INSTRUMENTAL QUIRURGICO

Es el objeto de acero inoxidable diseñado técnica y científicamente para el desarrollo del acto
quirúrgico y de acuerdo al tiempo quirúrgico y a la especialidad. Deben tener propiedades
específicas para hacerlos resistentes a la corrosión cuando se exponen a sangre y líquidos
corporales, soluciones de limpieza, esterilización y a la atmósfera. Están diseñados con el fin de
proporcionar al cirujano las herramientas que le permiten realizar las maniobras específicas en
cada intervención.

De acuerdo a su utilidad se clasifican en:

- General ( se usan en todas las cx)

- Específicos

Clasificación según Finochietto

1. Instrumental quirúrgico propiamente dicho.

2. I. para la iluminación del campo operatorio.
o Frontoluz de Finocchieto

3. I. de aspiración
o Canula de Yankauer
o Poole
o Trocar aspirador
4. I. para anestesia local.
5. I. para radiología intraoperatoria.
6. I. adaptado a la cirugía especializada.
7. Instrumental para la confección del campo
o Pinzas de primer campo
 Kirmisson
 Backaus

o Pinzas de segundo campo

  Doyen
8. I. para diéresis (sección de tejidos). Poseen superficie cortante ya sea una hoja o una
punta, puede ser considerado una herramienta de corte o disección. Se incluyen tijeras,
escalpelos, osteótomos, curetas, sierras, taladros, escoplos, cincel para biopsia, agujas,
etc
o Bisturíes: Fabricado en una sola pieza o en dos (mango y hoja). El tipo de bisturí
más frecuente tiene un mango reutilizable con una hoja desechable. Casi todos
los mangos son de cobre y las hojas de carbón acerado

o Tijeras: La hojas de las tijeras varían según su objetivo, rectas, en ángulo o curvas
y con las puntas romas o puntiagudas. Los mangos pueden ser cortos o largos

 Doyen
 Mayo
 Metzembaum
 De Hilo: puntas romas
 De apósitos
9. I. de prehensión: destinados a traccionar los tejidos, sostenerlos, movilizarlos en el campo
operatorio.
o Pinzas de prehensión elástica
 Pinzas de disección: dos ramas unidas en un extremo

 Pinza de diente de ratón

 Pinza de Brown Finochietto
 Pinza de Von Ott
 Pinza en roseta
o Pinzas de prehensión continua
 Pinza de Gregoire
 Pinza de Allis
 Pinza de Foerster
 Pinza de Babcock
 Pinza de Duval
 Pinza de aro
PARTES DE UNA PINZA: mandíbula, caja de traba, mango, cremalleras y anillos

10. I. de hemostasia: Sirve para cohibir la hemorragia a través de la prensión a los vasos,
ocluyen temporalmente hasta ligar o anudar inmediatamente por debajo del extremo de la
pinza.Tienen 2 partes prensiles en las ramas con estrías opuestas, que se estabilizan por
un engranaje oculto y se controlan por los anillos; al cerrarse los mangos se mantienen
sobre dientes de cierre. Las características del instrumento determinan su uso; las puntas
finas se utilizan para vasos y estructuras pequeñas. Las ramas más largas y fuertes en
vasos grandes, estructuras densas y tejido grueso; los mangos largos permiten alcanzar
estructuras profundas en cavidades corporales.
o Pinza de Kocher
o Pinza de Oschner
o Pinza de Pean
o Pinza de Halsted
o Pinza de Crile
 o Pinza de Bertola

11. I. de separación: Maniobra destinada a desplazar estructuras en un sentido tal que se

puedan exponer planos profundos.

Por su característica pueden ser:

- Superficiales: piel, tejido celular subcutáneo, muscular.

- Profundas: para separar el contenido abdominal

Separadores dinámicos, aquellos que necesitan de una mano que traccione de ellos
 o Farabeuf
o Parker
o Finochietto
o Valva de Doyen
o Valva de Finochietto
o Valvas maleables de Caeiro
o Valva flexible de Deaver

Separadores estáticos o autoestáticos, que se mantienen solos entre los bordes de la herida.

o Gosset
o Balfour
o Gelpi
o Gelpi modificado
o Separador costal de Finochietto
12. I. de síntesis: Síntesis, es el tiempo de la intervención destinado a la unión de los tejidos
que fueron escindidos en la diéresis. El instrumental que se emplea incluye los materiales
de sutura, agujas y porta agujas.

