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TÉCNICO EN ENFERMERÍA
Curso: Practica
Primer Semestre
TEMA:
Carnet: 202101226
ENTREVISTA
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Nombre: Mynor Otoniel Estrada Cruz
Edad: 21 años
Estatura: 1.60
Ocupación: No trabaja
Escolaridad: Primaria
Religión: cristiano
AMBITO BIOLOGICO
ANTECEDENTES QUIRURGICOS
Ninguna.
ANTECEDENTES TRAUMATICOS
Ninguna
ANTECEDENTES FARMACOLOGICO
Ninguna
ESTILO DE VIDA
Preferencia o intolerancia a los alimentos: Ninguna
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Cepillado de dientes: Casi nunca
AMBITO SOCIOCULTURAL
ANAMNESIS:
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Nombre completo: Mynor Otoniel Estrada Cruz Edad: 20 años
Referido por:
1. . Pregunte los datos para obtener el perfil y estilo de vida del paciente
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Composición familiar: 2 Escolaridad: Primaria
Trabajo: Cultivando
2. Medio Ambiente:
Recursos del barrio (promotores de salud, comadronas, centros de salud, puestos de ONG,
farmacias comunitarias y otros.): Centro de salud, Farmacias comunitarias.
3. Antecedentes Personales
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Epilepsia ITS Tuberculosis,
Otros: ___Ninguna____________________________________________________
Quirúrgicos: Ninguna
OBSERVACIÓN SISTEMÁTICA
A. ESTADO GENERAL.
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Otro (especificar): __________Ninguno______
B. PIEL.
C. CABEZA.
D. CARA.
E: OJOS.
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Prurito ______ Epistaxis ______ Modificación del olfato ________
G. OÍDOS.
H. CAVIDAD ORAL.
I. CUELLO.
J. MAMAS.
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K. RESPIRATORIO.
L. CARDIOVASCULAR.
M. GASTROINTESTINAL.
N. GENITOURINARIO.
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O. MÚSCULO ESQUELÉTICO. (Extremidades y espalda)
P. SISTEMA NERVIOSO.
Q. HEMATOPOYÉTICO.
R. ENDOCRINO.
REVISIÓN SISTEMÁTICA.
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En forma resumida escriba los hallazgos más importantes, especificando signos y
síntomas.
Cardiovascular: Normal
Gastrointestinal: Normal
Nervioso: Normal
EXAMEN FÍSICO
Proceda a realizar el examen físico en el siguiente orden. Evite colocar la palabra
NORMAL, escriba características.
P/A100/60 R 18 T 36 °C Pulso 79
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Piel y Faneras: Color adecuado y temperatura y lubricación.
Cabeza: No presenta cicatrices o alguna alteración.
Cara: No presenta Cicatrices o alguna anomalía.
Ojos: simétricos y presenta lagrimeo, visión borrosa y fotobia.
Nariz y senos paranasales: Cornetes simétricos pero con Rinorrea.
Oídos: adecuada audición simetría entre ambos pabellones sin ninguna alteración
visible.
Cavidad Oro Faríngea: presenta mala higiene.
Cuello y ganglios linfáticos: no hay presencia de ganglios linfáticos inflamados.
Tórax. Anterior: se observa adecuada expansión al momento de ingreso de
oxigeno.
Tórax. Posterior: se observa simetría entre ambas clavículas y omoplatos.
Corazón: se auscultan frecuencia cardiaca normal.
Pulmones: se ausculta adecuado ingreso de aire.
Abdomen: No presenta Cicatrices o alguna alteración.
Extremidades superiores: Se observa simetría, adecuada abducción y aducción de
extremidades.
Extremidades inferiores: se observa adecuada abducción y aducción de
extremidades.
Músculo esquelético: se observa normal.
Sistema nervioso: Sin ninguna alteración nerviosa.
