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PAE DE CIATALGIA NANDA NIC NOC

PAE DE CIATALGIA NANDA NIC NOC

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CAPITULO I VALORACION

PROCESO DE CUIDADO ENFERMERO 1. DATOS GENERALES:  Nombre  Edad  Sexo  Raza  Estado Civil  Nº de Hijos  Grado de Instrucción  Ocupación  Religión  Fecha de Nacimiento  Lugar de Nacimiento  Domicilio : : 19 años : Masculino : Mestizo : Soltero : No tiene : Secundaria completa : : Católica : 02/02/91 : Lima :

2. DATOS DE HOSPITALIZACION  Sanidad  Servicio  Nº Historia Clínica  Número de cama  Fecha de Ingreso  Vía de Ingreso : : Medicina : : 02 : 27/12/2010 : Consultorio Externo.

 Fecha de Ingreso al servicio : 27/12/2010  Hora 2. SITUACION PROBLEMÁTICA Paciente joven de 19 años de edad de sexo masculino, ingresa al servicio de Medicina en silla de rueda procedente de Consultorio Externo, con Diagnóstico Médico inicial: Lumbociatalgia, presentando dolor lumbar : 08:00 a.m.

de moderada intensidad que se irradia a región postero interna de muslo izquierdo que se incrementa con deambulación. Asimismo señala que ello se dio luego de cargar pesas en el gimnasio. Se indica su hospitalización. Actualmente se encuentra en servicio de Medicina, en LOTEP, AREG, en posición semi fowler, con un nivel de estado de conciencia en la escala de Glasgow 15/15. FUNCIONES VITALES: • • • P.A. : 110/70 F.C : 72 x’ FR : 20 x’. mmHg, Ritmo: Regular Ritmo: Regular Profundidad: Normal

TRATAMIENTO • • • • . • • Dx. Inicial: Lumbociatalgia Dx Actual: Ciatalgia Izquierda – Radiculopatía en relación a probable HNP L4, L5 y S1. 4. ANTECEDENTES: 4.1. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES: - Vivienda : Material noble, cuenta con servicios básicos de luz, agua, desagüe con 3 habitaciones y 4 habitantes. No realizan crianza de animales. - Alimentación: Balanceada. Dexametasona 4 mg 1 ampolla IM C/24 hrs Diclofenaco 50 mg 1 Tb VO C/12 hrs Complejo B 1 Cap. VO C/12 hrs Tramadol 50 mg 1 Tb VO

- Vestimenta: De acuerdo a la estación. - Hábitos nocivos : Niega. 4.2. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS o Enfermedades anteriores: Niega. o Hospitalizaciones anteriores: Niega. o Alergia a medicamentos: Niega. o Intervenciones quirúrgicas: Niega. 4.3. ANTECEDENTES FAMILIARES Refiere que tiene un tío que presenta Convulsiones. 5. EXAMEN FÍSICO 5.1. FUNCIONES VITALES : 37 ºC mmHg, Ritmo: Regular Profundidad: Normal

• Tº

• P.A. : 110/70 • F.C : 72 x’

• FR : 20 x’. Ritmo: Regular 5.2. ANTROPOMETRÍA

• Talla : 1.75 cm • Peso : 74 Kg • IMC 5.3. : 24 (Normal)

EXAMEN ECTOSCÓPICO

Paciente adulto joven de sexo masculino en regular estado general, nutrición e hidratación, responde al interrogatorio con palabras, colabora al examen.

5.4. EXAMEN GENERAL Piel: o Inspección: elasticidad y turgencia conservada. o Palpación: temperatura normal. Signo de pliegue negativo. Faneras: o Inspección: Cabello de poca conservación e higiene. Tejido Subcutáneo: o Palpación: Distribución normal, signo de fovea (-). cantidad y de buena implantación. Uñas de pies y manos en regular estado de

5.5 . EXAMEN REGIONAL • Cabeza:

- Cráneo: normocefálico, no tumoraciones - Cara: simétrico, sin evidencia de lesiones dérmicas. - Ojos: normotónicos, cejas y pestañas en poca cantidad, pupilas isocóricas. - Nariz: presenta fosas nasales permeables. - Oídos: pabellones simétricos de buena implantación. - Boca y mucosa oral húmedas. • • Cuello Aparato respiratorio o Inspección: Tórax simétrico, no se observa tiraje, ni retracciones ni lesiones. - Cilíndrico, central y móvil.

o Palpación: Expansibilidad conservada, no se palpan tumoraciones. o Percusión: sonoridad pulmonar conservada. o Auscultación: no ruidos agregados • Aparato Cardiovascular o Inspección: No se observa choque de punta. o Palpación: Se palpa el choque de punta. o Auscultación: No soplos. • Abdomen o Inspección: Abdomen simétrico. o Palpación: Blando, indoloro a la palpación superficial y profunda. o Percusión: Sin alteraciones o Auscultación: Ruidos hiperactivos frecuentes. • Miembros Inferiores Marcha Antálgica: es lenta y temerosa. Asimismo paresia de los músculos anteroexternos de las piernas (flexionan dorsalmente el pie) lo cual produce caída del antepie y el stepage (tiene que elevar mucho el pie para que al lanzar el paso no le choque la punta con el suelo). Maniobra de Lassegue (+), busca provocar dolor por

irritación del ciático y sus raíces siendo positivo. Maniobra de Gowers- Bragard (+), al flexionar dorsalmente el pie provoca reaparición del intenso dolor. • Cadera y Rodilla La movilización de la cadera y rodilla son normales descartando patología de estas articulaciones.

Genitourinario Genitales externos normales de acuerdo a sexo y edad.

Sistema nervioso o Estado de conciencia Glasgow 15/15.

