Historia Clínica

UAG
FISIOTERAPIA
Fecha en que se realiza la historia: _________

I. ID.

Nombre:
Domicilio:
Edad:
Sexo:
Estado Civil: (soltero, casado, divorciado, viudo, unión libre)
Ocupación:
Lugar de nacimiento:
Nacionalidad:
Procedencia:
Dirección actual:
Teléfono:
II. FUENTE Y VERACIDAD DE LA ANAMNESIS: Debe dar una idea
al que lee, del valor de la anamnesis, si es directa y confiable o
indirecta.

Directa ( ) Indirecta ( ): (Esposo, pariente, amigo)

Confiable ( ) No confiable ( ) ¿Por qué?

III. SINTOMAS PRINCIPALES
Deben ser claros, concisos. Anote fielmente la razón o causa según el
paciente por la cual busca atención médica, motivo del internamiento,
la molestia principal, síntomas enlistados en forma breve y resumida.
Puede usarse palabras del paciente.

1:__________________________________________________

2:__________________________________________________

3:__________________________________________________

4:__________________________________________________
IV. ENFERMEDAD ACTUAL
Se incluye descripción detallada, objetiva, clara y cronológica de los
síntomas principales, o cualquier otro hecho relacionado. La estructura
puede variar según si los síntomas del paciente son entidades
independientes, o bien si son varios problemas interrelacionados, que
pueden registrarse en un sola unidad.
La enfermedad actual debe contestar las siguientes preguntas básicas:

¿Qué tiene?:
¿Desde cuándo?:
¿Cómo le inició?:
¿Cómo ha evolucionado? :
¿A qué lo atribuye?:
¿Antes de eso estaba bien?
Síntomas que fueron apareciendo:
Tratamiento recibido y resultados:
El paciente sabe el diagnóstico o es recaída:
Presencia o ausencia de síntomas generales (astenia, fiebre, hiporexia,
pérdida de peso):
Además deben anotarse una lista de puntos negativos en relación a la
enfermedad actual:
V. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Padre: Vivo( ) Edad ( ) Estado de salud:_______________________

Edad a la que murió:___________ Causa:________________________

Madre:Viva( ) Edad ( ) Estado de salud:_______________________

Edad a la que murió:___________ Causa:_________________________

Hermanos: Vivos ( ) Edad ( , , , ) Estado de salud:_______

Edad a la que murió: _________________ Causa: ___________________

Hijos: Vivos ( ) Edad ( , , ) Estado de salud:_______________

Edad a la que murió: _________________ Causa: ___________________
Obtener historia familiar específica:
AVC ( )______________________
Gota ( )______________________
Alergias ( )___________________
Hemorrágicos ( )_______________
Anemias ( )___________________
HTA ( )______________________
Asma ( )_____________________
Ictericia ( )____________________
Cáncer ( )____________________
Lues ( )______________________
Cardiopatías ( )________________
DM ( )_______________________
Malformaciones congénitas ( )____
Obesidad ( )__________________
Epilepsia ( )__________________
Enfermedades psiquiátricas ( )___
Padecimientos tiroides ( )_______
Reumatológicos ( )____________
Fímicos ( )___________________
Tuberculosis ( )_______________
Sífilis ( )_____________________
Otros: _______________________
VI. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICO Y HÁBITOS
(APNPH)

Lugar de nacimiento:_____________________________________
Procedencia:___________________________________________
Escolaridad:____________________________________________
Estado civil:________Ocupación:____________Religión: __________
Ingreso mensual:__________________
Casa ( ) Alquilada ( ) Propia ( ) Material:__________
Piso:_________
Luz eléctrica ( ) Baño: ______Agua: ______Número cuartos:_____
Servicio sanitario (de agua – letrina) Calzado( )
Alimentación: Calidad: _______________Cantidad: _____________
Hábitos negativos:

Tabaquismo: ( + ) ( - ) ¿Desde?: Cantidad: .

¿Lo dejó?: ¿Cuándo?: .

Alcoholismo ( + ) ( - ) ¿Desde?: Cantidad: .

