HISTORIA CLÍNICA

I. ECTOSCOPÍA

Estado de Gravedad: incidioso

Edad Aparente: 50 años
Signos destacados: polidipsia , poliuria , diarrea

II. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN:
a. Nombres y Apellidos: W.B.R.C
b. Edad: 45 años
c. Fecha de Nacimiento: 06-03-2014
d. Sexo: masculino
e. Raza: mestizo
f. Religión: cristiano evangelico
g. Estado Civil: casado
h. Grado de Instrucción: 4 de secundaria
i. Ocupación: misionero
j. Lugar de Nacimiento: Chiclayo
k. Procedencia: Chiclayo
l. Fecha de Realización de la HC: 15– 04-2021
m. Fecha de Ingreso al H.: 12-04-2021
n. Dirección: Av. Isabela Católica 530. Cruz de la Esperanza
o. Persona Responsable: el mismo
p. Tipo de Anamnesis: directa

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de Consulta: baja de peso
b. Tiempo de Enfermedad: 7 d.
c. Forma de Inicio: insidioso
d. Curso de la Enfermedad: estacionario
 e. Signos y Síntomas Principales:

- Poliuria, polidipsia , polaquiuria , anorexia , parestesia en miembros

inferiores .
f. Relato Cronológico:
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05-04-21: paciente refiere que hace 7 días, en la madrugada presento
deposiciones liquidas tipo melena, sin dolor en zona abdominal, con sudor
excesivo, parestesia en miembros inferiores, durante la mañana del mismo día
se recuperó de las deposiciones líquidas, pero presento aumento de sed, poliuria
y disminución de apetito y labios resecos. Al día siguiente acudió con un
remendiero, donde le indico que era hígado graso; le recomendó hierbas y
consumir agua en abundancia x 5 días. Al pasar los 5 días no tuvo mejora,
presentaba cansancio y angustia y al día siguiente llamo a un familiar , donde le
recomendó ir al médico especialista de inmediato.
12-04-21: 7 días después de presentar los síntomas acude a consulta externa
del centro de salud por recomendación de un familiar, presentando polidipsia,
poliuria, polaquiuria, pérdida del apetito, depresión, desamino, cansancio y
depresión. No presenta dolor abdominal, ni ningún otro síntoma de
consideración.

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g. Funciones Biológicas
 Apetito: disminuido
 Sed: abundante ( gaseosa , jugos , poca agua )
 Sueño: normal (8 hrs)
 Diuresis: aumentada
 Deposiciones: 2 vez x d
 Variación Ponderal: pérdida de peso

3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES

GENERALES

 Residencias Anteriores: niega

 Aspecto socioeconómico:
 Ocupaciones: misionero
 Vivienda: alquilada, material noble
 Servicios: Todos (luz , agua , desagüé , internet)
 Crianza de Animales: niega
 Vestimenta: sport
2
  Alimentación: variada (3 veces x d)
 Hábitos nocivos: grasas , frituras ( pollo broaster , pizza )

FISIOLÓGICOS
 Desarrollo Físico: normal

 Desarrollo Psíquico: normal

OBSTÉTRICOS: ----

PATOLÓGICOS:
 Inmunizaciones: Todas
 Enfermedades Eruptivas: niega
 Enfermedad de Transmisión Sexual: si presento/no recuerda
 Alergia a Medicamentos: niega
 Antecedentes de Enfermedades:
 Niega

 Traumatismos: Fractura de codo derecho

 Intervenciones quirúrgicas: niega
 Hospitalizaciones Previas: niega
 Medicación Actual: niega
 Transfusiones: niega

3.2. FAMILIARES

-Antecedentes de : madre diabetes ( hace 3 años ) ; padre TBC ( hace mas de 30 años
) ; un hermano fallecido por cáncer de medula espinal hace 12 años ; otro hno TBC
(detectado hace 6 meses) ; hna menor ( colesterol e hipertensión arterial ) , hermana
mayor (migraña) , esposa e hija sin enfermedades de consideración .