6. DIAGNOSTICO MEDICO • • Dx. Inicial: Lumbociatalgia Dx Actual: Ciatalgia Izquierda – Radiculopatía en relación a probable HNP L4, L5 y S1. 7. EXAMENES AUXILIARES Estudio Radiológico En el estudio radiológico solicitado se observa pinzamiento del espacio intersomático entre L5 y S1, con disminución leve de la altura de la pared posterior de L5 (6.7&), en relación a pared anterior, en relación a discopatía.

8. TRATAMIENTO • • • • Dexametasona 4 mg 1 ampolla IM C/24 hrs Diclofenaco 50 mg 1 Tb VO C/12 hrs Complejo B 1 Cap. VO C/12 hrs Tramadol 50 mg 1 Tb VO

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD Paciente refiere: “quisiera saber más sobre lo que tengo”. Se muestra interesado por la evolución de su enfermedad y de los cuidados que debe tener. En cuanto a hábitos nocivos manifiesta no consumir tabaco, ni alcohol. Y manifiesta tener una alimentación balanceada.

Indicadores positivos - Se muestra interesado recibir información sobre su enfermedad. - No consume tabaco ni alcohol. - Estado de higiene corporal conservado

Indicadores negativos por - Paciente refiere no sobre tener su conocimientos enfermedad.

DOMINIO ALTERADO DOMINIO 2: NUTRICIÓN Su peso es de 74 Kg., talla de 1.75 cm. Su apetito es normal.

Indicadores positivos - Apetito normal - No presenta dificultad para deglutir los alimentos.

Indicadores negativos No presenta.

- IMC= 24,16 Kg/m2 DOMINIO NO ALTERADO DOMINIO 3: ELIMINACIÓN Paciente refiere: “Estoy estreñido. Antes hacía todos los días, pero ahora hace tres días que no hago”.

Indicadores positivos

Indicadores negativos

- Paciente refiere que su dieta - Disminución de la actividad física. diaria incluye ingesta de frutas y - Paciente refiere que hace 02 días verduras. no hace deposiciones. Paciente ha disminuido el consumo de agua.

DOMINIO ALTERADO DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO Paciente refiere: “me duele mi pierna al caminar, cuando estoy descansando no me duele, eso me tiene algo mal”, asimismo refiere ” Puedo caminar solo, pero necesito ayuda para levantarme de la cama”. Indicadores positivos - No aplica Indicadores negativos - Marcha Antàlgica. - Dolor lumbar y en la zona posterior del muslo que le impide la ambulación.

DOMINIO ALTERADO DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/ COGNICIÓN Paciente con nivel de conciencia normal, orientado en tiempo espacio y persona, según la Escala de Glasgow 15/15 no presenta lagunas mentales, no presenta alteraciones visuales, no presenta alteración en el habla. Paciente demuestra en la entrevista fluidez en la conversación.

Indicadores positivos - Paciente conciencia y persona . con nivel de

Indicadores negativos

normal, No presenta.

orientado en tiempo espacio

DOMINIO NO ALTERADO DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION Paciente refiere “Me siento bien, pese a lo que me ha pasado confío en que todo pasará.”,

Indicadores positivos

Indicadores negativos

- Paciente manifiesta sentirse - No aplica bien consigo mismo.

DOMINIO NO ALTERADO

DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES Paciente refiere que se lleva bien con su familia, excepto con un tío, ya que presenta problemas mentales

Indicadores positivos .

Indicadores negativos

- No presenta problemas de - Mala relación familiar con un alcoholismo, drogadicción. ni tío que presenta problemas mentales y convulsiones.

DOMINIO ALTERADO

DOMINIO 8: SEXUALIDAD Manifiesta no tener problemas en cuanto a su identidad sexual ni tener antecedentes de alguna infección de transmisión sexual. (Datos de Historia Clínica)

Indicadores positivos

Indicadores negativos

- No presenta problemas de - No aplica identidad sexual. - No presenta antecedentes de infecciones de transmisión sexual. DOMINIO NO ALTERADO DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

Durante la entrevista se observa al paciente tranquilo y colaborador en cuanto a las preguntas hechas.

Indicadores positivos

Indicadores negativos

- Paciente manifiesta sentirse - No aplica bien. - Durante observa la entrevista el se paciente

tranquilo y colaborador. DOMINIO NO ALTERADO

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES Paciente joven de sexo masculino manifiesta “soy católico”. (Datos de Historia Clínica)

Indicadores positivos

Indicadores negativos

- Paciente de religión católica. - No aplica

DOMINIO NO ALTERADO

DOMINIO 11: SEGURIDAD /PROTECCION

Paciente joven de sexo masculino con Dx Médico de Ciatalgia; refiere que camina con dificultad, asimismo refiere disminución de la fuerza en el miembro inferior izquierdo.

Indicadores positivos No aplica.

Indicadores negativos - Paciente presenta marcha antálgica. - Presenta dolor al caminar. - Disminución de la fuerza en el miembro inferior izquierdo.

DOMINIO ALTERADO DOMINIO 12: CONFORT Paciente ingresa al servicio refiriendo dolor intenso en la zona lumbar, asimismo que se irradia a todo el miembro inferior izquierdo.

Indicadores positivos

Indicadores negativos

- Se le administra tratamiento - Presenta dolor lumbar. analgésico. - El dolor se irradia hacia la zona posterior del muslo. - El dolor se presenta al menor esfuerzo físico. DOMINIO ALTERADO DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Paciente tienen un peso de 74 Kg , talla 175 cm , presentando un IMC = 24.16, siendo su Dx Nutricional normal, con crecimiento y desarrollo de acuerdo a edad cronológica .

Indicadores positivos - Dx Nutricional normal.

