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Tema | Embolización de las arterias prostáticas

Módulo | Emboloterapia

Dra. Elena Lonjedo

INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA Contenido

El modelo anatómico que actualmente se acepta incluye cuatro zonas de la
Introducción y
próstata: la zona anterior estrofa fibromuscular, que rodea la uretra próxima a nivel
Epidemiología
del cuello cerca del músculo detrusor y ocupa cerca de un tercio del volumen total
de la próstata que no contiene glándula y no participa de las patologías comunes Tratamiento
de la próstata, la zona periférica que es la zona más grande y de origen glandular
donde se originan casi todos los carcinomas de próstata y la zona central que es la Técnica
menor de las regiones de la próstata donde se orinan el 10% y la zona transicional
y periuretral que está formada por un grupo de conductos relacionados con la Conclusiones
uretra proximal. Aunque esta zona constituye el 5% de la glándula y tiene muy poca Bibliografía
relevancia funcional la zona tradicional y las glándulas periuretrales constituyen
sitio especifico de las hiperplasias benignas de próstata y el más afectado por los
adenocarcinomas.

La HBP es una enfermedad que afecta entre el 50 y el 80% de los hombres

mayores de 50 años. El aumento de la glándula prismática conduce a la retención
progresiva de la orina, infecciones y una disfunción progresiva de la función renal.
Las manifestaciones clínicas de la HBP están relacionadas con el tamaño de la
próstata y la obstrucción de la uretra. (Figura 1)

Figura 1. Recuerdo anatómico

Los síntomas se dividen en irritativos como la urgencia, la disuria, la nicturia

y la polaquiuria y obstructivos como la disminución de la fuerza del chorro o la
interrupción de la micción, la dificultad en iniciar la micción, el goteo postmiccional,
la sensación de goteo incompleto, el dolor en hipogastrio o la incontinencia urinaria.

Síntomas obstructivos
• Dismunución del calibre y de la fuerza del
chorro miccional
• Interrupción o intermitencia del chorro
• Disuria
• Prolongación del tiempo de vaciado vesical
• Micción incompleta o por rebosamiento
• Goteo terminal
• Retención de orina
Tabla 1. Sintomatología prostática
TRATAMIENTO
El tratamiento médico estaría indicado sobre
todo en próstatas sintomáticas de pequeño tamaño
utilizando los siguientes fármacos:
• Los bloqueadores alfa (doxazosina, terazosina,
alfuzosina, tamsulosina), que tienen una acción
rápida que son eficaces en todos los tamaños
de próstatas y que presentan como efectos
secundarios congestión nasal y vértigos (Acción
rápida <1 semana).
• Los inhibidores de la 5-alfa-reductasa (finasteride-
dutasteride) con un efecto que tarda entre 6 y
12 meses, que son útiles en próstatas de gran
volumen y que presentan como efectos secundarios
una disfunción eréctil en el 8% de los casos,
ginecomastia y dolor del pezón en el 1% de los
casos y que mejoran la calvicie.
• Los Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5
difunciónerectil asociada a la HBP.
• La fitoterapia (Pygeumafricanum, Serenoarepens).
El tratamiento médico estaría indicado con alfa
bloqueantes sólo en próstatas pequeñas y en
próstatas grandes junto con inhibidores de la 5 alfa
reductasa resultados satisfactorios en el 75% de los
pacientes y con malos resultados en hipertrofias del
lóbulo medio.
La Prostatectomía, RTU o abierta, constituye el
tratamiento quirúrgico tradicional para estos pacientes
y a pesar de la aparición de técnicas percutaneas
alternativas sigue siendo el tratamiento de elección.
Las indicaciones quirúrgicas absolutas son:
• La retención urinaria recurrente.
• La presencia de infecciones urinarias de repetición.
• El desarrollo de uropatía obstructiva del tracto
urinario superior.
• La hematuria grave.
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Síntomas irritativos
• Polaquiuria
• Nicturia
• Imperiosidad o urgencia
• Sensación de vaciado incompleto
• Incontinencia
Numerosas técnicas mínimamente invasivas se
han desarrollado como alternativas al tto de la HBP:
Microondas, radiofrecuencia láser verde... Estos
tratamientos consiguen mejorar el flujo urinario hasta
valores de desobstrucción y constituyen una opción
válida de tratamiento en aquellos pacientes con grave
deterioro de su estado general, a los que se intenta
ofrecer una alternativa al sondaje permanente y en los
que la cirugía convencional supondría un importante
riesgo quirúrgico.
La RTU continúa siendo el tratamiento quirúrgico de
referencia.Está indicada en próstatas con un volumen
máximo de 80-100cc. Aunque este procedimiento se
asocia a una mortalidad muy baja (menos del 0,25%),
existen sin embargo dos complicaciones perioperatorias
que todavía no son infrecuentes: La pérdida sanguínea
(tasa de transfusión 2,5%-8,6%) y el síndrome de
reabsorción del líquido de irrigación con hiponatremia
dilucional (2% si el tiempo de resección es mayor a
90minutos; 0,5% si es menor de 90min con confusión,
náuseas y vómitos alteraciones visuales, bradicardia
y suele ser temporal 6h y se trata con diuréticos. La
eyaculación retrógrada es muy común (25 al 90%)
sin afectar a la función sexual, la disfunción eréctil se
describe hasta en un 35% de los casos con una tasa
de incontinencia permanente del 1% y una tasa de
reintervenciones del 2-3%.
La embolización de las arterias prostáticas (EAP)
que se utilizaba para el control de la hemorragia
masiva tras prostatectomías radicales, tras biopsias
o en las cistitis rádica con sangrados persistentes
con el objetivo de contener la hemorragia obteniendo
buenos resultados y reducción de los volúmenes de
la próstata en los controles realizados. Se realizaron
estudios de experimentación animal en cerdos y se
objetivó una disminución del volumen y conservación
del esfínter externo y la función sexual de los animales
embolizados.

