Md. Rosana Córdova.

 Enfermedad heterogénea, maligna

(proliferación clonal) de las
células hematopoyéticas o progenitores.

 Expansión de precursores
inmaduros (blastos) > 20%

 Sustituyen progresivamente el tejido

hematopoyético normal.
GLOBOCAN:

474519 casos de incidencia global.

11/100000.

SEER:

61090 casos nuevos en 2021, 3.2% de todos los cánceres.

10mo cáncer más común en EEUU.
Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2020 Jul;70(4):313.
 La mayoría, factor no identificable.

 Alteraciones hematológicas:
▪ Sd. Mielodisplásico, anemia aplásica,
hemoglobinuria paroxística nocturna, policitemia
vera.

 Radiación ionizante

O` Donell Margaret, Abboud Camille et al. Acute Myeloid Leukemia. NCCN Guidelines.
National Comprehensive Cancer Network. 2022.
 Exposición a químicos, benceno, pesticidas.

 Infecciones virales.

 Leucemia mieloide secundaria a QT: 5 – 10%.

▪ Cáncer de mama, ginecológicos, y linfomas uso
de agentes citotóxicos alquilantes, inhibidores
de la topoisomerasa, antibetabolitos.
Citogenética desfavorable Peor pronostico.
O` Donell Margaret, Abboud Camille et al. Acute Myeloid Leukemia. NCCN Guidelines.
National Comprehensive Cancer Network. 2022.
 Factores genéticos: Gemelos univitelinos
(20% de posibilidad en otro gemelo)

▪ Inestabilidad cromosómica
▪ Síndrome de Down.
▪ Síndrome de Klinefelter.
▪ Ataxia telangiectasia.
▪ Fanconi/ Disqueratosis congénita, Shwachman
Diamond.
O` Donell Margaret, Abboud Camille et al. Acute Myeloid Leukemia. NCCN Guidelines.
National Comprehensive Cancer Network. 2022
 Proliferación
excesiva +
Disminución en
apoptosis +
Alteración en la
diferenciación.

Hoffbrand AV et al. Acute Leukemias. Essencial Haemathology. Blackwell Publishing

2021 157.
 Expansión de
múltiples células
Célula madre con
Hipótesis del anormales que
transformación Leucemia aguda
doble golpe. exhiben diferentes
leucémica
estadios de
maduración

Hoffbrand AV et al. Acute Leukemias. Essencial Haemathology. Blackwell Publishing

2021 157.
 Células madre

 Transformación leucémica en uno de los

estados del desarrollo.

 Transformación leucémica desde las células

pluripotenciales primitivas.

Charles A Schiffer, MD, John Anastasi, MD Clinical manifestations, pathologic features,

and diagnosis of acute myeloid leukemia. UPTODATE, 2012.
Disminución de células
normales en MO: Manifestaciones
Proliferación rápida de
Clínicas con
Anemia células anormales con
Acumulación de células
disminución en su
Trombocitopenia anormales en MO,
apoptosis.
sangre, hígado y bazo.
Leucopenia

Charles A Schiffer, MD, John Anastasi, MD Clinical manifestations, pathologic features,

and diagnosis of acute myeloid leukemia. UPTODATE, 2022
 Tipo mas frecuente en niños: 30% de
malignidades de la infancia.

 Se diagnostican 5600 nuevos casos al año.

(SEER)

 5 veces mas frecuente en niños que las LMA.

 Enfermedad heterogénea.
SEER. ASH Review Series 2022
Hunger SP, Mullighan CG. N Engl J Med 2015; 373:1541-1552
 Mayor prevalencia de leucemia T.
Alteraciones citogenéticas de alto riesgo.
Perfil de expression génica similar a BCR
ABL pero sin la traslocación 9:22.

Kantarjian HM et al. J Clin Oncol. 2000 Feb;18(3):547-61

 ¿Qué pasa en México?

Crespo-Solis E, Espinosa Bautista, Survival analysis of adult patients with ALL in Mexico City: first report
from the Acute Leukemia Workgroup (ALWG) (GTLA). Cancer Medicine 2018; 7(6):2423–2433
 Morfológica: FAB:

 L1: Células pequeñas uniformes.

 L2: Células grandes variadas.
 L3: Células grandes variadas con vacuolas.

 Inmunofenotipo:

 LAL B (pre B temprana, pre B y madura), LAL

T (inmadura temprana y ETP)
Alvamas Joseph, Brown Patrick et al. Acute Lymphoblastic Leukemia. NCCN
Guidelines. National Comprehensive Cancer Network. 2012
ASH REVIEW SERIES 2022
International Consensus Classification of Myeloid
Neoplasms and Acute Leukemias: integrating
morphologic, clinical, and genomic data. Blood 2022
Leucemia mielogena aguda, leucemia aguda no linfocítica.