Indicadores negativos - No aplica

DOMINIO NO ALTERADO

ESQUEMAS DE VALORACIÓN NOMBRE: C. F. D. DX MEDICO: Ciatalgia DATOS RELEVANTES Datos Subjetivos: muestra interesado por la evolución de su enfermedad y de los cuidados que debe tener. Dalos Objetivos: No aplica. DOMINIO DOMINIO 1 LUMBOCIATALGIA o Proceso de la enfermedad. o Efectos de la enfermedad. o Signos o Curso y síntomas de de la la enfermedad. habitual enfermedad. o Precauciones para prevenir las complicaciones enfermedad. de la LA SALUD CLASE 2 GESTION DE LA SALUD 00078 EDAD: 19 años BASE TEÓRICA

Paciente refiere: “quisiera saber más sobre lo que tengo”. Se PROMOCION DE

ESQUEMAS DE VALORACIÓN NOMBRE: C. F. D. DX MEDICO: Ciatalgia DATOS RELEVANTES Datos Subjetivos: Paciente refiere “Estoy estreñido. Antes hacía todos los días, pero ahora hace tres días que no hago”. Asimismo paciente refiere haber comer verduras, frutas pero ha disminuido el consumo de agua. Datos Objetivos: Examen Físico Observación.- Paciente no realiza deposiciones hace 03 días. Palpación.- No se aprecia Distensión Abdominal. DOMINIO DOMINIO 3 ELIMINACION CLASE 2 FUNCION 00011 TIPOS DE ESTREÑIMIENTO Puede aparecer en cualquier EDAD: 19 años BASE TEÓRICA

persona en un momento concreto hábitos normales. Es muy

GASTROINTESTINAL por situaciones de cambios en los frecuente en los cambios de alimentación, disminución de la actividad física, etc.

ESQUEMAS DE VALORACIÓN NOMBRE: C. F. D. DX MEDICO: Ciatalgia DATOS RELEVANTES Datos Subjetivos: Paciente refiere: “Me duele mi pierna al caminar”. Datos Objetivos: Examen Físico
o o

EDAD: 19 años DOMINIO DOMINIO 4 ACTIVIDAD / REPOSO CLASE 2 ACTIVIDAD / EJERCICIO 00088 00085 00108 BASE TEÓRICA
LUMBOCIATALGIA El dolor se inicia en la región lumbar y se propaga a la zona glútea, cara posterior del muslo, si se trata de compresión de la 5ta. raíz lumbar, prosigue su irradiación a la cara anteroexterna de la pierna, una franja que ocupa la parte media del dorso del pie y llega al dedo gordo. Si está lesionada la 1era. Sacra, el dolor se propaga a partir de la cara posterior del muslo por la parte posteroexterna de la pierna, borde externo del pie y el dedo chico, en su cara dorsal y plantar de intensidad variable, a veces muy intenso, de tipo terebrante (en puñalada), a veces constrictivo.

Maniobra Lasegué + Maniobra de Gowers-Bragard +

Estudio Radiológico En el estudio radiológico solicitado se observa pinzamiento del espacio intersomático entre L5 y S1, con disminución leve de la altura de la pared posterior de L5 (6.7&), en relación a pared anterior, en relación a discopatía.

ESQUEMAS DE VALORACIÓN NOMBRE: C. F. D. DX MEDICO: Ciatalgia DATOS RELEVANTES Datos Subjetivos:
-

EDAD: 19 años DOMINIO DOMINIO 11 SEGURIDAD / PROTECCIÓN CLASE 2 LESION FISICA 000155
El nervio

BASE TEÓRICA
ciático puede ser irritado

Paciente refiere dolor en la columna al caminar asimismo disminución de la fuerza en el miembro inferior izquierdo.

directamente por alguna lesión del tronco o bien puede ser irritado indirectamente por lesiones fuera de el cuando alguna estructura envía estímulos a las astas posteriores de la médula que ingresan a los mismos segmentos que reciben también las fibras de las raíces de origen del nervio. En este caso tenemos un dolor referido al territorio del nervio ciático pero por una lesión fuera de el mientras que en las lesiones de las raíces del nervio mismo estamos irradiado. en presencia de un dolor

Datos Objetivos: Examen Físico PALPACIÓN: Dolor a la palpación en la zona posterior del muslo. Lasegué (+). Marcha Antálgica. Estudio Radiológico En el estudio radiológico solicitado se observa pinzamiento del espacio intersomático entre L5 y S1, con disminución leve de la altura de la pared posterior de L5 (6.7&), en relación a pared anterior, en relación a discopatía.

ESQUEMAS DE VALORACIÓN NOMBRE: C. F. D. DX MEDICO: Ciatalgia EDAD: 19 años

DATOS RELEVANTES Datos Subjetivos:
-

DOMINIO DOMINIO 12 CONFORT CLASE 1 CONFORT FISICO 00132
La

BASE TEÓRICA
ciática del describe nervio el dolor que

Paciente refiere dolor de moderada intensidad en la columna cuando hace el menor esfuerzo físico, impidiéndole hacer sus labores diarias.

persistente que se siente a lo largo ciático, recorre de la parte inferior de la espalda, hacia abajo pasando por el glúteo hasta la parte inferior de la pierna. Este es el nervio más largo del cuerpo. El dolor aparece cuando este nervio se comprime o se lesiona. se Con debe a mayor una frecuencia,

Datos Objetivos: Examen Físico PALPACIÓN: Dolor a la palpación en la zona posterior del muslo. Maniobra Lasegué (+). Estudio Radiológico En el estudio radiológico solicitado se observa pinzamiento del espacio intersomático entre L5 y S1, con disminución leve de la altura de la pared posterior de L5 (6.7&), en relación a pared anterior, en relación a discopatía.

inflamación, un ensanchamiento óseo debido a artritis o a un desplazamiento (herniación) de un disco en la parte inferior de la columna vertebral.

CAPITULO II

DIAGNOSTICO

DATOS RELEVANTES Datos Subjetivos: Paciente “quisiera refiere: saber más

ETIQUETA DIAGNÓSTICA Gestión Ineficaz de la propia salud

FACTOR RELACIONADO Déficit de conocimientos.

sobre lo que tengo”. Se muestra interesado por la evolución que de su debe enfermedad y de los cuidados tener. Dalos Objetivos: No aplica.

