TEMA:

“Aplicación de toxina botulínica para el tratamiento de hiperhidrosis axilar.

Revisión Bibliográfica.”

Autora: Hernández Rodríguez Andrea

Médico General

Conflicto de intereses: Sin conflicto de intereses.

Tultepec, Estado de México, Méx. 07 de Septiembre de 2023

1
RESUMEN

Introducción: La hiperhidrosis primaria es definida como la sudoración excesiva e

incontrolable sin causa aparente de una zona concreta del cuerpo que es clínicamente

perceptible, afecta mayormente a las axilas. Supone una dificultad muy importante de

relación social y laboral. Los tratamientos utilizados hasta fechas recientes eran poco útiles

y es por esto que la toxina botulínica tiene indicación aprobada para el “tratamiento de

hiperhidrosis primaria de la axila severa y persistente”, por eso el objetivo de este estudio

es evaluar su eficacia en la hiperhidrosis axilar.

Material y método: Se realizó una revisión sistemática de documentos y artículos

científicos de bases de datos dedicadas al ámbito médico, en el tema de hiperhidrosis axilar

y toxina botulínica como tratamiento.

Resultados: En los artículos se concluye que para identificar las áreas hiperhidróticas

adecuadamente, la aplicación del Test de Minor es el método más rápido y fácil conocido

hasta el día de hoy. La dilución del vial de toxina botulínica tipo A (BONT-A) se debe

realizar con 4 ml de solución salina 0.9%, permitiendo una aplicación de 2.5 unidades por

0.1 ml, aplicando en total de 50 a 100 unidades por axila. Los pacientes notaron

disminución de la sudoración por aproximadamente 6 meses, mejorando su calidad de vida

lo que los llevó a repetir el tratamiento pasando el tiempo establecido.

Conclusiones: La toxina botulínica es un tratamiento eficaz y seguro en el tratamiento de la

hiperhidrosis axilar severa, además la aplicación es indolora. Es necesario estandarizar la

dosis a utilizar.

PALABRAS CLAVE: toxina botulínica; hiperhidrosis axilar, indoloro.

2
INTRODUCCION

La sudoración en seres humanos es resultado del mecanismo de la termorregulación llevado

a cabo por las glándulas sudoríparas ecrinas y la posterior evaporación de un fluido llamado

“sudor”, la cantidad normal de secreción de este fluido es de 1ml/m2/min. Es el mecanismo

utilizado para ahorrar o perder calor en función de la temperatura ambiental, ejercicio físico

y en ocasiones por estímulo emocional. Las glándulas sudoríparas ecrinas están inervadas

por fibras simpáticas posganglionares no mielinizadas de clase C pero son neuronas

colinérgicas liberadoras de acetilcolina, estas glándulas secretan sudor cuando reciben

estimulación por parte de la acetilcolina (1).

La hiperhidrosis primaria es definida como la sudoración excesiva e incontrolable sin causa

aparente (1) de una zona concreta del cuerpo que es clínicamente perceptible (2), puede

sobrepasar hasta 40 veces la cantidad normal de sudor y afecta al 2.8% de la población en

general(1). Varios autores coinciden en que es disfunción del mecanismo de control

vegetativo autónomo mediado por fibras colinérgicas postganglionares (2) resultando en

una hiperactividad del mismo. Se produce en áreas de mayor densidad de glándulas ecrinas

como las axilas (51%), plantas (30%), palmas (24%) y en algunas ocasiones en la zona

craneofacial (10%). (3)

Se debe considerar más que un simple problema cosmético supone una dificultad muy

importante de relación social y laboral (2) pues aparte de producir ansiedad y sufrimiento

emocional a los pacientes que la sufren también puede ser un factor de riesgo de infección

cutánea, dermatitis eccematosa y calambres musculares. Para su diagnóstico el paciente

debe tener al menos dos de los siguientes criterios: edad de inicio menor a 25 años,

frecuencia de al menos un episodio por semana, antecedentes familiares positivos, deterioro

