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Leucemias.

Leucemia linfoblástica aguda

A. Lassaletta Atienza
Departamento de Hemato-Oncología Pediátrica. Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid

Resumen Las leucemias agudas constituyen el grupo de neoplasias más frecuentes en la edad pediátrica.
La leucemia linfoblástica aguda (LLA) comprende el 80% de todas las leucemias agudas en
este grupo de edad. Aunque la etiología es todavía incierta, se han descrito algunos factores
predisponentes genéticos, virales y ambientales. Las manifestaciones clínicas suelen ser la
consecuencia de la ocupación de la médula ósea por las células malignas (anemia,
trombopenia y leucopenia). El diagnóstico se realiza mediante el análisis morfológico,
citogenético y molecular del aspirado de médula ósea. El tratamiento dura aproximadamente
dos años. El pronóstico de los niños con LLA ha mejorado espectacularmente en las últimas
décadas gracias a los nuevos fármacos y en los últimos años gracias a un tratamiento adaptado
al riesgo de los pacientes. En la actualidad, la tasa de curación global de las LLA es de
aproximadamente el 75% de los pacientes.
Palabras clave Leucemia linfoblástica aguda; Pediatría; Tratamiento; Diagnóstico.

LEUKEMIAS. ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA


Abstract Acute leukemia is the most common type of cancer in children. Acute lymphoblastic leukemia
(ALL) accounts for 80% of the total number of cases of acute leukemia among children. The
etiology of acute leukemia is unknown, but many predisposing genetic, environmental, and viral
factors have been implicated. The clinical manifestations of leukemia are a direct result of the
marrow invasion and resultant cytopenias (anemia, thrombocytopenia, and leukopenia). The
diagnoses of acute leukemia requires the presence of 25% or more blasts in the bone marrow.
Treatment lasts for a minimum of two years. The outcome for children with ALL has improved
dramatically with current therapy resulting in an event free survival exceeding 75% for most
patients.
Key words Acute lymphoblastic leukemia; Pediatrics; Treatment; Diagnosis.

Pediatr Integral 2004;VIII(5):435-442.