Material de suturas:

Según su absorción:

- Absorbible: catgut simple, crómico, Vicryl y dexon.

- No absorbible: seda, lino, algodón, acero inoxidable. En sintético: poliéster, prolene.

Según la cantidad de hebras

- Monofilamento
- Multifilamento

Según su origen

- Natural: Catgut simple (ligar vasos sanguíneos superficiales y suturas de TCS) o catgut
crómico (para lo tejidos de cicatrización más lenta, ej. Peritoneo,uretra,vejiga)
- Sintético: Vicryl recubierto o dexon.
- Lino: se utiliza en cirugía gastrointestinal
- Seda : Se sutura cerebro, ojos, nervios, gastrointestinal
- Algodón: Se usa en aponeurosis y ligadura de vasos
- Acero inoxidable: Se usa en neurocirugia, tendones, ortopedia , cardiovascular
La absorción mn.15 dias mx. 30 dias

Total reabsorción a los 60 a 90 días postoperatorio

Según su efecto en los tejidos

- Atraumático
- Traumático
13. I. de tiempos especiales

INSTRUMENTAL LAPAROSCOPICO:
Aguja de Veress: para crear el neumoperitoneo. El extremo distal de la aguja es biselado y en su
interior se aloja un mandril retráctil de punta roma que durante la penetración de la pared
abdominal, se encuentra en posición de retracción en el interior de la aguja. Una vez la aguja
penetra la cavidad abdominal el mandril se libera y la punta roma sella la aguja evitando lesiones
del contenido intestinal.

Trocares: Dispositivos (fungibles o reusables) con vaina de diámetro variable (3, 5, 10, 12 or 15
mm), a través de los cuales se introduce el laparoscopio y los instrumentos de trabajo. Previo a su
introducción debe practicarse una incisión cutánea de aproximadamente el mismo diámetro que el
trocar.

Instrumentos para sección y disección

- Fórceps

- Tijeras

- Pinza bipolar

Instrumentos de sutura

- Porta-agujas
El material de sutura es básicamente el mismo que el usado en cirugía abierta pero con longitud
adaptada a la longitud del trocar y suficientemente corta para poder maniobrar en el interior del
abdomen o retroperitoneo. Las agujas son de pequeña dimensión pues deben introducirse a través
del trocar.

Dispositivos para extracción: Consisten en una vaina, con un asa, en cuyo interior se sitúa un
alma metálica sobre la cual se enrolla una bolsa de plástico resistente, conectada al asa exterior
mediante un hilo. Una vez la vaina colocada en el interior del abdomen (a través de un trocar de
12-15 mm) el empuje del asa desplaza el saco fuera de la vaina y este se abre permitiendo atrapar
la pieza. La tensión del hilo produce la sección del extremo abierto del saco del alma metálica al
mismo tiempo que cierra la boca del saco. Generalmente el saco cerrado se abandona en la
cavidad hasta el final de la intervención en que se aprehende el hilo, se extrae a través de uno de
los puertos y fijando la boca del saco en la incisión cutánea puede ampliarse esta para la
extracción de la pieza completa. En el mercado existen bolsas de atrapamiento de diferentes
diámetros y tamaños e incluso pueden fabricarse caseramente con un poco de imaginación (figura
3).

Asistencia mecánica: sirven para fijar y sujetar el laparoscopio o alguno de los instrumentos
accesorios durante el procedimiento La mayoría son mecánicos y activados por el cirujano (TISKA,
brazo de Martin) pero existen también otros automatizados y activados por un sistema de control
de voz entre los cuales el mas popular es AESOP.

Hemostasia: La hemostasia durante laparoscopia puede conseguirse mediante corriente eléctrica

monopolar o bipolar, mediante instrumentos específicamente diseñados para sellar vasos
sanguíneos (bisturí armónico, LigaSure, Sono Surge) y mediante clips.

• Clips laparoscopico y EndoGIAs:

 

 
 

La ultima generación de clips no metálicos (Laproclip) son reabsorbibles y consisten en dos clips, el
interno de Maxon y el externo de Dexon , que se cierran axialmente y en dos pasos (figura 7).

En casos de grandes vasos como la vena renal es aconsejable el uso de suturas mecánicas
lineares tipo EndoGIAs.
 

