MÓDULO 1 – NOCIONES BÁSICAS

Lección 1 – Sistema de coagulación y anticoagulantes parenterales

Hola, bienvenidos al módulo uno. Vamos a empezar a hablar de las generalidades
sobre anticoagulación y para poderlo realizar de una forma correcta debemos saber
las generalidades sobre el sistema de coagulación.

Sabemos que el sistema de coagulación ha cambiado durante los últimos años y

como ustedes pueden ver en el esquema, ahora tiene una fase de iniciación, una
fase de propagación en la cual se genera la fase de generación de trombina y
finalmente, una fase de formación del coágulo en el cual van a intervenir la trombina,
el fibrinógeno y la fibrina.
Recuerden que la parte más importante del inicio de la vía de la coagulación es la
unión del factor tisular con el factor VII activado. ¿Por qué no les menciono toda la
vía completa? Porque realmente es en esta parte final de la vía de la coagulación
en la cual empiezan a incidir los medicamentos anticoagulantes de los cuales vamos
a hablar.

En esta vía de iniciación vamos a tener el factor X y el factor IX de forma inactiva y

después ellos se van a activar y se van a convertir en factor X activado y factor IX
activado. A este factor IXa, por medio del factor Va van a generar el complejo
protrombinasa que después va a interferir directamente en la formación del coagulo
con la activación del factor IIa. Este, después va a ir a incidir sobre el fibrinógeno y
la fibrina para que se genere la formación del trombo. En la medida en la que
vayamos desarrollando este curso, vamos a ver en qué partes de la vía de la
coagulación actúan los primeros, los principales anticoagulantes.

Hemos evolucionado en el tiempo y hemos visto cómo desde el encuentro de la

heparina no fraccionada de forma parenteral para generar la inhibición del factor Xa
que es una inhibición similar al factor IIa en el año de 1930, las cosas han cambiado
muchísimo a lo largo del tiempo. Después en 1940 encontramos los antagonistas
de la vitamina K que empiezan a generar obviamente formas muchísimo más
sencillas, ya no de vía parenteral si no de forma oral para el tratamiento de los
pacientes. Luego en el año de 1980 empiezan a aparecer las heparinas de bajo
peso molecular que son antitrombinas dependientes e inhiben el factor Xa de una
forma mayor a lo que inhiben el factor II, a diferencia de la heparina no fraccionada.
Luego aparecen los inhibidores directos parenterales del factor IIa en 1990 y luego
pasamos, en el año 2000 a los inhibidores indirectos del factor Xa que van a dar pie
a todas estas investigaciones que empiezan a generar la creación de los inhibidores
directos del factor Xa y los inhibidores directos que son los anticoagulantes orales
directos que aparecen en el mercado, cerca del 2007 y que ya tienen 10 años con
nosotros en el tratamiento de nuestros pacientes anticoagulados.

Sabemos que los anticoagulantes se dividen en parenterales y orales, estos

parenterales se van a dividir en indirectos y directos. Desafortunadamente en
nuestro país no tenemos directos, no tenemos ni Hirudina, ni Bivalirudina, ni
Argatroban pero tenemos todos los indirectos: Heparinas de bajo peso molecular,
heparina no fraccionada y el pentasacárido Fondaparinux. De los orales contamos
con Warfarina y contamos con los anticoagulantes orales de acción directa
inhibidores del factor Xa, Apixabán y Rivaroxabán y el inhibidor directo de la
trombina que es Dabigatrán.

Dentro de los anticoagulantes parenterales tenemos los anticoagulantes indirectos

que no van a tener un efecto anticoagulante intrínseco, potencian la antitrombina y
son: La heparina no fraccionada, la heparina de bajo peso molecular, el
Fondaparinux y el Danaparoide que nosotros no contamos con él en nuestro país.
Y tenemos los directos que como le mencioné anteriormente, no contamos con ellos
desafortunadamente, ellos van a tener una acción anticoagulante propia y van a
estar directamente dirigidos a la trombina.

Vamos a empezar a hablar de la heparina no fraccionada. Recuerden que la

heparina no fraccionada es una mezcla heterogénea de mucopolisacáridos
sulfatados con un peso molecular que va a oscilar entre 3.000 y 30.000 Dalton y va
a tener una cadena aproximada de 450 sacáridos. Potencian la antitrombina y se
une a esos residuos cargados causando un cambio conformacional en el centro
activo, incrementando su velocidad de inhibición y sabemos que la antitrombina va
a inhibir los factores de la coagulación, va a inhibir la trombina, va a inhibir el factor
IXa, va a inhibir el factor Xa, el factor XI y el factor XIIa al unirse a ellas.

