“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

Curso:
Cuidado de Enfermería Básica

Docente:
Pierina Katherine León Saavedra

Integrantes:
Diaz Sosa Shayra Abigayl
Jiménez Livia Jhoan Carlos
Reyes Litano Félix Javier
Sernaque Sernaque Pamela Judith

Grupo:
02
CASO CLINICO:
Relato:
Paciente varón de 65 años de edad con diagnóstico de Cáncer (NM) médula
espinal, a la altura de L5-L6 en etapa preoperatoria para laminectomía +
extirpación del tumor. Después de 5 días se lleva a cabo la cirugía a las 6am
estando en el piso de Neurocirugía, recibió 1 gr. IV de ceftriaxona. La
cirugía inició a las 9 am. En el postoperatorio la herida operatoria no
presento secreciones ni zona eritematosa el paciente recibió 5 días del
Antibiótico terapia profiláctica. Durante su hospitalización no desarrolló
fiebre ni descompensación hemodinámica.

I. VALORACION:
I.1 DATOS DEL USUARIO
Nombre y Apellido: Eusebio Aguirre
Sexo: M
Edad: 65 años.
Peso: 72 Kg
Talla: 1.68 cm
Fecha de Ingreso: 15/05/2.012
Domicilio: Calle Real N° 187

I.2 MOTIVO DE INGRESO

Laminectomía + extirpación del tumor

I.3 ANTECEDENTES
Obesidad +, Diabetes mellitus +, HTA + Tabaquismo +.

I.4 EXAMENES AUXILIARES

Exámenes Preoperatorios normales 
Urocultivo negativo.

II. EVALUACIÓN CEFALOCAUDAL

- Piel: temperatura normal al tacto, hidratada, sin pliegue cutáneo. Presente
herida operatoria de aproximadamente 15 cm en la zona L5-L6 escasa
secreción, no zona eritematosa. Cubierta con gasa secas y discreta
secreción
- Cabeza: Normo cefálica, no presenta tumoraciones ni lesiones.
- Cara: Ovalada, sin lesiones, con facies de dolor
- Ojos: Simétricos.
- Nariz: Tabique nasal simétricos, sin presencia de lesiones.
- Boca: Labios simétricos, hidratados, sin lesiones
- Lengua: Hidratada.
- Oídos: Simétricos, con aseo pertinente.
- Cuello: Corto, móvil, normal al tacto, sin presencia de inflamación de
ganglios, sin lesiones.
 - MsSs: móviles, sin lesiones ambos miembros superiores y de forma
simétrica en su longitud, y en los dedos se observa uñas aseadas.
- Tórax: Simétrico, DLN, ruidos aéreos regulares a la auscultación, usuario
fumador
- Abdomen: Presencia de ruidos hidro-aéreos, a la palpación no dolor.
- MsIs: Simetría, movilidad, sin presencia de lesiones físicas.
- Genitales: Normales.

III. PATRONES FUNCIONALES

•PATRÓN 1: Antecedentes de obesidad y actual sobrepeso / Diabetes mellitus / HTA /
PERCEPCIÓN
•PATRÓN 4: DE Pory lo
tabaquismo,
mencionadodiagnosticado con cáncer
sobre el paciente, lo másy acaba de salir
probable es quedeeste
unalleve una
LA SALUD -
ACTIVIDAD operación de extirpación de tumor sin aparentes complicaciones
vida sedentaria, lo que, de la mano con una mala alimentación, lo
EJERCICIO: mantienen en un peso por encima de IMC normal. Actualmente, por haber
•PATRÓN 2: Se infiere
salido que elsepaciente
de cirugía, no cuida
debe abstener de lo que come debido
movimientos a que físicos
y esfuerzos este tiene
para
NUTRICIONAL - como antecedentes
su pronta recuperación.la diabetes y actualmente aún tiene sobrepeso, siendo
METABÓLICO:
•PATRÓN 5: conocedor de los riesgos para él como hipertenso y diabético.
SUEÑO -
•PATRÓN 3: NO
DESCANSO:
ELIMINACIÓN:
ESPECIFICA NO
ESPECIFICA
•PATRÓN 6:
COGNITIVO -
PERCEPTIVO:
NO ESPECIFICA
(acá habla acerca
de los sentidos y el
lado cognitivo de la
persona, pero en el
caso clínico no
menciona nada)
•SOBRE LOS
PATRONES DEL
7 AL 11 NO
DICEN NADA.