Malignidad hematológica heterogénea.

Expansión clonal de blastos mieloides (elementos
granulocíticos, monocíticos, eritroides y megacariocíticos)
en la sangre periférica, médula ósea y otros órganos.

Es la forma mas común de leucemia aguda en adultos.

80% de casos de leucemia en adultos.
<10% en niños menores de 10 años. (Mortalidad 30%)

O` Donell Margaret, Abboud Camille et al. Acute Myeloid Leukemia. NCCN Guidelines.
National Comprehensive Cancer Network. 2022
▪ Forma más común de leucemia en adultos.
▪ Un estimado de 1940 en 2020 y 11180 murieron
por la enfermedad.
▪ Mediana de edad al diagnóstico es de 68 años.
▪ 54% diagnosticados a los 65 años o más.
▪ Aumento de incidencia de LAM secundaria a
tratamiento.

O` Donell Margaret, Abboud Camille et al. Acute Myeloid Leukemia. NCCN Guidelines.
National Comprehensive Cancer Network. 2022.
O` Donell Margaret, Abboud Camille et al. Acute Myeloid Leukemia. NCCN Guidelines.
National Comprehensive Cancer Network. 2022
 Paciente de 25 años.
 Epistaxis, petequias y
fiebre.
 GB: 15700 103/mcl
 Ne: 6710 103/mcl
 Ly: 1950 103/mcl
 Hb: 4,1 g/dl, Hto: 11,7%
 TP: 19,8 seg, INR: 1,8
 TTPa: 36 seg
 Fibrinógeno: 178 mg/dl
Clasificación OMS:

Leuceia mieloide aguda con alteraciones citogéneticas

recurrentes.
Asociada a mielodisplasia

Asociada a tratamiento

Leucemia mieloide aguda, NOS

Sarcoma mieloide

Asociada a Sd. Dowm

Neoplasia blástica de células dendríticas.

Who Classification of Tumours of hematopoyetic and lymphoid tissues. 2017x

International Consensus Classification of Myeloid
Neoplasms and Acute Leukemias: integrating
morphologic, clinical, and genomic data. Blood 2022
 Síntomas y signos relacionados con
pancitopenia:

▪ Malestar general, fatiga, dolor torácico, IAM.

▪ Dolor óseo: Infrecuente en adultos, frecuente en
niños, sobre todo en LLA.
▪ Fiebre: Infección. Indicador para búsqueda de un
sitio infeccioso, administración de antibióticos de
amplio espectro si se encuentra neutropenia
(<1000).
O` Donell Margaret, Abboud Camille et al. Acute Myeloid Leukemia. NCCN Guidelines.
National Comprehensive Cancer Network. 2022.
Piel: Palidez (anemia), petequias, equimosis,
lesiones sugestivas de compromiso leucémico
(leucemia cutis o sarcoma mieloide)

Sistema nervioso central: Asintomáticos, cefalea,

parálisis de nervios craneales o cambios visuales.
FO: Papiledema y en algunas ocasiones hemorragia.
 Orofaringe y dientes: Hipertrofia gingival,
candidiasis oral, lesiones herpéticas.

Organomegalia: Adenopatías palpables

poco comunes en pacientes con AML. El
hallazgo de hepatoesplenomegalia
(Linfocítica?)

Articulaciones: 4% Poliartritis, artralgia

dolor articular e hipersensibilidad.
Gota, pseudogota, infección.

O` Donell Margaret, Abboud Camille et al. Acute Myeloid Leukemia. NCCN Guidelines.
National Comprehensive Cancer Network. 2022
 Menos del 1%: Enfermedad extramedular
avanzada (sarcoma mieloide, mieloblastoma).

 Simultánea, precede o aparece durante el

relapso de una enfermedad medular.
(infiltración cutánea o gingival)

▪ Hueso, periostio, nódulos linfáticos y menos

común: Orbita, intestino, mediastino, útero y
ovarios.
O` Donell Margaret, Abboud Camille et al. Acute Myeloid Leukemia. NCCN Guidelines.
National Comprehensive Cancer Network. 2022.
 LMA LLA
Síntomas constitucionales Fiebre frecuente
mas marcados.
Sangrado mucosa oral, Hepatoesplenomegalia y
epistaxis, purpura, adenopatías.
petequias. Puede haber edema
escrotal.
Masa torácica.
Adenopatías Petequias, purpura
Dolores óseos.
 Metaplasia mieloide con mielofibrosis
 Anemia
 Anemia aplásica
 Leucemia mieloide crónica
 Linfoma de células B.
 Linfoma linfoblástico
 Síndrome mielodisplásico
 2 objetivos:

▪ Caracterizar el proceso de la enfermedad basados en

factores como:

▪ Exposición previa a tóxicos

▪ Antecedente de mielodisplasia
▪ Anormalidades moleculares o cariotípicas (pronoostico y
respuesta al tto).