La farmacocinética recuerden que es de administración parenteral, endovenosa o

subcutánea donde ella va a tener una menor biodisponibilidad. No se absorbe de
ninguna forma por vía oral y tiene una altísima unión a proteínas plasmáticas. Esta
unión a proteínas plasmáticas va a reducir su efecto anticoagulante y contribuye a
la variabilidad que tiene la heparina no fraccionada en nuestra práctica clínica diaria.
Adicionalmente se pega de una forma importante al endotelio, a los macrófagos y a
otras proteínas. Se elimina por medio de las células endoteliales y macrófagos y es
dependiente de la dosis, se excreta de forma renal, de forma lenta y obviamente no
saturable por lo cual hay que tener mucho cuidado con el manejo de este
medicamente en los pacientes con compromiso de la función renal.

La dosis en enfermedad tromboembólica venosa es un bolo inicial de 80

unidades/kg seguido de una infusión que oscila entre 16 y 18 U/kg/hora. En el caso
del infarto agudo al miocardio, el bolo inicial va a ser de 60 U/kg sin sobrepasar las
4.000 unidades, seguido de una infusión de 12 U/Kg sin sobrepasar las 1.000
U/hora. En el caso de la tromboprofilaxis habitualmente se usan dosis subcutáneas
de 5.000 U.

Como pueden ver en la gráfica, esta es la dosis de ajuste en un normograma de

heparina no fraccionada. Es importante que lo tengan en cuenta para que no vayan
a generarse dificultades en el manejo de estos pacientes que tienen infusiones de
heparina.
La heparina de bajo peso molecular son derivados de la heparina no fraccionada
por despolimerización, son fragmentos de muchísimo menor peso molecular, que
van a oscilar entre 4.000 a 5.000 Daltons y va a tener una menor afinidad por
proteínas y células, la vida media es muchísimo más prolongada de 3 a 6 horas con
una respuesta anticoagulante predecible y por supuesto un menor riesgo de
trombocitopenia inducida por heparina, esta puede llegar a ser hasta 3 veces menor.

La mayor inhibición del factor Xa y menor inhibición del factor IIa con una relación
de 2:1 a 4:1 hace que estos medicamentos tengan una mayor predictibilidad de la
práctica clínica incluso en estos momentos tenemos forma de monitorizarlos con los
niveles de factor Xa.

Su eliminación también es por via renal y la dosificación generalmente se hace por

vía subcutánea con una biodisponibilidad del 90 %, la dosis profiláctica es a dosis
fija y la dosis terapeútica ajustada al peso. En el caso de la enfermedad renal crónica
con depuraciones menores 30 ml/min se deben ajustar las dosis al 50 % de la dosis
habitual, osea 1 mg/Kg/día.

La monitorización no se recomienda de rutina y debe hacerse principalmente en

pacientes de alto riesgo como embarazadas, pacientes con peso mayor a 150 kg y
pacientes con índice de masa corporal (IMC) mayor a 50 Kg/m2. Los niveles anti-
Xa en niveles de anticoagulación van a oscilar entre 0.6 – 1.0 U/mL.
Aquí está en esta tabla la dosis efecto anticoagulante, en la cual ustedes pueden
ver cual debe ser la dosis y la frecuencia de administración de cada una de las
heparinas de bajo peso molecular, desafortunadamente no contamos en el país ni
con Bemiparina ni con Tinzaparina que probablemente sea de las heparinas de bajo
peso molecular la que tiene una menor acumulación renal.
Vamos a hablar del pentasacárido fondaparinux el cual tiene un mecanismo de
acción muy particular, es un analogo sintético de la secuencia de pentasacaridos de
la heparina y se une directamente a la antitrombina, su actividad es específica
contra el factor Xa y probablemente tenga 7 veces mas potencia en inhibición del
factor Xa que las heparinas de bajo peso molecular, sin ningún tipo de efecto sobre
la trombina.

La biodisponibilidad puede ser hasta del 100% por vía subcutanea con una muy
baja union a proteinas, una vida media que oscila entre 17 a 21 horas, muchisimo
mayor en los pacientes ancianos y un efecto anticoagulable predecible, permite
adminitración diaria a dosis fijas, sin necesidad de monitorizacion y su eliminación
es completamente por via renal por lo cual está contraindicado en pacientes que
tengan depuración de creatinia <30 ml/min y se debe disminuir su dosis al 50%
cuando la depuración de creatinina se encuentre entre 30 – 50 ml/min.

La dosis de administración subcutanea para tromboprofilaxis es de 2.5 mg sc/dia y

para el tratamiento de enfermedad tromboembólica venosa depende del peso del
paciente: de 50-100 Kg son 7.5 mg/dia, en pacientes de <50 Kg 5 mg/día y en
pacientes de >100 Kg 10 mg/día.

Espero que estas generalidades de los anticoagulantes parenterales y de la vía de

coagulación hayan sido de su gusto y espero que hayan aclarado las dudas que
tengan al respecto. Muchas gracias.