CASO CLÍNICO
INTEGRANTES
ANGIE GLORIA BARBOSA
SANTIAGO FRANCO
DANIELA GAITAN
MARIA FERNANDA FLOREZ
ERLY FERNANDEZ
HISTORIA CLÍNICA
DATOS DE
IDENTIFICACIÓN
HISTORIA CLINICA: XXX
NOMBRE: XXX
FECHA DE INGRESO: 10/01/18
EDAD: 37 años
PROCEDENCIA: Montería - Córdoba.
ESTADO CIVIL: Unión libre
SERVICIO: Urgencias
ENTIDAD: Comfacor
MOTIVO DE CONSULTA
“Tengo dolor de cabeza intenso
desde hace dos días, visión borrosa
y mareos”
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES:
Quirúrgicos: Apendicetomía
Patológicos: HTA desde hace 4
años
Traumáticos: Niega.
Alérgicos: Niega.
Tóxicos: Niega.
Otros: Niega.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: HTA
Padre: diabetes tipo II
ESTADO ACTUAL
Paciente femenina de 37 años, con
Actualmente refiere
dx medico de hace 4 años de
persistencia del dolor en
hipertensión. Acude al servicio de
horas de la madrugada y
urgencias por presentar cuadro
en el día de hoy nauseas
clínico de dos días de evolución
y micciones frecuentes
caracterizado por cefalea global
(poliuria). Sin
opresiva de intensidad moderada a
tratamiento para
diferentes horas del día, asociado a
hipertensión.
visión borrosa y poliuria.
SIGNOS VITALES
TA: 200/110 mmHg
FC: 85 x’
FR: 22 x’
T°: 37 °C
TAM: 140 mmhg
EXAMEN FISICO
CEFALOCAUDAL
Estado general: Conciente, orientada
alerta, se observa álgida.
TALLA: 1.60 cm
PESO: 70Kg
IMC: 27.3 – sobrepeso
Cabeza: Normocéfalo, cabello bien
implantado.
Ojos: simétricos, pupilas normo reactivas
a la luz.
Pabellones auriculares: Simétricos, sin
salida de secreción.
Orofaringe: Mucosas húmedas.
Cuello: Móvil, sin rigidez.
Tórax: simétrico, expansibles con ruidos cardiacos
rítmicos, sin soplos.
columna vertebral: móvil, sin masas, sin dolores a la
palpación.
Abdomen: Blando sin presencia de masas cicatriz en
fosa iliaca derecha.
Genitales: sin salida de secreciones, normales para la
edad, manifestado por el paciente. No explorados.
Eliminacion: presenta poliuria
Heces fecales: 1deposición diaria, cantidad
moderada.
Extremidades: Integras, simétricas, sin edema.
EXAMENES DE LAB
HEMOGRAMA: valores normales
Hemoglobina 12.7 11 a 16
Hematocrito 41,7 34 a 92
Eritrocitos 4,75 3,50 a 5
Linfocito 34.9 25 a 40
Monocito 6.5 0 a 10
Eosinófilo 4.4 0a5
Basófilo 0,5 0a1
Rec de plaquetas 244,10 150 a 450
GLISEMIA pre: 350mg/dl 70 a 120mg/dl
CREATININA: 1.25mg/dl 0.5 a 1.2mg/dl
COLESTEROL TOTAL: 200mg/dl <200mg/100ml
C-HDL: 120mg/dl >35mg/100ml
C-LDL: 40mg/dl <130mg/100ml
TG: 200mg/dl <150 normal
UROANALISIS: glucosa ++
DIAGNÓSTICO
MÉDICO
CRISIS HIPERTENSIVA
TIPO URGENCIA
La hipertensión arterial es una enfermedad
frecuente. Se produce por el aumento de la fuerza
de presión que ejerce la sangre sobre las arterias
de forma sostenida..
CAUSAS: Se desconoce el mecanismo de la hipertensión
arterial más frecuente llamada “esencial", "primaria" o
"idiopática" aunque existen factores que suelen estar
presentes en la mayoría de las personas que la sufren. La
herencia, el sexo, la edad, la obesidad, la ingesta de sal,
alcohol, el uso de algunos fármacos y sedentarismo
DIAGNOSTICO: La única manera de detectar la
hipertensión es su medición.
TRATAMIENTO: La hipertensión, en la mayoría de
los casos, no puede curarse pero si puede
controlarse.
