SISTEMA PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA DEL ESTADO DE MÉXICO

DIRECCIÓN DE PREVENCIÓN Y BIENESTAR FAMILIAR

SUBDIRECCIÓN PREVENCIÓN DE RIESGOS
INFORME MENSUAL DE MORBILIDAD

FECHA MUNICIPIO

CLAVE PRIMERA VEZ SUBSECUENTES

DIAGNOSTICO
C.I.E <1 1-4 5-14 15 -24 25 - 44 45-64 65 Y + TOTAL <1 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65 Y +
A02 SALMONELOSIS 0
A04 OTRAS INF. INT X BACT 0
A06 AMIBIASIS 0
A07.1 GIARDIASIS 0
A09 ENF. DIARREICAS 0
A010 FIEBRE TIFOIDEA 0
A026 INTOX ALIMENTARIA 0
A38 ESCARLATINA 0
A59 TRICOMONIASIS 0
A60 I.V.P.H 0
B01 VARICELA 0
B02 HERPES ZOSTER 0
B15 HEPATITIS 0
B16 ESCABIASIS 0
B002 GINGIVOESTOMATITIS HERPETICA 0
B26 PAROTIDITIS 0
B35.1 TIÑA DE UÑAS 0
B35.4 TIÑA DEL CUERPO 0
B37.0 ESTOMATITIS CANDIDA 0
B73.3 CANDIDA VULVA VAGINA 0
B97.7 PAPILOMA DEL V.H. 0
D23 TUMOR BENIGNO DE PIEL 0
D24 TUMOR BENINGO DE MAMA 0
D25.1 LEIOMIOMA (MIOMAS) 0
D50 ANEMIA FERROPRIVA 0
D53.9 ANEMIA NUTRICIONAL 0
E039 HIPOTIROIDISMO 0
E10 D.M. INSULINODEPENDIENTE 0
E11 D.M. NO INSULINODEPENDIENTE 0
E44.1 DESNUTRICION PROTEICA LEVE 0
E66 OBESIDAD 0
E70 TRANS.METAB.LIPIDOS 0
 F40 SINDROME DEPRESIVO 0
F41 OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD 0
G40 EPILEPSIA 0
G43 MIGRAÑA 0
G44.2 CEFALEA TENSIONAL 0
G50 NEURALGIA DEL TRIGEMINO 0
G51.0 PARALISIS DE BELL 0
G90 NEUROPATIA PERIFERICA 0
H00.1 CHALAZION 0
H10 CONJUNTIVITIS 0
H11.0 PTERIGION 0
H15.0 TRANS. ESCLEROTICA 0
H36.0 RETINOPATIA DIABETICA 0
H40 GLAUCOMA NO ESPECIFICO 0
H52.0 HIPERMETROPIA 0
H52.1 MIOPIA 0
H52.2 ASTIGMATISMO 0
H52.4 PRESBICIA 0
H61.2 SERUMEN IMPACTADO 0
H65 OTITIS MEDIA NO SUPURADA 0
H66 OTITIS MEDIA SUPURATIVA 0
H81 TRASTORNOS VESTIBULARES 0
H91.9 HIPOACUSIA NO ESPECIFICADA 0
110 HIPERTENSION ESEN.PRIM. 0
111 ENF. CARDIACA HIPERTENSIVA 0
173 OTRAS ENF. CARDIOVASCULARES 0
183 VENAS VARICOSAS MIEMBROS INF. 0
184 HEMORROIDES 0
195 HIPOTENSION ARTERIAL 0
100 RINOFARINGITIS 0
101 SINUSITIS AGUDA 0
102 FARINGITIS AGUDA 0
103 AMIGDALITIS 0
104 LARINGITIS 0
J06 INFEC. RESP. AGUDAS 0
J18 BRONCONEUMONIA 0
J20 BRONQUITIS AGUDA 0
J21 BRONQUIOLITIS 0
J30 RINITIS ALERGICA 0
J34 OTROS TRAST.SENOS PARAMAS 0
J410 BRONQUITIS CRONICA SIMPLE 0
 J45 ASMA 0
K05 GINGIVITIS 0
K09 CANDIDIASIS ORAL 0
K21 ENFERMEDAD POR REFLUJO 0
K29 GASTRITIS Y DUODENITIS 0
K31 OTRAS ENF. DEL EST. Y DUODENO 0
K35 APENDICITIS 0
K40 HERNIA INGUINAL 0
K45 OTRAS HERNIAS 0
K58 SX DE COLON IRRITABLE 0
K59.0 CONSTIPACION 0
K80 COLELITIASIS 0
K81 COLECISTITIS 0
L00 ABSCESOS 0
L08.0 OTRAS INFECCIONES DE LA PIEL 0
L10 ONFALITIS 0
L20 DERMATITIS ATOPICA 0
L22 DERMATITIS DE PAÑAL 0
L23 DERMATITIS ALERGICA 0
L60 UÑA ENCARNADA 0
L60.8 ONICOMICOSIS 0
L70 ACNE 0
M00 ARTRALGIAS 0