INTRODUCCIÓN que se beneficien de terapias más agre- las LMA, se añade al tratamiento qui-
La leucemia linfoblástica aguda (LLA) sivas. mioterápico el ácido transretinoico
es la neoplasia más frecuente en la in- La leucemia mieloblástica aguda (ATRA). El ATRA disminuye notablemente
fancia, constituyendo el 80% de todas las (LMA), aunque no es tan frecuente co- el riesgo de complicaciones hemorrági-
leucemias agudas de la edad pediátrica. mo la LLA (tan sólo el 15-25% de las leu- cas (muy típicas de la leucemia promie-
La supervivencia de los pacientes afec- cemias pediátricas), es la responsable locítica) y favorece la maduración de las
tos de LLA se ha incrementado notable- del 30% de las muertes por leucemia en células leucémicas mejorando el pro-
mente en los últimos 30 años, presen- la edad pediátrica. Esto es debido a la nóstico de la enfermedad. En la tabla I
tando con los tratamientos actuales, una peor respuesta al tratamiento quimiote- se describen las diferencias entre las
supervivencia libre de enfermedad supe- rápico, al mayor número de complica- LLA y las LMA.
rior al 75% en la mayoría de los casos. A ciones hemorrágicas al diagnóstico y a
pesar de estos excelentes resultados, el la necesidad de tratamientos más agre- LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
25% de los pacientes fracasan en el tra- sivos como el trasplante de progenito- Epidemiología
tamiento, por lo que son necesarias nue- res hematopoyéticos. Un subtipo de LMA,
La leucemia aguda linfoblástica es
vas estrategias que nos permitan selec- caracterizada por su buen pronóstico,
la forma más frecuente de presentación
cionar a los pacientes que se puedan cu- es la LMA promielocítica (M 3). En esta del cáncer en la edad infantil.
rar con tratamientos menos tóxicos y a los leucemia, que comprende el 5-10% de 435
países industrializados. En los países con
LMA LLA
TABLA I. poblaciones heterogéneas, se ha obser-
Principales vado una mayor incidencia de LLA en la
diferencias entre Presentación clínica • Síntomas constitucionales más • Fiebre frecuente
marcados (fiebre, anorexia,...) • Hepatoesplenomegalia y raza blanca.
las LLA
y las LMA • Sangrado mucosa oral, linfadenopatías como
epistaxis, púrpura, expresión de enfermedad Fisiopatología
petequias extramedular
• Adenopatías • Petequias, púrpura La LLA es la consecuencia de la
• Dolores óseos transformación maligna de una célula
progenitora linfoide inmadura que tiene
Morfología de los • Grandes • Pequeños
la capacidad de expandirse y formar un
blastos en el subtipo • Núcleo irregular • Núcleo grande clon de células progenitoras idénticas
más frecuente • Cromatina irregular • Cromatina homogénea bloqueadas en un punto de su diferen-
• Citoplasma abundante con • Citoplasma escaso ciación.
gránulos y bastones de Auer
Histoquímica • Mieloperoxidasa • Ácido periódico de Schiff
Como en toda enfermedad neoplási-
• Sudán negro • Fosfatasa ácida
ca, la secuencia de acontecimientos que
• Esterasa inespecífica (células T)
derivan en la transformación maligna de
Inmunofenotipo • CD13, CD14, CD33 • Cel. B: CD10, CD19, una célula es multifactorial. En el caso de
CD22, TdT
la LLA, estos eventos se producen durante
• Cel. T: CD3, CD7,
CD5,CD2,TdT el desarrollo de la estirpe linfoide. Estos
precursores linfoides presentan una alta
Tratamiento • Quimioterapia intensiva • Quimioterapia menos
intensa tasa de proliferación y de reordenamien-
• TPH en 1era remisión completa • TPH sólo para recaídas tos genéticos; características que favore-
(si donante familiar) y muy alto riesgo cen la aparición de mutaciones espontá-
• Corta duración (< 9 meses) • Larga duración (2-3 años) neas y de otras alteraciones citogenéticas
Pronóstico • Donante HLA idéntico: 65% • Riesgo estándar: 85% que facilitan la transformación maligna.
(supervivencia libre • Sin donante: 40-50% • Alto riesgo: 75% Los factores genéticos tienen un pa-
de enfermedad) • Lactantes: sin diferencias • Lactantes < 50% pel cada vez más importante en la etiolo-
gía de las leucemias agudas (LA). Esta
TPH: trasplante progenitores hematopoyéticos. afirmación esta basada en:
1. Existe una estrecha asociación de las
LLA y algunas traslocaciones cromo-
sómicas (Tabla II).
Traslocación Frecuencia Genes afectados Características 2. La frecuencia de leucemia aguda es
TABLA II.
Traslocaciones mayor en los familiares de pacientes
cromosómicas t(1:19) (q23; p13) 5-6% E2A-PBX1 Fenotipo pre-B
Hiperleucocitosis con LA.
más frecuentes Pronóstico pobre. Necesario 3. Determinadas enfermedades genéti-
en LLA tratamiento intensivo cas cursan con mayor incidencia de
t(9:22) (q34;p11) 3-5% BCR-ABL Cromosoma Philadelphia. LA (Síndrome de Down, Klinefelter,
Mal pronóstico.
Hiperleucocitosis neurofibromatosis, Schwachman, Blo-
t(4:11) (q21;p23) 2% MLL-AF4 Estirpe B. Asociada a LLA om, Fanconi, etc.).
lactante. Hiperleucocitosis. Entre los factores medioambientales
Pronóstico pobre
que pueden facilitar el desarrollo de leu-
t(12:21) (p13;q22) 25% de TEL-AML Fenotipo B. Buen pronóstico
cemia destaca la exposición a las radia-
las LLA B pre Marcada sensibilidad a la
asparraginasa ciones ionizantes. El aumento de incidencia
de leucemia entre los supervivientes de
Hiroshima y Nagasaki se relacionó con la
La LLA constituye el 25% de los tu- íses menos desarrollados, como norte de proximidad a la explosión. Se cree que el
mores y el 75% de las leucemias en la África y Oriente Medio, predominan los lin- 1% de las leucemias en el adulto son se-
edad pediátrica. El pico de incidencia má- fomas y las LLA de estirpe T, en los paí- cundarias a las pruebas radiológicas re-