3
de las actividades cotidianas y distribución bilateral y relativamente simétrica; se puede

utilizar una herramienta diagnóstica llamada Hyperhidrosis Disease Severety Scale (HDSS)

que también guía a establecer un tratamiento y determinar si el que se ha utilizado tuvo

algún efecto. (3)

Los tratamientos utilizados hasta fechas recientes eran poco útiles como lo son las sales de

aluminio o glutaraldehído, engorrosos de aplicar como la iontoforesis de agua e incluso

muy traumáticos como la extirpación de las glándulas sudoríparas axilares. (2)

La toxina botulínica tiene indicación aprobada para el “tratamiento de hiperhidrosis

primaria de la axila severa y persistente, que interfiere con las actividades de la vida

cotidiana y es resistente a tratamiento tópico” (4) esto debido a la fisiopatología de la

hiperhidrosis y al mecanismo de acción de esta toxina.

La toxina botulínica (TB) es una neurotoxina producida por la bacteria Clostridium

botulinum, la cual bloquea la liberación de acetilcolina en las sinapsis colinérgicas

periféricas de la placa motora muscular ocasionando una enfermedad llamada botulismo en

la cual se produce una parálisis respiratoria secundaria a parálisis muscular. Existen 7

serotipos (A- G), pero en la actualidad sólo se utiliza el serotipo A, el cual se une

específicamente al SNAP-25 bloqueando la neurotransmisión. (1)

En un inicio fue usada por oftalmólogos para tratar estrabismos y por neurólogos para

distonías y espasmos faciales, posteriormente se utilizó en el tratamiento de blefaroespasmo

y acalasia. En 1992 se comenzó a usar para disminuir las arrugas de expresión frontales,

glabelares y “patas de gallo”, es gracias a este último uso que se comprobó que la toxina

botulínica tenía efectos anhidróticos sobre las glándulas por bloqueo de la inervación ecrina

4
al inhibir la liberación de acetilcolina y fue hasta 1996 que se publicó el primer artículo

para tratamiento de hiperhidrosis axilar. (1)

La meta del tratamiento de hiperhidrosis con toxina botulínica es brindar una reducción del

exceso de sudoración con la menor cantidad efectiva de toxina y con mínimos efectos

adversos, es importante decirle al paciente que lograr anhidrosis es muy raro y lo único que

se consigue es la reducción de la cantidad de sudor. (5)

El objetivo de esta revisión bibliográfica es evaluar la eficacia de la aplicación de la toxina

botulínica para disminuir la hiperhidrosis axilar, además de lograr un buen efecto a través

de una buena identificación del área a tratar, adecuada preparación del vial y buena técnica

de aplicación.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño: Se realizó una revisión sistemática de documentos y artículos científicos de bases

de datos dedicadas al ámbito médico, en el tema de hiperhidrosis axilar y toxina botulínica

como tratamiento.

Estrategia de búsqueda: Primero se llevó a cabo una búsqueda en ClinicalKey de

documentos y artículos publicados por diferentes revistas, sociedades y asociaciones de

manera internacional sobre el tratamiento de toxina botulínica en hiperhidrosis focal

haciendo énfasis en la zona axilar; la búsqueda se realizó en idioma español como inglés,

con filtros de búsqueda en artículos de revistas en texto completo, ensayos controlados

aleatorizados, revisiones narrativas y ensayos clínicos. Posteriormente se realizó una

búsqueda en ScienceDirect sin límite de fecha y en idioma español e inglés con filtros en

artículos de revisión y artículos de búsqueda, también una búsqueda en UpToDate en donde

5
los resultados fueron únicamente en inglés. Se analizaron capítulos de diversos libros para

rescatar información.

Criterios de inclusión y exclusión: Durante la búsqueda se incluyó a todo tipo de

documentos y artículos aportados por diferentes revistas, asociaciones y sociedades que

hablaban sobre el tratamiento de toxina botulínica en hiperhidrosis. Se aplicó como criterio

de exclusión aquellos que hablaban de hiperhidrosis palmo plantar únicamente,

hiperhidrosis en muñón, aquellos en donde se hablara de menores de 25 años, otras

aplicaciones de toxina botulínica.