¿Lo dejó?: ¿Cuándo?: .

Toxicomanías ( + ) ( - ) (Marihuana, cocaína, anfetaminas, opiáceos,

barbitúricos, etc.)
Cantidad: Desde: ¿Lo dejó, cuándo? .

Medicamentos que está tomando: .

VII. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS (AGO)

Menarca: FUR: FPR: Ritmo: .

Regular: si( ) no( ) Dismenorrea: Metrorragias: .
Dispareunia: Sangrado post-coito: .
Frigidez: G: P: A: Legrados: Fecha: .
Cesáreas: Fecha: FUP: Atención prenatal: .
Donde: Enf. Embarazo: Duración embarazó: .
Partos hospitalarios: Donde: Problemas embarazos: .
Hemorragias: Infecciones: Rupturas: Distocia: .
Problemas del R.N: Peso promedio de los hijos: .
Edad 1º hijo: Edad último hijo: Lactancia: .
Tiempo: Flujos vaginales: .
Color: Olor: Prurito: Tx: .
Planifica: ¿Con qué?: Desde: Problemas: .
Climaterio: Menopausia: Sangrados post-menopausia: .
Otros: .
Nacidos vivos ( ) Nacidos muertos ( )
Cirugía ginecológica (Histerectomía, salpingectomía, etc.):
Mamografías: .
Papanicolau: .
Anticonceptivos: .
Ultrasonido: .
 VIII. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (APP)

Más frecuentes de la infancia:

Amigdalitis ( ) Varicela ( )
Polio( ) Paperas ( )
Escarlatina ( ) Difteria ( )
Rubéola ( )
Vacunas ( )
Tos ferina ( )
Otras:______________________
Sarampión ( )
Más frecuentes en el adulto:

Alergias ( ) Gota ( )
Anafilaxia( ) Hepatitis ( )
Asma( ) Hiperlipidemias ( )
Cardiopatías( ) HTA( )
Enf.Digestivas( ) Malaria ( )
Enf. Renales( ) Neumonía ( )
Enf. De la sangre ( ) Obesidad ( )
Epilepsia ( ) Tétanos( )
Eripicela ( ) Tifoidea ( )
Fiebre reumática ( ) Transfusiones( )
IX. ADMISIONES PREVIAS
Año Mes Hospital Días internado
Dx.
1.
2.
3.
4.
5.

X. ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Y TRAUMÁTICOS

Año Mes Hospital Días internado
Dx.
1.
2.
3.
4.
5.
XI. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

Cabeza:
Cefaleas ( ) Mareos ( ) Traumas ( )
Caída del pelo ( ) Pérdida conocimiento ( )

Ojos:
Visión ( ) Anteojos ( ) Lentes de contacto ( ) Infecciones ( )
Glaucoma ( ) Traumas ( ) Nistagmo ( ) Estrabismo ( )
Diplopía ( ) Sequedad ( ) Lagrimeo excesivo ( ) Daltonismo ( )

Oídos:
Sordera ( ) Secreciones ( ) Tinitus ( ) Cuerpos extraños ( )
Dolor ( ) Traumas ( ) Fisuras ( )
Nariz:
Obstrucción ( ) Rinorrea ( ) Epistaxis ( )
Voz nasal ( ) Alergias ( ) Resfríos ( ) Cuerpos extraños ( )

Boca:
Dentición ( ) Encías sangrantes ( ) Prótesis ( )
Sangrado post-extracción dental ( ) Infección ( )
Aftas ( ) Úlcera de lengua ( ) Glositis ( )

Garganta:
Dolor ( ) Disfagia ( )Ronquera ( ) Amigdalitis ( ) Faringitis ( )

Aparato Respiratorio:
Disnea ( ) Tos ( ) Expectoración ( ) Dolor ( ) Asma ( )
Bronquitis ( ) Hemoptisis ( ) S. Combe ( )
Aparato Cardiovascular:
Palpitaciones ( ) Precordialgia ( ) Disnea ( ) Edema ( )
Cianosis ( ) Soplos ( ) Infarto del miocardio ( ) FP ( )
Arritmias ( ) DPN ( ) Corea ( )