DATOS RELEVANTES Datos Subjetivos: Paciente manifiesta que hace tres días no hace deposiciones asimismo ha disminuido el consumo de líquidos. Datos Objetivos: Datos Paciente días. Examen Físico. Palpación.- No se aprecia Distensión Abdominal. DATOS RELEVANTES de no HCL, realiza

ETIQUETA DIAGNÓSTICA Estreñimiento

FACTOR RELACIONADO Aporte insuficiente de líquidos.

deposiciones hace 03

ETIQUETA DIAGNÓSTICA

FACTOR RELACIONADO Dolor e/p deterioro de la habilidad para caminar las distancias requeridas.

Datos Subjetivos: Paciente refiere: “Me duele mi pierna al caminar”. Datos Objetivos Estudio Radiológico En observa del S1, con el estudio pinzamiento espacio disminución radiológico solicitado se

Deterioro de la ambulación

intersomático entre L5 y

leve de la altura de la pared posterior de L5 (6.7&), en relación a pared anterior, en relación a discopatía.

DATOS RELEVANTES

ETIQUETA DIAGNÓSTICA

FACTOR RELACIONADO Disminución de la fuerza muscular e/p enlentecimiento del movimiento.

Datos Subjetivos: Paciente manifiesta que presenta realizar dolor el al menor

Deterioro de la movilidad física.

esfuerzo físico. Datos Objetivos Examen Físico.Observación * Marcha antálgica. *Disminución de la fuerza en la extremidad inferior izquierda.

DATOS RELEVANTES

ETIQUETA DIAGNÓSTICA

FACTOR RELACIONADO Dolor e/p incapacidad para acceder al cuarto del baño,

Datos Subjetivos: Puedo necesita baño. Datos Objetivos No aplica. refiere ayuda que para

Déficit de autocuidado: Baño

trasladarse al cuarto del

DATOS RELEVANTES

ETIQUETA DIAGNÓSTICA

FACTOR RELACIONADO

Datos Objetivos Paciente Presenta presenta dolor de al la marcha antálgica. caminar. Disminución fuerza en el miembro inferior izquierdo.

Riesgos de caída Dificultad en la marcha.

DATOS RELEVANTES

ETIQUETA DIAGNÓSTICA

FACTOR RELACIONADO

Datos Objetivos Paciente Presenta presenta dolor de al la marcha antálgica. caminar. Disminución fuerza en el miembro inferior izquierdo.

Dolor agudo

Agente lesivo físico e/p postura para evitar el dolor..

CAPITULO III PLAN DE CUIDADO ENFERMERO

Gestión ineficaz de la propia salud R/C déficit de conocimientos e/p verbaliza deseos de manejar la salud. 00078 Dominio: Promoción de la salud. Clase 2 : Gestión de la salud Patrón de regulación e integración en la vida cotidiana de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que es insatisfactorio para alcanzar los objetivos relacionados con la salud. NOC 1803 Conocimiento: Proceso de la enfermedad. • Dominio: Conocimiento y conducta de salud.(IV) • Clase: Conocimiento sobre salud.(S) • Definición: Grado de comprensión trasmitida sobre el proceso de una enfermedad concreta y prevención de complicaciones. • Indicadores:  180302 Proceso de la enfermedad  180305 Efectos de la enfermedad  180306 Signos y síntomas de la enfermedad  180307 Curso Habitual de la enfermedad.  180311 Precauciones para prevenir las complicaciones de la enfermedad. • Escala: Del 1 = Situación deseada a 5 = Situación menos deseada. Indicador 180302 180305 180306 180307 180311 1 Ningún Conocimiento Ningún Conocimiento Ningún Conocimiento Ningún Conocimiento Ningún Conocimiento Escala tipo lickert 2 3 4 C. C. C. escaso moderado sustancial C. C. C. escaso moderado sustancial C. C. C. escaso moderado sustancial C. C. C. escaso moderado sustancial C. C. C. escaso moderado sustancial Noc Entrada Noc salida

5 C. extenso C. extenso C. extenso C. extenso C. extenso

C. = Conocimiento

Estreñimiento R/C Aporte insuficiente de líquidos. 00011 Dominio 3: Eliminación e Intercambio Clase 2 : Función Gastrointestinal Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal, acompañado de eliminación dificultosa y/o incompleta de heces excesivamente duras y secas. NOC Estado Nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos • Dominio: Salud Fisiológica (I) • Clase 2: Nutrición (K) • Definición: Cantidad de ingesta de líquidos y sólidos durante un periodo de 24 horas. • Indicadores:  100801 Ingestión alimentaria oral.  100803 Ingestión de líquidos orales. • Escala: inadecuado hasta completamente adecuado. (f) Escala tipo Lickert 3
Moderadamente adecuado

1008

Indicador
100801 Ingestión alimentaria oral 100803 Ingestión de líquidos orales

1
Inadecuada

2
Ligeramente adecuada

4

5
Completa mente adecuado Completa mente adecuado

Sustancialmente adecuado

Inadecuada

Ligeramente adecuada

Moderadamente adecuado

Sustancialmente adecuado

Noc Entrada

Noc salida

NOC 2102 Nivel del dolor.

Deterioro de la movilidad física dolor e/p deterioro de la habilidad para ambulación R/C 00088 Dominio 4: Actividad/ Reposo Clase 2: Actividad/ Ejercicio caminar las distancias requeridas. 00088 Definición: Limitaciones del movimiento independientemente a pie en el Dominio 4: Actividad/ Reposo Clase 2: Actividad/ Ejercicio entorno. Definición: Limitaciones del movimiento independientemente a pie en el entorno. • Dominio: Salud Percibida (V) • Clase: Sintomatología (V) • Definición: Intensidad del dolor referido o manifestado. • Indicadores:  210201 Dolor referido.  210209 Tensión muscular  210206 Expresiones faciales de dolor. • Escala: Grave hasta ninguno (n) y desviación grave del rango normal sin desviación del rango normal (b). Indicador Grave 1 210201 Escala tipo lickert Sustancial Moderado Leve 2 3 4

Ninguno 5

1 210209

2

3

4

5

1 210206

2

3

4

5

C. = Conocimiento

Noc Entrada

Noc salida

NOC 2102 Nivel del dolor.