OBSERVACIÓN
El día 26 de abril del 2022, se inicia la recolección de datos para la realización del
Proceso de Enfermería, se ingresa al cubículo número 2, en la cama número 6 se observa
al señor quien anteriormente se había observado hipoactivo, por lo cual es elegido para
aplicarse el Proceso de Enfermería, se le saluda y comenta sobre el proceso de
Enfermería, y el objetivo del mismo. El paciente firma el consentimiento informado, para
poder aplicar el proceso de enfermería y lograr un cambio físicamente como
psicológicamente en la mejoría de su salud.
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Paciente expresa “extraño mucho mi casa la comida que me hace mi mama ya que ella
me consiente bastante y nunca me deja solo”, se le pregunta cómo se siente “me siento
muy cansado y no quiero ni bañarme y me siento algo estresado”
Se interroga sobre el tiempo de aparición del edema refiriendo “viera que estaba
cultivando maíz y había demasiado sol y de repente se vino la lluvia pero como estaba
lejos de donde resguardarme me moje hasta que pasara el agua y al día siguiente me
dolía mucho el pecho para respirar y tenía mucha mucosidad en la nariz
ANALISIS
DE DATOS
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PRECEPCION DEL PACIENTE
AYUDA NO AYUDA
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Porque uno quiere a sus hijos quiero ir con mi mama.
Persona de escasos
Quisieras darle leche a mi hija. recursos.
Soltero Vive en casa prestada.
No tiene alergias
PRECEPCION DE LA ENFERMERA
AYUDA NO AYUDA
No es alérgica a algún
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medicamento No tiene papa
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DIAGNOSTICO
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DIAGNOSTICOS
1. Hemofilia tipo A
2. Riego de Infección.
3. Riesgo de Hemorragia.
4. Riesgo de Caídas
5. Riesgo de Soledad.
6. Deterioro de Detención.
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PLANEACIÓN
Y EJECUCIÓN
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PLAN DE ATENCIÓN #1
Paciente: Mynor Otoniel Estrada Cruz Edad: 21 años No. Cama: 06 Servicio: Medicina A
Evitar riesgo de Proporcionar medios Proporcionar a la paciente medidas de Se logro evitar que
caídas creando de confort (cama baja, confort ayuda evitando que la paciente el paciente se
Riego de Caídas un ambiente proporcionar bata, se levante y sufra alguna caída. callera por medio
seguro libre de pañal) del monitoreo de
obstáculos, Facilitar el alcance de pertenencias y sus actividades y
Colocar pertenencias
durante su utensilios necesarios a la paciente evita apoyo en todas las
utensilios a su alcance
estancia un gasto físico mayor actividades que
Acompañar y
hospitalaria. Monitoreo de paciente Proporcionar al paciente un cuidado necesitara.
al momento de realizar oportuno y monitorearla
baño de regadera consecutivamente disminuye el riesgo
Responder con de que sufra alguna caída.
prontitud al llamado de
la paciente y auxiliarla
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PLAN DE ATENCIÓN #2
Paciente: Mynor Otoniel Estrada Cruz Edad: 21 años No. Cama: 06 Servicio: Medicina A
Administración de La administración de
medicamento. medicamentos especialmente
Riesgo de Evitar la aparición de antibióticos es importante para Se evito la alteración
Infecciones Infección durante el la prevención de infecciones dele estado
periodo de estancia de la especialmente cuando hay inmunológico de la
paciente. lesiones en la piel. paciente por medio
del monitoreo de
Realización de
El manejo de heridas o hemorragia vaginal,
curaciones de
curaciones tienen como estado de conciencia,
herida.
objetivo evitar y controlar fiebre y la
infecciones, estimular la administración de
cicatrización y evitar secuelas, medicamentos
por lo que son indispensables
para una cicatrización óptima.
