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Tema | Materiales en neurorradiología intervencionista

Módulo | Materiales en intervencionismo

Fernando Aparici

OBJETIVOS Contenido
Conocer los materiaes y los dispostivios empleados en los procedimientos
Objetivos
más habituales de neurorradiologia intervencionista.
Contenido

Guías
CONTENIDO Catéteres
Los procedimientos de neurorradiología intervencionista comparten algunos Balones de angioplastia
materiales con otros procedimientos de radiología intervencionista, como guías,
introductores o portadores. También se emplea material especifico como los Stents
stents diversificadores de flujo o los extractores de trombos.
Agentes embolizantes
Como consideraciones iniciales hay que tener en cuenta:
Bibliografía
• Los diámetros de los introductores y los catéteres se miden en French (Fr).
Un Fr equivale a 0,33 mm, de forma que un sistema de 6F tiene un diámetro
de 2 mm.
• Las guías y micro guías se miden en pulgadas (´´). Una guía estándar de
0,035´´equivale a 0,09 mm.

El material habitual en todos los procedimientos incluye:

• Sabanas quirúrgicas: especificas para arteriografías, cubren al paciente. En

la parte exterior tienen capacidad absorbente e impermeable en la parte que
contacta con el paciente. Tienen un agujero en cada ingle para los abordajes
femorales.
• Protectores transparentes para las mamparas de protección y los amplificadores
• Sueros salinos y manguitos de presión
• Sistemas de lavado para conectar los sueros con los catéteres e introductores
• Llaves de 3 pasos
• Válvulas hemostáticas en y que permitan la perfusión del catéter y el acceso
al mismo.
• Jeringas de 1, 2, 5, y 10 cc para la admiración de suero y contrate. Se recomienda
emplear aquellas con sistema luer-lock. Las jeringas que se empleen para
embolizar con partículas o administrar material deben de estar marcadas.
• Introductores: se recomienda emplear los de bajo perfil, flexibles, resistentes
a los dobleces y con válvula en su extremo. Suelen emplearse sistemas de 5-6F
para los procedimientos diagnósticos y de 6-8F para el tratamiento.

Figura 1: Característica morfológica de los catéteres diagnósticos (2).
GUÍAS
Las guías habituales en los procedimientos
diagnósticos son hidrofilicas de 0,0035´´, de 180 cm
de longitud, radiopacas con extremo angulado y con
torque 1:1. En el mercado existen numerosas guías
de diferentes medidas y formas en los extremos
distales.
Las guías de intercambio se emplean para
reemplazar un catéter diagnostico por un catéter
guía, por lo que suelen tener longitudes de 260
a 300 cm. La parte distal suele ser preformable, a
diferencia de las guías de diagnostico. Existen en
el mercado guías de diferente rigidez para dar el
soporte necesario en caso de vasos tortuosos o de
anatomía compleja.
Las micro guías son aquellas que se emplean
con los microcateteres, con unos diámetros de
0,007´,´0,008´,´0,010´´o 0,014´. Son radiopacas,
con una excelente visibilidad, flexibles y con un
torque 1:1. Su extremo distal ha de ser muy suave
y atraumático ya que generalmente se emplean en
la navegación intracraneal. Sus longitudes oscilan
entre los 180 cm y los 260 cm si se emplean para
hacer intercambios.
CATÉTERES
Los catéteres diagnósticos habitualmente
empleados son de 5Fr, preformados, flexibles y
con torque 1:1. Su extremo distal debe de tener una
marca radiopaca y una punta atraumatica. Deben de
tener una luz que permita emplear guías de al menos
0,035´´ .
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En las arteriografías diagnósticas lo habitual
es emplear un catéter multipropósito, como
un “Vertebral” de Terumo®, sobre una guía de
hidrofilica de 0,35´ que suele ser suficiente para
cateterizar las arterias carótidas y vertebrales.
En casos de que la anatomía de los troncos
supraaorticos sea hostil se pueden emplear otros
catéteres con curvas diferentes como los Simmonds,
Newton, o HeadHunter (H1). (Figura 1)
Catéteres guía
También se conocen como catéteres portadores.
Se emplean para garantizar un acceso directo al vaso
sobre el que asienta la patología que se va a tratar.
A su través se introducen microcateteres, stents,
balones y otros dispositivitos. Existen numerosos
dispositivos en el mercado, en los que se combina
la flexibilidad para adaptarse al vaso y la rigidez de
dar suficiente soporte cuando se introduce material
por su interior. La punta ha de ser radiopaca y
atraumatica.
Sus medidas van de 6F a 8F, con unas luces
internas desde 0,70´´a 0,88´. Es obligatorio que
estén constantemente perfundidos por suero salino
para evitar las complicaciones tromboembolicas.
Ejemplos de estos catéteres son el Neuron®,
Neuron Max®, de Penumbra ©o Macht® de Boston
Scientific ©.