Extracción de datos: Tras la búsqueda inicial se encontraron 335 estudios, pero se

excluyeron 324 los cuales no fueron relevantes. Al final se seleccionaron 4 artículos, 1

estudio original, 3 textos de libro y 1 revisión sistemática.

Para realizar la selección se revisaron los resúmenes y los artículos completos y así decidir

si la información contenida estaba o no relacionada con el tema inicial.

Análisis de los datos: Se extrajeron datos que hablaban de la dilución de la toxina, pruebas

de diagnóstico, técnicas de infiltración de acuerdo con las recomendaciones en diferentes

países y por diferentes autores.

RESULTADOS

Para comenzar el tratamiento de hiperhidrosis axilar con toxina botulínica primero se tiene

que realizar un diagnóstico correcto mediante la realización de una buena historia clínica ya

que se debe evaluar la duración, frecuencia, volumen, distribución, síntomas nocturnos,

impacto en la vida diaria y la historia familiar (6) pues mediante su análisis podemos

identificar si la hiperhidrosis es primaria o tiene causas secundarias, ya que en este último

6
el responsable de la sudoración puede ser un medicamento o un problema sistémico en

donde la enfermedad usualmente es generalizada. (3)

Con la Escala de Severidad de Hiperhidrosis medimos manera cualitativa el grado de

afectación del paciente y de igual manera nos da una medida de referencia para medir la

eficacia del tratamiento y satisfacción del paciente. (2)

Ahora, si lo que queremos es medir la cantidad de sudor que produce nuestro paciente hay

métodos cuantitativos y cualitativos: Gravimetría: Se mide el volumen de sudor producido

durante un periodo de tiempo (7), según Joel L. Cohen, éste método no resulta práctico en

la consulta médica, Test de Minor: es un método cualitativo fácil de hacer y nos da una idea

del volumen de sudor producido, mapear las áreas de extensión y evaluar después del

tratamiento aplicado (6,7). Se aplica en el área axilar previamente seca, solución yodada del

3-5% y se deja secar, posteriormente se aplica almidón en polvo sobre el área pintada y al

mezclarse con el sudor adquiere una tonalidad morada o azul oscuro en las áreas

hiperhidróticas. (7)

Después de definir el área hiperhidrótica con ayuda del Test de Minor se debe aplicar

antiséptico y delimitar los cuadrantes a tratar (8), también se puede aplicar anestésico

tópico, aunque generalmente por la delgadez de la piel de esa zona no es necesario aplicarla

(6). En un estudio mencionado por Ada Regina Trinidade, se describe que la toxina puede

ser diluida con lidocaína, en dicho estudio de trataron 8 pacientes con 50 U de

onabotulinumtoxinA (ONA) diluidos con 0.5 ml de solución salina y 1 ml de lidocaína al

2% y por otro lado se diluyeron 50 U de ONA y 1.5 ml de solución salina, la única

diferencia que se demostró entre ambas diluciones fue que la dilución combinada con

lidocaína fue menos dolorosa que la dilución con solución salina únicamente. (7) Ahora, ya

7
que sabemos que el test de Minor ayuda a identificar el área hiperhidrótica exacta para

optimizar el uso de la toxina debemos tener en cuenta ciertos aspectos: La distribución del

área hiperhidrótica normalmente tiene forma de “M”, “S” u “8” y en pacientes alérgicos al

yodo se puede usar la tinción Ponceu que da coloración rojo-rosa. (1)

La literatura nos dice que se debe reconstituir BON-TA (toxina botulínica tipo A) con suero

salino al 0.9%, y la cantidad que se debe añadir a cada vial oscila entre 1 y 10 cm3,

dependiendo de los autores. Lo más recomendable es hablar de unidades por punto de

inyección que de volumen inyectado, pues las concentraciones de toxina varían

ampliamente. Isabel Aldanondo y colaborador recomiendan diluirlo en 2,5-4 cm3 (en un

cálculo fácil, 0,1 ml inyectado son 4 y 2,5 UI, respectivamente), aunque otros autores

recomiendan diluirlo en 2,5-3 ml. (1) En el caso de hiperhidrosis axilar la recomendación

de reconstitución es con 4 ml de solución salina al 0.9%, esta dilución permite que se

apliquen 2.5 unidades de BON-TA por 0.1 ml (5)