ximo se establece entre los dos y los cin- ses industrializados la LLA de estirpe B alizadas durante su vida. Existe contro-
co años de edad. En cuanto al sexo, la es con mucho la más frecuente de las he- versia sobre si los campos electromag-
LLA predomina ligeramente en los varo- mopatías malignas. Este hecho se ha re- néticos (teléfonos móviles, torres de alta
nes, sobre todo en la edad puberal. Las lacionado con la mayor facilidad para la tensión, etc.) incrementan o no el riesgo
diferencias geográficas son notables en exposición a determinados agentes me- de leucemia. De momento, los estudios
436 esta enfermedad; mientras que, en los pa- dioambientales “leucemógenos” en los realizados no han encontrado una clara
asociación. La exposición a diferentes pro-
LLA de células B
ductos químicos, como el benceno, se ha FIGURA 1.
asociado a LAM en el adulto. También, la Modelo de
Pre-B Pre-B Pre-B Linfocito B diferenciación
quimioterapia utilizada para el tratamien- temprana transicional maduro linfocitaria basado
to de distintos tumores, puede tener efec- en los estados de
to leucemógeno (p. ej.: los agentes alqui- maduración y
lantes o los inhibidores de la topoisome- desarrollo, por la
rasa II). TdT+ TdT+ TdT - HLA DR+ presencia de
Progenitor HLA DR+ HLA DR+ HLA DR+ CD19+
linfoide antígenos en la
Se ha dado mucha importancia al pa- CD19+ CD19+ CD19+ CD20+
CD10 CD10+ CD20+ CR2 superficie celular
pel de los virus en el estudio de la etiolo- (CALLA)± CD20+ IgC µ+ µ+,κ o λ+ identificados por
CD34+ Ig citoplasmática µ+ IgS µ+
gía de las leucemias. Esto es debido a κ y λ- anticuerpos
que la mayoría de las LLA se producen monoclonales
Célula TdT+ LLA de células T y por la
en un período de la vida en el cual el sis- CD34+
hematopoyética expresión de
tema inmune está en desarrollo y podría pluripotencial Timocito Timocito Timocito Linfocito inmunoglobulinas
ser más susceptible a los efectos onco- inmaduro intermedio tardío T maduro en el citoplasma o
génicos de determinados agentes vira- en la superficie
les. Hasta el momento, el virus de Ebs-
tein-Barr, en la LLA-L3, y los HTLV I y II,
TdT+ TdT+ TdT± CD3+
en algunos casos de leucemias del adul- CD7+ CD7+ CD7+ CD4+ o CD8+
to, han sido los únicos con una clara aso- CD2± CD2+ CD2+ CD7+
CD3- CD1+ CD4+ o CD8+ CD5+
ciación. CD1- CD3± CD5+
CD3 citoplasmätico+ CD4+ y/o CD8+ CD3+
CD5+ CD5+
Clasificación
Existen distintas formas de clasificar
las LLA. La que se utiliza en la actuali- o a su estructura. Se ha comprobado que frecuentes en pacientes con LLA. Raras
dad distingue a las LLA según el esta- la hiperdiploidía (aumento del número de veces las LLA se presentan con pancito-
dio madurativo de sus blastos y tiene im- cromosomas) en los linfoblastos es un fac- penia severa. En este caso, siempre de-
plicaciones pronósticas. tor de buen pronóstico. En la actualidad, beremos realizar el diagnóstico diferencial
sabemos que esto probablemente es de- con la aplasia de médula ósea. El 65% de
Morfológica bido a que las células leucémicas hiper- los pacientes con LLA presentan algún
Se han realizado múltiples clasifica- diploides tienen una mayor predisposición grado de hepatoesplenomegalia, que sue-
ciones morfológicas de las LLA. Sólo una, a la apoptosis, porque son capaces de le ser asintomática. La duración de los sín-
la realizada por el grupo de trabajo Fran- acumular mayor concentración de meta- tomas en pacientes con LLA puede durar
cés-Americano-Británico (FAB) tiene una bolitos activos del metotrexato (poligluta- días, e incluso meses. La anorexia es fre-
aceptación universal aunque en la actua- matos) y por ello son más sensibles a es- cuente, pero no la pérdida de peso sig-
lidad se utiliza poco. te fármaco. De todas las anomalías cro- nificativa. A veces, como consecuencia de
mosómicas estructurales, las traslocacio- la infiltración de la MO, estos pacientes
Inmunobiológica nes son las más frecuentes (Tabla II). presentan dolores en huesos largos, e
La aparición de los anticuerpos mo- incluso artralgias que pueden confundir-
noclonales y las mejoras en las técnicas Clínica nos con enfermedades reumatológicas.
de citometría de flujo y de reacción en La presentación clínica de las LLA de
Los síntomas iniciales al diagnósti-
cadena de la polimerasa han permitido estirpe T (un 15% del total de LLA) posee
co suelen ser la consecuencia de la in-
clasificar las LLA en distintos tipos se- filtración de los linfoblastos en la mé- unos rasgos característicos. Los pacien-
gún el estadio madurativo de sus linfo- dula ósea: anemia, trombopenia, leuco- tes son generalmente de mayor edad y
blastos (Fig. 1). Esta clasificación es la penia, dolores óseos, etc. presentan recuentos leucocitarios mayo-
más utilizada en la actualidad y tiene im- res al diagnóstico. No es raro que estos
plicaciones pronósticas y para el trata- La presentación clínica de los pacientes niños debuten con una masa mediastíni-
miento. con LLA refleja infiltración de la médula ca (Fig. 2) y tienen una incidencia mayor
ósea por parte de los blastos y la exten- de afectación del SNC al diagnóstico.
Citogenética sión extramedular de la enfermedad. Los
Los avances de las técnicas y cono- síntomas más frecuentes al diagnóstico Diagnóstico
cimientos de la biología molecular de los son aquellos relacionados con la insufi-
últimos años han permitido identificar ca- ciencia medular: anemia (palidez, astenia), La confirmación del diagnóstico se
si el 100% de las anomalías citogenéticas trombopenia (equimosis, petequias) y neu- realiza mediante el estudio morfológico,
citogenético y molecular del aspirado de
de las células leucémicas. Éstas pueden tropenia (fiebre). En la tabla III, se descri-