M06 ARTRITIS 0
M10 GOTA 0
M54 DORSALGIA 0
M54.2 CERVICALGIA 0
M54.4 LUMBALGIA Y CIATICA 0
M62.4 CONTRACTURA MUSCULAR 0
M79.2 NEURALGIAS Y NEURITIS 0
M81 OSTEOPOROSIS 0
M98.8 OTRAS LESIONES BIOMECANICAS 0
M99 MIALGIAS 0
N00 ENF. DEL SIST. URINARIO 0
N20.9 CALCULOS RENALES 0
N30 CISTITIS 0
N34 URETRITIS 0
N40 HIPERPLASIA PROSTATICA 0
N41 PROSTATITIS 0
N43 HIDROCELE Y VARICOCELE 0
N45.9 ORQUITIS Y EPIDIDIMITIS 0
 N47 FIMOSIS YPARAFIMOSIS 0
N60 DISPLASIA MAMARIA 0
N64.4 MASTODINIA 0
N70 SALPINGITIS 0
N72 ENF.INFLA. DEL CUELLO UTERINO 0
N76 CERVICOVAGINITIS 0
N81.0 CISTOCELE 0
N83.2 QUISTES DE OVARIO 0
N86 ECTOPRION 0
N91 MENST. AUSENT. ESCA E IRREG. 0
N91.1 AMENORREA SECUNDARIA 0
N92.6 MENST. IRREG.INESPECIFICAS 0
N94.4 DISMENORREA PRIMARIA 0
N95.1 EDOS. MENOPAU. Y CLIM. 0
NN97 INFERTILIDAD FEMENINA 0
O20 HEMO. PRECOZ DEL EMB. 0
O23 IVU. EN EMBARAZO 0
Q35 LABIO YPALADAR HENDIDO 0
R04 EPISTAXIS 0
R10 DOLOR ABDOMINAL Y PELVICO 0
R50 FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO 0
R51 CEFALEA 0
R53 ASTENIA Y ADINAMIA 0
S00 TRAUM.SUP.DE CABEZA 0
S01 HERIDA DE CABEZA 0
S02 FX CRANEO Y HUESOS FAC. 0
S03 LX Y ESGUINCE DE CUELLO 0
S07 POLITRAUMATIZADO 0
S21 HX DE TORAX 0
S22 FX DE COSTILLAS 0
S41.1 HX DE BRAZO 0
S42 FX DEBRAZO 0
S43.0 LX DE HOMBRO 0
S61 HERIDA DE MUÑECA Y MANO 0
S61.0 HX DE DEDOS 0
S63 LX DE MANOS 0
S67 CONTUSION DE MANO 0
S71 HX DE CADERA 0
S72 TX DE RODILLA 0
S82 FX DE PIE 0
S91 HX DE TOBILLO Y PIE 0
 S93 LUX. ESG. DE TOBILLO Y PIE 0
T15 CUERPO EXTRAÑO EN OJO 0
T16 CUERPO EXTRAÑO EN OIDO 0
T18 CUERPO EXT. TBO DIGEST. 0
T23 QUEMADURA 0
T51 EFECTO TOXICO DE ALCOHOL 0
T63 PICADURA DE INSECTOS 0
V20 ACCID. TRANS. VEHICULAR 0
W00 CONTUSION DE MANO 0
W01 CAIDA NIVEL PISO 0
W54 MORDEDURA DE PERRO 0
X00 INTOX. POR INHALANTES 0
X40 INTOX. POR MEDICAMENTOS 0
Z00.0 EXAMEN MEDICO GENERAL 0
Z00.1 CONTROL DEL NIÑO SANO 0
Z02.7 EXTENSION DE CERT. MED. 0
Z12.4 PAPANICOLAOS 0
Z30 PLANIFICACION FAMILIAR 0
Z34 CONTROL DE EMB. NORMAL 0
Z35 EMB.DE ALTO RIESGO 0
Z39 PUERPERIO 0
N73 ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA 0
F48 SINDROIME FATIGA CRONICA 0
M77 TENDINITIS 0
E86 DESHIDRATACION 0
U07.1 COVID-19 0
U07.2 COVID-19, VIRUS NO IDENTIFICADO 0
KO008 SINDROME DENTICION 0
E16 HIPOGLICEMIA 0
L03 PARONIQUIA 0
P01.8 HIPEREMESIS GRAVIDICA 0
R07.2 DOLOR PRECORDIAL 0
M80I0 CARCINOMA IN SITU 0
0
0
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0
0
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0
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0
0
0
0
 SISTEMA PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA DEL ESTADO DE MÉXICO
DIRECCIÓN DE PREVENCIÓN Y BIENESTAR FAMILIAR
SUBDIRECCIÓN PREVENCIÓN DE RIESGOS