▪ Factores específicos de cada paciente,

comorbilidades.
Evaluación :
Leucemia
Anamnesis y Examen físico
BH, química sanguínea
Mieloide
Medula ósea con citogenética y biopsia.
Aguda
Inmunofenotipo y citoquímica.
CT/MRI si síntomas neurológicos
Punción lumbar (si síntomas ) nivel 2B.
Leucemia
Evaluación cardiaca: EKG, Rx de torax Linfoblástica
HLA
 BH:

 Anemia: Normocitica, normocrómica.

 Leucopenia: Aunque el recuento puede estar
en ocasiones elevado o normal.
 Trombocitopenia

Hoffbrand AV et al. Acute Leukemias. Essencial Haemathology. Blackwell Publishing

2009 p 157.
Hoffbrand AV et al. Acute Leukemias. Essencial Haemathology. Blackwell Publishing
2000 p 157.
 Histoquímica:
LMA LLA

Mieloperoxidasa Acido periódico de Schiff

Esterasa inespecífica Fosfatasa acida

 Reacción de mieloperoxidasa: Identifica si los

blastos son mieloides. La ausencia de
reaccion no excluye AML
Hoffbrand AV et al. Acute Leukemias. Essencial Haemathology. Blackwell Publishing
2009 p 157.
 Citometria de Flujo: Identifica blastos
circulantes por los patrones de presentación
de antigenos en su superficie.

▪ El patron específico varia entre los subtipos de

LMA.

Hoffbrand AV et al. Acute Leukemias. Essencial Haemathology. Blackwell Publishing

2009 p 157.
Mutación Incidencia% Comentario

FLT3-ITD 20 % Pronóstico adverso: la alta carga alélica es una indicación de SCT alogénico; de lo contrario, considere
agregar sorafenib. El resultado puede cambiar con la adición de inhibidores de FLT3 a la quimioterapia
(sorafenib, midostaurina)

FLT3- 5-10 % Inhibidores de FLT3

TKD
NPM1 30 % Mas sensible a la citarabina

CEBPα <5% Mutaciones bialélicas = mejor pronóstico (sin mutaciones desfavorables)

DNMT3A 30)% Asociado con NPM1 y FLT3-ITD. Pronóstico adverso; modulación epigenética

RUNX1 10% Pronóstico adverso

ASLX1 10-15% Pronóstico adverso

NRAS 10-15% 40–50% con inv.(16)

IDH2 10-20 % Inhibidores de IDH 2

IDH1 7-10 % Inhibidores de IDH 1

TET2 10-15 % Pronóstico adverso ,modulación epigenética

TP53 2-18 % Alta incidencia (60%) en cariotipo complejo; muy mal pronóstico
ELN 2022
 Grupo de Estudio CALGB: n= 863. mediana de edad de 45 años

53%, 22% y 10% a 3 años 64%, 31% y 19% a 3 años

Bill M et al. Bill. EHA 2019. Abstr PF232

 Diagnóstico definitivo: Aspirado y biopsia de médula
ósea.

▪ Espina y cresta ilíaca posteriosuperior.

▪ Esternón: Aspirado, pero no biopsia.

 Recuento de blastos: ELN >30% de blastos, OMS:

>20%.
 Médula hipercelular por un remplazo parcial o total de
los componentes celulares normales por células
inmaduras o indiferenciada, algunas veces
hipocelular.
Hoffbrand AV et al. Acute Leukemias. Essencial Haemathology. Blackwell Publishing
2020 p 157.
 Morfología:

LMA LLA
Grandes Pequeños
Núcleo irregular Núcleo grande
Cromatina irregular Cromatina homogénea
Citoplasma abundante con Citoplasma escaso.
gránulos y bastones de auer

Hoffbrand AV et al. Acute Leukemias. Essencial Haemathology. Blackwell Publishing

2009 p 157.
 Evaluación molecular:

 Algunas anormalidades que no son

detectadas por citogenética han mostrado
tener importancia pronostica.

 Debe ser evaluada para PML/RARa, FLT3 (gen

mas frecuentemente mutado) y NPM1
(Mayor respuesta a QT).
Hoffbrand AV et al. Acute Leukemias. Essencial Haemathology. Blackwell Publishing
2009 p 157.
 Diferenciación de blastos:

Barras de Auer: Estudios Citometría de

«Auer Rods» citoquímicos flujo con
positivos para expresión de
mieloperoxidasa, antígenos de la
esterasa línea mieloide.
inespecífica.
 Antes de iniciar el tratamiento realizar:

▪ BH, función renal, función hepática, electrolitos,

glucosa, TP, TPT, fibrinógeno, LDH, acido úrico,
albumina, proteínas totales, serología para HVS,
CMG, hepatitis B, hepatitis C y HIV.