médula ósea.
afectar al número total de cromosomas ben los síntomas y los datos analíticos más 437
con una leucocitosis a expensas de linfo- Tratamiento
TABLA III. Características clínicas % de los
y de laboratorio pacientes blastos en un 50% de los casos aproxi- El tratamiento de los pacientes con
Manifestaciones madamente, anemia en el 80% y trombo-
clínicas y de LLA está adaptado al riesgo del paciente
Síntomas y hallazgos penia (con menos de 100.000/µL) en el al diagnóstico y comprende tres fases:
laboratorio al
en la exploración 75%. En la extensión de la sangre peri- inducción, intensificación (consolidación)
diagnóstico de
las LLA Fiebre 61 férica al microscopio, se suelen observar y mantenimiento. La duración global es
Sangrado (púrpura, 48 los linfoblastos (aunque no siempre apa- de un mínimo de dos años.
petequias...)
recen). El diagnóstico definitivo de una
Dolor óseo 23
leucemia aguda siempre se debe realizar En 1948 el pediatra americano Syd-
Adenopatía 50
mediante el análisis morfológico, molecu- ney Farber publicó sus primeros estudios
Esplenomegalia 63
lar y citogenético del aspirado de la mé- en los que demostró que la aminopteri-
Hepatoesplenomegalia 68
dula ósea. Nunca deberemos iniciar un na (análogo del ácido fólico) podía indu-
Hallazgos de laboratorio
tratamiento sin haber obtenido una mues- cir remisiones en pacientes con LLA. En
• Recuento de
leucocitos (mm3) tra de médula ósea (MO). La presencia la actualidad, más del 75% de los niños
< 10.000 53 de al menos un 25% de blastos en la MO con LLA se curan de su enfermedad.
10.000-49.000 30 confirmará el diagnóstico. El subtipo de La tendencia actual es a realizar un
> 50.000 17 LLA se definirá con los estudios morfoló- tratamiento adaptado al riesgo de cada
• Hemoglobina (g/dl) gicos, de biología molecular y citogenéti- paciente recientemente diagnosticado de
< 7,0 43 cos de dicho aspirado. Se realizará exa- LLA; es decir, vamos a administrar un tra-
7,1-10,9 45 men del líquido cefalorraquídeo siempre tamiento más intensivo al paciente que tie-
> 11 12 en toda leucemia al diagnóstico, para des- ne mayor riesgo de recaída al diagnósti-
• Recuento plaquetas (mm3) cartar la afectación inicial del SNC. Una co y vamos a tratar de no sobretratar al
< 20.000 28 radiografía de tórax inicial nos permitirá paciente de riesgo estándar. Para ello, de-
20.000-99.000 47 conocer la existencia de una masa me- bemos clasificar a los pacientes en gru-
> 100.000 25 diastínica. Otros estudios que se realizan pos de riesgo.
• Morfología linfoblastos al diagnóstico son: ecografía abdominal,
L1 84 serie ósea, estudio cardiológico (previo al Factores pronósticos
L2 15 tratamiento, que incluye fármacos car- La edad y el número de leucocitos al
L3 1 diotóxicos), bioquímica sanguínea (inclu- diagnóstico, el genotipo de las células leu-
yendo LDH, ácido úrico, calcio, fósforo, cémicas y la respuesta inicial al tratamiento
transaminasas, etc.), estudio de coagula- son los parámetros mayormente acepta-
ción, serologías (hepatitis viral, VIH, her- dos y utilizados en la configuración de los
FIGURA 2. pes, CMV, etc.) e inmunoglobulinas. Si grupos de riesgo. Los pacientes con una
RX de tórax de el paciente presenta fiebre, se deben ob- edad inferior a dos y superior a diez años
una niña de tener cultivos de sangre, orina y de cual- o los que presentan un recuento leuco-
2 años con
una leucemia quier lesión sospechosa e iniciar el tra- citario inicial superior a 50 x 109 leucoci-
linfoblástica tamiento antibiótico adecuado. tos/L tienen un pronóstico claramente pe-
aguda T or que el resto de pacientes. Este pro-
(caso clínico) Diagnóstico diferencial nóstico empeora todavía más en los me-
El diagnóstico diferencial de la LLA nores de 1 año. Algunas anomalías cro-
debe incluir enfermedades no neoplási- mosómicas como la t(9:22) o la t(4:11) pre-
Ante un niño con sospecha de leu- cas, como: la artritis crónica juvenil, la sentan muy mal pronóstico. Los pacien-
cemia, debemos realizar una buena anam- mononucleosis infecciosa (presencia de tes que tras las primeras 4-6 semanas,
nesis en busca de signos y síntomas com- linfocitos activados), la púrpura trombo- que dura la inducción, no presentan re-
patibles con el fracaso hematopoyético citopénica idiopática (presencia de trom- misión completa, tienen una alta tasa de
o la infiltración extramedular. La explo- bopenia aislada de origen autoinmune), recaída y una supervivencia libre de en-
ración debe ser exhaustiva y minuciosa. anemia aplásica (se debe realizar biop- fermedad reducida.
Se debe explorar la presencia de equí- sia de MO), linfocitosis secundaria a una
mosis, petequias, adenopatías, palidez infección aguda viral, síndrome hipereo- Grupos de riesgo
cutánea, etc., se debe palpar hígado y sinofílico, etc. También, otros tumores de Atendiendo a los factores pronósticos,
bazo, en los varones debemos palpar la edad pediátrica pueden confundirnos estos grupos de pacientes podrían divi-
siempre los testículos. en nuestro diagnóstico. Es el caso del dirse en cuatro apartados:
En la mayoría de los pacientes que se neuroblastoma, del retinoblastoma o del • Bajo riesgo: LLA de estirpe celular B,
diagnostican de LLA, lo primero que se rabdomiosarcoma, que por sus localiza- edad entre 1 y 9 años, recuento leu-
realiza y que confirma las sospechas es ciones podrían sugerir infiltración leucé- cocitario inicial menor de 50.000 y pre-
438 un hemograma. En él nos encontramos mica en esas localizaciones. sentar la fusión TEL-AML1 y/o las tri-
somías 4, 10 y/o 17. Los pacientes que ye también la ausencia de afectación del rápicos alcanzar concentraciones ade-