DEPARTAMENTO DE ATENCION COMUNITARIA

AVANCE PROGRAMÁTICO

MUNICIPIO FECHA:

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD TOTAL BENEFICIADOS

Consulta Medica Primera Vez
Consulta Medica Subsecuente
Total de Consulta Medica
Referencia de Pacientes a otra Unidad Hospitalaria
Visitas Domiciliarias
Clínica del Niño Sano
Mujeres en Control Prenatal durante el Primer Trimestre del Embarazo 1a Vez
Mujeres en Control Prenatal durante el Segundo Trimestre del Embarazo 1a Vez
Mujeres en Control Prenatal durante el Tercer Trimestre del Embarazo 1a Vez
Atención de Nacimiento Parto Eutocico
Atención de Nacimiento por Cesárea
Nacidos vivos según semanas de gestación (menos de 36 SDG)
Nacidos vivos según semanas de gestación ( 36 SDG y mas)
Nacidos Vivos según peso (Menos de 2500 gr)
Nacidos Vivos según peso (2500 y mas gr)
Mujeres en control durante el Puerperio (Primera Vez)
Mujeres en control durante el Puerperio (Subsecuente)
Control de Desnutrición Leve
Control de Desnutrición Moderada
Control de Desnutrición Severa
Control de Obesidad Grado I
Control de Obesidad Grado II
Control de Obesidad Grado III
Nuevos Casos de Hipertensión Arterial
Nuevos Casos de Diabetes Mellitus
Atención Medica en Accidentes
SERVICIOS MÉDICOS ASISTENCIALES
Suturas
Curaciones
Inyecciones
Yesos
Venoclisis
Cirugía Menor
Certificados Médicos
Certificados de Defunción
Certificados Prematrimonial

