REHABILITACIÓN EN PACIENTE CON

DISCAPACIDAD VISUAL

CASO CLÍNICO DE: VALORACIÓN DEL RECIÉN

NACIDO, PREESCOLAR O ESCOLAR CON CEGUERA
O DEBILIDAD VISUAL

Dra. Zitlalli Azucena Villarruel Sánchez

R3 Médicina de Rehabilitación
Objetivo:

• Evaluar el impacto del paciente

ciego o débil visual
• Establecer el diagnóstico
funcional del paciente ciego o
débil visual
• Prescribir el tratamiento de
orientación y movilidad para el
paciente ciego y débil visual
Historia clínica
Nombre: OGR
Masculino 8 años 9 meses, originario y residentes de Guadalajara
Fecha de nacimiento 19 de octubre 2014
Motivo de consulta: Desviación hacia afuera de ojo izquierdo
 ANTECEDENTES
HEREDO FAMILIARES:

Padre:
• 33 años
• Escolaridad: secundaria
• Mecánico
• Accidente de arma blanca con lesión
medular clasificación E a los 25 años
de edad.
• Tabaquismo negativo, alcoholismo
social,
• Religión: católica
 ANTECEDENTES
HEREDO FAMILIARES:

Madre:
• 27 años
• Escolaridad: secundaria
• Ama de casa
• Niega toxicomanías
• Sana
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

• Abuelos Paternos: Vivos,

abuelos hipertensión arterial
sistémica
• Abuelos Maternos: Vivos
abuelo diabetes mellitus tipo 2,
abuela, aparentemente sana
• Hermanos: dos, uno de 6 años
y otro de 6 meses, sanos
 ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

Familiar: un tío de
segundo grado materno
con tumor cerebral.
Niega antecedentes
heredofamiliares de
estrabismo y antecedentes
personales oftalmológicos
de importancia.
 ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS:
Habitación: Habitan en casa propia
de abuelos maternos de una planta,
cuenta con todos los servicios de
agua, luz y drenaje, convive solo la
familia nuclear

Alimentación: ablactado a los 9

meses, actualmente integrad a dieta
familiar, ya come en forma
independiente

Grado de Escolaridad: tercer año en

primaria regular, aprovechamiento
regular
ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLÓGICOS:

• Higiene: Baño diario, cambio

de ropa diario, higiene dental
diario

• Inmunizaciones y sueros:
esquema completo para la
edad.
 ANTECEDENTES
PERSONALES NO
PATOLÓGICOS:

• Hábitos: pelota, juegos de

mesa como Jenga
• Ocupación: estudiante
• Otros: sangre grupo O
positivo
• Actividades de la vida
diaria: independiente para
el vestido, desvestido y
baño
• Control de esfínteres: 2
años
ANTECEDENTES
PRENATALES:

Madre con embarazo a la

edad de 19 años, G3 P3.
Producto de la primera
gestación, embarazo no
planeado, si deseado.
Con control prenatal en el
centro de salud desde el
tercer mes con ingesta de
vitaminas y ácido fólico.
ANTECEDENTES
PRENATALES:

• Infección de vías urinarias en el 1er y 3er trimestre tratada

con ampicilina
• Acudió a 4 consultas durante todo su embarazo.
• Se le realizaron tres ultrasonidos obstétricos y todos con
reporte dentro de lo normal.
ANTECEDENTES PERINATALES:
• Nace 38 semanas
• Parto vaginal con
oligohidramnios.
• Peso 3850 g
• Talla de 46 cm
• No lloro ni respiro
al nacer,
• Realizan maniobras
• Intubación
endotraqueal.
• Apgar de 8 a los 5
minutos.
 ANTECEDENTES
POSNATALES:
• Es trasladado a la unidad
de cuidados intensivos
donde permanece 4 días
• Hospitalización total de 15
días.
• Con uso de oxígeno
suplementario durante 12
días.
• A su egreso hospitalario se
les indicó a los padres que
requeriría terapia física.
 ANTECEDENTES - DESARROLLO PSICOMOTOR:

Motor grueso:

• control cefálico: • sedestación

no lo recuerda independiente: 12
meses
• giros:6 meses
• Hincado: 18 meses
• control de tronco
• marcha
8 meses
independiente: 2
• Gateo: 12 meses
años y medio
 Motor fino
• Alcance y prensión: 8
meses
• Pasa objetos con la mano: 8
meses (sólo mano
izquierda)
• Pinza fina: 8 meses (mano
izquierda)
• Señala: 10 meses
 Lenguaje
• Monosílabos: 12
meses
• habla articulada: 2
años
 Social y
adaptativo

• fija mirada: 8 meses

• sigue objetos con la
mirada: 8 meses
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

• Hospitalizaciones: Sólo al
nacimiento
• Quirúrgicos: negado
• Malformaciones: Negadas
• Intoxicaciones: Negadas
• Alergias: Desconoce
• Fracturas, accidentes y/o
traumatismos: Negados.
• Transfusiones: Negado
 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

• Tratamientos de rehabilitación:
Durante un mes a los 4 meses,
en el DIF de Zoquiapan
• Convulsiones: crisis
convulsivas en control (última
hace aprox 1 año)
• Terapéutica empleada:
levetiracetam
• Accidentes: no
PADECIMIENTO ACTUAL:
Acude a seguimiento para su
rehabilitación de espasticidad del
hemicuerpo derecho a este centro
CRIT Occidente, desde los 2 años 3
meses de edad. Padres esperan que
mejore apoyo de pie derecho y
pueda caminar mejor. Así mismo Refiere madre notar
exodesviación de ojo izquierdo
desde hace aproximadamente 5
meses, la cual es intermitente.
Se acerca mucho las cosas para
lograr enfocarlas.
 APARATOS Y SISTEMAS:
• Órganos de los sentidos:
prurito en ambos ojos,
desviación lateral ojo
izquierdo
• Cardio-respiratorio: Negados
• Vascular: Negado.
• Urinario: Negado.
• Genital: Negado
• Digestivo: estreñimiento.
• Hemo linfático: Negado.
• Endocrino: Negado.
• Nervioso: crisis
convulsivas
• Psiquiátrico: Negado.
• Músculo esquelético:
hemiparesia espástica
derecha leve
• Dermatológico: Negado.
• Dolor: Negado
• Otros: exantemáticos e
infecciosos negados
 Exploración física

SIGNOS VITALES:
Saturación de oxígeno (Spo2 T): 96%,
frecuencia cardiaca (F. C.): 111 x min,
frecuencia respiratoria (F. R.): 28 x min,
tensión arterial (T/A): 100/60 mm de Hg,
temperatura: 36°C.
Pulso: 111 x min.
SOMATOMETRÍA:
Peso: 25 kg.
Talla: 128 cm
Perímetro cefálico (P. C.): 52 cm.
 Hábitus exterior

Masculino con edad aparente igual a la cronológica,

ectomórfico, despierto, tranquilo, coopera a la
revisión clínica
 Postura
Vista Posterior
Cabeza y cuello: alineada
Hombros y escapula: descendido anterior
lado izquierdo
Columna: alineada
Pliegues cutáneos: descendido
lado izquierdo
Pliegues poplíteos: descendido
lado izquierdo
Retropiés:desviación lateral
Vista Lateral derecha
Cabeza y cuello: proyección
Lordosis cervical: aumentada
Hombro: aducción
Cifosis: aumento
Codo: semiflexión
Abdomen: prominente
Lordosis lumbar: disminución
Cadera: semiflexión
Rodilla: semiflexión
Tobillo: Flexión plantar
Vista Anterior
Cabeza: alineada
Hombros: descendido lado
izquierdo
Tetillas: descendida izquierda
Ombligo: alineado
Rodillas: desviación medial
Pies: derecho leve supinación
 Marcha

Independiente de
tipo hemiparética
de lado derecho

Variantes:
No realiza de lado
derecho
Desarrollo
psicomotor

Motor grueso: realiza marcha

independiente claudicante del lado derecho
no realiza variantes del lado derecho
Motor fino: deficiente la prensión gruesa y
fina mano izquierda, en derecho solo
alcance no hay prensión
Lenguaje: se comunica con lenguaje oral
Social-conductual: Interactúa con el
entorno y el examinador
Exploración oftalmológica:
 Agudeza
AgudezaVisual
Visual
• Iluminación sala, distancia
Factores físicos • Color, tipografía optotipos
• Tamaño pupilar, ametropía