• Dominio: Salud Percibida (V) • Clase: Sintomatología (V) • Definición: Intensidad del dolor referido o manifestado. • Indicadores:  210201 Dolor referido.  210209 Tensión muscular  210206 Expresiones faciales de dolor. • Escala: Grave hasta ninguno (n) y desviación grave del rango normal sin desviación del rango normal (b). Indicador Grave 1 210201 Escala tipo lickert Sustancial Moderado Leve 2 3 4

Ninguno 5

1 210209

2

3

4

5

1 210206

2

3

4

5

C. = Conocimiento

Noc Entrada

Noc salida

Déficit de autocuidado: baño R/C incapacidad para acceder al cuarto de baño 00108 Dominio 4: Actividad/ Reposo Clase 5: Autocuidado Definición: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de baño/ higiene. NOC 0301 Autocuidados: Baño • Dominio: Salud funcional (I) • Clase: Autocuidado (D) • Definición: Capacidad para lavar el propio cuerpo independientemente con o sin mecanismos de ayuda. • Indicadores:  030101 Entra y sale del cuarto del baño  030102 Obtiene los suministros para el baño  030109 Se baña en la ducha  030111 Seca el cuerpo • Escala: Gravemente comprometido hasta no comprometido. Indicador
Grave

Escala tipo lickert
Sustancial Moderado Leve No comprometido

1 030101 1 030102 1 030109 1 030111

2

3

4

5

2

3

4

5

2

3

4

5

2

3

4

5

C. = Conocimiento

Noc Entrada

Noc salida

Riesgos Déficit de autocuidado: baño R/C incapacidad para acceder al cuarto de Caída R/C dificultad en la marcha. 00155 de baño 00108 Dominio 4: Actividad/ Reposo 12: Confort 11.Seguridad/ Protección Clase 5: Autocuidado 1: Confort Físico 2: Lesión física Definición: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar Aumento la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño misma por si físico. las actividades de baño/ higiene. NOC 1909 Conducta de prevención de caídas. • • • • Dominio: conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: Control de riesgo y seguridad (T) Definición: Acciones personales o del cuidado familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas en el entorno personal. Indicadores:

 190910 Uso de zapatos con cordones bien ajustados.  190901 Uso correcto de dispositivos de ayuda.  190902 Provisión de ayuda personal.  190922 Proporciona la iluminación adecuada.  190906 Eliminación de objetos, derramamientos y abrillantadores en el suelo.  190913 Adaptación de la altura adecuada de la cama.

Escala: Nunca demostrado hasta siempre demostrado. Indicador
Nunca demostrado

Escala tipo lickert
Raramente demostrado A veces demostrado Frecuentemente demostrado Siempre demostrado

190910 190901 190922 190906 190913

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 Noc Entrada

3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 Noc salida

5 5 5 5 5

NOC 1605 control del dolor • Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV)

Dolor agudo R/C agente lesivo físico e/p postura para evitar el dolor 00132 • Clase: Conducta de salud (Q) • Definición: Acciones personales para controlar el dolor.. • Indicadores:  160502 Reconoce el comienzo del dolor  160501 Reconoce factores causales  160504 Utiliza medidas de alivio no analgésicas  160505 Utiliza los analgésicos en forma apropiada • Escala: Nunca demostrado hasta siempre demostrado Indicador
Nunca demostrado

Escala tipo lickert
Raramente demostrado A veces demostrado Frecuentemente demostrado Siempre demostrado

1 030101 1 030102 1 030109 1 030111

2

3

4

5

2

3

4

5

2

3

4

5

2

3

4

5

C. = Conocimiento

Noc Entrada

Noc salida

NANDA 00078 GESTION INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD

Actividades

NIC 5602 Enseñanza: Proceso de la enfermedad Dominio 3: conductual Clase S: Educación de los pacientes Definición:Manejo de paciente a comprender la información relacionada con NIC 4120 Ayudar al líquidos Dominio 3: conductual Clase S: Educación de los pacientes un proceso de enfermedad específico. líquidos y prevenir complicaciones Definición: mantener el equilibrio de derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.  Evaluar el nivel de conocimiento del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.  Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología.  Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad.  Instruir al paciente sobre medidas para prevenir efectos secundarios de la enfermedad,  Enseñar al paciente medidas para controlar/ minimizar síntomas.

NANDA 00011 ESTREÑIMIENTO

Actividades  Controlar ingesta de líquidos.  Administrar líquidos orales. NIC 1400 Manejo del dolor Dominio Fisiológico: Básico

Clase E: Fomento de la comodidad

física. Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.  Favorecer la ingesta oral.  Ofrecer tentempiés.  Vigilar el estado de hidratación.  Monitorizar el estado nutricional.

NANDA 00088 DETERIORO DE LA AMBULACIÓN

Actividades

 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluye la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. NIC 0226 Terapia de Ejercicios Dominio Fisiológico: Básico

Clase A: control de actividad y

ejercicio. Definición: Utilización de protocolos de actividad o ejercicios específicos para mejorar o restablecer el movimiento controlado del cuerpo.  Explorar con el paciente los factores que alivian/ empeoran el dolor.  Enseñar métodos no farmacológicos de alivio del dolor.  Explorar el uso actual del paciente de métodos farmacológicos de alivio del dolor.  Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonales) que faciliten el alivio del dolor.  Enseñar los principios de control del dolor.

