche materna. Los estándares de crecimiento en uso (OMS/NCHS) se basan en mediciones hechas en niños alimentados con fórmulas artificiales.html 20/12/2002 .los que reciben leche materna. http://escuela. se debe enseñar las técnicas de extracción y conservación de la leche. La digestión y absorción de proteínas funcionan eficientemente en recién nacidos de término y en prematuros. hipernatremia. en estos casos es especialmente importante recomendar mamadas nocturnas. debe evitarse una ingesta excesiva porque esto implica un aumento de la carga renal de solutos y puede inducir acidosis metabólica.med. Los riñones del recién nacido se caracterizan por una baja tasa de filtración glomerular y una capacidad de concentración limitada. permite el paso de inmunoglobulinas de la leche materna. ya que el pH ácido intestinal resultante contribuye al desarrollo de una flora intestinal no patógena y evita la implantación de anaerobios y coliformes.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/AlimInf.puc. en los primeros meses de vida. es preferible iniciar el pecho a libre demanda procurando que sea la propia dupla madre-hijo quienes logren posteriormente el mejor horario que permita a la madre realizar otras actividades. la ingesta de leche de vaca no diluida o de fórmulas concentradas. En general. lo que no ocurre cuando la leche materna es reemplazada por fórmulas lácteas. ya que es la más apta para satisfacer las necesidades nutricionales e inmunológicas a esa edad. sin que esto implique crecimiento insuficiente. puede hacerlo hasta más allá de cumplida la edad de un año. pero esta mayor permeabilidad puede tener consecuencias adversas si se incorporan proteínas extrañas. Lactancia natural La leche materna constituye el alimento fundamental durante el primer año de vida. En el caso de la madre que trabaja. tiene importantes efectos positivos en la relación afectiva que se desarrolla entre la madre y el hijo. que pueden gatillar el desarrollo de alergias alimentarias. puede producir alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácidobase que resulten en hiperosmolaridad. Ambas son suficientes cuando la alimentación aporta suficiente cantidad de agua libre y una baja carga renal de solutos. preparando al niño para el inicio de alimentos con mayor carga de solutos.Manual de Pediatría Página 2 de 5 La digestión parcial de la lactosa en lactantes alimentados con leche materna cumple un rol fisiológico. La capacidad funcional renal aumenta rápidamente en los primeros meses. sin embargo. acidosis metabólica y en algunos casos hiperfosfemia e hipocalcemia.tener aumentos de peso inferiores al promedio después de los tres meses de edad. La absorción de algunas proteínas intactas en los primeros meses. Esta baja actividad se compensa parcialmente con una mayor actividad de lipasa lingual y gástrica y especialmente por una lipasa específica contenida en la leche materna que se activa al llegar al duodeno. El incremento de peso de los niños es el mejor indicador de la suficiencia de la leche materna. Si el lactante mantiene buen crecimiento y la madre desea seguir amamantando. Además.

antes de los dos años. cereales dextrinados) al 3 ó 5% En niños sanos. se absorben pobremente. la papilla o puré puede iniciarse después de los cuatro meses de vida. debe estar reconstituida al 7. La introducción de la alimentación mixta depende de la edad como también del desarrollo y madurez fisiológica individual. La leche de vaca no modificada es inadecuada para los lactantes menores de un año. Página 3 de 5 Primera opción: Fórmulas comerciales (formulas adaptadas) basadas en leche de vaca. fósforo y sodio. D. y niacina: El hierro. fósforo. calcio. Estas fórmulas reconstituidas al 13% (13 g de polvo en 100 ml de agua hervida). Alimentación no láctea.5% de aceite vegetal para cubrir los requerimientos de ácidos grasos esenciales. Para cumplir las recomendaciones de energía para la edad. Tienen un aporte de nutrientes similar a la leche materna y cumplen con las recomendaciones establecidas para la preparación de fórmulas lácteas infantiles. se agrega maltodextrina o sacarosa al 5% y es necesario además. Alimentación durante el segundo año de vida http://escuela. agregar 1. En condiciones de lactancia materna adecuada. E. La fórmula para los primeros meses de vida. Segunda comida puede introducirse en el esquema de alimentación dos meses después de la primera. que intentan acercarse a la composición de la leche materna para hacerla compatible con la madurez gastrointestinal y necesidades del recién nacido y lactante.Manual de Pediatría Alimentación láctea artificial Cuando las circunstancias no permiten amamantar a un niño es necesario ofrecerle otra modalidad de alimentación que satisfaga sus necesidades nutricionales. el aceite de la mamadera puede ser reemplazado por polisacaridos del tipo almidón (maicena. y sodio y.html 20/12/2002 . vitamina C. Cuando existe el antecedente familiar de enfermedad celíaca es aconsejable posponer esta indicación hasta después del octavo mes.puc. zinc.med. avena (cereales con gluten): se deben indicar después de los seis meses de edad. Trigo. a los 6 meses de vida se recomienda iniciar la sopa-puré y la papilla de frutas. calcio. junto con ser insuficientes en cantidad. además es deficiente en ácidos grasos esenciales.5% con el fin de adecuar el aporte de proteínas. y cobre. ya que contiene una concentración excesiva de proteínas. no está indicado el uso de leches descremadas o semidescremadas. Huevo y pescado: es preferible indicarlos después del año de vida por el riesgo de alergia. Después de comenzar la alimentación no láctea. Leguminosas: se introducirán gradualmente desde los 10 meses en adelante según tolerancia. a base de leche de vaca al 26% de materia grasa.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/AlimInf. Segunda opción: Leche de vaca modificada en el hogar. cebada. En niños que reciben alimentación láctea artificial.

