ESTIMULANTES DE LA COAGULACIÓN

Procoagulantes. Uno de los fármacos más conocidos es la vitamina K que se sintetizada

en intestino de manera natural.
En caso de déficit de la misma, puede administrase por vía oral o intramuscular o
incluso intravenosa.  Se metaboliza en hígado a sustancias polares que se eliminan por
orina y bilis. Su uso prolongado puede producir futuros problemas de coagulación.
Requiere especial precaución en pacientes con alteración de la función hepática o de la
glucosa y puede producir hemolisis. 
Entre las reacciones adversas destacan: rubor facial, enrojecimiento del sitio de
administración, sabor extraño y malestar.  En general, la administración de vitamina K
es bastante inofensiva, pero puede producir anemia hemolítica, sobre todo tras la
administración intravenosa.
INHIBIDORES DE LA COAGULACIÓN 
Fármacos anticoagulantes son compuestos con capacidad de inhibir la fase plasmática
de la coagulación. Este efecto puede lograrse de dos maneras principalmente: 

 Inactivando los factores de la coagulación ya sintetizados en el plasma.

 Inhibiendo la síntesis hepática de algunos factores de la coagulación.

Los fármacos que actúan por el primer mecanismo son las heparinas y derivados, y los
que actúan por el segundo los anticoagulantes orales.
Heparinas
Las heparinas son una familia de polisacáridos, cuya parte activa es un pentasacárido.
Químicamente, la molécula de heparina se fracciona lo más posible para acercarse a
ese pentasacárido y en función de esto se han sintetizado tres grandes tipos de
heparinas:

 Heparinas no fraccionadas (HNF) o clásicas: incluye la heparina sódica y la

heparina cálcica. 
 Heparinas de bajo peso molecular (HBPM): las más utilizadas son dalteparina,
nadroparina, teldeparina, logiparina, enoxaparina, ardeparina, tinzaparina y
bemiparina
 Pentasacáridos: compuestos formados por la mínima fracción de HNF. El más
utilizado es el fondaparinux.

El mecanismo de acción de las heparinas es la fijación a la antitrombina III (AT–III) para

aumentar su velocidad de acción y la unión a algunos factores de la coagulación
inhibiendo la misma. Además del efecto anticoagulante, también presentan acción
antrombótica, fibrinolítica, lipolítica y sobre las plaquetas.
Se pueden administrar por vía intravenosa o subcutánea ya que no se absorben por vía
oral. Las HNF se administran de manera intravenosa. Cualquier disolución es
compatible, exceptuando el lactato. Las HBPM vienen preparadas para su
administración directa de modo subcutáneo. No atraviesan la barrera placentaria.
Las principales reacciones adversas son la hemorragia, trombopenia y osteoporosis, y
menos frecuentes lesiones dérmicas o papuloeritematosas, urticaria, reacciones de
hipersensibilidad y necrosis de la piel. Interaccionan con gran cantidad de fármacos
algunos de uso muy extendido como pueden ser algunos antibióticos o fármacos
cardiovasculares, por lo que deben administrarse por una vía exclusiva, a no ser que se
conozca su compatibilidad física.  
Para revertir el efecto de la heparina, podemos utilizar sulfato protamina, fármaco que
se une a ella neutralizándola. Posee mayor poder neutralizador para HNF que para
HBPM.
Los heparinoides son sustancias de origen vegetal que se les denomina así porque
tienen el mismo mecanismo de acción que las heparinas, pero diferente estructura
molecular son: el dermatan sulfato y la danaparoida. Las heparinas son compuestos
utilizados principalmente en la profilaxis de la trombosis venosa.

Sus principales indicaciones son: 

 Prevención de la trombosis venosa profunda (TVP).

 Tratamiento de la TVP con o sin embolia pulmonar.
 Profilaxis de la TVP.
 Embolia pulmonar no quirúrgica.
 Profilaxis de accidentes coronarios agudos sin elevación del segmento ST. 

