Fecha. 10 de julio, 2023 Turno.

Matutino

Nombre del paciente. Edad. Sexo

José Luis Rivera Castillo 70 años M. *** F.

Institución. Servicio. No. Cama. No. Afiliación.

Edo. Civil Religión. Escolaridad. Ocupación.

Casado Católica Secundaria Jubilado

Forma de ingreso. Dx. Médico.

Dolor abdominal a nivel hipogastrio, luego Abdomen agudo obstructivo

generaliza en todo el abdomen, presenta vomito
y diarrea

Tx. Actual. Médico. Quirúrgico. Ambos.

Intervenido hace 5
años de hernia
inguinal y umbilical en
el lado izquierdo.

Antecedentes patológicos:

Madre finada por cáncer de estomago

Padre finado de infarto agudo de miocardio

Medicamentos prescritos anteriores al ingreso:

Lactato de ringer 1000ml 64ml/hr

Tramadol 100mg en 100cc cloruro de sodio 0.9%

Omeprazol 40mg intravenoso cada día

Metoclopramida 10 mg intravenoso cada 8 hrs.

Medicamentos en estancia hospitalaria

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Medicamento. Dosis/hora. Vía. Observaciones.

N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A

Somatometría. Signos vitales.

Peso. 74 kg T/a. 143/71 mm/hg

Talla. 1.70 Temperatura. 36,4 °c

Perímetro CEFÁLICO. Pulso. 71 l/p

Perímetro TORÁXICO. Respiración. 16 r/m

Perímetro ABDOMINAL. Saturación de oxígeno. 93%

Exámenes de laboratorio. Fecha de realización. Observaciones.

• Biometría hemática N/A N/A

• Química sanguínea N/A N/A

• Tiempos de N/A N/A

coagulación
• EGO N/A N/A

PCR FR N/A N/A

Rayos X. N/A N/A

Descripción del Caso

Paciente del sexo masculino de 70 años con antecedentes patológicos personales gastritis
y hernias, es traído por su esposa al hospital general con diagnóstico de abdomen agudo
por cuadro clínico de 2 días de evolución caracterizado por dolor abdominal tipo cólico de
gran intensidad, en escala de EVA 9/10, acompañado de nauseas y vómitos en 4
ocasiones, además de anorexia y deposiciones diarreicas en 5 ocasiones en 24 horas,
afebril.

Valoración: (Datos objetivos, subjetivos, antecedentes, actuales)

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La valoración que se inició por el área cefalocaudal no consta de ninguna lesión,
descamación, sensibilidad, sin presencia de hematomas o abrasiones: cabello corto, textura
fina, presencia de alopecia frontal y ausencia de pediculosis, sus cejas son integras, sus
pestañas son largas integras y muy bien implantadas: sus ojos son simétricos, pupilas de
igual tamaño, no presenta ningún edema, no se visualizan secreciones, la conjuntiva
palpebral se encuentra normal, su nariz no consta de perforaciones, si secreciones, fosas
nasales normales: sus orejas son pabellones auriculares sin alteraciones y de tamaño
normal, consta de una buena agudeza auditiva, en el conducto auditivo externo se visualiza
un buene estado de higiene, no se presentan perforaciones, sus labios no presentan
edemas, heridas o perdida de fluidos simétricos, sus piezas dentales completas, sin
presencia de halitosis, su lengua no consta de lesiones, ulceraciones, semihidratada sin
presencia de sarro, presenta vello facial de forma moderada, cuenta con respiración normal
en el cuello, no presenta ninguna anomalía, sin presencia de dolor cervical; .se procede a
la auscultación, palpación, percusión, inspección, se observa la expansión correcta de
tórax, presenta ruidos respiratorios normales, audibles y ritmo cardiaco normal, su abdomen
distendido, tenso a la palpación, dolor en el cuadrante inferior con resistencia muscular,
rshs aumentados, presencia de cicatriz regional inguinal izquierda, su piel presenta
deshidratación el brazo derecho no presenta edemas o ulceras por presión, consta de
abundancia de vellos, consta de vía periférica permeable, su brazo izquierdo no presenta
edemas o ulceras por presión.

PATRONES FUNCIONALES:

Promoción de la salud: El px considera su estado de salud deteriorado, debido a las

condiciones que presenta.

Nutrición: Px refiere que lleva una alimentación variada, suele consumir proteína
animal, específicamente de carnes rojas, consume pocas verduras y frutas. Come 4
veces al día. Amante de los dulces y repostería.