Mamas:
Dolor ( ) Congestión ( ) Masropatía fibroquística ( ) Masas ( )
Secreciones ( )Sangrado por pezón ( )Galactorrea ( )Lactancia ( )
Retracción del pezón ( ) Antecedentes de cáncer de mama ( )

Aparato digestivo:
Apetito ( ) Deglución ( ) Eructos ( ) Disfagia ( ) Pirosis ( )
Acedías ( ) Náuseas ( ) Vómitos ( ) Epigastralgia ( ) Diarrea ( )
Antecedentes de úlcera ( ) Llenura post-prandial ( )Estreñimiento ( )
Enterorragias ( ) Dolor de defecar ( ) Hematemesis ( ) Colitis ( )
Expulsión de parásitos ( ) Melena ( ) Fisuras ( ) Hemorroides ( )
Uso antidiarreicos ( ) Uso laxantes
Aparato genito-urinario:
Frecuencia ( ) Cantidad ( ) Color ( ) Olor ( ) Espuma ( )
Grumos ( ) Calidad del chorro ( ) Urgencia ( ) Disuria ( )
Polaquiuaria ( ) Piuria ( ) Hematuria ( ) Enuresis ( )
Nicturia ( ) Poliuria ( ) Varicocele ( ) Hernias ( )
Venéreas ( ) Circuncisión ( ) Aumento Vol. testículo ( )Tx:

Vascular:
Flebitis ( ) Várices ( ) Úlcera de pierna ( )
Raynaud ( ) Claudicación intermitente ( )

Piel y faneras:
Eczema ( ) Seborrea ( ) Infecciones ( ) Urticaria ( )
Prurigo ( ) Cirugía de lunares ( ) Sudoración ( )
Petequias ( ) Equimosis ( ) Cambio de color ( )
Alteración y caída del pelo ( ) Alteración de uñas ( )
Psiquiátricos:
Nerviosismo ( ) Angustia ( ) Depresión ( ) Insomnio ( )
Hiperventilación ( )Crisis conversivas( ) Inestabilidad emocional ( )
Delirio ( ) Alucinaciones ( ) Psicosis ( ) Tx. Electro-convulsivo ( )

Sistema nervioso:
Marcha ( ) Parestesia ( ) Tics ( ) Convulsiones ( )
Parálisis ( )Vértigo ( ) Sueño ( )
Cambios de carácter ( ) Mareos ( ) Temblor ( ) Disartria ( )

Huesos y articulaciones:
Artritis ( ) Artralgias ( ) Deformidades ( ) Debilidad muscular ( )
Atrofias ( ) Fracturas y traumas ( ) Lumbalgias ( )
Endocrino:
Intolerancia al calor ( ) al frío ( ) Bocio ( )
Poliuria ( ) Polifagia ( ) Polidipsia ( )
Diabetes ( ) Diabetes ( ) Hiperlipidemias ( ) Esteroides ( )

Hematológicos:
Anemia ( ) Dolor ósea ( ) Petequias ( ) Equimosis ( )
Sangrado gingival ( ) Linfadenopatías ( )

Ganglios linfática:
Aumento de volumen cervicales ( ) Axilares ( )
Supraclaviculares ( ) Inguinales ( ) Supuración ( )
XII. EXAMEN FÍSICO

Signos Vitales
Presión arterial: Frecuencia respiratoria: Temperatura: Pulso: .
Medidas: Peso: Talla: IMC: .

Apariencia general: Sexo: Edad Cronológica: Edad aparente: .