Taxonomía de Noc
Diagnóstico: Riesgo de infección de la herida quirúrgica R/C obesidad.

DOMINIO: 1

CLASE: 1

CÓDIGO: 000266
 Objetivo: Se espera que la herida del paciente cierre y cicatrice sin complicaciones para
su pronta recuperación.

NOC: Curación de la herida: por primera intención

(Dominio 2: Salud Fisiológica - Nivel L: Integridad Tisular - Cod. 1102)

 INDICADORES: Formación de cicatrices / Supuración purulenta / Olor de la

herida / Eritema cutáneo circundante / Aproximación cutánea

Taxonomía Nic

NIC:  Control de infecciones

(Dominio 4: Seguridad - Nivel V: Control de riesgos - Cod. 6540)

ACTIVIDADES: Mantener limpio el ambiente y la zona de la herida / Lavarse las manos

antes y después de cada actividad de cuidados del paciente / Poner en práctica precauciones
universales / Mantener un ambiente aséptico.

Fundamentos: La higiene y un ambiente apto para el cuidado del paciente evitará que la
herida del paciente pueda infectarse y complicar su recuperación. 

Diagnóstico: sobrepeso R/C patrones anormales de la conducta alimentaria, actividad física por
debajo de la recomendada y gasto energético menor a la ingesta energética E/P IMC > 25KG/m2
DOMINIO 2, CLASE 1,  CÓDIGO 00233)

objetivo:  Esperamos que el paciente pueda reducir su IMC a los niveles normales para un
adulto y así evitar riesgos futuros.

NIC: Conducta de pérdida de peso

Dominio 4

Conocimiento y conducta de salud - Nivel Q

Conducta de salud – Cod. 1627

 INDICADORES: Controla la ración de alimentos / Selecciona un peso diana

saludable / bebe 8 vasos de agua al día / Se compromete con un plan para comer
saludable.

NIC:  Ayuda para disminuir el peso

(Dominio 1: Fisiológico: Básico - Nivel D: Apoyo nutricional- Cod. 1280)

ACTIVIDADES: Determinar el deseo del paciente para reducir peso o grasa /

Establecer una meta de pérdida de peso / Recompensar al paciente cuando logre
los objetivos / Utilizar términos adecuados con el paciente.
 CASO CLINICO N°2

Datos Generales: 

Nombre: Maia Evangelina Chávez 

Edad: 92 años 
Sexo: Femenino 

Antecedentes personales: 
Tratamiento de Enfermedad de Parkinson y Alzheimer; 
Glaucoma en OI, 
Fractura de cadera, 
Fractura de extremidad distal de radio. 

Relato: 

Paciente mujer de 92 años, domiciliada en su residencia, con dependencia para todas las
actividades de la vida diaria, inmovilizada en cama desde hace 5 años, con contractura en
flexión de las extremidades inferiores y deterioro cognitivo progresivo. Lenguaje escaso, con
caquexia y la no ingestión de alimentos (durante 5 días) no alteraciones conductuales. Recibe
dieta líquida en forma oral con espesante y algo de dieta blanda. 
Tiene una cuidadora principal, que sigue directrices generales de prevención y cuidados de la
piel pautados (hidratación de piel, uso de SEMP, cambios de posición a necesidad) sin
embargo solicita asistencia sanitaria, por agravamiento de estado de la paciente y aparición
de úlcera recurrente localizada en trocánter mayor. Presentaba lesión en trocánter derecho,
compatible con UPP con sospecha de lesión de tejidos profundos, con escasa blanquecina
húmeda, de 0.5 x 0,5 cm de diámetro con halo eritematoso perilesional y circundante,
localizada sobre antigua cicatriz. 
Exámenes de laboratorio

Hemoglobina: 7gr/dl 
Proteínas totales < 4 g/dl 

Tratamiento 

● Stalevo, 
● Sinemet plus retard, 
● Exelon, 
● Motilium, 
● Omeprazol, 
● Duphalac, 
● Retiluc 
● colirios.