Nombre y Firma del Responsable de la Información

SERVICIO MEDICO ASISTENCIAL
PROCEDIMIENTOS
PARTOS
CESAREAS
CIRUGIA MAYOR
CIRUGIA MENOR
SUTURAS
CURACIONES
INYECCCIONES
YESOS
VENOCLISIS
CERTIFICADOS MEDICOS
CERTIFICADOS DE DEFUNCION
CERTIFICADOS PREMATRIMONIALES
DxTx
RETIRO DE PUNTOS
RETIRO DE UÑA
COLOCACION DE DIU
RETIRO DE DIU
LAVADO OCULAR
NEBULIZACIONES
LAVADO OTICO
TOMA DE PRESION ARTERIAL
PAPANICOLAOS
EGO CON TIRA REACTIVA
ELECTROCARDIOGRAMA
COLOCACION DE SONDA FOLEY
VENDAJES
RADIOGRAFIAS
OXIGENO
ULTRASONIDOS
LAVADO GASTRICO
TAPON NASAL
RETIRO DE CUERPO EXTRAÑO
TOMA DE PESO Y TALLA
ENEMA
 SISTEMA PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA DEL ESTADO DE MÉXICO
DIRECCIÓN DE PREVENCIÓN Y BIENESTAR FAMILIAR
SUBDIRECCIÓN PREVENCIÓN DE RIESGOS
DEPARTAMENTO DE ATENCION COMUNITARIA
PROGRAMA PRECED - I.R.A.

MUNICIPIO NOMBRE DEL MEDICO

LOCALIDAD
FECHA DIA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES PLATICA GRUPAL BENEFICIADAS

CAPACITACIÓN MADRES DE FAMILIA PRECED
CAPACITACIÓN MADRES DE FAMILIA EN IRA

DETECCIÓN DE DIARREAS
PRIMERA VEZ
GRUPO DE EDAD SIN DESHIDRATACIÓN CON DESHIDRATACIÓN SUBTOTAL
<1 AÑO
1 - 4 AÑOS
> DE 5 AÑOS
SUBTOTAL

SUBSECUENTE
GRUPO DE EDAD SIN DESHIDRATACIÓN CON DESHIDRATACIÓN SUBTOTAL
<1 AÑO
1 - 4 AÑOS
> DE 5 AÑOS
SUBTOTAL
GRAN TOTAL

DISTRIBUCIÓN DE S.V.O.
DE CONSULTA (3 SVO POR CONSULTA)
A MADRES CAPACITADAS
PROMOCIÓNALES
TOTAL

MOVIMIENTO DE S.V.O.
OTORGADAS POR DIFEM
OTORGADOS POR LA INSTITUCIÓN
TOTAL DE SUEROS RECIBIDOS
SUEROS EN EXISTENCIA

DETECCIÓN DE INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

PRIMERA VEZ
GRUPO DE EDAD SIN ANTIBIÓTICO CON ANTIBIÓTICO SUBTOTAL
<1 AÑO
1 - 4 AÑOS
> DE 5 AÑOS
SUBTOTAL

SUBSECUENTE
GRUPO DE EDAD SIN ANTIBIÓTICO CON ANTIBIÓTICO SUBTOTAL
<1 AÑO
1 - 4 AÑOS
> DE 5 AÑOS
SUBTOTAL
GRAN TOTAL
 0 A 5 AÑOS 11 MESES
M F
CONSULTA DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO 0 0
OBESIDAD
SOBREPESO
PESO Y TALLA NORMAL
DESNUTRICION
CONSULTA DE IRAS
CONSULTA DE EDAS
CERTIFICADOS MEDICOS
 CANTERA
6 A 18 AÑOS ADULTOS TOTAL
M F M F
0
0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
 SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA
ATENCIÓN A LA SALUD DEL NIÑO

INFORMES CORRESPONDIENTES A:

Atención a la Salud del Niño 1er. Trim. 2do. Trim. 3er. Trim.
Semana Nacional de Salud 1era. SNS 2da. SNS 3era.SNS
SISTEMA ESTATAL: FECHA DE ENVÍO:

0 años a 5 años 11 m 6 años a 18 años Adultos

NOMBRE DE LA
ACCIÓN UNIDAD DE MEDIDA M F M F M F
1.1
SOMATOMETRÍAS
1.2 S.V.S.O.
DISTRIBUIDOS
1.3 ALBENDAZOL
1.4 VITAMINA “A”
1.5 APLICACIÓN DE
FLÚOR
1.6 VIGILANCIA DE
CARTILLA DE VAC.
1.7 VACUNAS
1. PREVENCIÓN APLICADAS
2.1 PLATICAS
VACUNACIÓN
2.2 ASISTENTES