3
4.-Revisión Anamnésica por Aparatos y Sistemas

S.N.C. : mareos () vértigo ()alucinaciones ( ) tic ( ) convulsiones ( ) parálisis ( )

paresia ( ) parestesia (x ) depresión (x) temblor ( ) labilidad emocional
()otros ( ) Niega Todo ()
CABEZA : trauma () cefalea () alopecias ( ) ectoparásitos ( ) otros ( ) Niega Todo ( x)
OJOS: escotomas ( ) fosfenos ( ) lentes ( ) fotofobia ( ) lagrimeo () dolor ()
diplopía ( ) cataratas ( ) pterigión ( ) glaucoma ( ) infección ( ) otros ( )
Niega Todo (x)
OIDOS: trauma ( ) otalgia ( ) tinnitus ( ) alteraciones de audición ( ) vértigo ( )
otorragia ( ) otorrea ( ) acúfenos ( ) otitis ( ) trauma ( ) otros ( ) Niega Todo
(x)
NARIZ: trauma ( ) epistaxis () taponamiento nasal ( ) rinorrea ( ) prurito ( )otros ( )
Niega Todo ( )
BOCA Y Uso de prótesis ( ) gingivorragia ( ) faringitis ( ) disfonía ( ) amigdalitis ( )
GARGANT halitosis ( ) queilosis ( ) queilitis ( ) lengua llagada ( ) gingivitis ( )
A: odinofagia ( )otros ( ) Niega Todo ( x)
CUELLO: masas ( ) dolor ( ) ingurgitación yugular ( ) adenopatías ( ) bocio ( ) tortícolis
( ) fístula ( ) quistes ( ) otros ( ) Niega Todo (x )
RESPIRATORIO: tos ( ) expectoración ( ) disnea ( ) dolor ( ) hemoptisis ( ) vomica ( ) disfonía
(
) asma ( ) bronquitis ( ) enfisema ( ) neumonía ( ) tuberculosis ( ) rx tórax
( ) pleuresías ( ) otros ( )Niega Todo (x )
CARDIOVASCULA disnea ( ) ortopnea ( ) dolor precordial ( ) HTA ( ) soplos ( ) edema ( )
R cianosis ( ) colapso ( ) disnea paroxística nocturna ( ) fiebre ( ) reumática
: ()
lipotimia ( ) EKG( ) otros ( ) Niega Todo (x )
MAMAS: traumatismo ( ) secreción ( ) dolor ( ) masa ( ) cáncer ( ) depresión ( )
ginecomastia ( ) mastectomia ( ) absceso ( ) fisuras ( ) calostro ( ) leche ( )
otros ( ) Niega Todo (x )
DIGESTIVO: anorexia (x ) pirosis ( ) disfagia ( ) regurgitación ( ) nauseas ( ) distensión
abdominal ( ) dolor abdominal ( ) vómitos ( ) hematemesis ( ) melena ( )
meteorismo ( ) diarrea ( ) estreñimiento ( ) tenesmo ( ) ascitis ( ),
tratamiento con diálisis ( ) intolerancia alimentaria ( ) eructos () prolapso
rectal ( )
ictericia ( ) rectorragia ( ) otros ( ) Niega Todo (x )
OSTEOMUSCULAR artralgia ( ) rigidez ( ) cambios inflamatorios ( ) mialgias ( ) calambres
: (x) fracturas () artritis ( ) lumbalgia ( ) alteración en el tono ( ) fuerza
muscular () Claudicación intermitente de Miembros inferiores ( ) otros (
)
Niega Todo ()
HEMATOLOGICO: anemia ( ) hemorragia ( ) transfusiones ( ) palidez ( ) disnea ( ) cianosis ( )
hematomas () equimosis ( ) petequias ( ) otros ( ) Niega Todo (x )
GENITOURINARIO: ETS ( ) poliuria (x ) disuria ( ) piuria ( ) hematuria ( ) nicturia (x ) oliguria ( )
anuria ( ) cálculos ( ) infección urinaria ( ) secreciones( ) incontinencia ( )
urgencia ( ) hernia inguinal ( ) otros ( ) Niega Todo ()
LINFATICOS: adenopatías ( ) dolor ( ) otros ( ) Niega Todo (x )
ENDOCRINO: exoftalmos ( ) sudoración ( ) temblor ( ) nerviosidad ( ) acne ( )
intolerancia al frío ( ) al calor ( ) cambio de voz ( ) tetania ( ) poliuria ( x)
polidipsia (x) polifagia ( ) hirsutismo ( ) obesidad (x ) otros ( ) Niega Todo
(x )
PIEL Y FANERAS: ictericia ( ) cianosis ( ) cambios de pigmentación ( ) ulcera ( ) equimosis ( )
petequias ( ) prurito ( ) dermatosis ( ) alopecia ( ) cicatrices ( )
alteraciones en las uñas () otros ( ) Niega Todo (x )
III. EXAMEN FÍSICO
1. EXAMEN GENERAL
a. SIGNOS VITALES
 Temperatura: 37
 Presión Arterial: 130/80
 Frecuencia de Pulso: 80
 Frecuencia Respiratoria: 18
 Sat.O2: 98

