UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SANTO DOMINGO

Facultad de Ciencias de la Salud, Departamento de Neurología

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1. Identificacion
Nombre _________________________________________________________ Edad _______ Sexo M F
Est Civil _________________ Ocupación ________________________ Origen __________________________
◻️ ◻️
Domicilio ________________________________________________________ Tel _______________________
Religión _______________________ Información dada por __________________________________________

Motivo de consulta _________________________________________________________________

Historia de enfermedad actual:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2. Antecedentes
a) Familiares
Padre _______________________________ Madre _______________________________________
Hijo/a ________________________________ Hermano/a _____________________________ No aplica ◻️
b) Personales patológicos
◻Enfermedades actuales ______________________________________________________________________
◻Quirúrgicos __________________________________________ ◻Transfusión ________________________
◻Traumatismos ___________________________________◻Alergias ________________________________
◻Hospitalizaciones ___________________________ ◻Medicamentos ________________________________
c) Personales no patológicos
Alcohol __________________ Tabaco ____ (cig/día) __ (años) Café _______ Te ______ Drogas _____________
Alimentación ____ veces/dia ◻Vivienda _______ Piso __ Techo ________ Habit ◻urbana ◻rural ◻letrina
No. de baños/duchas ___ Agua ________________ Vacunas ◻Al dia ◻pendientes _______________________
d) Gineco-obstetricos ◻No aplica
Menarquia _________ Ritmo menstrual (f/d/c) __________________ Menopausia (edad) ______ ◻Dismenorrea
Fecha última mens ___________ Primera relación sexual _________ No. parejas ____ G __ C __ P __ A __
e) Esfera psicosexual
Vida sexual activa _________ No. parejas ____ Relaciones homosexuales ____ Relaciones extramaritales ______
3. Interrogatorio por sistema
Ap. Digestivo. Halitosis, boca seca, disfagia (odino), ◻Otros datos:
pirosis, nausea, vomito (hematemesis), dolor abd,
meteorismo, flatulencias, constipacion, diarrea, rectorragia,
melena, tenesmo, ictericia, prurito. ◻Sin datos patológicos

Ap. Cardiovascular. Disnea, hemoptisis, dolor ◻Otros datos:

precordial, palpitaciones, cianosis, edema, cefalea, acufenos,
síncope. ◻Sin datos patológicos

Ap. Respiratorio. Tos, esputo, hemoptisis, disnea, dolor ◻Otros datos:

torácico, cianosis, vómica, alteraciones vocales.
◻Sin datos patológicos
 Ap. Urinario. Poliuria, polaquiuria, anuria, oliguria, ◻Otros datos:
nicturia, disuria, incontinencia, dolor lumbar, edema renal,
volumen, color, aspecto y olor de orina. ◻Sin datos patológicos

Ap. genital. Criptorquidia, fimosis, función sexual, ◻Otros datos:

sangrado genital, flujo o leucorrea, prurito vulvar.
◻Sin datos patológicos

Ap. Hematológico. Anemia, hemorragias, adenopatías, ◻Otros datos:

esplenomegalia, hematomas/equimosis, esplenomegalia.
◻Sin datos patológicos

Sist. Endocrino. Bocio, letargia, intolerancia al ◻Otros datos:

calor/frío, nerviosismo, hiperquinesia, carac. Sexuales,
galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad, rubor. ◻Sin datos patológicos

Sist. Osteomuscular. Ganglios, xeroftalmia, xerostomía, ◻Otros datos:

artralgias, mialgias, Raynaud.
◻Sin datos patológicos

Sist. Nervioso. Cefalea, síncope, convulsiones, deficit ◻Otros datos:

transitorio, vertigo, confusion, obnubilación, vigilia/sueño,
paralisis, sensibilidad, marcha y equilibrio. ◻Sin datos patológicos

Sist. Sensorial. Vision, agudeza, fotosensibilidad, dolor ◻Otros datos:

ocular, fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea,
otorragia, hipoacusia, tinnitus, acufeno, epistaxis, secrecion,
odinofagia, fonacion. ◻Sin datos patológicos

Psique. Personalidad, ansiedad, depresión, afectividad, ◻Otros datos:

estado de ánimo, amnesia, pensamiento, atención, ideación
suicida, delirios. ◻Sin datos patológicos

Exploración física
1. Signos vitales
◻TA: mmHg ◻FC lpm ◻FR rpm ◻Temp °C ◻Peso Kg ◻Talla Cm ◻SO2 %
◻IMC Kg/m2

2. Exploración general
Est. de conciencia: ◻Orientado ◻Desorientado / Marcha ◻normal ◻Alt. Marcha __________________________________
Lenguaje/palabra: ________________________ / Aspecto general: ________________________________

3. Exploración regional
Cabeza ◻Normocéfalo / Cabello: ◻Bien implantado ◻alopecia / Pupilas: ◻isocoricas ◻anisocoricas
Faringe: ◻normal ◻hiperemia ◻exudado purulento / Amígdalas: ◻eutroficas ◻hipertróficas ◻exu. Purulento
Nariz: ◻fosas permeables ◻obstruidas ◻alteradas / adenomegalias: ◻no palpables ◻submand ◻retroarticul