PATRONES FUNCIONALES

PATRÓN 1: PERCEPCIÓN DE LA  El estado de la paciente es bastante

SALUD crítico, está inmovilizada, tiene
caquexia, además de una
contractura en las extremidades
inferiores, deterioro cognitivo que
va avanzando, tiene un lenguaje
limitado, además, presenta una UPP
en el trocánter mayor derecho. 
 PATRÓN 2: NUTRICIONAL -  Con respecto a su ingesta de
METABÓLICO alimentos, la paciente basa su dieta
en líquidos y alimentos blandos, sin
embargo, hace 5 días que no ingiere
alimentos, podemos pensar que de
vez en cuando sus comidas son
postergadas, esto puede ser
causante de su caquexia.

PATRÓN 4: ACTIVIDAD - EJERCICIO . La paciente tiene una vida sedentaria

debido a su limitación para trasladarse
sola desde hace 5 años, la caquexia, la
falta de fuerza muscular, la poca ingesta de
alimentos, las contracturas en las
extremidades, y ahora la úlcera, impiden
que la paciente pueda realizar
determinadas actividades físicas
PATRÓN 6: COGNITIVO - PERCEPTIVO  Existe una limitación para la comunicación
debido a su escaso lenguaje, además,
presenta deterioro cognitivo progresivo.

PATRON 7: AUTOIMAGEN Y Debido al estado de la paciente, podríamos

AUTOCONCEPTO pensar que no se encuentra en conformidad
con su persona, sin embargo, tiene
deterioro cognitivo, lo que la vuelve algo
irracional debido a que afecta aún más su
lenguaje, pensamiento lógico o juicio,
memoria, etc. 

PATRON 8: ROL Y RELACIONES La señora está inmovilizada en cama hace

5 años, por ende, es dependiente completa
de un cuidador o un familiar que pueda
ayudarla con sus necesidades básicas como
alimentación y eliminación

PATRON 9: SEXUALIDAD Y Siendo persona de la tercera edad,

REPRODUCCIÓN inmovilizada en cama y con deterioro
cognitivo, inferimos que esta mujer no
mantiene relaciones sexuales con alguna
pareja, sin embargo, no se descarta la
posibilidad de que tenga hijos mayores.

Diagnóstico 1: Lesión por presión en adultos R/C presión sobre las prominencias óseas,

cizallamiento, fricción con la superficie E/P daño parcial de los tejidos profundos y dolor en los
puntos de presión.
DOMINIO 11

CLASE 2

CÓDIGO 000312

objetivo: Tratar adecuadamente la UPP para que de esta forma esta disminuya en tamaño, dolor y
profundidad evitando molestias y complicaciones.

NOC: Curación de la herida: por primera intención

Dominio 2: Salud Fisiológica

Nivel L: Integridad Tisular
Cod. 1102

INDICADORES: Secreción purulenta / secreción sanguinolenta / Inflamación de la herida /

tamaño de la herida.

NIC:  Cuidado de las úlceras por presión.

Dominio 2: Fisiológico: complejo

Nivel L: Control de la piel / heridas

Cod.3520

ACTIVIDADES: Describir las características de la úlcera en intervalos regulares / Controlar el

color, la temperatura, edema, humedad y el aspecto circundante / Limpiar la piel alrededor de la
úlcera con jabón suave y agua / Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación.

Fundamentos: La herida debe ser tratada y controlada con todas las medidas de salubridad,
mantener la higiene evitará infección y complicaciones.

Diagnóstico2: Deterioro de la movilidad física R/C  estilo de vida sedentario, mala

condición física, dolor, tono muscular insuficiente, disminución de la fuerza muscular  E/P
movimientos lentos, disminución de la amplitud de los movimientos, disminución de las
habilidades motoras gruesas. 
DOMINIO: 4

CLASE: 2

CÓDIGO: 000085

objetivo: Se quiere que la paciente pueda recuperar gran parte de tejido muscular y fuerza para
poder realizar algunos movimientos básicos en la cama
NOC: Realización de la transferencia
Dominio 1: Salud Funcional
Nivel C: Movilidad
Cod. 0210
INDICADORES: traslado de una superficie a otra estando echado / Traslado de cama a silla /
Traslado para el aseo.
NIC:  Fomentar la mecánica corporal
Dominio 1: Fisiológico: Básico
Nivel A: Control de la actividad y ejercicio
Cod. 0200
ACTIVIDADES: Colaborar mediante fisioterapia y un plan para fomentar la mecánica corporal /
Instruir en el uso de posturas correctas