Estos estudios fueron publicados en el Radiology
en 2003 y no fue hasta el 2008 donde se realiza la
primera publicación de los resultados clínicos en
pacientes con hipertrofia benigna de próstata con
resultados muy esperanzadores.
En abril de 2010 el DrCarnevale publica sus
resultados en dos pacientes en la revista Cardiovascular
Interventional Radiology, en 2011 el DR Pisco publica la
experiencia en 15 pacientes en el J VascIntervRadiol,
en el GEST de 2011 Carnevale amplía su serie y el
tiempo de seguimiento con 11 pacientes al tiempo que
el portugués presenta su serie de 84 pacientes en
Chicago en marzo de 2011.
“Parece que estamos ante una nueva técnica en
radiología intervencionista que interrumpe el aporte
de sangre a la glándula prostática agrandada en el
varón con resultados buenos comparados a la RTU
que se considera el goldstandar en el tratamiento
aunque esta nueva técnica no presenta riesgo de
disfunción sexual ni incontinencia urinaria, sangrado
ni eyaculación retrógrada” (Researchers at the Society
of Interventional Radiology’s 36th AnnualScientific
Meeting in Chicago).
Poco a poco se considera esta nueva técnica como
una alternativa en próstatas grandes y en pacientes de
riesgo describiéndose particularidades anatómicas,
los diferentes materiales y tamaños de las partículas
embolizantes y las medidas de apoyo clínico y
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protocolos de actuación en equipos multidisciplinares
con los urólogos como piezas clave en el manejo e
indicaciones de esta patología poniéndose desde el
2012 en marcha estudios multicéntricos en busca de
la evidencia científica y las indicaciones de la técnica.
La embolización ha sido ampliamente utilizada
en el tratamiento de los miomas con resultados
satisfactorios. La isquemia o hipoxia induce la
apoptosis celular con necrosis, esclerosis, retracción
y ese será el objetivo de tratar la hiperplasia benigna
de la próstata embolizando las arterias prostáticas.
El aporte sanguíneo de la próstata tiene su origen
en la arteria vesical inferior además de la pudenda
interna y las hemorroidales medias. Por su anatomía
la embolización arterial de la próstata puede ser
utilizada con el propósito de reducir el tamaño de
la próstata y mejorar la clínica de esta patología
benigna tan común. El riesgo que se corre es la
isquemia de la vejiga, pero ésta recibe vasos de la
vesical superior y la inferior y también de ramas de
la arteria obturatriz por lo que la necrosis vesical es
una entidad rara.
Pero se tiene un problema y es que normalmente
se trata de vasos pequeños y tortuosos de
difícil cateterización en pacientes mayores con
arteriosclerosis. Además existen muchas variantes
anatómicas y se requiere la utilización de microcatéteres
para su cateterización (Figura 2, Figura 3 y Figura 4).
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Internal iliacartery

Obturator artery (n=6; 12%)

Superior gluteal artery

Common anterior gluteal - pudental trunk (n=14; 28%)

Inferior gluteal artery (n=2; 4%)

Internal pudendal artery (n=28; 56%)

Figura 2. Esquema de la vascularización de la próstata

COMMON ILIAC A.
LS

SACRUM

EXTERNAL ILIAC A. INTERNAL ILIAC A.

ANTERIOR BRANCH
ILIOPSOAS
POSTERIOR BRANCH
SUPERIOR VESICAL A.

OBTURATOR ARTERY

PIRIFORMIS
INF. VESICAL A.
OBTURATOR
INTERNUS
COCCYGEUS

MIDDLE RECTAL ART.