2.3 PLATICAS DE EDAS

2.4 ASISTENTES
2.5 PLATICAS DE IRAS
2.6 ASISTENTES
2.7 PLATICAS DE
CREC. Y DESARR.
2.8 ASISTENTES
2.9 PLÁTICAS DE
NUTRICIÓN
2.10 ASISTENTES

2.11 PLATICAS
LACTANCIA MATERNA
2.12 ASISTENTES
2.13 PLATICAS SALUD
BUCAL
2.14 ASISTENTES
2.15 PLATICAS DE
SALUD MENTAL
2-16 ASISTENTES
2.17 PLATICAS DE
SALUD AMBIENTAL
2.18 ASISTENTES
2.19 CURSOS
2. PROMOCIÓN 2.20 ASISTENTES
3.1 CONSULTA DE
3. ATENCIÓN CREC. Y DESARR.
PRIMARIA 3.1.1 OBESIDAD
3.1.2 SOBREPESO
3.1.3 PESO Y TALLA
NORMAL
3.1.4 DESNUTRICIÓN
3.2 CONSULTA DE
IRAS.
3.3 CONSULTA DE
EDAS.
 3.4 CONSULTA DE
SALUD BUCAL
3.5 CONSULTA DE
SALUD MENTAL
3.6 NIÑOS CON
DISCAPACIDAD

4.1 No. DE MUNICIPIOS

4. MUNICIPIOS ATENDIDOS

DR.ROQUE PEREZ ALCANTARA MTRA. LAURA BARRERA

FIRMA DEL Vo. Bo. DIRECTO
RESPONSABLE DEL PASN DIF ESTATAL

SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA

ATENCIÓN A LA SALUD DEL NIÑO

I. Medios Informativos
MEDIOS AUDIOVISUALES
Prensa No. Total Radio Televisión Otros
Boletines de No. de Spot
Prensa realizados:
Ruedas de No. de Spot
Prensa transmitidos:
Periódicos Tema del Spot:
participantes
Fecha en que
se emitieron:

Actividades
de
Impresos producidos por Promoción No. Total
Horas
MEDIOS Perifon
GRÁFICOS SEDIF Otra Inst. eo

Periódi
cos
Murale
s
Carteles
Desfile
s
Escolar
Trípticos- es
Dípticos
Escenifi
Recados cacione
Escolares s

Teatro
Volantes Güiñol
Demost
racione
Folletos s

Juegos
Didácti
Mantas cos
 Sesion
es
Educati
vas de
Ploters (Mantas Salud
plásticas)
Cantos
alusivo
s a la
Leyendas en salud
recibo de pago
Campa
ñas/
Jornad
as de
Salud
Otro(s):
Exposic
iones
Otros:
II. Reporte Estadístico Trimestral del “Club Salud del Niño”:
Número de Clubes: Número de Clubes en CADI:
Número de municipios: Número de Clubes en CAIC:
Total de socios: Número de Clubes Comunitarios:
No. Nombre del municipio No. de Club Total de

por municipio No. de socios niñ@s

CADI CAIC M F

III. Niños atendidos con discapacidad:

Nombre del Edad Sexo Tipo de Municipio Esta integrado a:

menor Discapacida Nombre del Nombre del
d CADI CAIC

DR. ROQUE PEREZ ALCANTARA MTRA. LAURA BARRERA F

FIRMA DEL Vo. Bo. DIRECTOR

RESPONSABLE DEL PASN DIF ESTATAL

 4º. Trim.
4º SNS

TOTAL
MTRA. LAURA BARRERA FORTOUL
Vo. Bo. DIRECTOR
DIF ESTATAL
:
Padres de Familia Total

Beneficiados Padr
es
de
Fami
lia

M F

A. LAURA BARRERA FORTOUL.

Vo. Bo. DIRECTOR

DIF ESTATAL
 SISTEMA PARA EL DESARROLLO INTEGRAL
DIRECCIÓN DE PREVENCIÓN
SUBDIRECCIÓN PREVE

DEPARTAMENTO DE ATE

PROGRAMA DE CRONIC

DIABETES HIPERTENSIÓN OBESIDAD Sx

Pacientes En control Pacientes En control Pacientes En control Metab.