Eliminación e intercambio: El px presenta diuresis normal, al día realiza entre 3 a 6

micciones. Difiere que ha realizado 5 disposiciones diarreicas, según escala de Bristol
tipo 7.

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Actividad / reposo: No realiza ningún tipo de actividad física. Refiere que descansa entre
6 a 8 horas, pero durante estos últimos días esta descansando entre 4 a 5 horas, a
causa del cuadro sintomatológico que presenta.

Percepción /cognición: Su nivel de conciencia según la escala de Glasgow que valora la

apertura ocular, la respuesta verbal es de 15 puntos siendo el nivel mas alto, el cual indica
que su estado de conciencia está bien.

o Apertura ocular
Espontanea: 4 puntos
o Respuesta verbal
Orientado correctamente: 5 puntos
o Respuesta motora
Obedece ordenes correctamente: 6 puntos

Refiere dolor a nivel abdominal en el cuadrante inferior según escala de EVA 4/10.

Autopercepción: El px percibe su autoimagen de manera aceptable, es decir, es decir se

acepta tal y como es, no consta de alteraciones auto negativas, castigo mismo o rechazo
hacia él.

Rol y relación: Durante la entrevista menciona que convive con su familia a diario o
personas que son cercanas a el puesto que son lo mas importante. No existe ninguna
dificultad en su entorno.

Sexualidad: Inicio su vida sexual a los 19 años, menciono que no presenta enfermedades
de transmisión sexual.

Afrontamiento / tolerancia al estrés: El paciente menciona estar tranquilo ya que su

estado de salud mejora mediante los cuidados e intervenciones del profesional de
enfermería y mediante el óptico tratamiento medico que recibe.

Principios vitales: El paciente cree en Dios, siempre lo tiene presente y le agradece cada
segundo de vida.

Seguridad/protección

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Confort

Crecimiento/desarrollo

RESUMEN DE PATRONES ALTERADOS

✓ Percepción de la salud
✓ Nutricional
✓ Eliminación
✓ Sueño-Descanso

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Abdomen R/C M/P
agudo obstructivo

DEFINICIÓN:
DOMINIO: CLASE:

PATRÓN ALTERADO: Eliminación

NOC: RESULTADOS SUGERIDOS Y/O OPCIONALES ESCALA (s):
PUNTUACIÓN DIANA MANTENER A AUMENTAR A

REFERENCIA E INDICADOR

NIC: INTERVENCIONES NIC: ACTIVIDADES

01 fisiológico básico o Obtener muestra para análisis en caso de diarrea
460 manejo de diarrea persistente.
o Descartar medicación y alimentos que pudieran
desencadenar diarrea.
o Solicitar al paciente o cuidador la anotación de las
características de la deposición (Color, volumen)
frecuencia, consistencia)
o Instruir sobre dietas pobres en fibra, ricas en proteínas y
de alto valor calórico, si procede.

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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Abdomen R/C M/P
agudo obstructivo

DEFINICIÓN:

DOMINIO: CLASE:

PATRÓN ALTERADO: Nutrición

NOC: ESCALA (s):

PUNTUACIÓN DIANA MANTENER A AUMENTAR A

REFERENCIA E INDICADOR

NIC: INTERVENCIONES NIC: ACTIVIDADES

1 fisiológico básico Realizar una valoración completa de las náuseas, incluyendo la
frecuencia, la duración, intensidad y los factores
desencadenantes, utilizando herramientas como un diario de
autocuidado, una escala visual analógica,
Fomentar el descanso y el sueño adecuado para facilitar el
alivio de las náuseas.
Proporcionar información acerca de las mismas, como sus
causas y duración.

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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: R/C M/P

DEFINICIÓN:

DOMINIO: CLASE:
PATRÓN ALTERADO:

NOC: RESULTADOS SUGERIDOS Y/O OPCIONALES ESCALA (s):

PUNTUACIÓN DIANA MANTENER A AUMENTAR A
.
REFERENCIA E INDICADOR

NIC: NIC: ACTIVIDADES

• .
.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: M/P F/R:

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DEFINICIÓN:

DOMINIO: CLASE :

PATRON ALTERADO:

NOC: RESULTADOS SUGERIDOS Y/O OPCIONALES ESCALA:

PUNTUACIÓN DIANA MANTENER A AUMENTAR A
.

NIC: INTERVENCIONES NIC: ACTIVIDADES

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