Factores • Binocularidad

fisiológicos • Edad, medicamentos, enfermedades

Factores • Experiencia con la prueba

psicológicos • Fatiga física o mental, aburrimiento

 Agudeza Visual

AV clínicamente normal se
sitúa en torno a 1.0
Entonces…
Separar
Detectar elementos
objeto en críticos
el CV
Es una función Nombrar
compleja que símbolo o
identificar su
depende de la posición
(mínimo
reconocible)
capacidad de:
 Optotipos de escala
aritmética

• Tipo Snellen
• > popularidad
• 1 optotipo agregado por línea
• Distancia 6 metros
• 4 metros
Test de AV pediátricos

Mirada
PEV
preferencial

Test de
Test de parejas Lighthouse ó
Pigassou (3 años)

Test de
Test de optotipos
orientación (2-5
(escolares)
años)
 Mirada
preferencial
Tiempo en pantallas
Tiempo en pantallas
Tiempo en
pantallas
Ceguera
legal

20/400 o <
Retinoscopí
a
Estrabismo incomitante
Cabeza y cuello:

Cráneo normocéfalo,
pabellones auriculares bien
definidos, boca regular con
dentición primaria cariada.
Cuello con control adecuado
Tórax:
Simétrico, con movimientos de amplexión
y amplexación normales
Campos pulmonares con adecuada
entrada y salida de aire, murmullo
vesicular presente.
Ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada
intensidad, no se auscultan soplos, SatO2
al reposo 90%.
Buen control de tronco
 Abdomen:

Blando, depresible, sin datos de

irritación peritoneal, peristalsis presente,
no se palpan masas ni visceromegalias.
 Miembros superiores:
Integras, simétricas, con arcos de movilidad pasiva completos.
Tono (derecho/ izquierdo) en escala de Ashworth ;flexores de hombro
1/0 ,flexores de codo 1/0,pronosupinadores 0/0, flexores de muñeca
1/0.
Sensibilidad superficial: conservada.
Sensibilidad profunda: Sin alteraciones.
Fuerza del lado izquierdo 5 en la escala MRC. Control volutivo lado
derecho adecuado para para flexión de hombro y extensión de codo,
muy deficiente para extensores de muñeca.
Reflejos de estiramiento muscular: Bicipital, tricipital y estilorradial
(derecho/ izquierdo) +++/++..
Reflejos de liberación piramidal: Hoffmann, Trommer positivo derecho.
Palmomentoniano negativos de forma bilateral
 Miembros inferiores
Íntegras, simétricas, con arcos de movilidad pasiva completos.
Tono en escala de Ashworth: flexores de cadera 2/0, aductores de
cadera 1/0, flexores y extensores de rodilla 2/0, dorsiflexores y
plantiflexores de tobillo 1/0.
Sensibilidad superficial: conservada.
Sensibilidad profunda: Sin alteraciones.
Fuerza del lado izquierdo 5 en la escala MRC. Control volutivo lado
derecho adecuado para para flexión de cadera, extensión de rodilla,
dorsiflexión y flexion plantar nulo.
Reflejos de estiramiento muscular: Patelar y aquíleo (derecho/
izquierdo) +++/++ valorable.
Reflejos de liberación piramidal: Babinsky positivo derecho.
Diagnóstico Nosológico por parte de oftalmología:
Diagnóstico Nosológico por parte de oftalmología:
AMBLIOPÍA
Definición
Falta de consolidación de la AV
consecutiva a la carencia de
estímulos, o a la presencia de
un estímulo inadecuado o
insuficiente; actuando en el
período crítico del desarrollo

CLADE
Definición

Disminución de AV sin anomalía

de vía visual causada por
deficiencia del procesamiento
visual y/o binocularidad
anormal

CLADE
 Definición
• Amblys= obtuso
• Óps= ojo

• Baja visión de un ojo sin que se observe ninguna

alteración del globo ocular que la justifique
Dr. Prieto Díaz

Reducción Sensibilidad Localización

A/V al contraste espacial
Definición clínica ampliamente aceptada

• Diferencia en AV de 2 ó más líneas en

Snellen
• Satisfactorio en casos más comunes (1 ojo
“sano”con buena AV)
Epidemiología

• 2 a 2.5% de la población de
Estados Unidos

• ¿Incurable después de cierta

edad?