TTO ORDENADO POR
EL MEDICO
CAPTOPRIL 50 mg VO, 25MG
SL
Dipirona 2.5 gr diluidos en
500cc de SSN IV para 60min
Pasar 1000cc de ssn IV para 1
hora.
Cabecera 30° de inclinación
hacia arriba
Toma de TA en 1 hora
CAPTOPRIL: capoten, cesplon, tensoprel, captosina
grupo: antihipertensivos
DIPIRONA: metamizol
¿ Que es ? Mecanismo de Efectos Presentación
acción adversos
La dipirona es Ejerce su efecto Anemia, 500 MG,
un analgésico por Reacciones 1 GR,
antiinflamatorio medio de la cutáneas 2 GR
no esteroide inhibición de las severas, 2.5 GR
con propiedades prostaglandinas hipotensión, Vías IV. E IM.
analgésicas y en el tejido náuseas,
antipiréticas. nerviosos, es vómitos,
decir, mareos,
tiene acción cefalea,
analgésica diaforesis,
predominante a anafilaxia.
nivel del
sistema
nervioso
central.
PROCESO DE ATENCIÓN
DE ENFERMERÍA
DOMINIOS
DOMINIO 1: Promoción de la salud.
DOMINIO 2: Nutrición.
DOMINIO 3: Eliminación e Intercambio.
DOMINIO 4: Actividad/Reposo.
DOMINIO 5: Percepción/Cognición.
DOMINIO 6: Autopercepción.
DOMINIO 7: Rol/Relaciones.
DOMINIO 8: Sexualidad.
DOMINIO 9: Afrontamiento/Tolerancia al Estrés.
DOMINIO 10: Principios Vitales.
DOMINIO 11: Seguridad/Protección.
DOMINIO 12: Confort.
DOMINIO 13: Crecimiento/Desarrollo.
DX NANDA NOC ( RESULTADOS NIC ( INTERVENCION)
ESPERADO)
DOMINIO 1: Promoción de la DOMINIO: 4 Conocimiento y CAMPO: 2 fisiológico:
salud. conducta de salud. complejo.
CLASE: 2 Gestión de la salud. CLASE: S Conocimientos sobre CLASE: H Control de
salud. fármacos
DX NANDA:[00078] Gestión [1837] CONOCIMIENTO: [5616] enseñanza:
ineficaz de la salud. CONTROL DE LA medicamentos prescritos
HIPERTENSION.
R/C INDICADORES: ACTIVIDADES (K. SWASON)
Déficit de conocimiento del [183705] complicaciones Conocer.
régimen terapéutico potenciales de la hipertensión Hacer por.
C. DEFINITORIAS [183709] uso correcto de la
Estar con.
1. En su vida diaria hace medicación prescrita.
elecciones ineficaces para [183713] importancia de la Posibilitar.
alcanzar objetivos de salud. adherencia al tratamiento. Mantener la fe.
2. No emprende acciones para
reducir los factores de riesgo.
3. No incluye el régimen de
tratamiento en la vida diaria.
ACTIVIDADES APLICANDO LA TEORÍA DE KRISTEN
SWANSON
• Instruir al paciente acerca de la posología, vía y duración de
CONOCER los efectos de cada medicamento
• Saber la importancia sobre la toma de los medicamentos .
• recomendar al paciente llevar la documentación del
régimen de medicación prescrita
HACER POR • Realizar actividad física.
• Mantener una dieta balanceada.
• Ayudar al paciente a hacer un horario de medicación
escrito.
• Enseñar al paciente a almacenar correctamente los
ESTAR CON medicamentos
• Instruir al paciente como conseguir las prescripciones
según corresponda
• Instruir al paciente sobre los signos y síntomas sobre
POSIBILITAR dosificación e infradosificacion.
• reconocer las capacidades que tiene el paciente sobre las
MANTENER LA FE medicaciones.
NOC NIC
DX NANDA (RESULTADOS (INTERVENCIONES)
ESPERADOS)
DOMINIO 3: eliminación e DOMINIO: 2 salud fisiologica CAMPO: fisiológico: basico
intercambio
CLASE: 1 función urinaria CLASE: F eliminacion CLASE: B control de la
eliminacion
DX NANDA:[00016] deterioro NOC [ 0503] eliminación NIC [0590] manejo de la
de la eliminacion urinaria urinaria. eliminacion de la orina
R/C Deterioro sensitivo- INDICADORES ACTIVIDADES (K. SWASON)
motor [50331] Micción frecuente. • Conocer.
C. DEFINITORIAS • Hacer por.
1. Micciones frecuentes [50333] Nicturia.. • Estar con.
• Posibilitar.