Adentrándonos en la técnica de inyección, esta se debe realizar de forma intradérmica con

una jeringa de insulina de 50 o 30 U, aguja de 30 G o 27 G; aquí el número de inyecciones

y la dosis total depende del área a tratar. (7) En promedio se usan 50 unidades por cada

axila, y se inyecta en puntos separados de 1 a 2 centímetros, usualmente se hacen 25 puntos

por cada axila y se inyectan aproximadamente 2 unidades por cada punto (4). La inyección

se debe aplicar de forma intradérmica ya que aquí es donde se ubica la glándula sudorípara

y de esta forma minimizamos el riesgo de difusión a los músculos profundos de esa zona,

mediante esta técnica se pueden apreciar habones de BON-TA en la piel cuando es aplicada

correctamente en la dermis. (5)

8
En el artículo de Ada Regina Trinidade rescata que Kaher comparó la durabilidad de ambas

toxinas, ONA A y ABO A, en el que la acción de la toxina comenzaba en la primera

semana con ONA y una duración de 9 meses; mientras que ABO comenzaba a los 2 días

con una duración de 6 meses. En ese mismo artículo menciona que en un estudio doble

ciego se compararon 50 U de ONA y 50 U de INCO sin diferencia alguna en el tiempo de

acción, duración o efectos adversos. (7) En otro artículo se hizo un grupo de estudio en

donde la edad media era de 29.8 años, en el cual la cantidad de mujeres era más grande que

la de hombres; en ambos sexos la edad de inicio de la hiperhidrosis axilar fue en la

pubertad. Al grupo de estudio se aplicó toxina botulínica mediante inyección intradérmica y

el efecto se comenzó a ver a partir de los 3.8 días y fue efectivo independiente de la edad y

sexo del paciente ya que la hiperhidrosis es mayor a nivel axilar en hombres que en

mujeres. Después de la aplicación el único efecto secundario a corto plazo que se observó

fue irritación local la cual desapareció en menos de 24 horas, en cambio a largo plazo no se

observó ningún tipo de efecto. (2) En el estudio de fase 3 de Food and Drugs

Administration (FDA) de aprobación de aplicación de toxina botulínica marca BoTox en

hiperhidrosis axilar, se demostró mejoría en el HDSS test y no hubo diferencia significativa

entre el uso de dosis promedio y dosis mayor, la duración media de fue de 7 meses. (6)

Como complicaciones encontramos que son poco importantes y, además, transitorias.

Debido a la inyección se puede presentar algún tipo de infección, dolor, inflamación,

parestesia, hipoestesia, hinchazón, edema, eritema, hemorragia y/o hematoma. El dolor al

pinchado de la aguja y la ansiedad que esto genera puede provocar respuestas vasovagales,

también podemos encontrar debilidad transitoria en miembro superior. Muy raramente se

9
puede presentar reacciones de hipersensibilidad graves y/o inmediatas, anafilaxia, urticaria,

edema de tejidos blandos y disnea. (4)

No está indicado en mujeres embarazadas o dando lactancia materna. Asimismo, debemos

tener especial cuidado en pacientes con enfermedades neuromusculares o en tratamiento

con fármacos que puedan interferir con la actividad neuromuscular (por ejemplo,

aminoglucósidos). Por supuesto, estaría contraindicado en pacientes con hipersensibilidad

conocida a la TB o a cualquiera de los excipientes del producto. (9)