> 65

< 64

TOTAL
EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA DEL ESTADO DE MÉXICO
DIRECCIÓN DE PREVENCIÓN Y BIENESTAR FAMILIAR
SUBDIRECCIÓN PREVENCIÓN DE RIESGOS

DEPARTAMENTO DE ATENCION COMUNITARIA

PROGRAMA DE CRONICO DEGENERATIVAS

Sx ACCIONES PREVENTIVAS
Aplicación Circunferencia
Metb en control Platicas Actividad física Tensión arterial Glucemia Peso
cuestionario abdominal
Talla IMC
 Sistema para el Des
Direcci
Sub
Depa

Prevención y Contro
Registro de pac
Iniciales del Derechohabiente Sexo
Edad (años)3 Peso (kg)5 Estatura (m)6
paciente1 (ANOTE CUAL/NO)2 (H/M)4
 INSTRUCTIVO DE LLENADO
1.- Anotar unicamente las iniciales de las personas a las que se les realiza el cuestionario, ejemplo: J.P.M. (Juan Pérez More
2.-Derechohabiente es aquel que esta afliado a alguna institución de asistencia social: SEGURO POPULAR, IMSS, ISSSTE, PEM
el nombre de la institución a la que sea derechohabiente y en caso negativo escribir No
3.-Edad; Anotar la edad en años.
4.-Sexo; Anotar si es Hombre o Mujer.
5.-Peso; Anotar el peso en kilogramos.
6.- Estatura; Anotar la estatura en metros.
7.-El índice de masa corporal (IMC), se calcula dividiendo los kilogramos de peso entre el cuadrado de la estatura en metros
8.- Anotar las cifras que se midan con el esfigmomanómetro aneroide o el monitor digital de la presión arterial.
9.- Si cuenta con el diagnostico previo de hipertensión arterial y tiene tratamiento, anote Sí, de lo contrario la respuesta es
10.-Si ha consumido en el último mes al menos un cigarro, anortar Sí, de lo contrario la respuesta es No.
11.- Si se realizaron pruebas de detección de glucosa, registre las cifras que aparecen en el monitor para cada uno de los com
12 Y 13. Marcar con una X si se tomo por pruimera vez en la unidad médica la Glucosa u marcar en el Número 13 si se realiz
14 y 15.- Con base en el resultado de las mediciones realizadas, anotar si su Indice de Masa corporal (IMC) esta en valores d
16,17 y 18.- Con base en el resultado de las detecciones con la medición de la presión arterial y las pruebas rapidas realizada
escribiendo SI o NO según corresponda. (Ver criterios para detección positiva incluidos dentro de los lineamientos de la Sem
 Sistema para el Desarrollo Integral de la Famila del Estado de México
Dirección de Prevención y Bienestar Familiar
Subdirección de Prevención de Riesgos
Departamento de Atención Comunitaria

Prevención y Control de Enfermedades Crónicas No transmisibles 2022

Registro de pacientes para Enfermedades Crónico Degenerativas
Indice de Masa
Presión Arterial Presión Arterial Glucosa
Coporal Colesterol 9 Trigliceridos 10
Sistolica (mmHg)8 Diastolica (mmHg)8 (mg/dl)11
(Kg/m2)7
emplo: J.P.M. (Juan Pérez Moreno),
RO POPULAR, IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEMAR, SEDENA , etc; en caso afirmativo anotar

adrado de la estatura en metros (IMC = peso [kg]/ estatura [m 2]).

a presión arterial.
, de lo contrario la respuesta es No.