• Salud Pública. Mayor pérdida

visual que EO + TO juntos

• Problemas socioeconómicos
 DETECCIÓN PRECOZ

• PREVENIBLE

• TRATABLE
 Generalidades
• Desarrollo prenatal de vía óptica- conocimiento limitado en humanos
(Hubel & Wiesel, 1981)
• Células ganglionares retina se forman a partir de 8º a 15º SDG
Estancamiento hasta
2.2 a 2.5 millones 30º SDG
< velocidad apoptosis
meses después del
células (18º SDG) Apoptosis 6- 8 nacimiento (1 millón)
semanas
Etapas sucesivas de neurogénesis, migración,
sinaptogénesis y mielinización… período crítico de
plasticidad sensorial
Recién nacidos

Fóveas no
desarrolladas, vías
ópticas parcialmente
mielinizadas y corteza
visual rudimentaria
Desarrollo de AV

AV adulto
Dr. David Romero y Apis
 Estímulo luminoso
• Intrauterino:
• Desarrollo sistema visual sin influencia
luminosa
• Ya hay descargas espontáneas
• Nacimiento: el estímulo perfecciona el
proceso

ESTIMULACIÓN VISUAL ADECUADA y NECESARIA EN PERÍODO

CRÍTICO POSTNATAL PARA EL DESARROLLO NORMAL DE LA
FUNCIÓN VISUAL
Líneas de tiempo de desarrollo
• Todo sistema neurobiológico consta de un período sensitivo
o crítico
• El concepto de período crítico puede ser engañoso por la
implicación de que a partir de cierta edad, el Tx de ambliopía
no tiene sentido (postura de muchos: > 8 años no Tx)

El final del período de susceptibilidad no indica el límite

superior de edad en la que un Px puede mejorar con Tx
adecuado
Sinopsis de Elliott Forrest
“…en ausencia de exposición adecuada,
una “exposición sustituta” en un tiempo y
lugar distintos puede beneficiar al
“It’s never too
organismo no en el mismo grado que si se
late to treat a
hubiera hecho en el tiempo biológico
lazy eye”
adecuado; pero si mucho mayor que si no
se hubiera realizado…”
Importancia de
períodos crítico,
sensible y susceptible
 Período crítico o sensible
• ¿inicio?  10 años
*Hemorragias maculares
post- parto
• > vulnerabilidad: mes 1 y 2 hasta 18 meses*

• Disminución gradual hasta los 8 años (Awaya &

Miyake)

• Von Noorden: > sensibilidad 2- 3 años

• Después de los 5- 6 años: formas leves de

ambliopía; rápidamente reversibles
 • Crítico: necesario proveer al niño con
estímulo visual claro. Catarata
congénita

• Sensible: continúan siendo vulnerables.

Estrabismo y alteraciones refractivas.
Requiere buen apego a Tx, puede
recidivar

• Susceptible: ¿hasta qué edad puede

haber recidiva? VIGILANCIA

(6 m hasta 12 años  anual)

*Plasticidad hasta los 60 años

 Otros factores a tomar en cuenta…
• Además de la edad, el grado de deprivación es un factor determinante para
profundidad de ambliopía
• Deprivación completa resulta en ambliopía profunda
• Catarata traumática unilateral antes de los 3 años es más ambliogénica que cilindro
no compensado o anisometropía en esa misma edad
Entendamos la ambliopía…
• Anomalía del desarrollo
• Síndrome sensorial y motor complejo

Dificultad Anormalidades
localización espacial Facilidad y precisión Déficit sensibilidad motoras (precisión
Reducción AV
y distorsión del acomodativas contraste sacádica y de
espacio seguimiento)

¿Causa efecto?
 Generalidades
• Características “sello”:

Falla en percepción
relaciones espaciales
Reducción AV
e interacción de
contornos
 Evaluación de AV
• A pesar de no ser la única variable en ambliopía,
continúa siendo el indicador universal

• Cartilla Snellen
Dificultad de localización espacial
 Generalidades
• Wesheimer (1975)- “Hiperagudeza”

• Williams (1985)- menor que la

separación entre 2 conos (37 segundos
de arco)

• Involucra procesamiento cortical

 Generalidades
• Percepción de posición espacial

• Magnificación cortical: extensión de corteza

visual que representa un determinado ángulo
de espacio visual
 Blur
Aumento 5X el contraste del estímulo

Personas normales: Personas amblíopes

ningún cambio de anisométropes: mejor
respuesta desempeño
 Sensibilidad al contraste