cumplen estos criterios tienen un pro- SNC o de afectación extramedular. Ob- cuadas. Para la profilaxis del SNC, utili-
nóstico excelente. tener la remisión completa es la base del zamos desde el principio del tratamiento
• Riesgo estándar: las mismas carac- tratamiento de la LLA y un requisito im- punciones lumbares repetidas y frecuen-
terísticas que el grupo de bajo riesgo prescindible para tener una superviven- tes con quimioterapia intratecal.
pero sin presentar las alteraciones ci- cia prolongada. Tras el ingreso inicial
togenéticas (fusión TEL-AML1 o triso- (aproximadamente 10-15 días), el pa- Trasplante hematopoyético
mías). ciente acude casi a diario al hospital pa- Como ya hemos visto, con la quimio-
• Alto riesgo: resto de los pacientes ra recibir la quimioterapia IV, mientras en terapia convencional se obtienen unos re-
con LLA de estirpe B y pacientes con casa recibe quimioterapia oral. Con la sultados excelentes en el tratamiento de
LLA de estirpe T. mejoría de los tratamientos de soporte los pacientes con LLA. Sin embargo, pa-
• Pacientes de muy alto riesgo: este y de los agentes quimioterápicos, la ta- cientes con criterios de muy alto riesgo
grupo lo constituyen un reducido nú- sa de remisión completa alcanzada se al diagnóstico, así como aquellos que su-
mero de pacientes, constituido prin- aproxima al 96-99%. fren una recaída, tienen en general una
cipalmente por los enfermos que no mala evolución si se les trata sólo con qui-
logran una remisión completa tras el Intensificación (consolidación) mioterapia convencional. Es en estos pa-
tratamiento de inducción y aquellos La fase de intensificación es la ad- cientes en los que el trasplante de pro-
con cromosoma Philadelphia positivo ministración de un tratamiento intensivo genitores hematopoyéticos (TPH) ha con-
t(9:22). inmediatamente tras finalizar la induc- seguido aumentar su supervivencia. Ac-
• Lactantes: la leucemia en el lactan- ción. Los pacientes ingresan en el hos- tualmente las indicaciones de TPH en la
te (niños menores de un año), por su pital durante períodos de 4-6 días para LLA se resumen en: LLA con t(9:22), pa-
peor pronóstico, se considera un gru- recibir los ciclos de quimioterapia. Pos- cientes que no alcanzan la remisión com-
po de riesgo aparte. La supervivencia teriormente, se realiza una reinducción, pleta tras el tratamiento de inducción y
libre de enfermedad en un estudio re- que consiste en la repetición del trata- pacientes con recaída (sobre todo si la
ciente en el Reino Unido (lnfant 92) fue miento de inducción con ligeras modifi- recaída es precoz).
de tan sólo 33% a los cuatro años. El caciones a los tres meses de adquirir la
trasplante de progenitores hemato- remisión completa. Problemas que puede presentar un
poyéticos se ha demostrado como una paciente con leucemia aguda durante
buena alternativa terapéutica en la leu- Mantenimiento el tratamiento
cemia del lactante. Los pacientes con LLA requieren tra- 1. Fiebre: todo paciente con leucemia
tamientos de mantenimiento muy prolon- aguda que presente fiebre durante el
Tratamiento gados. Se ha comprobado que en algu- tratamiento debe ser evaluado en un
Se recomienda que la evaluación ini- nos pacientes que están en aparente re- centro hospitalario. Hay que recordar
cial y el tratamiento posterior de un pa- misión completa, al analizar sus células que estamos tratando con pacientes
ciente con LLA se realice en centros es- con técnicas de biología molecular, nos inmunocomprometidos. Lo primero
pecializados de hemato-oncología infan- encontramos enfermedad mínima residual. que haremos es evaluar el estado ge-
til. Aunque como hemos explicado, el tra- Es por ello que los tratamientos de man- neral del paciente por si precisara me-
tamiento está dirigido a los distintos gru- tenimiento se mantienen al menos duran- didas urgentes. Lo segundo será com-
pos de riesgo, en todos ellos compren- te dos años, con reevaluaciones frecuen- probar si el paciente está neutropéni-
de las fases de inducción, intensificación tes para la detección de recaídas. El tra- co o si precisa hemoderivados. Siem-
(consolidación) y mantenimiento. tamiento estándar de mantenimiento con- pre extraeremos hemocultivos. Hay
siste en la administración de mercapto- que tener presente que estos pacientes
Inducción purina oral a diario y de metotrexato se- son portadores de catéteres venosos
El objetivo inicial de todo tratamien- manal oral. Los pacientes realizan el tra- centrales que pueden ser el foco de
to de una LLA es inducir una remisión tamiento de forma ambulatoria, acudien- la fiebre. Si existe neutropenia febril,
completa con una recuperación de la he- do a sus revisiones cada 2-4 semanas. se suspenderá el tratamiento quimio-
matopoyesis normal. Decimos que un pa- Durante el mismo, reciben profilaxis an- terápico y se iniciará tratamiento em-
ciente está en remisión completa cuan- tiinfecciosa con cotrimoxazol tres días a pírico intravenoso con antibioterapia
do no existe evidencia de leucemia ni en la semana. Pueden acudir a la escuela y de amplio espectro.
su exploración física ni en el examen de realizar una vida prácticamente normal. 2. Toxicidad del tratamiento: la qui-
sangre periférica ni de médula ósea. Los mioterapia y la radioterapia presentan
valores en sangre periférica deben ajus- Tratamiento del SNC numerosos efectos adversos. Tam-
tarse a los normales para la edad del pa- El SNC actúa como “santuario” para bién, podemos encontrarnos efectos
ciente y la médula ósea debe tener una las células leucémicas, porque son pro- secundarios producidos por antibió-