Anticoagulantes orales
Los anticoagulantes orales o antivitaminas K son sustancias emparentadas
químicamente con la vitamina K, que se administran por vía oral y cuyo mecanismo de
acción viene dado por la inhibición de la reducción enzimática de la vitamina K,
impidiendo que se produzcan determinados factores de coagulación. No estarán
indicados para tratamientos de urgencia, sino para tratamientos crónicos. La duración
de su efecto se prolonga varios días.
Se clasifican en dos grandes grupos:

 Cumarinas: bishidroxicumarina o dicumarol, biscumacetato de etilo,

acenocumarol, fenprocumón y warfarina.
 Inandionas: fenindiona, difenadiona y anisindiona 

El acenocumarol y la warfarina son los anticoagulantes orales de uso más extendido.

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera hematoencefalica y placentaria, y
pueden llegar a leche materna. Se metabolizan en el hígado y sus metabolitos son
expulsados por riñón y heces. Poseen buena relación dosis-respuesta anticoagulante.
Las reacciones adversas son frecuentes debido, especialmente a las numerosas
interacciones. Las principales reacciones adversas son: hemorragia, defectos
congénitos, abortos, hemorragia fetal o neonatal, necrosis cutánea y síndrome de los
dedos morados por cumarinas. Con menor frecuencia: alopecia, urticaria, dermatitis,
fiebre, náuseas, diarrea, cólico abdominales y anorexia.
En el tratamiento o prevención de las TVP y/o de la embolia pulmonar, una vez
resuelto el accidente trombótico agudo e instaurado el tratamiento con heparina
intravenosa, debe administrarse un anticoagulante oral de forma inmediata, incluso a
la vez que la heparina, debido a que como comentábamos anteriormente los efectos
tardan tiempo en instaurarse. 
Otras indicaciones de los anticoagulantes orales son: prevención de la embolia cerebral
en enfermedades cardiacas como la fibrilación auricular o reemplazos de válvula
cardiaca.
En la búsqueda de nuevas sustancias anticoagulantes con mejores perfiles de acción
y seguridad, desde hace varios años existen en el mercado otros grupos de
anticoagulantes cuyo mecanismo de acción está ligado a la inhibición directa de la
trombina o la inhibición del factor Xa.
El Dabigatrán es un inhibidor directo de la trombina disponible por vía oral que se ha
autorizado recientemente para la prevención del tromboembolismo en pacientes con
fibrilación auricular no valvular.
Es un profámaco que se metaboliza a un compuesto activo que se une
competitivamente al sitio de acción de la trombina. La concentración plasmática
alcanza su máximo a las 2 horas de la administración y la vida media es de 12 – 17
horas tras dosis repetidas. Se une un 35% a proteínas plasmáticas. Un 80% se elimina
por vía renal y el resto por bilis por lo que debe utilizarse con precaución en caso de
insuficiencia renal.
Como los demás anticoagulantes, puede causar hemorragias significativas pero su
principal ventaja respecto a la warfarina es que no necesita controlar las
concentraciones plasmáticas. Otros fármacos que actúan por inhibición de la trombina,
son: lepirudina, bivalirudina y argatrobán.
Por otra parte, el Rivaroxabán es un inhibidor del factor Xa que se administra por vía
oral y alcanza una biodisponibilidad del 80%. Su concentración máxima se alcanza en 3
horas y tiene una vida media de entre 7 y 11 horas. La unión a proteínas es del 90%,
sufre metabolismo hepático y eliminación renal y biliar.
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS 
Son un grupo de compuestos cuyo objetivo principal es evitar la activación de las
plaquetas. Poseen valor profiláctico importante en determinadas situaciones
patológicas que cursan con trombosis arterial como el infarto agudo de miocardio, la
cirugía de derivación coronaria, los síndromes coronarios inestables, el accidente
isquémico transitorio cerebral o la fibrilación auricular.
Los fármacos antiagregantes más utilizados son:

 Ácido acetil salicílico (AAS).

 Inhibidores del complejo gp IIb/IIIa.
 Inhibidores del adp.