NANDA 00085 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA

Actividades

NIC 1800 Ayuda al autocuidado Dominio Fisiológico: Básico

Clase

F:

Facilitación

de

los

autocuidados. Definición: Ayudar a otra persona a realizar actividades de la vida diaria.  Colaborar con fisioterapeutas en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.  Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio actividad.  Incorporar actividades de la vida diaria en el protocolo de ejercicios, si corresponde.

NANDA 00108 DEFICIT DE AUTOCUIDADO: BAÑO

Actividades  Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes.

 Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el NIC 6490 Prevención de Caídas Dominio 4: Seguridad Clase V: Control de riesgos Definición: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas. aseo y alimentarse.  Proporcionar los objetos personales deseados.  Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autcuidados.  Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.  Establecer una rutina de actividades de autocuidados.

NANDA 00155 RIESGOS DE CAÍDAS

Actividades  Identificar factores y conductas que afectan al riesgo de caídas.  Identificar las características del ambiente que pueden aumentar las posibilidades de caídas(suelos, escaleras, etc.)

 Controlar la marcha, equilibrio y el cansancio en la deambulación.  Pedir al paciente su percepción de equilibrio. NIC 2210 Administración de analgésicos Dominio 2 Fisiológico: Complejo Clase (H) : Control de fármacos. Definición: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir e eliminar el dolor.  Ayudar a la deambulación de la persona inestable.  Proporcionar deambulación,  Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.  Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados. de ayuda de ser necesarios para favorecer la

NANDA 00132 DOLOR AGUDO

Actividades  Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.  Comprobar el historial de alergias a medicamentos.

 Elegir el analgésico

o combinación de analgésicos adecuados

cuando se prescriba más de uno.  Controlar los signos vitales antes y después de la administración de analgésicos.  Evaluar la eficacia de los analgésicos a intervalos regulares después de cada administración.  Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.

CAPITULO V

ANEXOS

CIATALGIA
1.

DEFINICION La ciatalgia se caracteriza por un dolor insistente y agudo en todo el territorio de inervación del nervio ciático mayor. En la mayoría de los casos por una compresión del mismo. Es también llamada neuralgia del nervio ciático. Este nervio está compuesto por ramas del plexo lumbosacro y sacro, se lo puede agrupar con los nervios del tipo mixto ya que su inervación es de carácter sensitivo (piel de la parte externa de la pierna, dorso y planta del pie) y motor (para los músculos de la parte post del muslo y toda la pierna).

Generalmente la afección es de origen radicular, en decir, en su origen (las ramas anterior y posterior de la raíz anterior del nervio espinal) y no del nervio en sí. Sin embargo hay casos en los que el nervio se ve afectado en su recorrido.
2.

CLASIFICACION Puede clasificarse en :

La ciatalgia aguda: El dolor llega por debajo de la rodilla y dura aproximadamente 6 semanas. La ciatalgia crónica: Dura más de 6 semanas y llega mas allá de la rodilla o sea al tobillo y al pie.

3.

CAUSAS Se pueden dividir en primarias y secundarias:

Causas Primarias : Son aquellas de tipo inflamatorio (alcoholismo, avitaminosis, infección intrapélvica); Tenemos las degenerativo alteraciones (metales intra y pesados); y metabólicos (diabetes).

Causas

secundarias:

extramedulares. Como causa intramedular están discopatía, artrosis hipertrófica (osteofitos), aracnoiditis postraumática, lesión vertebral ósea (tumor), infección (discitis, brucellosis), tumor intramedular y deformidades congénitas (espondilolistésis). De origen extramedular están las intrapélvicas (tumor prostático,

infección postaborto) y las extrapélvicas (luxación de cadera, proyectil de arma de fuego, herido punzo-penetrante).
4.

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO: Historia: • • • • • • • Dolor agudo, intenso, tipo punzante o lacerante a nivel del territorio del nervio ciático. El dolor aumenta con cualquier movimiento que aumente la tensión o comprima la raíz afectada. Sensación de adormecimiento en el territorio del nervio ciático. Debilidad muscular, limitación para la deambulación. Disminución de la masa muscular. Presencia o no de alteración cutáneas (calor, coloración). Mejoría con el reposo.

Examen Físico: • Posición antálgica. • Dificultad para desplazarse al lugar del examen. • Palpación dolorosa en territorio del nervio ciático. • Maniobra de Lasegue positiva. • Alteración de la fuerza muscular en miembros inferiores. • Alteración de la sensibilidad cutánea por debajo de la rodilla. • Alteración de los reflejos osteotendinosos rotuliano y aquíleo. • Asimetría en longitud de extremidades inferiores. • Hipotrofia del segmento afectado. • Alteraciones cutáneas tróficas. Exámenes Auxiliares:

Radiología:

Radiografía de la columna lumbosacra: frontal, lateral y oblicuas. • Laboratorio: • Velocidad de sedimentación. Hemograma completo.

Exámenes adicionales que pueden ser solicitados a criterio del especialista: Gammagrafía ósea. Tomografía axial computarizada Resonancia magnética nuclear Ecografía pélvica.

5. SÍNTOMAS DE CIATALGIA • El síntoma principal es el dolor intenso y agudo proveniente de la zona glútea (lugar por donde surge el nervio) siguiendo hasta la pierna por su parte posterior y externa y el pie. • • El dolor empeora cuando se tose, se estornuda o se flexiona el pie o la rodilla. Se presenta tipo punzante con adormecimiento del territorio del ciático. Debilidad muscular y pérdida de masa muscular. • Alteración de los reflejos rotuleanos y del tendón de Aquiles (músculos bíceps y soleo). 6. FISIOLOGÍA