celularidad normal, con menos del 5% tegidas por la barrera hemato-encefálica, ticos, antieméticos, antihistamínicos,
de blastos. La remisión completa inclu- que no permite a los agentes quimiote- etc. Los pacientes suelen presentar 439
mielosupresión de grado variable que Childhood T-cell acute lymphoblastic cientes puede predecirse claramente utilizan-
puede requerir hemoderivados. La mu- leukemia: the Dana-Farber Cancer Ins- do estas técnicas.
titute acute lymphoblastic leukemia con-
cositis es frecuente tras el tratamien- sortium experience. J Clin Oncol 2003; 8.** Ortega Aramburu JJ. Leucemias agu-
to con metotrexato. La alopecia (que 21: 3616-22. das en el niño: treinta años después
Revisión de las características y factores pro- (1968-1997). Haematologica (ed. esp.)
presenta el 100% de los enfermos) es 1998; 83 (supl 1).
nósticos de las leucemias linfoblásticas agu-
reversible. Las antraciclinas pueden El Dr. Aramburu, quizá la persona con mayor
das de estirpe T.
producir cardiomiopatía. Los corticoi- experiencia en LLA en nuestro país, relata la
des (que se utilizan durante períodos 4.* Hutchinson RJ, Gaynon PS, Sather H historia de la LLA en España desde finales de
et al. Intensification of therapy for chil- los años sesenta.
prolongados) producen obesidad, dis- dren with lower-risk acute lymphoblas-
minución de la mineralización, etc. tic leukemia: long-term follow-up of pa- 9.* Popat U, Carrum G, Heslop HE. Hae-
tients treated on Children's Cancer mopoietic stem cell transplantation for
Además, se han visto asociados a un acute lymphoblastic leukaemia. Cancer
Group Trial 1881. J Clin Oncol 2003; 21
mayor índice de necrosis óseas. Treat Rev 2003; 29 (1): 3-10 (review).
(9): 1790-7.
3. Enfermedad: todo paciente con leu- Estudio randomizado del Children´s Cancer Revisión de las indicaciones y contraindica-
cemia aguda debe recibir un segui- Group en el que analizan la eficacia de aña- ciones del trasplante de progenitores hemato-
dir un tratamiento de reintensificación en los poyéticos en el paciente con LLA, incluyendo
miento estrecho de su enfermedad. las distintas fuentes de progenitores.
pacientes con LLA de riesgo estándar. La con-
Se deben explorar físicamente (inclu-
clusión es a favor de incluir esta reintensifica- 10.** Pui C-H, Campana D, Evans E. Child-
yendo la palpación de los testículos ción en los tratamientos porque aumenta la su- hood acute lymphoblastic leukaemia –
en los varones) y analíticamente con pervivencia libre de enfermedad. current status and future perspectives.
frecuencia. Siempre que se sospeche 5.*** Kara M, Kelly MD. Acute Lymphoblas- Lancet Oncol 2001; 2: 597-607.
una recaída se realizará una evalua- tic Leukemia. Weiner MA, Cairo MS. En: Excelente revisión de los últimos conocimien-
Pediatric Hematology/Oncology Secrets. tos en el tratamiento de la LLA, con un apar-
ción de la médula ósea y del líquido tado final en el que se describen las perspec-
Philadelphia. Hanley and Belfus Inc.
cefalorraquídeo (ya que existen reca- tivas futuras que nos deparan los próximos
2002; p. 109-114.
ídas en SNC aisladas). Este libro, que pertenece a la serie “Secrets años.
in...” hace una descripción breve y concisa so- 11.** Ravindranath Y, MBBS. Recent advan-
BILIOGRAFÍA bre las preguntas más frecuentes que se ha- ces in pediatric acute lymphoblastic and
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a cen los estudiantes y residentes de los temas myeloid leukemia. Current Opinion in
juicio del autor. más básicos de la oncología pediátrica. Oncology 2003; 15: 23-35.
6.*** Margolin JF, Steuber CP, Poplack DG. Actualización de los avances recientes en el
1.* Biondi A, Cimino G, Pieters R, Pui CH. campo de la leucemia aguda linfoblástica y de
Acute Lymphoblastic Leukemia. En: Prin-
Biological and therapeutic aspects of in- la leucemia aguda mieloblástica.
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Artículo de revisión de la LLA en los lactan-
Philadelphia: Linpicott Lippincott Wi- in the treatment and understanding of
tes, que por sus características moleculares y
lliams & Wilkins Publishers; 2001. p. 489- childhood acute lymphoblastic leukae-
clínicas, pertenecen a un grupo de alto ries-
544. mia. Cancer Treat Rev 2003; 29 (1): 31-
go y tienen un tratamiento distinto al resto de
El Pizzo, el Harrison de la oncología pediátri- 44.
los pacientes.
ca, en la última edición, realiza una revisión y Los autores hacen una revisión y actualización
2.** Carroll WL, Bhojwani D, Min DJ, Raetz actualización de todo lo que se sabe sobre la de los conocimientos en LLA en el terreno de
E, Relling M, Davies S et al. Pediatric leucemia aguda linfoblástica. las alteraciones genéticas, farmacogenómica,
acute lymphoblastic leukemia. Hemato- enfermedad mínima residual y en los avances
7.* Marshall GM, Haber M, Kwan E et al.
logy (Am Soc Hematol Educ Program) en el tratamiento.
Importance of minimal residual disea-
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Resumen de la reunión de la Sociedad Ame-
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adaptados al riesgo de los pacientes, farma-
(4): 704-9. diátricas. Madrid: Ergon S.A.; 1997.
cogenética y nuevos descubrimientos en el te-
rreno de la biología molecular. Evaluación de la importancia de la detección p. 387-409.
de enfermedad mínima residual en los pacien- Capítulo general sobre la LLA, incluyendo as-
3.* Goldberg JM, Silverman LB, Levy DE, tes con LLA tanto durante el primer año como pectos epidemiológicos, clínicos, patogénicos,
Dalton VK, Gelber RD, Lehmann L et al. durante el segundo. El pronóstico de los pa- diagnósticos y del tratamiento.

