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ANEMIA

RBC disorders (Anemias) :


Anemia is decreased red cell
mass affecting tissue
oxygenation
Low Hb <13.5 (males), <11.5
(females)

Acquireddisorders:
Congenital disorders:
C.B.C
Haemoglobin - 152.5, 14 2.5 - g/dl
PCV - 0.47 0.07, 0.42 0.05 - l/l (%)
Haematocrit, effective RBC volume - better
RBC count - 5.5 1, 4.8 1 x1012/l
MCHC - Hb/PCV - 30-36 - g/dl
Hb synthesis within RBC
MCH - Hb/RBC - 29.5 2.5 pg/l
Average Hb in RBC
MCV - PCV/RBC 85 8 - fl
Acquired RBC disorders :
Decreased Production:
Aplastic, Hypoplastic anemias
Deficiency anemias Iron, B12, Folate etc.
Lack of erythropoiesis - Kidney disease
Marrow disease, malignancy, radiation
Increased loss/destruction:
Blood loss anemias - parasites, bleeding
Hemolytic anemias - Autoimmune (cold &
warm antibody) mechanical, drugs & toxins.
Congenital RBC Disorders:

Membrane Disorders:
Spherocytosis, Elliptocytosis
Hemoglobin Disorders:
Hemoglobinopathies - Sickle cell, HbC etc.
Thalassemia Syndromes - , ,
Enzyme disorders:
G6PD, PK deficiency
INSUFICIENCIA MEDULAR
GENERALIDADES

Anemia Aplsica es una entidad especfica que refleja una


deficiencia primaria de la stem cell que resulta en aplasia y
pancitopenia. En cambio la iinsuficiencia medular es un
trmino ms amplio que describe pancitopenia por distintos
mecanismos.
Para su dx. no es condicin indispensable la presencia de una
mdula hipocelular, ya que sta puede estar reemplazada por
clulas extrahematopoyticas o que la hematopoyesis sea
ineficaz.
El trmino pancitopenia no es sinnimo de insuficiencia
medular, la primera se define como disminucin de las tres
series en S.P. y no es imprescindible la disminucin de la
produccin de la hematopoyesis. Vg. hiperesplenismo.
CAUSAS DE INSUFICIENCIA MEDULAR
A. Con Mdula Osea hipocelular
Anemia Aplsica
Algunas leucemias agudas y leucemia linfoctica clulas grandes
Sndromes mielodisplsicos.
H.N.P.
B. Con Mdula Osea hipercelular
Mielotisis, donde la mdula es reemplazada por tumores o
fibrosis
Anemia megaloblstica
Sndromes mielodisplsicos,
H.N.P.
APLASIA MEDULAR
GENERALIDADES
Se caracteriza por disminucin o ausencia de
precursores hematopoyticos en la M.O., ms a
menudo debido a injuria de la stem cell.
Se manifiesta por pancitopenia en S.P. y una M.O.
hipocelular con incremento de la grasa.
Se estima que ocurre entre 2 - 4 sujetos / milln al
ao.
Su dx. requiere descartar otras causas de pancito
penia; en 2/3 de los casos su origen es desconocido,
pero en ocasiones se conoce la causa.
ETIOPATOGENIA
La tabla siguiente muestra las potenciales causas de
Anemia Aplsica. La va final es la disminucin de las
clulas de la sangre.
El nmero de CFU-GM y BFU-E estn reducidas
marcadamente, as como las clulas hematopoyticas
CD34+
Mecanismos responsables de la A. Aplsica Adquirida:
*Toxicidad directa sobre la stem cell
* Supresin inmune, celular o humoral de la clulas
progenitoras
*Falla en la produccin o liberacin de Factores
Hematopoyticos
* Defecto en el microambiente estromal.
DEFECTOS HEREDITARIO

Anemia de Fanconi
*Herencia autosmica. Defectos genticos que conducen a
inestabilidad del DNA y que no se pueden reparar. El TNF-
alfa puede jugar un papel en la supresin de la hematopoyesis.
Se expresa por pancitopenia, macrocitosis y anormalidades
fsicas.
*La pancitopenia e hipocelularidad aparecen
despus de los cinco aos.
*Anormalidades fsicas: alteraciones seas
( displasia del radio y pulgar ) ; defectos cardiacos, renales,
oculares; microcefalea e hipogonadismo, retardo del
crecimiento, pigmentacin cutnea,
*Riesgo de Mielodidisplasia, leucemia aguda
mieloide. *El trasplante alognico de M.O. es
DYSKERATOSIS CONGENITA y
SINDROME DE SHWACHMAN-DIAMOND