El nervio ciático sale del sacro (área pélvica) a través de un pasaje nervioso llamado foramen ciático. En la parte superior del nervio ciático se forman dos ramas: la articular y la muscular. La rama articular abastece a la articulación de la cadera. La rama muscular sirve a los músculos flexores de la pierna; los músculos que posibilitan el movimiento. El nervio ciático también posibilita el movimiento (función motora) y las sensaciones (función sensorial) en el muslo, la rodilla, la pantorrilla, el tobillo, los pies y los dedos. Hay otras estructuras nerviosas complejas que están involucradas: los nervios peroneos y tibiales. Los primeros se originan en las raíces nerviosas de las vértebras lumbares cuarta y quinta (L4-5) y en los niveles primero y segundo del sacro (S1-2). Al salir de la pelvis, los nervios peroneos bajan por las partes frontal y lateral de la pierna y por la parte externa de la rodilla hasta el pie. Los nervios tibiales se originan a partir de las raíces nerviosas en las L4-5 y S1-3. Los nervios tibiales pasan por delante de la rodilla y bajan hacia el pie (talón, planta, dedos) 7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: • • • • • • Deformidades vertebrales y/o discales (postural, congénito, metabólicos, degenerativo, traumático. Infecciones vertebrales y/o discales. Lesiones vasculares Tumores intramedulares e intrapélvicas. Alteraciones traumáticas o degenerativas a nivel de cadera y miembro inferior. Neuropraxia (compresión del nervio Ciático poplíteo externo).

8. TRATAMIENTOS PARA CIATALGIA

El tratamiento de la ciatalgia varía según la edad de la persona, el tiempo que viene progresando la afección. Además cuenta como el paciente reacciona a determinado medicamento ya que no todos pueden tratarse de igual manera. 7.1 Tratamiento General: 1. Aliviar el dolor. 2. Reposo en posición antálgica. 3. Agentes físicos (calor local) que pueden aliviar el espasmo muscular secundario. 7.2 Tratamiento Farmacológico: 1. Los analgésicos no narcóticos se utilizaran para controlar el dolor como medicación de elección, ver Tabla 1. 2. Los relajantes musculares se emplean cuando exista espasmo muscular como complemento a los analgésicos, ver Tabla 2. 3. El tratamiento farmacológico puede asociarse a 1 y 2, excepto cuando exista contraindicación (úlcera péptica, broncoespasmo). Precaución en pacientes adultos mayores, ver Tabla 1. Tabla 1. Algunos ejemplos de analgésicos y AINES para el tratamiento de ciatalgia Fármaco Piroxicam Presentación 10 y 20mg comprimidos 10 y 20mg ampollas Tenoxicam 20mg, comprimidos Dosificación 10–20mg/d, PO 20–40mg/d, IM 20mg/d, PO

20mg, ampollas Diclofenaco 25 y 50mg, comprimidos 75mg, ampollas Indometacina Ibuprofeno Ketorolaco 25mg, comprimidos 400 y 600mg, comprimidos 10mg, comprimidos 30 y 60mg, ampollas Ketoprofeno 100mg, comprimidos 100mg, ampollas

20mg, QD, IM 75–150mg/d, PO 75mg, BID, IM 75–150mg/d, TID, QID, PO 1600–2400mg/d, TID o QID, PO 10mg, TID, PO 30–60mg, IM, TID 100–200mg, BID, PO 100mg, BID, IM

Tabla 2. Algunos ejemplos de relajantes musculares para el tratamiento de ciatalgia Fármaco Ciclobenzaprina Orfenadrina Presentación 5–10mg, tabletas 100mg, tabletas 60mg, ampollas Tizanidina 2mg, tabletas Dosificación 5–20mg/d, PO 100mg, BID, PO 60mg, BID, IM 2–4mg, TID, PO

7,3 Tratamiento Quirúrgico El tratamiento quirúrgico se utiliza en caso de que el dolor no ceda al tratamiento o que se presenten tumoraciones o deformidades óseas progresivas, sentado y se basa o en quitar la presión del nervio. Debe evitarse levantar objetos pesados y permanecer mucho tiempo agachado. La mayoría de los casos la dolencia se cura con reposo y se va

espontáneamente. Una vez pasado el dolor, la actividad física es muy recomendable, especialmente los de tipo de elongación, de flexibilidad y de fortalecimiento de la zona media, es decir, todos los músculos de la espalda baja y el abdomen, los cuales colaboran en los movimientos de flexión, extensión y rotación de las articulaciones de la columna vertebral. El fortalecer los músculos de la zona evita posibles futuros dolores. Técnicas de elongación: Para elongar los músculos de la zona glútea, es necesario sentarse sobre una colchoneta o alguna superficie cómoda, luego flexionar la rodilla acercándola el pecho y llevando ligeramente el talón hacia la cola, manteniendo la otra pierna estirada. Esto evitara la contractura de los músculos que se ubican en las proximidades de la emergencia de este nervio. También se pueden estirar los músculos de la parte posterior de la pierna (isquiotibiales, bíceps femoral, semitendinoso, semimembranoso). Esto se logra en posición sentada, estirando las piernas y manteniéndolas juntas con la punta de los dedos mirando hacia arriba. Luego continuar flexionando el tronco, con la espalda derecha, intentando llevar las manos hasta la punta de los pies, o si fuera el caso hasta la rodilla. Este ejercicio puede realizarse en posición de pie como sentado. Para los músculos de la pierna, en una posición de pie y con una pierna flexionada y con otra estirada, llevar el tronco hacia abajo y con la mano tratar de tirar los dedos del pie que se encontrara flexionado hacia arriba. Además existen ejercicios más abarcativos en los que se pueden estirar todos Por los músculos uno del miembro de estos inferior a la vez. ser: ejemplo puede

Sobre una superficie inclinada, pararse en dirección a la parte elevada y flexionar la cadera, empujando la cola hacia atrás y llevando el tronco hacia

abajo, mediante este ejercicio se pueden estirar a la vez todos los músculos de la parte posterior de la pierna y el muslo. 9. INDICACIONES CLÍNICAS 8.1. Indicaciones Clínicas para Tratamiento Quirúrgico o

Procedimientos Invasivos: 1. Dolor moderado o severo que no cede a tratamiento. 2. Compresión radicular por tumor, infección, deformidad, traumatismo. 3. Deterioro neurológico progresivo. 8.2. Indicaciones Clínicas Para Referir Pacientes: 1. Dolor moderado o severo no controlable. 2. Sospecha de hernia discal. 3. Sospecha de tumores intramedulares o intrapélvicos. 4. Presencia de radiculopatía por infección. 5. Deformidad vertebral progresiva. 8.3. Indicaciones Clínicas para Hospitalización: 1. Dolor incapacitante. 2. Ausencia de mejoría con tratamiento ambulatorio. 3. Causa no determinada de ciatalgia. 4. Traumatismo agudo y sus complicaciones. 10. COMPLICACIONES DE CIATALGIA En algunos casos puede presentarse:
• • •

Atrofia muscular. Transtornos sensitivos Lesiones recurrentes.