440
Caso clínico Antecedentes familiares: madre, 35 Pruebas complementarias
años, sana. Padre, 38 años, sano. Her- • Analítica: Hb 7,6 g/dl. Hto 21,8%.
mano, 6 años, sano. Abuela materna, Leucocitos 5.700 x 103 (14% blas-
cáncer de ovario. Tía paterna, 35 años, tos). Plaquetas 96.000/µL. Coagula-
Anamnesis: niña de dos años de meningioma. ción normal. Bioquímica normal.
edad que consulta en el servicio de ur- Exploración física: peso: 12,5 kg. • RX tórax (Fig. 2): se aprecia impor-
gencias por edema facial y síndrome Talla: 91 cm. S.C.: 0,54 m2. Tª: 36,9° C. tante masa mediastínica que se ex-
constitucional (astenia, anorexia y pér- T.A.: 90/50. FC: 133 lpm. FR: 32 rpm. Sa- tiende hacia ambos hemitorax.
dida de peso) de 6 días de evolución. tO2 97%. Buen estado general. Normo- • TC cérvico-torácico: gran masa ocu-
Dificultad respiratoria desde hace 24 ho- coloreada. Lansky 100%. Bien nutrida e pando todo el mediastino anterior y
ras. Hace 3 días acude a su pediatra que hidratada. Microadenias laterocervica- parte del mediastino medio, vascu-
le diagnostica infección respiratoria con les bilaterales. Edema facial con edema larizada, con colapso por compre-
broncoespasmo asociado y le pauta azi- palpebral bilateral (edema “en esclavi- sión de la vía aérea principal y bi-
tromicina y salbutamol inhalado. No ha na”). ACP: rítmica, no soplos. Polipnea. furcación bronquial, produciendo
presentado fiebre. Tiraje intercostal y subcostal. Soplo bron- condensación pulmonar bilateral y
Antecedentes personales: embara- quial. Disminución del murmullo vesicu- derrame.
zo y parto normales. PRN: 2,800 kg. No lar bilateral. Abdomen blando y depre- • Aspirado de médula ósea: médula
incidencias perinatales. Vacunada co- sible. Hepatomegalia a 3,5 cm debajo ósea compatible con leucemia agu-
rrectamente. Alimentación correcta sin del reborde costal. ORL: normal. NRL: da linfoblástica T.
intolerancias. No antecedentes médi- pupilas isocoricas y normorreactivas. Pa- • LCR: negativo para células malignas.
co-quirúrgicos de interés. Desarrollo res craneales inferiores normales. No ri- Juicio clínico
psicomotor normal. No alergias cono- gidez de nuca. Equimosis en parte dis- Leucemia aguda linfoblástica de es-
cidas. tal de las extremidades. tirpe T.