Estos son raros desrdenes que pueden desarrollar


Anemia Aplsica.
La Dysqueratosis se caracteriza por pigmentacin
reticulada de la piel, leucoplasia y distrofia de las
uas.
S. Shwachman-Diamond, se manifiesta por
insuficiencia pancretica, esteatorrea, neutropenia.
PATOGENESIS DE A. APLASICA
DESTRUCCION DIRECTA DE LA STEM CELL
La exposicin a grandes dosis de radiaciones externas
produce falla aguda de la hematopoyesis dosis-dependiente:
exposicin total del cuerpo a : 1.0 a 2.5 Gy.: S.
Gastrointestinal, leucopenia. 4.5 Gy. : 50 % de
mortalidad por falla medular > 10 Gy. : fatales a
menos q ue reciba tto. soporte y TMO.
Similarmente, por una variedad de mecanismos las drogas
citostticas pueden producir destruccin de la stem cell as
como clulas tumorales.
Txicos: benceno, insecticidas ( lindane, clordane, DDT ),
solventes destilados del petrleo, TNT.
DESTRUCCION DIRECTA DE LA STEM CELL

Drogas: Antiinflamatorias no esteroideas, sales de oro,


sulfas, nifedipino, felbamate, quinacrina.
Cloranfenicol, causa aplasia por dos mecanismos:
Efecto txico directo sobre precursores eritroides, est
relacionado con la dosis. Es usualmente reversible con la
cesacin de la terapia.
Reaccin idiosincrsica, inicio agudo despus de varios
meses. Usualmente irreversible.
INFECCIONES VIRALES
Parvo virus B-19 ataca al proeritroblasto y produce
aplasia transitoria. Hepatitis y HIV, el mecanismo:
IDIOPTICA
La causa de la anemia aplsica permanece oscura en
la mayora de los pacientes; sin embargo varias
observaciones son consistentes con la destruccin de
la stem cell por mecanismo inmune:
* Muchos responden a la inmunoterapia.
* Hay asociacin de la anemia con una rara
enfermedad inmunolgica: fasceitis eosinoflica.
* La aplasia puede ocurrir en el
contexto de la enfermedad injerto contra husped
seguida al TMO. * Los linfocitos de pacientes con
aplasia pueden inhibir hematopoyesis cuando se
cocultiva con M.O. normal.
Explicacin: liberacin de Interfern ,
una citocina supresora de la M.O. producida por
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los pacientes ocasionalmente van a la consulta por
anemia; ms frecuente lo hacen por infecciones
recurrentes debido a la neutropenia profunda y por
hemorragia de las mucosas debida a la
plaquetopenia.
Las infecciones son tpicamente bacterianas,
incluyendo sepsis, neumona y del tracto urinario
Los hallazgos fsicos ms comunes son palidez y
petequias.
CURSO CLINICO
Supervivencia media de aplasia grave no tratada es
de 3 a 6 meses ( 20 % sobreviven ms de un ao )
DIAGNOSTICO
El diagnstico es sugerido por pancitopenia con
reticulocitopenia absoluta, sugestiva de falla medular.
Los eritrocitos son usualmente normocticos pero pueden
ser macrocticos.
CRITERIOS DE APLASIA SEVERA
Granulocitos < 500 pmc. Plaquetas < 20,000 pmc.
Reticulocitos < 20,000 pmc.
Aplasia muy severa: M,O. < 10 % de celularidad total,
neutropenia < 200 pmc.
Moderada Aplasia medular: < 25 % de celularidad y
depresin de al menos dos lneas celulares en S.P. Pero sin
criterios de sAA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Pancitopenia sin esplenomegalia prominente incluye
otras causas de falla medular, incluyendo:
Mielotisis
Megaloblastosis severa
Hemoglobinuria Paroxstica
S. Mielodisplsicos
S. Hemofagoctico viral
Infeccin sobreagregada por HIV
AYUDA DIAGNOSTICA
Estudio de M.O.
Hipocelular, las clulas residuales son morfologicamente
normales, ausencia de infiltrado maligno o fibrosis. No
hematopoyesis megaloblstica.
Otras pruebas:
Inmunofenotipo: CD59, en la HNP
Estudios citogenticos ayuda a excluir S. dysmielodispl-
sicos.
En el S. hemofagoctico viral, ayuda la presencia de
macrfagos engolfando clulas hematopoyticas.
PRONOSTICO
Depende de la severidad de la pancitopenia y la edad del
paciente.
Pacientes con anemia aplsica severa o muy severa, a
menos que sean tratados exitosamente, ms del 70 %
morirn dentro del ao.
Cuando se evalu la efectividad de la terapia
inmunosupresora, el porcentaje de respuesta a los 12
meses fue del 62 %. La respuesta a la terpia, el % recada,
el riesgo de complicaciones clonales fue similar en todos
los grupos de edad. Sin embargo el % de sobrevida a los 5
aos vari significativa e inversamente con el incremento
de la edad. La mortalidad incrementada en los pacientes
de mayor edad fue pricipalmente debida infecciones o
sangrado.
TRATAMIENTO
Incluye medidas generales como supresin de agentes ofensivos;
manejo de prevencin y tratamiento de infecciones.
Rol de los Factores de crecimeinto: Factos destimulante de
crecimiento de colonias granulociticas, Agonistas de receptores de
trombopoyetina ( TPO). EPO no debe ser usada en HCT.
La transfusin de sangre y plaquetas debe ser usada selectivamente en
paciente que sern sometidos a TMO para evitar la sensibilizacin. La
mayora de las infecciones son adquiridas de la flora microbiana
endgena de la piel y G.I.
El HCT es la terapia ms efectiva pero su utilidad disminuye con la
edad del paciente debido a las complicaciones fatales; sin embargo,
visto los resultados cada vez mejores del HCT, ste debe ser el
procedimiento de eleccin hasta la edad de 40 - 45 aos siempre que
tenga un donante completamente compatible y goce excelente salud.
TERAPIA DE PRIMERA LINEA
ENFOQUE GENERAL DE LA TERAPIA
La terapia de primera lnea est estratificad de acuerdo con la edad
del paciente, la cual correlaciona con la habilidad para tolerar las
clulas HTC; severidad de le enfermedad y disponibilidad de
donante.
Para la mayora de pacientes debajo de los 50 aos con severa AA
quienes tiene disponible un donante, se considera como estrategia
ms de HTC que de terapia inmunosupresora ( IST ). El HTC es
preferible ms para los pacientes debajo de los 20 aos y muchas
bajo los 50 aos.
Sin embargo, la estrategia terapetica con IST para pacientes que
no disponen de un donante, para individuos mayores que no
toleran HTC.
IST inicial, no excluye el uso posterior de HTC
Para los pacientes con severa AA, NO requieren terapia definitiva
debido a su alto grado de mortalidad.
TERAPIA SEGN LA EDAD

