UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE MÉXICO. S.

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CORPORATIVO DE SALUD
DIRECCIÓN DE CAMPOS CLÍNICOS Y SERVICIO SOCIAL

INSTRUMENTO DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

NOMBRE DEL PACIENTE: __Z.S.D.C____________ FECHA NACIMIENTO: 17/10/2001______________________

SERVICIO: ____CIRUGIA__________________ No. EXPEDIENTE: __23-0794__________ No. CAMA: _ 177____________
EDAD: __21____________ SEXO: M ( X ) F ( ) FECHA DE INGRESO: 18/03/2023____________
DIAGNÓSTICO MÉDICO DE INGRESO: TCE severo + Hemorragia subaracnoidea + Fx de clavícula derecha. _

VALORACIÓN FÍSICA

SIGNOS VITALES: T/A_120/70________ FC _____103________ FR ______22________TEMP___38.1_____________

Peso __60_______ Talla__1.67_________ IMC __21.5_______ Bajo Peso ( ) Normal ( X ) Sobrepeso ( )
Obesidad ( )
PIEL: Íntegra ( X ) Palidez ( ) Ictericia ( ) Cianosis (Localización) _______________________________________
Coloración Normal ( X ) Hidratada ( X ) Seca ( ) Edema (Localización) ____________________________________
Riesgo de UPP SI ( X ) NO ( ) Escala ___BRADEN_______UPP (Localización) OMOPLATO IZQUIERDO.___________
Heridas (Tipo y Localización) LESION CONTUSA EN PIERNA Y BRAZO DERECHO. ________________
EXPLORACIÓN CEFALOCAUDAL:
Inspección: Cráneo normocéfalo, sin depresión o lesión aparente, pupilas mioticas, hiporreflectivas.
Auscultación:__ Campos pulmonares ventilados con estertores y sibilancias, adecuada amplexión y amplexación y se
encuentra con apoyo mecanico ventilatorio._______
Percusión: _Abdmen blando, depresible, sin dolor a la palpación y sin datos de irritación peritoneal.
Palpación: Dolor en pierna derecha y llenado capilar distal. ___________________________________________--
Otros Datos Importantes: _____extremidad superior derecha con herida. ___________________________________

1. PATRÓN PERCEPCIÓN – MANEJO DE LA SALUD

¿Cómo describe su Estado de Salud? No Muestra Interés ( ) Malo ( x ) Bueno ( ) Excelente ( ) Tabaquismo SI ( x ) NO ( )
¿Cuántos cigarrillos al día? __5____ Alcohol __x__Diario _____Ocasional _____Fines de Semana __x___ Embriaguez
Apego Terapéutico SI ( x ) NO ( ) Participa en su Cuidado SI ( x ) NO ( ) Porqué: _________________________
_________________________________________________________________________________________________
Alergias a Medicamentos ___negadas________ Alimentos ____ninguno______________ Otros _______________
Otros Datos Importantes: ___________________________________________________________________________
2. PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO

Tipo de Dieta:____POLIMERICA _______________________ Alimentación por Sonda ( X ) Nutrición Parenteral ( )

Tiene Apetito: SI ( ) NO ( x ) Porqué:
Dentición: Completa ( x ) Faltan piezas ( ) Caries ( ) Prótesis: Completa ( ) Parcial ( )
Cuántas Comidas hace al Día: 5 ( ) 3 ( ) 2 ( x ) 1 ( ) A la Ingesta presenta: Náusea ( ) Vómito ( )
Consumo Agua: Más de 1 litro ( ) Menos de 1 litro ( x ) Menos de 500 ml. ( )
Consumo de Carnes Rojas: Diario ( ) 3 o 2 v Semana ( ) 1 v Semana ( ) Ocasional ( x ) Nunca ( )
Consumo de Carnes Blancas: Diario ( ) 3 o 2 v Semana ( ) 1 v Semana ( ) Ocasional ( x ) Nunca ( )
Consumo de Pescado y Similares: Diario ( ) 3 o 2 v Semana ( ) 1 v Semana ( ) Ocasional ( x ) Nunca ( )
Consumo de Vegetales: Diario ( ) 3 o 2 v Semana ( ) 1 v Semana ( ) Ocasional ( x ) Nunca ( )
Higiene Bucal: 3v al día ( x ) 2 v al día ( ) 1 v al día ( ) Ocasional ( ) Nunca ( )

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3. PATRÓN ELIMINACIÓN
Intestinal: Frecuencia _2 veces__ Coloración _café___ Consistencia _líquida________ Olor Normal ( x ) Fétido (
Gases ( ) Hemorroides ( ) Presencia de Dolor ( ) Sangrado: Siempre ( ) Ocasional ( )
Ostomía (Tipo) _____N/A_________ Requiere Ayuda para ir al baño: Parcial ( ) Total ( X ) Incontinencia
Ocasional SI ( ) NO ( X ) Uso de Pañal SI ( X ) NO ( )

Urinario: Frecuencia _2 veces____ Coloración _amarillenta______ Olor Normal ( x ) Fétido ( ) Sangrado SI ( )

NO ( )
Sonda Vesical (Tipo) FOLEY __________ Fecha último cambio de sonda __24-03-2023____________________
Incontinencia Ocasional SI ( ) NO ( X ) Uso de Pañal SI ( X ) NO ( )
Otros Datos Importantes: ___________________________________________________________________________