DISCUSION

En base a los artículos revisados se estima que de un 2 a 3% de la población general padece

alguna localización de hiperhidrosis, siendo la hiperhidrosis axilar la de mayor presentación

hasta en un 60%, la cual es la de nuestro interés en esta revisión bibliográfica. La edad de

aparición de la hiperhidrosis en cualquier zona gira en torno a los 12 años, lo que concuerda

con el momento de madurez hormonal, esto hace que, pasada esta edad, el paciente

hiperhidrótico inicie la búsqueda de algún tipo de ayuda o tratamiento para su problema

debido a las incomodades que esto genera en la vida diaria (10); en los textos anteriores se

menciona que en varios grupos de estudio la edad media de los individuos oscila en un

29.8, lo que nos da a entender que es a esta edad en la que llegan a la aplicación de toxina

botulínica después de haber probado otros tratamientos diferentes y no tan efectivos como

lo es la aplicación de cloruro de aluminio y aldehídos. (6)

Para definir el área a tratar, todos los autores coinciden en el uso del Test de Minor, ya que

es el método más fácil y rápido para identificar y localizar sitios específicos de

hiperhidrosis, con esto se aprovecha adecuadamente el uso de la toxina y se tratan todas las

10
zonas hiperhidróticas (6), sin embargo, Resina E et al, modificaron el test de Minor con un

papel impregnado en iodo lo que resultó en mayor comodidad para el paciente y muy

sencillo de aplicar y permite, gracias a la fotocopia del papel, acceder en el tiempo al área

de sudoración del paciente y comparar los resultados pre- y postratamiento de una forma

visual y rápida. (11)

Las únicas toxinas botulínicas aprobadas para el tratamiento es BoTox y Dysport, así que

todos los artículos revisados utilizan estas marcas por lo que será difícil evidenciar que tan

efectivas son otras marcas del mercado. También es por esto que la reconstitución con

suero salino al 0.9% se hace con 4 ml, que es lo que se indica en la ficha técnica de la

marca BoTox. (12) Se menciona que la dosis tóxica es de 40 unidades por kilo, lo que nos

permite un gran margen terapéutico al momento de aplicar de 50 a 100 unidades por axila.

(13)

En cuanto al método anestésico, en varios artículos se menciona que, a diferencia de otras

zonas del cuerpo, la aplicación en axilas es ligeramente dolorosa o indolora, por lo que

usualmente no se aplica algún método, sin embargo, se pueden utilizar anestésicos tópicos,

vibratorios, crionalagesia (1). Todos los estudios reportaron que el tratamiento fue bien

tolerado por los pacientes sin efectos adversos, Taylor et al, demostró que no había

diferencias significativas en el tratamiento en relación con el género, así como un gran

número de estudios clínicos reportaron una respuesta significativa al primer tratamiento y a

los posteriores. (14)

La razón por la que este tratamiento resulta tan efectivo es que se hace una denervación

química de las glándulas sudoríparas, lo que trae el efecto anhidrótico y en consecuencia

los posibles efectos secundarios ya antes mencionados. La duración del efecto anhidrótico

11
se sitúa entre 6 y 7 meses por lo que cubre las necesidades de los pacientes en época de

primavera-verano, además el grado de hiperhidrosis se reduce considerablemente tras la

inyección de BONT A, esto se puede identificar mediante la aplicación de la escala de

severidad de hiperhidrosis. (15)

CONCLUSIONES

La hiperhidrosis axilar es un trastorno de origen desconocido del sistema de control de la

sudoración emocional, que puede llegar a ser una limitación importante desde el punto de

vista personal, social e incluso profesional para el paciente. Puedo decir que la toxina

botulínica es un tratamiento eficaz y seguro en el tratamiento de la hiperhidrosis axilar

severa, y que el mejor al ser casi indoloro lo convierte en un método rápido y sencillo. El

efecto anhidrótico del tratamiento tiene una duración de aproximadamente 6 meses, tras el

cual el paciente puede realizar de nuevo el tratamiento. Además, los efectos secundarios

van más de la mano de la aplicación que de la propia toxina botulínica. Considero que es

necesario estandarizar la dosis a utilizar, ya que a nivel experimental se usan dosis de entre

los 50-100 UI por axila sin establecerse cuál es la dosis óptima que debe emplearse en estos

pacientes.

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