Cuello ◻cilíndrico ◻tráquea central ◻crecimiento tiroideo / adenomegalias: ◻no palp ◻post ◻ant ◻supraclavicular
Pulsos: ◻palpables ◻simétricos ◻alterados

Torax ◻simétrico ◻tonel ◻excavado / Mov. resp. ◻simétricos ◻asimétricos / Pulmones ◻ventilados ◻alterados
Ruidos cardiacos: ◻adecuada frecuencia ◻rítmicos ◻alterados
Adenomegalias axilares: ◻no palpables ◻Presentes (describir_________________________________________)
Apex cardiaco ◻Palpable y visible ◻no palpable
 Abdom ◻plano ◻globoso /◻blando y depresible ◻resistencia ◻abdomen en tabla
Dolor a la palpación ◻no ◻si: describir _________________________________________________________
Visceromegalias ◻no palpable ◻hepatomegalia ◻esplenomegalia / Peristalsis ◻normal ◻alterada

Miembr Superiores ◻íntegros ◻simétricos ◻pulsos palpables ◻alterados

Inferiores ◻íntegros ◻simétricos ◻pulsos palpables ◻alterados

Examen neurologico
Conciencia: ◻desorientado ◻orientado en ____ esferas psíquicas / ◻GCS __/15 ◻verbal __/5 ◻ocular __/4 ◻motora __/6
Conducta ____________________________ Est de animo _________________________ Memoria ____________________
Semejanzas/diferencias ____________________________ Cálculos ◻Los resuelve ◻Le es difícil ◻no puede procesar
Contenido de pensamiento ◻alucinaciones ◻fobias ◻delirios ◻obsesiones ◻no alterados

Examen de coordinación, marcha y equilibrio

Movimientos invol. anormales: ◻no ◻si (describir ___________________) ◻Estación de pies (romberg) _______________
Examen de la marcha _____________________________ Tono _________________________
Fuerza de grupos musc: ◻ Miembro sup derecho __/5 ◻Sup izquierdo __/5 ◻Inf derecho __/5 ◻Inf izquierdo __/5
◻Brazo/antebrazo __________________________________ ◻Mano/dedos _______________________________________
◻Muslo/pierna _____________________________________ ◻Pie/dedos ________________________________________
◻Signo de Barré ____________________________________ ◻Mingazzini _______________________________________

Reflejos
Profundos Bicipital C5-C6: ◻Izquierdo ______________ ◻Derecho __________________
Tricipital C6-C7-C8: ◻Izquierdo ______________ ◻Derecho ________________
Estilo Radial C5-C6: ◻Izquierdo _______________ ◻Derecho ________________
Patelar y clonus L1-L2: ◻Izquierdo ________________ ◻Derecho ________________

Superficiales ◻Cutaneo abdominal: _______________________ ◻Cutaneo plantar: _________________________

Pruebas cerebelosas
◻Dedo-dedo: Der _______ Izq ______ ◻Dedo-nariz: Der ________ Izq ________ ◻Talón-rodilla: Der _______ Izq ______
◻Supinación/pronación de antebrazo ___________ ◻Fenómeno de rebote ___________ ◻Romberg _______________

Sensibilidad
◻Termica: Der _______ Izq _______ /◻Tactil: Der _______ Izq ________ /◻Vibratoria: Der ________ Izq __________
◻Sentido/posicion: Der ____ Izq ______ /◻Cambios tróficos: Der _____ Izq _____ /◻Dolor: Der _____ Izq ________
◻Desórdenes de sistema autónomo: __________________________________

Pares craneales
I. Olfatorio. Anosmia, hiposmia, parosmia (distorsion), ◻Describir:
hiperosmia, cacosmia (se prefieren olores malos),
alucinaciones olfatorias. ◻Sin datos patológicos

II. Optico. Agudeza visual, colores (daltonismo), ◻Describir:

hemianopsia/cuadrantopsia (campo visual). ◻Sin datos patológicos

III, IV, VI. Oculomotores. Estrabismo, nistagmo, ptosis ◻Describir:

palpebral, isocoria, anisocoria, pupilas fotoreactivas. ◻Sin datos patológicos

V. Trigemino. Sensibilidad facial. Masticación, movimiento ◻Describir:

mandibular/maxilar. ◻Sin datos patológicos

VII. Facial. Parálisis, ptosis, pérdida de sensibilidad. ◻Describir:

◻Sin datos patológicos

VIII. Vestibulococlear. Hipoacusia, anacusia, vértigo, ◻Describir:
mareo.
◻Sin datos patológicos

IX. Glosofaríngeo. Reflejo faringeo, hipogeusia, ageusia. ◻Describir:

◻Sin datos patológicos

X. Vago. Disfonia, afonia. ◻Describir:

◻Sin datos patológicos

XI. Accesorio. Flexión, extensión, rotación de cuello y ◻Describir:

hombros. ◻Sin datos patológicos

XII. Hipogloso. Atrofia, fasciculación (twitch), movimientos ◻Describir:

de la lengua. ◻Sin datos patológicos

Diagnostico