 Peso: 96
 Talla: 1.77
 IMC: 30.64

b. APRECIACIÓN GENERAL
 Estado General: buen estado general
 Tipo Constitucional: endomorfo
 Estado de Nutrición: sobre nutrición
 Estado de Hidratación: buen estado de hidratación
 Fascie: abdominal
 Estado de Conciencia: en estado alerta , orientado en espacio ,tiempo y
persona ,responde coherentemente con lenguaje fluido.
 Actitud: de pie , colaborador al examen y amable.

c. PIEL Y FANERAS
Piel : Piel elástica y en buen estado.
Uñas : en buen estado , sin ninguna alteración de consideración
Folículo piloso: buena distribución e implantación firme.

d. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO : sin signos característicos de infiltración o

edema.

e. SISTEMA LINFÁTICO : Sin presencia de nódulos .

 2. EXAMEN REGIONAL
I. CABEZA
Cráneo: normocefalico
Cara: normal
Ojos : normal
Nariz
 Senos paranasales:
Frontales digitopresión (normal)
Maxilares digitopresión (normal)
Etmoidales digito presión (normal )
Oídos : normal
Boca y garganta : normal

II. CUELLO:
Cuello :
norma
l
Cadenas Ganglionares :
norma
l
Tiroides :
norma
l
Tráquea :
norma
l
Vasos :
norma
l

III. TÓRAX Y PULMONES.

Inspección :

Normal
Palpación :
norm
al

Percusión :
Auscultación :

IV. CARDIOVASCULAR
Inspección :
 Palpación :

Percusión :

Auscultación :

Examen de Pulsos

V. ABDOMEN
Inspección :

Auscultación :

Percusión :

Palpación :
VI. GÉNITO-URINARIO:
Puño percusión :
Lumbar
Puntos :
Renouretereales

VII. APARATO LOCOMOTOR

Inspección :
Palpación :
Movilidad Articular : .
Resto de :
Articulaciones

VIII. NEUROLÓGICO
A. Estado de Conciencia

B. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES

 Lenguaje:
 Memoria:
 Juicio y Razonamiento:
 Praxia :
C. FUNCIÓN MOTORA
 Movimientos activos y fuerza muscular:
 Movimientos pasivos y tono muscular:
 Coordinación axial:
 Coordinación segmentaria:
 Marcha:
 Reflejos Osteotendinosos:

D. FUNCION SENSITIVA
 Superficial:
 Profunda:

E. SIGNOS MENÍNGEOS:
F. -SIGNOS PIRAMIDALES:
G.-SIGNOS EXTRAPIRAMIDALES:
H.- PARES CRANEALES:
 I Par:
 II Par:
 III, IV y VI Pares:”
 Reflejo Fotomotor:
 Reflejo Consensual:
 Reflejo de Acomodación:
 V Par:
 Reflejo Corneal:
 Sensibilidad:
Motora:
 VII Par:
 VIII Par:
 IX y X Pares:
 XI Par:
 XII Par:
 DATOS BASICOS.

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I. PRESEUNCIÓN DIAGNÓSTICA

A. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO/PROBLEMAS DE SALUD

B. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

C. DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:

II. PLAN DIAGNOSTICO

III. PLAN TERAPÉUTICO