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PLAN DE ATENCIÓN #3
Paciente: Mynor Otoniel Estrada Cruz Edad: 21 años No. Cama: 06 Servicio: Medicina A
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PLAN DE ATENCIÓN #4
Paciente: Mynor Otoniel Estrada Cruz Edad: 21 años No. Cama: 06 Servicio: Medicina A
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PLAN DE ATENCIÓN #5
Paciente: Mynor Otoniel Estrada Cruz Edad: 21 años No. Cama: 06 Servicio: Medicina A
Deterioro de la Lograr que la Enseñarle la importancia La realización de un plan de clase Se logro que la
Dentición paciente de la Higiene bucal. sobre el tema que se deseas paciente
comprenda la impartir es importante para que comprendiera la
importancia de una Enseñarle la forma este sea comprendido. importancia de la
adecuada higiene correcta de realiza el realización de una
bucal en término de cepillado de dientes. La demostración correcta de la adecuada higiene
una hora. forma de realizar el cepillado de bucal diariamente.
dientes ayuda a que la paciente
Proporcionar a paciente visualice la forma correcta de
pasta y cepillo para que realizarla.
realice su cepillado de
Proporcionar pasta y cepillo de
dientes.
dientes estimula a la paciente la
realización del cepillado de
dientes.
PLAN DE ATENCIÓN #6
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Paciente: Mynor Otoniel Estrada Cruz Edad: 21 años No. Cama: 06 Servicio: Medicina A
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EVALUACION
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EVALUACIÓN
Se aplico el proceso de enfermería al paciente Mynor Otoniel Estrada Cruz de 21
años de edad, cristiano, procedente de Mazatenango, con diagnóstico médico de
Hemofilia tipo A.
Se inicio con la primera etapa del proceso que es la recolección de datos, los
cuales se obtuvieron del paciente y como del expediente por medio de los
instrumentos ya establecidos los cuales son. Entrevista, anamnesis, revisión
sistemática examen físico y la observación, obteniéndose datos objetivos como
subjetivos. Posteriormente se realizo análisis de datos contenidos en el cuadro de
ayuda y no ayuda, desde el punto de vista del paciente y de la enfermera.
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PLAN DE CLASE
Paciente: Mynor Otoniel Estrada Cruz Edad: 21 años No. Cama: 06 Servicio: Medicina A
Objetivo General: Que el paciente adquiera conocimientos sobre la importancia de la higiene bucal.
ESPECIFICO
Que el paciente 5 minutos Presentación del tema y del objetivo Humano: Se logro que la
aprenda la del mismo. Estudiantes de paciente
importancia de la Enfermería comprendiera la
higiene Enseñanza sobre la higiene bucal. importancia de
¿Qué es la 30 minutos realizar el
higiene bucal? cepillado de
Paciente dientes
Enseñarle la forma 10 minutos diariamente.
correcta de realiza
¿Por qué es Retroalimentación.
el cepillado de
Importante la Recursos
dientes.
higiene bucal? 10 minutos Didácticos:
Enseñanza practica sobre la técnica Cartel
del cepillado.
¿En qué
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momento Cepillos
debemos realizar
el aseo bucal? 5 minutos Espacio para preguntas. Pasta de dientes.
Agua.
PLAN DE CLASE
Paciente: Mynor Otoniel Estrada Cruz Edad: 21 años No. Cama: 06 Servicio: Medicina A
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Reconocer la ¿Qué importancia 2 minutos Presentación: Humano: Se logro que el
importancia de una tiene la piel? presentación del paciente entendiera
adecuada higiene tema y objetivo del Estudiante de la importancia del
personal. mismo enfermería cuidado corporal.
¿Qué importancia
tiene la higiene en
la piel? Desarrollo: brindar Paciente
educación sobre
30 minuto higiene corporal.
¿Cuáles son los Recursos
cuidados Didácticos:
esenciales para la Retroalimentación Cartel
higiene?
Toalla
10 minutos Enseñanza practica Jabón
¿Qué materiales sobre los
debe de utilizar instrumentos que Agua
para mantener una debemos utilizar
Desodorante
buena higiene? para mantener una
15 minutos buena higiene.
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