 
Ácido acetil salicílico (AAS)
Produce sus efectos por inhibición de la ciclooxigenasa. Con dosis pequeñas aparece
sólo el efecto antiagregante (50-300 mg/día). También posee efecto estimulante de la
síntesis de óxido nítrico que es un mediador antiagregante endógeno. Además, un
metabolito del AAS, el ácido salicílico, tiene cierto efecto fibrinolítico debido a su
interacción con los neutrófilos y monolitos.
No se debe usar en menores de 16 años por el riesgo de producir síndrome de Reye
Se ha descrito un fenómeno de “resistencia al AAS” por el que determinados pacientes
no muestran efecto.
Inhibidores del complejo gp IIb/IIIa
Los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa evitan la agregación plaquetaria al bloquear
la unión del fibrinógeno a sus receptores plaquetarios. Precisan de vigilancia
hematológica antes del tratamiento, 2-6 h después del inicio y luego 1 vez al día como
mínimo. Son: abciximab, tirofiban y epitifibatida. Se administran por vía intravenosa y
presentan alto riesgo de hemorragia por lo que su utilización se limita a situaciones de
alto riesgo trombótico como en las intervenciones de revascularización.
Inhibidores del adp
Son fundamentalmente dos fármacos: la ticlopidina y el Clopidogrel.
Ticlopidina: es un profármaco que tras transformarse por metabolismo hepático,
origina un metabolito que aunque posee corta duración tiene gran actividad, es
potente e irreversible. Antagoniza la agregación plaquetaria de manera dependiente
de la concentración. La absorción por vía oral es buena con alto metabolismo de
primer paso, pero con biodisponibilidad mayor de 80%, que aumenta con alimentos.
Las concentraciones plasmáticas están aumentadas en ancianos e insuficiencia
hepática.
Sus principales reacciones adversas son: 

 Hemorragia.
 Náuseas.
 Anorexia.
 Dolor abdominal y diarrea.
 Reacciones dérmicas.
 Neutropenia reversible.
 Reacciones hematológicas en el 2% de los pacientes.

Clopidogrel: presenta una estructura casi idéntica a la ticlopidina, también tiene que

ser metabolizada para actuar como antiagregante. El inicio de acción es más rápido, la
acción más prolongada y mejor tolerada. Tiene menos efectos adversos y se suelen
presentar en las 2 primeras semanas de tratamiento: 

 Dispepsia.
 Dolor abdominal.
 Diarrea.
  Trastornos hemorrágicos.

FIBRINOLÍTICOS

Los fármacos fibrinolíticos tienen como principal acción disolver trombos mediante la

activación del plasminógeno.
Ninguno de ellos posee absorción por vía oral por lo que la administración se realizará
por vía intravenosa, generalmente a través de un catéter central y controlado con
bomba de perfusión. 
Antes del tratamiento es importante asegurarse de que no existen factores de riesgo y
de que el paciente no tome fármacos que potencien su efecto como antiagregantes y
anticoagulantes.
Durante el tratamiento el objetivo principal es evitar hemorragias por ello, se
recomienda reposo absoluto, vigilar lugares de punción y evitar procesos invasivos e
inyecciones intramusculares. 
Después del tratamiento se debe iniciar una terapia para evitar la formación de
trombos teniendo en cuenta que habrá que dejar pasar un tiempo para que cese el
efecto fibrinolítico.  
La reacción adversa más importante es la hemorragia que será más llamativa si se
instaura terapia complementaria con anticoagulantes.
Los fármacos más conocidos son: la estreptoquinasa, el activador del plasminógeno
tisular y la uroquinasa.
Estreptoquinasa: sin actividad enzimática intrínseca se une al plasminógeno para
activarlo. Actúa sobre el plasminógeno libre y el unido a fibrina. Es por lo tanto no
selectivo. Su acción es bloqueada por los anticuerpos antiestreptocócicos, esto
ocasiona que en individuos con infecciones estreptocócicas anteriores, sea necesaria
una dosis de choque inicial. Los anticuerpos aparecen 4 días después de la dosis inicial,
debe pasar al menos un año antes de poder volverlo a usar. Su vida media es de 40 a
80 minutos. Las reacciones de hipersensibilidad con estreptoquinasa pueden llegar a
ser graves y suelen estar relacionadas con la existencia de infecciones estreptocócicas
previas.
Activador del plasminógeno tisular: conseguido por medio de técnicas de ADN
recombinante, hay dos tipos: monocatenario (alteplase) o bicatenario (duteplase),
ambos de breve semivida por lo que se sintetizó el rateplase de la misma familia pero
con semivida más larga. Actúan exclusivamente sobre el plasminógeno unido a fibrina,
por lo que son selectivos sobre el coágulo. Su eliminación es principalmente por
metabolismo hepático. 
Uroquinasa: está en desuso ya que se trata de un fármaco de elevado coste y, al igual
que la estreptoquinasa, carece de especificidad para el coágulo.