CASO CLINICO

Gestante de 35 años primigesta con gestación única de 36 semanas, con antecedente de

aborto anterior; ingresa al servicio de Emergencia por presentar cefalea intensa, sensación de
falta de aire, adormecimiento de manos, refiere contracciones uterinas periódicas y desde
hace 1 hora presentó ruptura de membranas. Al examen físico: PA=160/110 mmHg; FC: 128x´;
FR: 24x´; T°36,8°C. Se observa edema de miembros superiores fóvea ++/+++. Presenta
disminución de movimientos fetales. En los análisis de sangre se observa proteinuria ± 5 g en
orina de 24 h; presenta oliguria (< 500 mL/ 24 h). Ecografía: Restricción del crecimiento fetal
intrauterino.

Valoración por patrones funcionales

Patrones Funcionales Valoración de Enfermería

Patrón 1. Percepción- Refiere que recibió información sobre los
mantenimiento de la salud cuidados en el embarazo. Además, refiere que
no ha podido cuidarse porque su pareja la
abandonó y no ha podido dejar de trabajar.

Patrón 2. Nutricional-metabólico Refiere que no se ha podido alimentar de

Patrón 3. Eliminación
Patrón 4. Actividad-ejercicio
Patrón 5. Sueño-descanso
Patrón 6. Cognitivo-perceptivo
Patrón 7. Autopercepción-
autoconcepto
Patrón 8. Rol-relaciones
Patrón 9. Sexualidad-reproducción
forma saludable por las náuseas y solo ha
tomado acido fólico algunas veces.
Ha orinado 1 vez en 24 horas el día de ayer.
Realiza actividad física moderada por su
trabajo, es comerciante.
Descansa poco y por las noches no concilia el
sueño por la preocupación de su estado.
Paciente orientada, no signos de deterioro
cognitivo. Refiere cefalea intensa Escala EVA
8/10.
Siente que el embarazo le ha afectado, que no
se reconoce como la misma persona que era
antes y que le desagrada estar así.
Actualmente vive sola, a dejado de relacionarse
con sus amigas y familia.
No utiliza métodos anticonceptivos.

Patrón 10. Adaptación-tolerancia al Refiere sentirse deprimida porque no planeaba

estrés tener un hijo.

Patrón 11. Valores-creencias No habla de sus creencias religiosas

 DESARROLLO

Gestante de 35 años primigesta con gestación única de 36 semanas, con antecedente de

aborto anterior; ingresa al servicio de Emergencia por presentar cefalea intensa, sensación de
falta de aire, adormecimiento de manos, refiere contracciones uterinas periódicas y desde
hace 1 hora presentó ruptura de membranas. Al examen físico: PA=160/110 mmHg; FC: 128x´;
FR: 24x´; T°36,8°C. Se observa edema de miembros superiores fóvea ++/+++. Presenta
disminución de movimientos fetales. En los análisis de sangre se observa proteinuria ± 5 g en
orina de 24 h; presenta oliguria (< 500 mL/ 24 h). Ecografía: Restricción del crecimiento fetal
intrauterino.

Valoración por patrones funcionales

Patrones Funcionales Valoración de Enfermería

Patrón 1. Percepción- Refiere que recibió información sobre los
mantenimiento de la salud cuidados en el embarazo. Además, refiere que
no ha podido cuidarse porque su pareja la
abandonó y no ha podido dejar de trabajar.

Patrón 2. Nutricional-metabólico Refiere que no se ha podido alimentar de

Patrón 3. Eliminación
Patrón 4. Actividad-ejercicio
Patrón 5. Sueño-descanso
Patrón 6. Cognitivo-perceptivo
Patrón 7. Autopercepción-
autoconcepto
Patrón 8. Rol-relaciones
Patrón 9. Sexualidad-reproducción
forma saludable por las náuseas y solo ha
tomado acido fólico algunas veces.
Ha orinado 1 vez en 24 horas el día de ayer.
Realiza actividad física moderada por su
trabajo, es comerciante.
Descansa poco y por las noches no concilia el
sueño por la preocupación de su estado.
Paciente orientada, no signos de deterioro
cognitivo. Refiere cefalea intensa Escala EVA
8/10.
Siente que el embarazo le ha afectado, que no
se reconoce como la misma persona que era
antes y que le desagrada estar así.
Actualmente vive sola, a dejado de relacionarse
con sus amigas y familia.
No utiliza métodos anticonceptivos.