11. PREVENCIÓN DE LA CIÁTALGIA
• • • • •

Higiene postural de columna. Mantener un peso adecuado. Hacer ejercicios que fortalezcan la espalda y el abdomen. Evitar estar sentado por tiempo prolongado. Evitar traumas en la zona lumbar, glúteos o pelvis.

ENTREVISTA

ENTREVISTA DE ENFERMERÍA

Presentación: Buenos días Daniel, soy la Lic. Andrea Muchaypiña, espero te encuentres bien, quisiera realizarte algunas preguntas acerca de tu estado actual de salud, todo ello con el objetivo de brindarte una mejor atención. Agradecería mucho tu colaboración.

1. ¿Cómo te encuentras? Más o menos, me duele mi pierna al caminar, al menor esfuerzo físico, impidiéndome hacer mis labores diarias. cuando estoy descansando no me duele, eso me tiene algo mal. 2. A comparación de cuando llegaste ¿Cómo te sientes?

Estoy mejor, llegué en silla de ruedas ya que no podía ni caminar, ahora si puedo solo que aún me duele, pero si siento que estoy mejorando. 3. ¿Qué sabes acerca de tu enfermedad? El doctor me dijo que mi enfermedad afecta un nervio, que por eso siento dolor en mi columna, y detrás de mi pierna. Que posiblemente estoy así por lo que me pasó. 4. ¿Qué te sucedió? Estaba en el gimnasio, normal haciendo mis ejercicios con las pesas de pronto, hago un mal movimiento y sentí un dolor, en la columna que se irradió a las nalgas y detrás de mi pierna, desde ahí no me he sentido bien. 5. ¿Hace cuanto ocurrió ello? Hace una semana. 6. ¿Acerca de tu estilo de vida: Bebes o fumas? No, solo en ocasiones familiares. 7. ¿Practicas algún deporte? Si iba al gimnasio tres veces por semana. Además de los ejercicios que hacemos rutinariamente. 8. ¿Tu peso ha variado en estos últimos meses? No, sigue igual. 9. ¿Tienes alguna dificultad para ingerir tus alimentos? No, ninguna.

10.¿Presentas alguna molestia como dolor de estómago, nauseas, vómitos? No nada. 11.¿Tus deposiciones son normales, o has tenido algún problema? Estoy estreñido. Antes hacía todos los días, pero ahora hace tres días que no hago. 12.¿Sabes a que se debe? No sé. 13.¿Tu dieta diaria en qué consiste? Frutas, verduras, carnes. Ya no tomo agua solo poquito, antes tomaba bastante.

14.¿Puedes dormir bien o tienes algún problema? Duermo bien. 15.¿Puedes caminar solo o necesitas de ayuda? Puedo caminar solo, pero necesito ayuda para levantarme de la cama. 16.¿Qué zona te duele? Me duele mi columna, siento que el dolor se va a la parte posterior de mi pierna y a veces me duele toda la pierna. 17.¿Para realizar tu aseo diario necesitas ayuda? Si puedo.

18.¿Cómo te sientes contigo mismo? Me siento bien, pese a lo que me ha pasado confío en que todo pasará. 19.¿Tienes algún familiar que se encuentre en mal estado de salud? Si tengo un tío que convulsiona. 20.¿Cómo te sientes al respecto? Me siento mal por eso, ya que me da miedo que me pase algo así. 21.¿Vives solo? No, vivo en Lima con mi mamá, abuela y mi tío enfermo. 22.¿Qué tal te llevas con ellos? Bien, excepto con mi tío, el tiene problemas mentales y siempre quiero estar lejos de él porque me da miedo. 23.¿Te han venido a visitar? Sí mi mamá, me puse contento. 24.Para terminar Daniel, ¿algo que desees saber? Si, quisiera saber más sobre lo que tengo. (Se Brinda Información al Paciente acerca de su enfermedad)

Despedida: Muchas gracias por su colaboración.

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS 1. Spinal Stenosis. En: Bucholz RW, editor. Orthopedic Decision Making. St. Louis: Mosby; 1996. p. 462-3. 2. Orthopedic Neurology. En: Turek SL, editor. Orthopedics Principles and Their Applications. Philadelphia: JB Lippincott; 1984. p. 464-95. 3. Abordaje Estandarizado del Diagnóstico y Tratamiento del Dolor Lumbar. En: Borenstein DG, Wiesel SW. Dolor Lumbar. Barcelona: Ancora SA. 1990. p. 120-43. 4. Modic MT, Ross JS. Magnetic Resonance Imaging in the Evaluation of Low Back Pain. Orthop Clin N A 1991; 22: 283-302.

5. McCowi PR, Borenstein D, Wiessel SW. The Current Approach to the Medical Diagnosis of Low Back Pain. Causes and Cure of Low Back Pain and Sciatica. Orthop Clin N A 1991; 22: 325-56. 6. http://www.infosalud-online.com/articulo.asp?articulo=Ciatalgia_dolor 7. http://www.seps.gob.pe/publicaciones/enfermedad.asp?Codigo2=413

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