• Watt y Hess:

La sensibilidad al contraste
reducida es consecuencia del
desorden espacial, más que una
causa primaria de ambliopía
Interacción de contornos
Visión del paciente amblíope

La visión del ojo amblíope no sólo difiere de la visión normal por

presentar valores de AV reducidos; sino que presenta fenómenos
visuales característicos

Fenómeno de crowding

Fenómeno de filtro de densidad neutra

Fenómeno de excentricidad de fijación

 Fenómeno de crowding
• Flom fue el primero en estudiarla (1986)
• Amblíopes tienen dificultad para apreciar
separaciones mínimas; lo que aumenta en
frecuencias espaciales altas
Mejor AV (1 a 2 líneas) cuando leen optotipos individuales

• Esto se debe a la interacción de contornos

 Fenómeno de filtro de densidad neutra
Visión del ojo
amblíope es Mayor diferencia
similar a la
de AV en
obtenida por el
ojo no amblíope condiciones
en condiciones de fotópicas que en
baja iluminación condiciones
escotópicas
Fenómeno de excentricidad de fijación
• En lugar de enfocar en
fóvea, lo hacen en zona
parafoveal relativamente
extensa

• Ambliopía profunda con

mal pronóstico

• Condición mono y binocular

Por lo tanto….
• Se encontró una definición más aplicable en la clínica:

Reducción relativa en AV de más de 1 línea entre AO, o

reducción absoluta debajo de 20/25 en cualquier ojo, asociadas
a disminuciones de procesamiento visual (anormalidades
acomodativas, motilidad ocular, percepción espacial y
poyección espacial)
Causas y clasificación de ambliopía
 CLADE

Deprivación visual
Falta de foco en retina
(catarata densa, ptosis,
(anisometropía o
afaquia no corregida,
ametropía elevada)
opacidad corneal)

Falta de alineamiento
ocular (estrabismo)
• Clásicamente:
• Estrabismo
• Refracción
• Deprivación
• En cualquiera, el estímulo
cortical desde la fovea del
ojo amblíope está
atenuado
Clasificación por origen
Dr. Prieto Díaz

Ojos amblíopes con • Lesiones

diferencia mínima de 2 primarias
Orgánica retina o vía
líneas de AV entre AO óptica

Definición re-estructurada

• Resto
Funcional
Clasificación por lateralidad

Unilateral** Bilateral

Actualmente ya se desenmascaró el hecho de que

sólo se afectara 1 ojo. Invariablemente el otro ojo
se afecta por proceso de inhibición activa…
 Clasificación por lateralidad
Monocular Binocular

Deprivación Deprivación
Anisometrópica Estrábica Ametrópica
monocular binocular

Nistágmica Lumínica
Dr. David Romero y Apis
Clasificación por patogenia

Privación (catarata, ptosis) Ex anopsia por falta

de estímulo visual
(período crítico)
Refractiva

Estímulo visual
inadecuado
Estrábica
Clasificación por gravedad
Ambliopías monoculares
 Anisometrópica
• Diferencia refracción de un
ojo respecto al otro

• Fijación siempre central

• AV 20/40 a 20/100
• Siempre fusionan
Miopía > 4 D Astigmatismo EE miópico >3 D

Astigmatismo EE hipermetrópico
Hipermetropía >2 D
>2 D

Tx: Corrección Óptica Pronóstico: muy bueno

 Estrábica
• Estrabismo constante y monocular
• 1/3 parte de los estrabismos (ET*)
• Fijación central o excéntrica
• AV 20/40 a 20/100 (central)
• AV 20/200 a CD (excéntrica)
• Supresión

Tx: Oclusión ojo fijador

Pronóstico: bueno si Dx Siempre mejora visión de ojo

oportuno (reserva amblíope; pero casi nunca se iguala
funcional ojo amblíope)
 Deprivación monocular
• Interferencia del paso de imagen hacia
retina en un ojo (Ptosis, leucoma, catarata, opacidad vítreo)
• Fijación excéntrica
• AV de 20/400 ó menos
• Supresión
Tx: eliminar pronto la
causa, corrección óptica y
oclusión ojo fijador