en general. es preferible que sean en base de frutas. a menos de que el lactante haya sido prematuro o bajo peso de nacimiento.000).cl/paginas/publicaciones/ManualPed/AlimInf. Debe limitarse al azúcar o cereal si hay tendencia al sobrepeso.puc. desayuno. por otra parte. 000 UI al mes de edad (media ampolla de 300. No es recomendable el consumo de golosinas en la medida que el niño está formando sus hábitos y preferencias de alimentación. el cambio de consistencia a la salida de los primeros molares y al desarrollo psicomotor relativo a la masticación. Es importante restringir el aporte adicional de sal. a la que se agrega sacarosa 5 % y cereales 3%. pavo) y huevo dos o tres veces por semana. Es aconsejable introducir a esta edad las verduras crudas. En el lactante alimentado con fórmulas adaptadas. cuando hayan duplicado el peso de nacimiento. Se recomienda suspender la mamadera de la noche entre los 12 y 18 meses de edad (siempre antes de los 2 años). dejando su alimentación en los cuatro horarios definitivos. reconstituida a 10%.2 mg kg/día desde los 2 o 3 meses de edad. pescado y legumbres una o dos veces por semana. almuerzo. en un niño con buen estado de nutrición. La fórmula láctea a esta edad se basa en leche de vaca con 26% de materia grasa.Manual de Pediatría Página 4 de 5 Durante el segundo año de vida se debe introducir gradualmente la comida de la casa. Puede usarse también leche líquida. Si no es posible realizar el aporte diariamente indicar 100.html 20/12/2002 . Hierro Debe efectuarse suplementación con 1 mg kg/día desde los 4 meses en adelante. y si es invierno prolongar hasta el verano.med. pero no con hierro Floruro de Sodio http://escuela. en cuyo caso se debe aportar 1 mg/kg de hierro extra. y repetir en regiones con escasa luz solar a los seis meses de edad. incorporando al niño a la mesa familiar. Suplementación de vitaminas y minerales En el lactante alimentado con pecho exclusivo es necesario suplementar con: Vitamina D 400 UI diarias hasta el sexto mes. la ingestión excesiva de grasas saturadas y. el consumo de azúcares refinados. Se recomienda incluir las carnes (pollo. en caso de darlas. en especial en la mesa (salero). acomodando. Los líquidos para beber deben consistir idealmente en agua o jugos de fruta. con un mínimo o sin agregado de sacarosa. En niños con bajo peso de nacimiento o prematuros dar 1. En el menor de un año alimentado con leche purita fortificada es necesario suplementar con vitaminas ACD. estimular la ingestión de vegetales y fibra. Las colaciones a media mañana no son indispensables y. vacuno. frutas y verduras diariamente. once y cena. no es necesario suplementar con hierro o vitaminas ACD. Los alimentos sólidos deben ofrecerse molidos con tenedor desde los 12 meses y picados desde los 18 meses.

1993. P. 4. p.Manual de Pediatría En aquellas zonas del país en que no exista fluoración del agua potable es necesario indicar 0.puc. Badruddin: Weaning Recommendations: The Scientific Basis: Nutrition Reviews1992. Hendicks.J. 68:148 -151. 50: 125-133. 1999. 1997. W. AAP 4th Edition. In Nutrition of Normal Infants. Ministerio de Salud: Norma de Alimentación del niño menor de dos años. Committee on Nutrition. 2. 6. J of Nutrition 1998.54: 50-57. Sociedad Chilena de Pediatría: Alimentación del niño menor de dos años. Unidad de Nutrición. 455-458. 29-53. Minsal. LSRO Report: Assessment of Nutrient Requirements for Infants Formulas. Bartholmey. 3.H. p.med. http://escuela. S. SJ Fomon: Recommendations for Feeding Normal Infants. Chile.25 mg de Floruro de Sodio desde los seis meses en adelante Página 5 de 5 Referencias bibliográficas 1.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/AlimInf. Nutrition Reviews 1998. Glinsmann. Rev Chil Pediatr. American Academy of Pediatrics: Pediatric Nutrition Handbook. Executive Summary. Coletta: Dietary Guidelines for Infants: A timely Reminder. 1998. S. 5. 7. 89-106.html 20/12/2002 . 128(11S):2059S-2077S. F. H. Mosby Year Book Inc. Rama de Nutrición.M. K.

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