Figura 2: Ficha técnica del micro Vasco® de la empresa BALT con sus características
Catéteres guía balón
Estos catéteres se caracterizan por ser catéteres
guía con un balón de látex o de silicona en el extremo
distal que se puede hinchar a través de un sistema
de doble luz. Son sistemas de 8 o 9 Fr. Al hinchar
el balón se ocluye el vaso donde se encuentra el
catéter, lo que bloquea el flujo sanguíneo del mismo.
Este sistema se emplea para:
• Realizar diagnósticos en pacientes de alto flujo.
• Realizar test de oclusión y valora la permeabilidad
del polígono de Willis.
• Sistema de protección en angioplastia.
• Trombectomia mecánica.
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Microcateteres
Estos catéteres se emplean para el tratamiento
de las lesiones intracraneles, como los aneurismas,
la liberación de stents, la infusión de partículas
o para permitir el acceso distal en las estenosis
criticas.
Generalmente son flexibles, mallados, con
diferentes rigideces en sus porciones proximal,
media y distal que le dan soporte y al mismo tiempo
permites que se adapte a la anatomía del vaso.
Sus luces internas oscilan entre 0,010 y 0,027.
Su extremo distal es atraumático con una marca
radiopaca en la punta y con otra a 3 cm para facilitar
la liberación de los coils. Se emplean por dentro de
un catéter guía, y montados sobre una micro guía
para su navegación.(Figura 2)

Figura 3: Ficha técnica del balón Sterling® de la empresa Boston Scientifics
Los catéteres flujo dependientes se caracterizan
por su menor tamaño (1,2-1,8Fr), al estar diseñados
para alcanzar vasos más pequeños y distales.
Existen dos tipos en función del material del que
estén fabricados: DMSO compatibles o no. Esta
característica permitirá el empleo de Onix® . Se
pueden emplear con guías de 0,007-0,008´´.
BALONES DE ANGIOPLASTIA
Estos balones, en sus diferentes diámetros y
longitudes, se emplean para dilatar estenosis. Por
tanto deben de tener un bajo perfil que facilite el cruce
de la lesión y buena navegabilidad para alcanzar el
punto deseado. A través de un manómetro que se
conecta al extremo proximal del catéter, el radiólogo
hincha el balón de forma que la presión ejercida se
traduce en una apertura proporcional del balón. Otra
de sus características es el vaciado rápido del balón,
ya que en los casos de tratamiento de estenosis de
carótida se pueden producir bradicardias extremas
por estimulación del seno carotideo.
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Estos balones se emplean montados sobre
guías de 0,010-0,014 con un sistema de doble luz
“over-the-wire” una para el hinchado y otro para
la guía. Otro sistema ampliamente empleado en el
tratamiento de las estenosis extracraneales, es el
conocido como “monorail” . Se caracteriza porque
solo el tercio distal del balón tiene dos luces ,
facilitando el acceso y el intercambio rápido, así
como el empleo de guías de 180 cm mucho más
fáciles de manejar. (Figura 3)
Balón para el tratamiento de aneurismas
Estos balones se emplean para proteger el
vaso del que se origina el aneurisma. Durante la
embolización del aneurisma el radiólogo hincha el
balón de forma que ocupa la luz del vaso impidiendo
que los coils del aneurisma desborden al vaso.
Durante el hinchado del balón el flujo del vaso esta
bloqueado, lo que puede favorecer fenómenos
tromboembolico. Por este motivo estos dispositivos
se emplean con heparinización y anti agregación
sistémica. Mientras no se están introduciendo coils
en el aneurisma el balón permanece deshinchado.