Patrón 10. Adaptación-tolerancia al Refiere sentirse deprimida porque no planeaba

estrés tener un hijo.

Patrón 11. Valores-creencias No habla de sus creencias religiosas

 DATOS RELEVANTES INTERPRETACIÓN CON FUNDAMENTO CARACTERISTICAS FACTORES RELACIONADOS DIAGNOSTICO DE
TEÓRICO DEFINITORIAS DEL ENFERMERÍA
NANDA
- Primigesta Respuesta alterada: Hipertensión Arterial --- FACTORES DE RIESGO DOMINIO: 4 Actividad y
- 36 semanas Reposo Clase: 4
- PA=160/110 mmHg; La oliguria indica que no se produce orina  – Falta de coherencia con el Respuestas
indica falla renal  produce retención de régimen de tratamiento Cardiovasculares
- FC: 128x´
líquidos en la sangre y los tejidos (edema)  – Ortostasis /pulmonares
- FR: 24x incremento del volumen sanguíneo  exceso
- Edema de miembros de precarga y postcarga a nivel cardiaco Problemas asociados 00267- Riesgo de Tensión
superiores fóvea + INCREMENTA LA PRESIÓN ARTERIAL – Absorción y distribución Arterial Inestable R/c
+/+++. rápida de agentes Exceso de precarga y post
- Proteinuria ± 5 g en ¿Por qué hay falla renal? antiarrítmicos carga secundaria a
orina de 24 h La proteinuria indica que el riñón se está – Absorción y distribución retención de líquidos.
esforzando por eliminar las proteínas por la rápida de agentes
- Ha orinado 1 vez en
orina, las cuales normalmente no se eliminan, diuréticos
24 horas el día de por su gran tamaño (macromoléculas) dañan – Absorción y distribución
ayer. el glomérulo ocasionando una rápida de agentes
- glomerulonefritis y se reduce la capacidad de vasodilatadores
filtración, provocando la retención de líquidos – Aumento de la presión
en la sangre y tejidos. intracraneal
– Cambios en los líquidos
CONCEPTO DIAGNOSTICO NANDA – Cambios hormonales
Definición: Susceptible de existir – Desequilibrio electrolítico
fluctuación del flujo en el paso de la – Disritmia cardíaca
sangre a través de los vasos arteriales, – Efectos adversos de
que puede comprometer la salud. esteroides
– Efectos adversos de la
cocaína
– Efectos adversos de los
antiinflamatorios no
esteroideos (AINE)
– Hiperparatiroidismo
– Hipertiroidismo
– Hipotiroidismo
– Respuestas simpáticas
– Retención de líquidos
– Síndrome de Cushing
– Soluciones
hiperosmolares
– Uso de agentes
antidepresivos
 DATOS RELEVANTES
- PA=160/110 mmHg;
- FC: 128x´
- FR: 24x
- Edema de miembros
superiores fóvea +
+/+++.
- Proteinuria ± 5 g en
orina de 24 h
- Ha orinado 1 vez en
24 horas el día de
ayer.
- Falta de aire (disnea)
- Aumento o disminución de la PVC.
INTERPRETACIÓN CON CARACTERISTICAS DEFINITORIAS DEL FACTORES DIAGNOSTICO DE
FUNDAMENTO TEÓRICO NANDA RELACIONADOS ENFERMERÍA
La falta de aire o fatiga, el Alteración de: DOMINIO: 4 Actividad y
edema y la oliguria indican  1) La frecuencia o el ritmo Alteración de: Reposo Clase: 4
una alteración en la pre y post cardíacos La frecuencia o ritmo Respuestas
carga del corazón. cardiacos. Cardiovasculares
Arritmias (taquicardia,
Otros signos y síntomas: Del volumen de eyección. /pulmonares
bradicardia).
taquicardia y ansiedad. La contractilidad.
Los datos indican que  la Palpitaciones. De la precarga. 00029 Disminución del
cantidad de sangre bombeada Cambios del ECG. De la poscarga. gasto cardíaco R/C
por el corazón es inadecuada 2) La precarga alteración del volumen de
para satisfacer las demandas Distensión de las yugulares. eyección secundario a
metabólicas del cuerpo  Fatiga. falla renal.
DISMINUCIÓN DEL GASTO
Edema.
CARDIACO.
Murmullos.
Aumento o disminución de la
presión de enclavamiento en la
CONCEPTO DIAGNOSTICO arteria pulmonar.
NANDA El Aumento de peso.
La Disminución del gasto
3) La poscarga
cardíaco es el estado en que la
cantidad de sangre bombeada Falta de aliento, disnea.
por el corazón es inadecuada Oliguria.
para satisfacer las demandas Prolongación del tiempo de relleno
metabólicas del cuerpo. capilar.
Disminución de los pulsos
periféricos.
Variaciones en la lectura de la
presión arterial.
Aumento o disminución de la
resistencia vascular sistémica.
Aumento o disminución de la
resistencia vascular pulmonar.
Cambios de color de la piel.
4) La contractilidad
Crepitantes.
Tos.
Ortopnea, disnea paroxística
nocturna.
Gasto cardíaco < 4 l/min.
Índice cardíaco < 2,5 l/min.
Disminución de la fracción de
eyección, del índice de volumen de
eyección, del índice izquierdo del
volumen de eyección.
Sonidos S3 o S4.
Conductuales/emocionales
Ansiedad.
Agitación.
 DATOS RELEVANTES INTERPRETACIÓN CON CARACTERISTICAS FACTORES RELACIONADOS DIAGNOSTICO DE
FUNDAMENTO TEÓRICO DEFINITORIAS DEL ENFERMERÍA
NANDA
- Primigesta La presencia de factores de --- Factores de riesgo DOMINIO: 8 Sexualidad
- 36 semanas riesgo en madre como: • Complicaciones del embarazo Clase: 3 Reproducción
- Cefalea intensa amenaza de parto prematuro, (ej.: rotura prematura de
cuadro de preclampsia membranas, placenta previa o 00209 Riesgo de
- Falta de aire
amenazan el bienestar tanto desprendimiento de placenta, alteración de la díada
- Adormecimiento de de la madre como del feto. retraso en los cuidados materno-fetal R/C
manos prenatales, gestación múltiple). presencia de
- Contracciones • Compromiso del transporte complicaciones en el
uterinas periódicas de O2 (ej.: anemia, enfermedad embarazo.
- Ruptura de cardíaca, asma, hipertensión,
membranas. CONCEPTO DIAGNOSTICO convulsiones, parto prematuro,
NANDA hemorragia).
- PA=160/110 mmHg;
CONCEPTO Riesgo de • Deterioro del metabolismo de
- FC: 128x´ alteración de la díada la glucosa (ej.: diabetes, uso de
- FR: 24x simbiótica materno-fetal como esteroides).
resultado de comorbilidad o • Abuso físico.
condiciones relacionadas con el • Abuso de sustancias (ej.:
embarazo tabaco, alcohol, drogas).
• Efectos colaterales
relacionados con el tratamiento
(ej.: medicamentos, cirugía,
quimioterapia).
-
OTROS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