monitor para cada uno de los componentes, en mg/dl

car en el Número 13 si se realizó de manera subsecuente en la unidad médica la medición de la gñlucosa
corporal (IMC) esta en valores de sobrepeso ( ≥ 25.00 a 29.99) u obesidad (≥ 30.00) escribiendo SI o NO según corresponda
al y las pruebas rapidas realizadas, anotar si se sospecha de diagnostico probable de Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus o Dislipidemia

o de los lineamientos de la Semana Nacional por un Corazón Saludable)

México

MUNICIPIO
bles 2022
as
Glucosa Glucosa Hipertensión Dislipidemi
Sobrepeso Obesidad Diabetes
Primera Vez Subsecuente (SI/NO)14 (SI/NO)15 (SI/NO)16
Arterial a
(12) (13) (SI/NO)17 (SI/NO)18
O según corresponda
rial, Diabetes Mellitus o Dislipidemia,
 Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia del Estado de México
Dirección de Prevención y Bienestar Familiar
Subdirección de Prevención de Riesgos
Departamento de Atención Comunitaria
"Reporte de Violencia Sexual"
Municipio que reporta la Agresión
Unidad Médica que reporta la Agresión

Iniciales del Nombre del o la paciente

Fecha de la Agresión Fecha de la Atención Médica
Municipio de Residencia Municipio donde ocurrió la Agresión
La paciente fué víctima de violencia sexual Ó se sospecha de violencia Sexual
Anticoncepción de Emergencia Información Suministrada
Tratamiento de VIH Información Suministrada
Hospitalización Si No

Tipo de lesiones con las que llegó la víctima de violencia Tipo de lesión en la víctima donde se presume que
sexual violencia sexual

a) Trastorno de ansiedad a)Lesiones en la región anal

b) Estrés postraúmatico b)Lesiones en la región vaginal
c) Trastornos del estado de ánimo
d) Malestar emocional La mujer quedo embarazada como
e)Depresión resultado de una violación sexual
f)Contusión
g)Luxación La mujer con embarazo como resultado de
violación sexual solicitó la Interrupción
h) Fractura Voluntaria del Embarazo (IVE)
d) Laceración
e) Herida Se realizó la Interrupción Voluntaria del
f) Quemadura Embarazo (IVE)
g) Asfixia Mecànica Fecha en que se realizo la IVE
h) Lesiones mùltiples Unidad Médica de Refe
f) Otras

Nombre Completo y Firma de quien requisito

(Sello del Sistema Municipal)
 a Familia del Estado de México
Bienestar Familiar
ción de Riesgos
ón Comunitaria
cia Sexual"
Fecha del reporte

Edad Sexo
echa de la Atención Médica
donde ocurrió la Agresión
Ó se sospecha de violencia Sexual
Ambas
Ambas

lesión en la víctima donde se presume que hubo

violencia sexual

a)Lesiones en la región anal

)Lesiones en la región vaginal

mujer quedo embarazada como Si

ultado de una violación sexual No

er con embarazo como resultado de Si

ión sexual solicitó la Interrupción
oluntaria del Embarazo (IVE)
No

lizó la Interrupción Voluntaria del Si Semanas de Gestación

Embarazo (IVE) No
cha en que se realizo la IVE
Unidad Médica de Referencia

Nombre Completo y Firma de quien requisito el formato

(Sello del Sistema Municipal)
 Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia del Estado de México
Dirección de Prevención y Bienestar Familiar
Subdirección de Prevención de Riesgos
Departamento de Atención Comunitaria

"Reporte Mensual de Capacitación en Materia de Violencia"

Nombre del Municipio Fecha
Nonmbre de la Unidad Médica

Modalidad de la Capacitación: Presencial Virtual

Duración en horas de la Capacitación

Total de la Población Beneficiada

Desglose de la Población Beneficiada por Sexo y Grupo de Edad

< 15 Años 15 - 19 Años 20 -29 Años 30 - 44 Años 45 - 60 Años

MUJERES

< 15 Años 15 - 19 Años 20 -29 Años 30 - 44 Años 45 - 60 Años

HOMBRES

* Enviar el presente formato aún sin movimiento.

éxico

Total

Total