Paciente < 20 aos con AA severa requieren: HTC, debe ser


realizada tan pronto como sea posible.

Paciente de 20 a 50 aos: el resultado est cambiando debido al


xito con HTA, especialmente la reduccin el al GVHD y una
expansin del pool de donantes no relacionados. En pacienes que
no tienen donante compatible pueden usar ITS : Eltrombopag.

Sobre los 50 aos: en algunos casos puede ser apropiado ITS +


Eltrombopag
ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LA
APLASIA SEVERA
REGIMENES SEGN LA EDAD

< 20 aos: TMO: 60 70 % son curados.


Desafortunadamente solo 25 30 % de los pacientes
tienen donante completamente compatible emparentado.
El resto debe recibir inmunosupresin.

20 45 aos: TMO si tiene donante completamente


compatible emparentado con previo tto. con ciclofosfamida
y globulina antitimoctica para reducir el rechazo y
ciclosporina ms MTX. para prevenir EICH. Pacientes sin
tales donantes: inmunosupresin.

> 45 aos se recomienda la terapia inmumo- supresora


REGIMENES INMUNOSUPRESIVOS
El rgimen inicial a menudo consiste de GLOBULINA
ANTITIMOCTICA
Dosis: 10 a 40 mg / Kg / da disuelto en 500 ml.
S.S. en un perodo de 4 6 horas x 4 a 10 das.
Mecanismo: accin ltica sobre linfocitos T
citotxicos . Tambin liberan factores de crecimiento
hematopoytico de las clulas T.
La respuesta se produce gradualmente a lo largo
de 2 3 meses; pocos normalizan sus recuentos
pero la mejora clnica suele ser significativa.
Las recadas pueden ser tratadas con agente
inmunosupresor alternativo.
CICLOSPORINA
Dosis : 10 - 12 mg / Kg / da dividida en dos dosis
para alcanzar concentraciones de 200 400 ngr. /
ml de suero. Generalmente se contina por 6 meses
Mecanismo: inhibe la produccin de IL-2 por los
linfocitos T y previene la expansin de los linfocitos T
citotxicos en respuesta a la IL-2
Respuesta: mejora en el recuento sanguneo
ocurre en el 67 % de los pacientes despus de 1 3
meses y un 78 % al ao.
Complicaciones: insuficiencia renal, hipomagne
semia, hipertensin, hiperglicemia, infecciones por
oportunistas. Hepatotoxicidad, hiperplasia gingival..
CORTICOIDES
Recuperacin de la M.O. Puede ocurrir despus de
altas dosis de glucocorticoides. Metilprednisolona
de 500 a 1000 mg diariamente por 3 a 14 das ha
sido ha sido exitosa pero los efectos secundarios
pueden ser severos.
INMUNOTERAPIA COMBINADA
ATG 40 mg/da x 4 das +
Ciclosporina 10 12 mg/kg/da x 6 meses +
Metilprednisolona 1 mg /kg/da x 2 semanas. Este
esquema mejora la respuesta hasta un 70 %.
DESARROLLO DE DESORDENES CLONALES
DESPUES DE LA INMUNOSUPRESION
Hay un apreciable riesgo de progresin a desrde-
nes clonales tales como:
Sndromes mielodisplasico
Leucemia mieloide aguda
H.N.P.