DOMINIO 12 CONFORT

Clase 01 Confort físico

00132 DOLOR AGUDO R/C lesión tisular cerebral secundario a incremento excesivo de la presión arterial E/P cefalea intensa escala EVA 8/10

DOMINIO 4 ACTIVIDAD/REPOSO

Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares

00201 RIESGO DE PERFUSIÓN TISULAR CEREBRAL INEFICAZ R/C incremento excesivo de la presión arterial

DOMINIO 09 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

Clase 2: Repuestas de afrontamiento

00146 ANSIEDAD R/C Situación familiar y amenaza para el autoconcepto E/P Expresión de sentimientos, trastorno en el sueño, preocupación creciente,
disminución del apetito.
00267-
Riesgo de
Tensión
Arterial
Inestable
R/c Exceso
de precarga
y post carga
secundaria a
retención de
líquidos.
 PLANIFICACIÓN
DIAGNÓSTICO (NOC) (NIC) EVALUACIÓN
ENFERMERO (NOC)
(NANDA) Resultados e Puntuación Puntuación Intervenciones/Actividades Puntuación
Puntuación de
indicadores inicial (1-5) diana final (1-5)
cambio
Resultado: Mantener en: Intervención NIC: EJECUCIÓN 2
DOMINIO: 8 (Hr)
Sexualidad Definición:
Clase: 3 Aumentar
a:
Reproducción Escala: Actividades
Fundamento científico
Observaciones/
00209 Riesgo Indicadores Indicadores notas
de alteración
de la díada
materno-
fetal R/C
presencia de
complicacion
es en el
embarazo.