2. Disuria inicial
[50310] Vacilación al orinar. • Mantener la fe
3. Nicturia
ACTIVIDADES APLICANDO LA TEORÍA DE KRISTEN
SWANSON
• Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la
CONOCER frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según
corresponda.
• Observar si hay signos y síntomas de retención
HACER POR
urinaria..
• Enseñar al paciente a observar los signos y
síntomas de infección del tracto urinario.
• Enseñar al paciente a responder inmediatamente a
la urgencia de orinar, según corresponda.
ESTAR CON
• Enseñar al paciente a observar los signos y
síntomas de infección del tracto urinario.
POSIBILITAR
• Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina
MANTENER LA FE
de ir al baño, según corresponda..
NOC NIC
DX NANDA (RESULTADOS (INTERVENCIONES)
ESPERADOS)
DOMINIO 4: actividad y DOMINIO: 5 salud percibida. CAMPO: 2 Fisiológico: básico.
reposo.
CLASE: 1 sueño y reposo. CLASE: V sintomatología CLASE: E fomento de la
comodidad física
DX NANDA: [00095] insomnio NOC [2102] nivel del dolor. NIC [1400] Manejo del dolor
R/C INDICADORES ACTIVIDADES (K. SWASON)
Malestar físico [210212] Presión arterial • Conocer.
• Hacer por.
C. DEFINITORIAS [210201]dolor referido. • Estar con.
1.Estado de salud • Posibilitar.
comprometido [210206]expresiones faciales • Mantener la fe
2.Dificultad para permanecer de dolor
dormido
3.Alteracion del estado del
humor.
ACTIVIDADES APLICANDO
ACTIVIDADES LA TEORÍA
APLICANDO DE KRISTEN
LA TEORÍA
DE K.SWANSON
SWANSON
• Explorar con el paciente los factores que alivian o
CONOCER empeoran el dolor.
• Controlar los factores ambientales que pueden influir en la
respuesta del paciente a las molestias ( temperatura de la
habitación, iluminación y ruido)
• Seleccionar aquellas medidas ( farmacológicas, no
farmacológicas,) que faciliten el alivio del dolor, según
HACER POR corresponda.
• Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste sea
muy intenso
• Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en
función de la respuesta del paciente.
• Utilizar un enfoque multidisciplinario para el manejo del dolor,
ESTAR CON cuando corresponda.
• Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control
del dolor a intervalos especificados.
• Poner en práctica el uso de la analgesia controlada por el
POSIBILITAR paciente, si se considera oportuno
• Animar al paciente a utilizar medicación analgésica adecuada.
MANTENER LA FE
DX NANDA NOC( RESULTADOS NIC ( INTERVENCIÓN)
ESPERADOS)
DOMINIO: 5 DOMINIO: 4 Conocimiento y CAMPO: 3 CONDUTUAL
Percepción/Cognición. conducta de salud.
CLASE: 4 Cognición. CLASE: S Conocimientos sobre CLASE: S educación de los
salud. pacientes
DX NANDA: [00126] NOC: [1842] CONOCIMIENTO: NIC: [5602] enseñanza
Conocimientos deficientes. CONTROL DE LA proceso de enfermedad
HIPERTENSION
R/C: INDICADORES: ACTIVIDADES (K. SWASON)
Mala interpretación de la [183701] Rango normal de • Conocer.
información presentada por presión arterial sistólica. • Hacer por.
otros. [183702] Rango normal de • Estar con.
C. DEFINITORIAS: presión arterial diastólica. • Posibilitar.
1.Conocimiento insuficiente. [183715] Importancia de • Mantener la fe.
2. Seguimiento inexacto de las mantener visitas de
instrucciones. seguimiento.
3. Realización inadecuada de
las pruebas.
• Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección.
CONOCER • Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad,
según corresponda.
• Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas,
HACER POR según corresponda.
• Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la
anatomía y la fisiología, según cada caso.
• Reconocer el conocimiento del paciente sobre su afección.
•
ESTAR CON
• Explorar con el paciente lo que ya ha hecho para controlar los
síntomas.
POSIBILITAR
Animar al paciente a explorar opciones/conseguir una segunda
MANTENER LA FE opinión, según corresponda o esté indicado .
BIBLIOGRAFIA
• Fundamentos de farmacología en terapéutica. Cuarta edición.
Carlos a. Isaza
• Medicina interna en urgencias. Editorial medica celsus
• NNN CONSULT
GRACIAS…