441
ALGORITMO:
PACIENTE CON PACIENTE CON SIGNOS Y SÍNTOMAS COMPATIBLES CON INFILTRACIÓN MEDULAR
SIGNOS Y (ANEMIA, TROMBOPENIA, LEUCOPENIA/LEUCOCITOSIS) O EXTRAMEDULAR (DOLORES ÓSEOS,
SÍNTOMAS HEPATOESPLENOMEGALIA, ADENOPATÍAS...)
COMPATIBLES
CON INFILTRACIÓN Hemograma con fórmula
MEDULAR Frotis de sangre periférica
(ANEMIA,
TROMBOPENIA,
LEUCOPENIA/
LEUCOCITOSIS) ¿Presencia de blastos en sangre periférica?
O EXTRAMEDULAR
(DOLORES ÓSEOS,
HEPATOESPLENO-
MEGALIA,
No Sí
ADENOPATÍAS...)

¿Pancitopenia severa? Aspirado de médula ósea (MO)


(al menos dos de los siguientes) (estudio morfológico, molecular
(Neutrófilos < 500/µL y citogenético)
Plaquetas < 20.000/µL Punción lumbar
Reticulocitos < 1%)

> 25% BLASTOS EN MO


Sí No

Clasificación de la leucemia,
Sospecha anemia aplásica. Descartar estadificación del riesgo, estudio
Realizar biopsia de MO pretratamiento e inicio del mismo

Infecciones
(Parvovirus, hepatitis, VEB, VIH)
Artritis crónica juvenil
Púrpura trombopénica idiopática
Síndrome hipereosinofílico
Otros tumores (neuroblastoma,
retinoblastoma, rabdomiosarcoma)

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