PROSTATE BRANCHES
INTERNAL PUDENDAL
ARTERY RECTUM
UROGENITAL
(under pelvic floor) DIAPHRAGM

PROSTATE BRANCHES

Figura 3. Recuerdo anatómico de las ramas de la arteria hipogástrica


Figura 4. Arteriografía de la arteria hipogástrica y sus ramas:
1) iliolumbar. 2) arterias laterales sacras. 3) glútea superior. 4) arteria
obturatriz 5) arteria pudenda interna. 6) glútea inferior gluteal. y 7)
arterias vesicales.
En todos los pacientes hay que realizar una
historia clínica urológica muy detallada que incluye
además técnicas de imagen que van a ayudar
técnicamente a realizar el procedimiento y que son:
• Escala de sintomatología prostática (IPSS 0-35)
(Tabla 2) y de disfunción eréctil.
• Flujometría.
• QOL 0-6 (escalas de medición de calidad de vida).
• Eco, RM, CT (volumen, residuo postmiccional
impronta).
• Comenzar el tratamiento con el tratamiento
médico adecuado.
• La determinación del antígeno prostático específico
(APS menor de 4) es mandatoria pues en casos de
elevación del mismo se debe realizar biopsia previa.
La realización de un CT advertirá la presencia
de ateromatosis, la morfología de la bifurcación
de las ilíacas y permitirá conocer las variantes
anatómicas. (Figura 5).
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TÉCNICA
Inicialmente se realiza un sondaje vesical del
paciente que sirva para el marcaje anatómico y para
que no se acumule el contraste en la vejiga durante el
procedimiento. La profilaxis antibiótica es obligatoria y
también se administra AINES. Se realiza el procedimiento
con sedación leve para el control del dolor durante
la intervención y en el postoperatorio inmediato. Por
abordaje femoral derecha y con introductor de 5F se
realizara un estudio inicial de la vascularización de
la pelvis para estudiar desde la bifurcación hasta las
distintas variantes anatómicas que ya deberían haber
valorado en el estudio de CT previo.
Posteriormente con catéter cobra de 4 o 5F o con
catéter contra de 5F se realiza una cateterización
selectiva de la hipogástrica iza y supraselectivo con
microcateter de 2,8F o 2,1F de las arterias prostáticas
(Figura 6). Es interesante la realización de proyecciones
oblicuas y con angulaciones craneocaudales para
mejor despliegue de las arterias de la pelvis y visualizar
ramas como la peneana o las hemorroidales para evitar
incidencias. Se utiliza una inyección lenta de partículas
o esferas pequeñas (100-300micras) infundiendo muy
lentamente y visualizando en ocasiones el relleno de la
hemipróstata contralateral.
Posteriormente se emboliza de igual manera
las arterias prostáticas del lado derecho (Figura 7).
Es importante que la infusión sea muy lenta y
bilateral siempre que sea posible. Las medidas
de radioprotección como la angulación adecuada,
el uso de road-mapping, la colimación y evitar las
proyecciones mantenidas es muy importante en
áreas como la pelvis por su densidad ósea.
Posteriormente se desarrolla un estudio de
control final y se da por finalizado el procedimiento.
El reposo, el manejo del tratamiento antibiótico en
el postoperatorio y la analgesia es muy importante
así como la retirada de la sonda que será progresiva
y con maniobras de contención en el caso de
portadores crónicos de sonda vesical. A las 24h se
realiza una eco con contraste de la próstata para
evaluar los cambios en la vascularización (Figura 8)
y en los controles sucesivos al mes a los tres meses
a los 6 y al año se realizan los cambios en la escala
de sintomatología prostática, posibles incidencias,
evolución de posibles cambios en la función eréctil y
calidad de vida y cambios en el volumen protático y
residuo postmiccional.
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Figura 5. Estudio de CT para valorar las arterias de la pelvis y su correlación angiográfica.

Figura 6. Cateterización supraselectiva de las arterias prostáticas izquierdas, visualización de la vascularización cruzada y cateterización para
completar el procedimiento de las arterias prostáticas izquierda.

Figura 7. Cateterización supraselectiva de las arterias prostáticas

derechas: Arteriografía de la pelvis, cateterización selectiva y control
postembolización.
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Figura 8. Estudio de ecografía con contraste antes y tras la embolización prostática observando un área de isquemia de predominio en el lóbulo
derecho.

CONCLUSIONES
La EAP es una alternativa para pacientes con
riesgo quirúrgico y puede ser paso previo a una
cirugía más segura (menor tasa de trasfusión). Puede
disminuir volumen y replantear el tratamiento con RTU
a próstatas que inicialmente eran para cirugía abierta
o laparoscópica y disminuir las complicaciones del
portador crónico de sonda vesical.
Mucha aceptación en nefrología, medicina
interna, atención primaria y geriatría y camino del
consenso y del trabajo en equipos multidisciplinares
dando soluciones a los pacientes según sus
situaciones clínicas y necesidades.

En la discusión quedan los estudios

randomizados que van poniendo las técnicas en
el lugar donde les corresponden dentro de las
guías clínicas. Se pueden preguntar qué dicen los
urólogos al propósito pero es una realidad que se
camina hacia el tratamiento mínimamente invasivo…
Prostatectomía laparoscópica, láser verde, RTU con
electrodos bipolares, embolización de las arterias
prostáticas.
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