Pronóstico: no muy
halagador; depende edad
Reserva funcional del ojo amblíope
• Liberación del ojo amblíope del liderazgo del ojo
preferente
• Aún fuera de etapa de plasticidad
• Independiente de edad, tipo de fijación,
tratamiento previo de ambliopía o pérdida física
total o sólo funcional

Mejoría AV AV máxima
2- 3 meses a los 18
después meses
Ambliopías binoculares
 Ametrópica
• Ametropía importante en AO
• Siempre fusión
• Fijación siempre central
• AV de 20/40 a 20/100 Tx: Corrección Óptica

Pronóstico: bueno
(cualquier edad)

Miopía >10 D Astigmatismo EE miópico >5 D

Astigmatismo EE hipermetrópico
Hipermetropía >8 D >4 D
 Deprivación binocular
• Interferencia de la imagen en la retina de AO
• Ptosis o catarata congénita bilateral
• Siempre hay supresión
• Fijación central habitualmente
• AV de 20/100 a 20/400
Tx: eliminar causa pronto
y corrección óptica

Pronóstico: malo
 Nistágmica
• Regla general nistagmo congénito: < AV
• Movimiento permanente AO  desarrollo
visual insuficiente
• Si no hay estrabismo fusionan; si hay,
suprimen
• Fijación central inestable
• AV de 20/60 a 20/400

Tx: Qx (atenuar nistagmo) y corrección óptica

Pronóstico: regular a malo

 Lumínica
• Exceso de luminosidad dentro del ojo
provoca deslumbramiento retiniano
permanente y perturba desarrollo visual
• Albinismo, aniridia
• Si hay estrabismo hay supresión
• AV de 20/80 a 20/400

Tx: corrección óptica

(lentes oscuros)

Pronóstico: regular a malo

Otros factores a tomar en cuenta…
• Además de la edad, el grado de deprivación es un factor
determinante para profundidad de ambliopía
• Deprivación completa resulta en ambliopía profunda
• Catarata traumática unilateral antes de los 3 años es más ambliogénica que
cilindro no compensado o anisometropía en esa misma edad
Entendamos la ambliopía…
• Anomalía del desarrollo
• Síndrome sensorial y motor complejo

Dificultad Anormalidades
localización espacial Facilidad y precisión Déficit sensibilidad motoras (precisión
Reducción AV
y distorsión del acomodativas contraste sacádica y de
espacio seguimiento)

¿Causa efecto?
 Generalidades
• Características “sello”:

Falla en percepción
relaciones espaciales
Reducción AV
e interacción de
contornos
 Evaluación de AV
• A pesar de no ser la única variable en ambliopía,
continúa siendo el indicador universal

• Cartilla Snellen
Otros diagnósticos:

 Parálisis cerebral de tipo hemiparesia espástica

derecha leve que limita parcialmente la marcha
y actividades deportivas, clasificación motora
gruesa nivel II.
 Crisis convulsivas en control
Pronóstico visual:
Objetivos

 Mejorar su agudeza visual

 Disminuir en lo posible la ambliopía*
Objetivo

• Detectar e intervenir forma temprana (<2 años)

• Pronóstico y duración Tx

• Minimizar efectos colaterales del tratamiento y su

impacto en la dinámica familiar

• Conseguir igualar AV y estereopsis (siempre y

cuando exista potencial
1ero:
de fusión)
Después
conseguir
corregir
imagen
dominancia
retiniana
ocular
clara
Óptico Oclusión
Prescripción

Terapias
De oclusión
Corrección óptica
Tratamiento primordial

• Focalización de imágenes
• Detección e inicio tempranos

6 meses o antes si ya se
detectó anisometropía o
ametropía elevada
 Siempre con cicloplégico

Dr. Prieto- Díaz:

• Miopía 3 D e hipermetropía 2 D:
>2 años
• Sin estrabismo

• Astigmatismo > 1.5 D: >1 año

• Miopía e hipermetropía no exigen

corrección total de cicloplégica <2
años y medio; excepto en ET
• Puedes no corregir 1 a 1.5 D

Afaquia: corrección postQx inmediata

• Miopía se corrige totalmente a
partir de 2 años y medio
 Oclusión
• Siguiente etapa

• Buffen 1743
¿Cuál ojo debe ocluirse?

• Directa: O.N.A

¿Cuál es el mejor tipo de oclusor?

• Inversa: O.A.

¿Cuál es la duración total?

