Historia clínica

1. Fiche de Identificación
Nombre: _____________________________________________ Fecha de nacimiento: _________
Edad: _____Sexo: _________Nacionalidad: _____________Lugar de origen: _____________
Lugar de residencia: ________Domicilio actual: _____________________________
Escolaridad: ________________________Religión: _______________ Edo. Civil:_______
Ocupación: ____________________Fecha de elaboración de historia clínica: _____ ____________
Interrogatorio: _____________ Teléfono:____________________________
2. Antecedentes Heredofamiliares

Diabetes mellitus
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Hipertensión Arterial
________________________________________________________________________________
Endocrinológicas:
________________________________________________________________________________
Cardiológicas:
________________________________________________________________________________
Hepatológicas:
________________________________________________________________________________
Nefrológicas:
________________________________________________________________________________
Neurológicos:
________________________________________________________________________________
Hematológicos:
________________________________________________________________________________
Respiratorios:
________________________________________________________________________________
Genéticos:
________________________________________________________________________________
Neoplasias:
________________________________________________________________________________
 3. Antecedente Personales No Patológicos

Origen:_________________ Radicación_______________________ Estado civil: ____________

Ocupación actual______________________________, Vivienda propia (__) rentada (__) .
Número de habitaciones (__).Paredes (________), techo (__________), pisos (_________)
Cuenta con todos los servicios de urbanización (__________________________),
numero de personas que habitan (__), zoonosis________________________________________ ,
Baño (_______) cambio de ropa (___________) lavado de dientes (___) veces al día.
Hábitos dietéticos, numero de comidas al día (__), consumo de todos los grupos de alimentos (__)
ingesta de carnes rojas (__) vez a la semana, carne de pollo (__) veces a la semana, pescado (__)
veces a (_________) y frutas y verduras (__) veces la semana, ingesta de agua de (__) L al día.
Ejercicio (__________________________________________) . Toxicomanías (__________)
alcoholismo (_____________), tabaquismo (______________), biomasa (____________________),
vacunación(________________________________), tipo de sangre (____) Rh (__)

4. Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedades crónico degenerativas:__________________________________________

Alergias_________________________________________________________________________
Quirúrgicos:_____________________________________________________________________,
Traumáticos:_____________________________________________________________________
Transfusionales:___________________________________________________________________
Hospitalizaciones:_________________________________________________________________.
Conciliación a medicamentos:________________________________________________________

5. Antecedentes Gineco-obstétricos

Menarca: _____ Telarca: _______ Pubarca: ______ FUM: ____________________________

Ciclos:____________________ IVSA:_____ Numero de parejas sexuales: ____________________
G: __ P:___A:___C:____ Ultimo parto: _______ Ultimo aborto: _____________
Método anticonceptivo: ______________ Citología de cérvix:________________________
Ultima detección oportuna de cáncer de mama:____________ Colposcopia :_________________

6. Padecimiento actual

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 7. Interrogatorio por aparatos y sistemas

Síntomas generales: Fiebre ( ) Ganancia o pérdida de peso ( ) Debilidad o fatiga ( )

Intolerancia al frio o al calor ( ) Tendencia al sangrado ( )

Tegumentario: Prurito ( ) cambio de coloración de la piel ( ) Nevos o tumoraciones de nueva

aparición ( ) Cambio de apariencia o textura ( ) Caída de cabello o fragilidad ( )
Crecimiento anormal de uñas o pelo ( ) Edema ( )

Aparato digestivo: Heces ( ) Disentería ( ) Rectoraría ( ) Apetito ( )

Digestión ( ) Flatulencias o meteorismo ( )

Aparato respiratorio: Tos ( ) Esputo ( ) Disnea ( ) Cianosis ( )

Aparato cardiovascular: Disnea ( ) Palpitaciones ( ) Claudicación intermitente ( )

Aumento de volumen ( ) Ulceraciones ( )

Aparato genitourinario: Ritmo miccional ( ) Aspecto de la orina ( )

Enuresis ( ) Hematuria ( ) Disuria ( ) Dispauremia ( ) Flujo ( ) Alteración de ciclo menstrual ( )

Aparato hematológico: Disnea ( ) Equimosis ( ) Petequias ( ) Hemorragias ( ) Astenia ( )

Adinamia ( )

Neurológico: Cefaleas ( ) Sincopes ( ) Parálisis ( ) Perdida de memoria ( )

Cambios en carácter( ) Alteraciones en el lenguaje ( ) Parestesias ( ) Vértigo ( ) Mareo ( )

Musculo esquelético: Debilidad muscular ( ) Dolor muscular ( ) rigidez muscular ( ) atrofia ( )

Calambres y espasmos ( ) Artralgias ( ) Rigidez articular ( ) Anquilosis ( ) Deformidad Articular ( )

Órganos de los sentidos: Cambio de visión ( ) Uso de lentes ( ) Epifora ( ) Diplopía ( ) Escotoma ( )
Secreción en ojo ( ) Defectos en la audición ( ) Tinitus ( ) secreción en oído ( ) Mareos ( )
Vértigo ( ) Anosmia ( ) Epistaxis ( ) Rinorrea ( ) Obstrucción nasal ( ) Integridad dentaria ( )
Cambio en apariencia en la lengua ( ) Disgeuesia ( ) encías integras ( )
Afonía ( )

8. Exploración física

Signos vitales

FC: TA: FR: SAT %: Temperatura: Peso: Talla

Habitus:_________________________________________________________________________
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Cabeza:
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Cuello:
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Tórax:
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Abdomen:
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Genitales:
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Miembros:
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9. Estudios de laboratorio

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10. Diagnostico

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 11. Tratamiento

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12. Pronostico

Nombre de quien elaboro: __________________________________________________________