Raza: Nutrición: Hábito: ( ) Normolíneo ( ) Pícnico ( ) Longilíneo

Facies: ( )Sano ( ) Hipocrático( ) Caquéctico ( ) Infantil ( ) Luna

( )Agudamente enfermo ( )Crónicamente enfermo

Decúbito: ( )Libre ( )Obligado ( )Pasivo

Estado de conciencia: ( )Lúcido ( )Obnubilado ( )Confuso
( )Somnoliento ( )Sueño
( )Fácil despertar ( )Solo responde a estímulos dolorosos ( )Coma
Orientado en: ( )Tiempo ( )Lugar ( )Persona

Piel: Color:_________( )Palidez ( )Rubicundez ( )Cianosis ( )Ictericia

Hidratación: ( )Húmeda ( )Seca ( )Pegajosa ( )Acartonada ( )Carencial
( )Panículo adiposo Temperatura: Edema ( )Fina ( )Gruesa
( )Equimosis ( )Petequias ( )Vesículas ( )Máculas ( )Pústulas
( )Ampollas ( )Granos
( )Costras ( )Eritema ( )Estrías Color: __________Lugar: __________

Cabeza: Forma:_____Tamaño:____Exostosis:______Endostosis:______
Cicatrices:_______________________________________________
Cabello: ( )Distribución masculina ( )Femenina Color: Aspecto: .
Cantidad: De fácil caída( ) Parásitos: .

Oídos (indicar lado): Forma del pabellón auricular: Tamaño: .

Implantación: Tofos: Traumas: Hematomas: .
Fístulas:
Conducto auditivo externo: Otorrea: Color: Olor: .
Otorragias: .
Hematomas: Forúnculos: Cerumen: C.Extraños: .
Pólipos: Tímpano Color: Abombamiento: Reflejo de luz: .
Perforaciones: Forma: Localización: .
Agudeza Auditiva: .
Mastoides: ( )Dolor ( )Edema ( )Hiperémico

Cejas: ( )Alopecia distal

Ojos (indicar lado): Cierre palpebral: ( )Edema ( )Ptosis
( )Exoftalmos ( )Endoftalmos Movimientos oculares: .
Conjuntivas:( )Congestivas( )Sucias ( )Limpias ( )Pálidas ( )Exudados
Escleras: ( )Ictericia ( )Pterigión ( )Color ( )Manchas ( )Inyección ( )
Córneas:( )Transparente ( )Cicatrices ( )Ulceras ( )Catarata ( )Arco senil
Pupilas: ( )Simétricas ( )Asimétricas ( )Miosis ( )Midriasis ( )Anisocoria
( )Reflejo de convergencia ( )Puntiformes ( )Reflejo consensual
( )Reflejo fotomotor ( )Nistagmus

Fondo de ojo: Vasos: Retina: Papila: Exudados: .

Hemorragias: .
Nariz: Forma: Tamaño: Permeabilidad: . Secreciones: .
Color: Olor: Consistencia: Tabique central: .
( )Epistaxis ( )Aleteo nasal ( )Cuerpos extraños ( )Pólipos
Dolor en senos paranasales: .

Boca: Comisuras bucales desviadas: .

Labios: ( )Queilitis ( )Tostados ( )Herpes ( )Húmedos ( )Color

Mucosas: Color: Koplick: Aftas: S. hemorrágicos: .

Pústulas: .

Lengua: Tamaño: ( )Central ( )Desviada ( )Muguet

( )Escrotal o geográfica ( )Papilada ( )Hidratada
Paladar blando: Móvil: Parálisis: Deformaciones: .
Ictericia: Hemorragia: .

Encías: ( )Aumento de volumen Sangrados: Infecciones: .

Dolor: .

Úvula: ( )Central ( )Bífida ( ) Movilidad.

Amígdalas: Tamaño: Congestión: Exudados: Color: .

Removibles: Hipertróficas: Atróficas: .

Dientes: Arriba: Abajo: Limpieza: Caries: Adoncia: .

Prótesis: Hutchinson: .

Aliento: ( )Urémico ( )Cetónico ( )Alcohólico ( )Sangre digerida

Cuello: ( )Simétrico ( )Asimétrico ( )Rigidez nucal ( )Movilidad.
Pulso carotídeo: ( )Pulsaciones anormales.
Posición de la tráquea: .

Tiroides: Tamaño: Forma: Consistencia:

Contorno: Nodular: Difusa: .
Soplos tiroideos: .

Mamas: Volumen: Forma: Consistencia: .