 HLA: Candidatos para transplante.

 Colocación de un catéter venoso central.

 Evaluación dental.
 Rx de tórax, EKG y un estudio de función
cardiaca sobre todo en pacientes con
antecedentes CV de importancia o exposición
previa a antraciclinas.
 Planificación familiar.
 Estabilizar al paciente y control de
comorbilidades.
 ¿CUÁL ES EL BACKBONE
DE TRATAMIENTO EN
LEUCEMIA
LINFOBLÁSTICA?

PROFILAXIS A SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL.

Eliminar
Disminuir cualquier
Prevenir
burden remanente.
recaída
tumoral. Negativizar
EMR
 CALGB
AYA?
16 A 39 AÑOS
Cuándo hablo de
expresión de CD20?

Buen o mal pronóstico?

Reiban-Espinoza E et al. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2018 May;18(5):361-367

Maury S et al. N Engl J Med 2016;375:1044-53.
 EMR positiva PREDICE
RECAIDA CON mediana
de 4 meses.
SOHO 2020
Adición de rituximab en CD20 positivo.

Beneficio potencial de la adición de CD19 (blinatumomab) y de CD22 (inotuzumab) a la

quimioterapia en salvamento y primera línea.

Terapia con CAR T

Nelarabina para LLA T

Early
<18 >18
months months

Late
Carter JL. Signal Transduction and Targeted Therapy (2020) 5:288
 Remisión Completa
Blastos en MO < 5%
Ausencia de enfermedad extramedular
Neutrófilos absolutos >1000 x 109 /L

Plaquetas > 100 000 x 109 / L

Remisión Completa sin MDR

Hiperleucocitosis
Döhner H et al. Blood. 2017;129(4):424-447.
Bewersdorf JP et al. Cellls 2020.; 9:2310
 INDUCCION CONSOLIDACION MANTENIMIENTO

Riesgo AutoTCHP en 1° RC
favorable
Riesgo AloTCHP en 1° RC
Intermedio
Riesgo AloTCHP en 1° RC Heuser M ET AL. Annals of Oncology, 31(6), 697–712
Adverso
 Pacientes Candidatos a Tratamiento Intensivo < 60 años

Riesgo Favorable Riesgo Intermedio Riesgo Intermedio/Desfavorable

7+ 3 (Categoría 1) FLT3 mutado 7+3 (Categoria 1)

7+3 más GO (CD33+) 7+3 más Midostaurina 7+3 más GO (CD33+)
HiDAC más Idarrubicina/Daunorrubicina (Categoria 1 <
45 años. Categoria 2b>45 años)
FLAG-IDA (Categoria 2b)

INDUCCION

NCCN Guidelines. 3.2021

 Pacientes Candidatos a Tratamiento Intensivo < 60 años

Riesgo Favorable Riesgo Intermedio

(CBF, No Kit) Anormalidades Moleculares Riesgo Desfavorable
MRD+

HIDAC x 2 Ciclos HIDAC x3-4 ciclos HIDAC x3-4 ciclos

HIDAC + GO x 2 Ciclos
Ara-C (1gr/m2) + Daunorrubicina + GO
Categoría 2A
HIDAC + Midostaurin (FLT3) x 3-4 ciclos
Ara-C (1gr/m2) + Daunorrubicina + GO x 2 ciclos
Categoría 2A
TCPH
Azacitidina 300 mg 1-14 cada 28 días como
mantenimiento Categoría 2B
HIDAC + Midostaurin (FLT3) x 3-4 ciclos
TCPH
Azacitidina 300 mg 1-14 cada 28 días como
mantenimiento Categoría 2B

CONSOLIDACIÓN

NCCN Guidelines. 3.2021

 Pacientes NO Candidatos a Tratamiento Intensivo > 60 años

Sin Mutaciones Accionables Con Mutaciones Accionables

Venetoclax más Azacitidina (Preferido) IDH1

Venetoclax más Decitabine (Preferido) Ivosidenib
OTROS Azacitidina o Decitabine
Venetoclax MÁS Dosis bajas de Citarabina Venetoclax más Hipometilante ó Dosis bajas de citarabina
Azacitidina IDH2
Decitabine Enasidenib
Glasdegib más dosis bajas de citarabina Azacitidina o Decitabine
GO categoría 2B Venetoclax más Hipometilante ó Dosis bajas de citarabina
Dosis Bajas de Citarabina FLT3
Mejor Soporte Hipometilantes más SORAFENIB
Venetoclax más Hipometilante ó Dosis bajas de citarabina

NCCN Guidelines. 3.2021

 LAM Refractaria/Recaída
con Terapia Blanco

Thol F, Heuser M. HemaSphera.2021;5:6