 Oclusión
• Constante
• Parcial (graduada o penalizada):
• Óptica (borrosidad con lentes)
• Farmacológica (ATRO)
• Deprivación (láminas oclusión Bangerter)
 Oclusión inversa
• Poca evidencia a favor de oclusión de ojo
amblíope
• Fama en los años 50’s y 60’s
No pruebas
suficientes
Mejorar fijación excéntrica

• Punto de fijación excéntrica se refuerza durante

el día con AO abiertos; para prevenirlo, ocluir
ojo amblíope todo el día
• Oclusión directa refuerza dirección visual
anómala
 Oclusión directa
• Oclusión ojo preferente
***Nistagmo: oclusor translúcido

Mejoría de la fijación
Mejoría de AV

• Antes de los 4 años de edad, incluso con fijación excéntrica

6 semanas (< 2 años)

Duración media para fijación central
3 meses (2- 4 años)
 Oclusión directa
• Ambliopía estrábica: siempre se usa parche alterno por
días; evitando oclusión permanente (riesgo de ambliopía
iatrogénica en ojo sano)

• Balance en alternancia de acuerdo a:

Preferencia Profundidad
Edad
ocular ambliopía

**Alternancia mayor conforme los demás factores sean menores

 Conceptos de Gurovich
Criterio de edad:

• 1 año de edad: 1 a 1
• 2 años de edad: 2 a 1
…etc…
Máximo tiempo de oclusión: 6
días ojo sano por 1 del ojo
amblíope Duración según Dr. David
Romero y Apis:

*Tendencia a Cx temprana: 1 año: 1 semana

iniciar parche antes del año de ….
edad 5 años: 5 semanas
 ¿Qué se recomienda?

Hoy en día: iniciar oclusión directa sea cual

sea la edad del paciente y el tipo de fijación
* Edad si es importante, pero
profundidad de ambliopía y
preferencia ocular deben
tomarse en cuenta
Ej:
Px de 1 año, preferencia muy
franca, fijación excéntrica e
inestable del ojo amblíope

Puede usarse 2X1 en lugar de

1X1
Tratamiento farmacológico
• Gotlob & Stangler-Zuschrott (1990)

• Procianoy y colaboradores (1999)

• 5, 10 y 20 mg 3 veces al día
por 1 semana
• Oclusión de ojo sano 3 días
• 2 hrs después de última dosis:
AV de 20/60 a 20/40
• Resultados inmediatos; pero
¿tardíos?
 Penalización
“Emborronar” la imagen del ojo no amblíope
• Ambliopías leves o moderadas

Hiper o
hipocorrecciones Óptica Farmacológica Atropina

Ambliopías monoculares: corrección óptica SIN penalización u oclusión

Revaloración en semanas y no mejoría  oclusión o penalización
 Otras terapias
Terapia motora gruesa
 Otras terapias
Terapia oculomotora

Movimientos sacádicos
con tabla de Hart
Stick- in- straw
 Otras terapias
Terapia acomodativa

Tablas de Hart lejos y cerca

 Otras terapias
Terapia para reconocimiento de forma

“Encuentra las diferencias”

 Otras terapias
Terapia monocular en CV binocular
Citas de seguimiento

Ver progreso (AV,

fijación,
alternancia)
Detectar ambliopía
de oclusión
Seguimiento y evaluación de éxito
• Éxito depende de continuidad en el Tx

• Oclusión diaria para lograr mejoría

• Profesional- paciente y familia

• Buena actitud del profesional

• “Ya es muy tarde” // “¿Por qué hasta

ahora?”
Recordemos que el éxito…

Tx periódico
Sostenimiento hasta 8-10 años
Mejoría AV
AV mejorada Recaídas cada
vez menores

Influencia en Tx ambliopía
debe iniciarse

Alternancia estabilidad AL MOMENTO;

no antes o
Rara vez
motora después de Cx
de estrabismo
¿Y en preverbales?

Presencia o no de fijación excéntrica

Fijación monocular

Preferencia de fijación  fijación binocular

Consejo final

NO PRONOSTICAR FRACASOS ANTES DE TIEMPO

• A pesar de que las características del paciente

indiquen pronóstico reservado
• > 4 años de edad con fijación excéntrica

• Px con buen pronóstico (< 2 años, ambliopía leve,

fijación central)
• Comentar con los padres para motivarlos
¡Muchas gracias!