Simétricas: Cambios de coloración: Úlceras: .
Hoyuelos: Retracción: .
Color pezones: Invertidos: Simétricos: .
Secreciones: Color: .
Consistencia: Olor: .
Dolor a la palpación: .
Tórax: Morfología toráxica: ( )Simétrica ( )Asimétrica ( )Paralítico
( )Enfisematoso ( )Raquítico ( )Piriforme ( )Zapatero.
Deformaciones: ( )Unilaterales ( )Bilaterales
( )Abombamientos ( )Retracciones.
Respiración: ( )Abdominal ( )Toráxica ( )Tóracoabdominal
Frecuencia respiratoria (por minuto): ( )Eupneico
( )Taquipneico ( )Bradipneico Amplitud:( )Sup. ( )Prof.
( )Respiración Kussmaul ( )CheyneStockes ( )Biot
Movilidad: ( )Ambos hemotórax ( )Un hemitórax
Tirajes inspiratorios: Abombamientos espiratorios: .
Elasticidad: Amplexión: Amplexación: .
Atrofias: Enfisema subcutáneo: Ganglios: .
Vibraciones vocales: Frémitos: Frotes: .
Percusión: ( )Claro pulmonar ( )Otro: .
Auscultación: ( )Murmullo vesicular ( )Soplo tubario ( )Frote pleurítico
( )Broncofonía( )Egofonía ( )Pectoriloquia áfona ( )Estertores
( )Inspiratorios ( )Espiratorios ( )Roncus ( )Sibilancias ( )Crépitos.
Tórax óseo

Corazón: Choque de la punta: Thrill:

Frote: Frémitos: .
Ruidos cardíacos: ( )Fuertes ( )Débiles ( )Rítmicos ( )Arrítmicos
( )Extrasístoles( )Chasquido ( )Retumbos ( )Soplos ( )Clic
( )Sistólicos ( )Diastólicos. Foco: .
Irradiación: Primer ruido: Segundo ruido: .
Forma del soplo:
Cambios con la respiración: .
Abdomen: Contorno: Circulación colateral: .
Ombligo: ( )Normal ( )Eversión ( )Hernia.
Cicatrices: .
( )Distensión ( )Peristalsis visible ( )Simétrico ( )Asimétrico ( )Estrías
( )Ascitis( )Blando ( )Depresible ( )Resistencia ( )En tabla
( )Doloroso ( )Punto apendicular:
Reflejos abdominales: .
Percusión: Ruidos peristálticos: .
Hígado: Tamaño: Consistencia: Superficie: .
Sensibilidad: Bordes: .

Vesícula biliar: ( )Palpable ( )No palpable.

S. Murphy: .
Dolor: .

Bazo: Tamaño: Superficie: Sensibilidad: .

Consistencia:

Riñones: ( )Palpables ( )No palpable. Giordano: .

Ano y recto: Piel: Hemorroides:
Escoriaciones: Fisuras: Fístulas: .
Hoyuelos: Inflamación: Quistes: .

Tacto rectal: Canal anal: .

Ámpula con o sin heces: Sangre oculta: .
Presencia de masas: .
Características de próstata: .
Genitales: Distribución del vello: Tamaño de los testículos: .
Úlceras: Adenopatías: Hernias: .
Clítoris: Labios mayores: Labios menores: .
Himen: Cistocele: Úlceras: .

Tacto vaginal: Cervix (características visuales y táctiles): .

Posición del útero: Tamaño:
Presencia de miomas: .
Extremidades: Atrofias: Deformidades:
Inflamaciones: Edema:
Fracturas: Movilidad de articulaciones: .
ROT: .
Examen Clínico Muscular_________________________________.

Pulsos: C / B / R / F / P / TA /
Derecho
Izquierdo
Examen neurológico: Fuerza muscular: .
Tono muscular: Sensibilidad: .
Coordinación: Marcha punta-talón: .
Pares craneales: Trastornos esfinterianos: .
Funciones corticales superiores:
Memoria reciente y remota: .
XIII. SINOPSIS

(Debe incluir la ficha personal, los síntomas principales, un resumen

conciso del padecimiento actual, y el examen físico orientado hacia la
posible patología)