Una característica de estos balones es su
“compliance” o su capacidad de deformación. Los
balones con alta “compliance” se emplean para
aneurismas de bifurcación como los de la arteria
cerebral media de forma que se protegen todas las
ramas que nacen del vaso principal. Los de normal o
baja “compliance” se emplean para aneurismas que
se originan en las paredes laterales del vaso , como
los localizados en el segmento carotido-oftalmico.
A diferencia de los balones de angioplastia la
presión que se trasmite en el hinchado es reducida y
se hinchan con jeringas convencionales.
Uno de los últimos desarrollos en este tipo de
material son los balones de doble luz, uno para el
hinchado del balón y otro para una guía convencional
de 0, 014´. Esta guía mejora la navegabilidad del
balón facilitando un mejor acceso distal y al mismo
tiempo permite una mayor estabilidad durante
el procedimiento. Otra ventaja es que se puede
emplear esta luz para liberar stents. (Figura 4)
Figura 3: Balón en bifurcación arterial protegiendo las ramas
distales(3)
STENTS
Los stents se emplean en neurorradiología
intervencionista en un gran número de
procedimientos: estenosis, disecciones,
aneurismas.
Son dispositivos intraluminales que al
expandirse mantienen las luz del vaso abierta
(estenosis y disecciones) e impiden que material
extraluminal oblitere el flujo (aneurismas).
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La mayoría de los stents están hechos de NITINOL,
una aleación de níquel y titanio, que le confiere una
gran elasticidad y una memora térmica a 37ºC que
le permite desplegarse y adaptar su forma con una
gran fuerza radial en contacto con el organismo.
Otros están realizado son ELIGILOY una aleación de
Cobalto, cromo y níquel. Ambos materiales permiten
su empleo en equipos de RM de 1,5 y 3T
Los stents balón expandibles están montados
sobre un catete balón, por lo que al hinchar el balón
se liberan. Se emplean para lesiones calcificadas
donde se requiera mucha fuerza radial o en aquellas
localizaciones que requieran una liberación precisa.
Su principal desventaja es que son más rígidos
por lo que puede ser difícil de alcanzar la posición
deseada.
Los stents autoexpandibles son mas flexibles y
se adaptan mejora a vaso elongados o tortuosos. Se
introducen a través de catéteres o premontados en
sus propios sistemas de liberación.
Los stents de celda abierta tienen un espacio
entre los filamentos mayo, lo que le permite ser
más flexibles y se adaptan mejor a vasos tortuosos,
como Precise® (Cordis). Los stents de celda cerrada
son más rígidos y pueden deformar el vaso, pero
protegen la migración de fragmentos en casos de
placas ulceradas o inestables, como el Carotid
Wallstent®.(Figura 5)
Figura 4: A. Stent coroideo de celda abierta. B. Stent carotideo
de celda cerrada. El espacio de la celda esta marcado en rojo. (4)
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Figura 6

Stents diversificadores de flujo o flow

diverters
Estos stents se emplean el tratamiento de
aneurismas gigantes o de cuello ancho. Son stent
con una malla muy tupida que redirecciona el flujo
sanguíneo a través de su luz, permitiendo a su vez
que los vasos que se originen en el segmento en
el que se ha liberado permanezcan abiertos. Por
el contrario en el aneurisma, al no tener flujo de
salida, se produce un estancamiento sanguíneo y su
posterior trombosis.

Los dispositivos más empleados son el

Pipeline® (Medtronic), Surpass ® (Stryker) o Figura 7: A.Coil espiral. B.Coil complejo 360. Stryker.(5)
Silk®(BALT).(Figura 6)

La rigidez del coil también es una característica

Coils
Los coils son espirales, generalmente realizados
en platino, con diferentes formas y longitudes que se
emplean en el tratamiento de los aneurisma o para
ocluir vasos.
Una de las principales característica de un coil
es su forma: esféricos o 3D, helicoidales o complejos
. Otras características relevantes son el tamaño de la
primera espira y su longitud. Así un coil 3D de 3x15,
será un coil que adoptara una morfología esférica,
cuya primera espira medirá 3 mm de alto y tendrá
una longitud de 15 cm. (Figura 7)
a tener en cuenta, ya que los menos flexibles se
emplean para formar la cesta inicial y los mas suaves
para el empaquetado final.
Los coils están unidos a un sistema de liberación
que permite empujar el coil dentro del vaso o del
saco aneurismático. Este sistema tiene una marca
radiopaca a 3 cm de su unión con el coil. Cuando
esta marca coincide con la marca del micro catéter
situada a 3 cm del extremo distal el radiólogo
sabe que todo el coil esta fuera del micro y puede
desprenderlo. Cada empresa ha desarrollado un
sistema de liberación propio ya sea mecánico
(Medtronic) o electrolítico (Stryker).

Se han desarrollado coils recubiertos de
sustancias biológicas (Hidrocoils®, Matrix®) con
fibras de dacron que favorecen la trombosis .01
AGENTES EMBOLIZANTES
Los cianocrilatos, cuyo mayor exponente es
el N-butil-2-cianocrilato +matacrilosisolfolano o
Glubram® es un compuesto que polimeriza en
contacto con soluciones iónicas, como la sangre.
Se emplea habitualmente mezclado con Lipiodol
para retrasar su polimerización, en una proporción
variable en función de la posición del microcateteres,
la distancia al nido o el flujo de la lesión. Su manejo
es difícil y requiere de una gran curva de aprendizaje.
El Onix® o copolimero de alcohol de vinil etileno
es un agente embolizante que actúa como ocupando
la luz de las estructuras vasculares, difundiéndose
a través de los capilares. Se caracteriza por su baja
viscosidad y escasa adherencia por lo que tiene
un alto poder de penetración. No genera reacción
inflamatoria.
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BIBLIOGRAFÍA
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Carotid Artery Disease - From Bench to Bedside
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www.intechopen.com/books/carotid-artery-
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https://doi.org/10.5469/neuroint.2010.5.2.71