4. PATRÓN ACTIVIDAD – EJERCICIO

Reposo Absoluto ( X ) Relativo ( ) Deambula ( ) Requiere ayuda SI ( X ) NO ( )
Requiere Ayuda para Realizar sus Actividades Básicas de la Vida Diaria (comer, vestir, baño, etc): NO ( ) SI( X )
Especifique: _ COMER, CAMBIO DE PAÑAL,ASEO PERSONAL Y BAÑO. ______________________________
Habitualmente Practica Deporte (Tipo y Frecuencia) _____N/A______________________
Otros Datos Importantes: ___________________________________________________________________________

5. PATRÓN SUEÑO – DESCANSO

Habitualmente cuántas horas duerme al día NO DUERME___ Se despierta durante la noche (Frecuencia)
Cuando se levanta, se siente descansado SI ( ) NO ( X ) Durante el día Tiene Siesta SI ( ) hora_______
NO Tiene Siesta ( X ) Utiliza algún Método de Relajación SI ( ) NO (X) Especifique ___
Toma Medicamentos para Dormir SI ( ) Cuál _______________ NO ( X )
6. PATRÓN COGNITIVO
Escolaridad Analfabeto ( ) Sabe Leer y Escribir ( ) Primaria ( ) Secundaria ( X ) Bachillerato ( ) Licenciatura (
Nivel de Consciencia: Consciente ( ) Somnoliento ( ) Estuporoso ( ) Comatoso ( x ) Glasgow__10 pts
Pérdida de Memoria: SI ( ) Total ( ) Memoria Reciente ( ) Memoria de Largo Plazo ( ) NO ( )
Dificultad para Comunicarse: Comprensión ( ) Expresión ( x ) Aprendizaje ( ) Idioma ( ) ______________
Lenguaje Incoherente ( ) Lenguaje Incomprensible ( )
Dolor SI ( x ) NO ( ) EVA (1-10) __4____ Crónico ( ) Agudo ( x )
Déficit Visual SI ( ) NO ( X ) Uso de Aditamento (Especifique)_____________________________________________
Déficit Auditivo SI ( ) NO ( X ) Uso de Aditamento (Especifique) _________________________________________

7. PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO

Con frecuencia tiene sentimientos de: Temor ( ) Enfado ( ) Desilusión ( ) Cambios Frecuentes de Humor ( X )
Se siente Útil SI ( ) NO ( X ) Porqué: POR SU ESTADO DE SALUD.
Le agrada su Imagen Corporal SI ( X ) NO ( )

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8. PATRÓN ROL – RELACIONES

Con Quién Vive: Solo ( ) Vecinos ( ) Familiares (X) Especifique Mamá y Hermana.__No. Integrantes Familiares _3_____
Refiere Carencia de Afecto SI ( ) NO ( x ) Problemas de Integración SI ( ) NO ( x )
Problemas Familiares: SI ( ) NO ( x ) En caso de existir Cuidador Primario (Especificar la persona)_MADRE_________
Situación Laboral: Trabaja ( ) Desempleado ( X ) Pensionado ( ) Jubilado ( ) Estudiante ( ) Ama de Casa ( )
Cuenta con Seguridad Social SI ( ) NO ( X )
Tiene Personas a su Cargo: Niños ( ) Ancianos ( ) Personas con Capacidades Diferentes ( )
Otros Datos Importantes: _N/A______

9. PATRÓN SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN

Inicio de Vida Sexual Activa (Edad) _16___ Uso de Métodos Anticonceptivos (Cuál) _CONDON _______
Problemas en la Menstruación (especifique) _____________________________________________________________
Disfunción Eréctil SI ( ) Tratamiento ____________________________ NO ( X )
No. Embarazos _______ No de Hijos _______ No. Abortos ________ Edad Menarca ______ Edad Menopausia _______
No. Parejas Sexuales ___1____ Prácticas Sexuales de Riesgo SI ( ) NO ( X ) Relaciones Sexuales Satisfactorias SI ( X )
NO ( ) Porqué ___________________________________________________________________________________
Otros Datos Importantes: _____N/A___________

10. PATRÓN ADAPTACIÓN – TOLERANCIA AL ESTRÉS

Pérdidas en los 2 últimos años: Pareja ( ) Hijos ( ) Otros Familiares ( ) Amigos ( ) Trabajo ( )
Enfermedad de Familiares ( ) Enfermedad propia ( ) Cambio de Residencia ( ) Cambio de Trabajo ( )
Padece estrés con frecuencia SI ( X ) NO ( ) Utiliza Métodos de Relajación (Especifique) _N/A_______
Se Adapta con Facilidad a los Cambios SI ( X ) NO ( ) Considera que Necesita Ayuda SI ( ) NO ( X )
Otros Datos Importantes: ____N/A__________________________________________________

11. PATRÓN VALORES – CREENCIAS

Religión: Católica ( X ) Otras (Especifique) ____________________________________________________________
Sus Valores y Creencias Influyen en su: Salud ( ) Trabajo ( ) Alimentación ( ) Con la Familia ( )
Otros Datos Importantes: ______N/A _________________________________________

OBSERVACIONES
___ANTECENDES HEREDOFAMILIARES ABUELA MATERNA CON
OBESIDAD MORBIDA.
__________________________________________
____________________________________________________

Datos Obtenidos de:

Paciente ( ) Padre ( ) Madre ( X ) Hijo (

Fecha de la Obtención de Datos:

_______24-03-2023 _______

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