Fuentes de energía: La fuente de energía convencional es la corriente eléctrica en forma

monopolar pero en laparoscopia se emplea sobre todo la bipolar. La corriente monopolar fluye
desde el electrodo activo (o instrumento) hacia el electrodo pasivo (placa externa) viajando a través
de los diferentes tejidos. La corriente monopolar puede ser contínua (en modo corte) o discontínua
(en modo coagulación) pero siempre es de alto voltaje. La dispersión eléctrica puede causar
lesiones eléctricas distantes. En la corriente bipolar el electrodo pasivo y el activo se sitúan ambos
en el extremo del instrumento en cada una de las ramas del fórceps. La onda eléctrica es contínua
y de bajo voltaje. La coagulación se produce solo entre las dos ramas del instrumento, minimizando
el daño eléctrico y la cantidad de tejido coagulado.

Sistemas de insuflación Durante laparoscopia la correcta visualización se consigue mediante la

creación de un pneumoperitoneo, insuflando la cavidad abdominal o el retroperitoneo con CO 2.
Pueden usarse otros gases también inertes pero este es el mas económico. Los insufladores
actuales mantienen una presión adecuada y constante en el interior del abdomen con variaciones
del flujo de infusión (litros por min.) En casos de cirugías largas o durante procedimientos "mano
asistidos" se necesita un insuflador capaz de alcanzar flujos de infusión de 20 o 30 litros/ minuto.
Los insufladores miden el gas restante en la bombona, monitorizan la presión abdominal, el flujo de
infusión y poseen un sistema de alarma (alerta máxima presión regulable) y de seguridad. Algunos
incorporan incluso un circuito cerrado para recambio del gas eliminado, del humo y del vapor.

Soporte de imagen

• Fuente de luz La fuente de luz recomendada es una de Xenón de alta intensidad con una lámpara
de 300 W.

• Óptica: Con diámetro variable desde 3.5 a 10 mm y con diferentes ángulos de visión (0, 30 o 45).
En laparoscopia urológica se usa una óptica de 10 mm y 0° o 30° dependiendo de las preferencias
del cirujano.

• Cámaras: Se componen de una unidad central, una cabeza que se adapta a la óptica y un cable
de conexión a la fuente de luz. El elemento básico en las modernas cámaras es el CCD (Charge
Couple Device), en numero variable entre 1 y 3 . Las cámaras están compuestas por puntos
fotosensibles o píxeles. El numero de píxeles determina la resolución de la cámara.

• Monitor La resolución del monitor ha de ser igual o superior a la de la cámara al objeto de

preservar la calidad de la imagen. Es conveniente trabajar con monitores de 15-30 pulgadas y con
una resolución superior a las 450 líneas horizontales. El equipo debe trabajar a una distancia
aproximada de 1/1.5 m del monitor. El equipo visual y de insuflación se coloca en una torre de
endoscopia de la siguiente manera de arriba abajo: monitor, cámara, fuente de luz y sistema de
insuflación y video sistema.
TRAUMA MAXILOFACIAL
EPIDEMIOLOGIA: La principal causa de este tipo de pacientes politraumatizados son los accidentes
de tráfico, en el 40% de los casos; seguidos por los accidentes domésticos con un 20% de la
totalidad; las caídas casuales se presentan en el 14%; los accidentes laborales suponen un 3% y
otras causas el8% restante. Con predominio del sexo masculino.

La atención inmediata en estos pacientes es importante por:

- traumatismos en otras regiones de organismo: cráneo, tórax, abdomen

- posible existencia de alteraciones en la ventilación

- hemorragia profusa que ocurre en el territorio cervico-facial

Se debe asegurar:

- PERMEABILIDAD DE VIA AEREA: La permeabilidad de la vía aérea se mantiene mediante

métodos no cruentos como el guedel/mayo o las maniobras de ventilación o métodos
cruentos como intubación, traqueostomia y/o cricotirotomia.
- CONTROL DE HEMORRAGIA: Las heridas deben de ser limpiadas cuidadosamente con el fin
de eliminar cuerpos extraños y disminuir posibilidades de infección, posteriormente se
realiza hemostasia y sutura de las mismas. Las fracturas nasales pueden requerir
taponamiento anterior y posterior. El sangrado debido al foco de fractura se intenta
controlar mediante aposición y compresión del foco de fractura.
- ASPIRACION: Puede haber aspirado de sangre, saliva, contenido gástrico,etc.
- VALORAR OTROS TRAUMAS: Craneal, torácico, abdominal y priorizar el tratamiento de los
mismos teniendo en cuenta la gravedad y el riesgo para la vida.
- EXPLORACION:

Para descartar o confirmar la existencia de fracturas de tercio medio facial, tipo Le Fort, debe
apoyarse una mano en la frente del paciente, mientras que con la otra mano se sujeta el
maxilar superior a nivel de los incisivos centrales y se realizan movimientos de ascenso y
descenso y anterior y posterior del maxilar superior. Según donde se palpe la movilidad
tendremos los distintos tipos de fractura de Le Fort. Posteriormente se exploran los rebordes
mandibulares tanto por vía intra como extraoral. El sangrado gingival en un punto puede ser
indicativo de fractura a dicho nivel. En los pacientes con un trauma facial la presencia de
edema y tumefacción y, sobre todo, dolor puede dificultar o incluso llegar a imposibilitar una
exploración correcta del territorio facial. Existen una serie de signos indirectos que son
relativamente característicos de cada tipo de fractura y que nos pueden guiar al diagnóstico.

 Equimosis palpebral, hemorragia subconjuntival, anestesia del territorio del nervio

infraorbitario y edema infraorbitario son muy indicativos de fractura malar.
 Mala oclusión, diástasis dental, hemorragia intraoral y trismus orientan a una fractura
de mandíbula y/o maxilar.
 Hematoma bipalpebral en ambos ojos, cara alargada y contacto prematuro de los
molares no contactando los dientes anteriores sugieren fractura del tercio medio
facial.
 La triada de diplopia, enoftalmos e hipoestesia del nervio infraorbitario es sugestiva de
fractura de suelo de órbita.
- RADIOLOGIA:
o Frontonasoplaca o de Cadwell
o Proyección de Waters para valorar región órbitomalar
 o Proyección de Hirtz para diagnosticar fracturas de arco cigomático
o Ortopantomografía para estudio de la mandíbula

Puede realizarse el estudio de esta zona mediante proyecciones desenfiladas de mandíbula

indicando el lado a explorar, también nos pueden orientar las radiografías posteroanteror y lateral
de cráneo.

o Para el diagnóstico de las fracturas del tercio medio y de toda la cara en general la
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTERIZADA con cortes axiales y coronales para valorar
lesiones del suelo de órbita.
- TRATAMIENTO:

Las heridas: en primer lugar, deben de ser lavadas profusamente con suero salino; un
cuidadoso y exhaustivo examen para intentar eliminar cuerpos extraños en su totalidad, bajo
anestesia local las manchas de los bordes de las heridas tienen que ser eliminados para evitar
la aparición del tatuaje postraumático cepillado enérgico de los bordes de la
herida.Posteriormente se procede a eliminar aquellos fragmentos de tejido necrótico que
puedan dificultar una correcta cicatrización, valorar lesiones de tipo nerviosos por sección de
ramas motoras o sensitivas y lesión de conductos lacrimales y salivares y finalmente se realiza
hemostasia y sutura de las mismas.

- Profilaxis antitetánica y cobertura antibiótica de amplio espectro.

- Analgésicos
- Dada la riqueza vascular presente en el macizo facial la sutura de las heridas en este
territorio puede demorarse de 6 a 24 horas.

FRACTURAS DE MANDIBULA: Por prominencia, posición y configuración anatómica es uno de

los huesos faciales, junto con el malar y los huesos propios que más se fractura. Es un hueso
de consistencia dura que presenta tres zonas débiles que son el cuello del cóndilo
mandibular, la zona canina-agujero mentoniano y el ángulo mandibular debido a la
confluencia de las ramas horizontal y vertical y la presencia de la muela del juicio. Es más
frecuente en varones jóvenes entre 20 y 30 años. La zona de fractura más frecuente es el
cóndilo mandibular, seguido del ángulo mandibular y la región parasinfiaria. La causa más
frecuente son los accidentes de tráfico, agresiones y los accidentes domésticos.
CLINICA:

Síntomas: dolor, tumefacción, disconfort, hematoma, deformidad, movilidad anormal,

crepitación, salivación, mal olor, mal oclusión y trismus .

Signos: mala oclusión, movilidad del foco de fractura, disfunción a la deglución y masticación,
crepitación y tumefacción.

RADILOGÍA: Posteroanterior de cráneo, desenfiladas de mandíbula y/o TAC

TRATAMIENTO

- Preservar vía aérea.

- Control de la hemorragia.
- Sutura de heridas.
- Limpieza de la cavidad oral
- Remitir a centro especializado.
- Cobertura antibiótica y analgésica

FRACTURAS DE MALAR: Las fracturas de malar siguen en frecuencia a las fracturas nasales y
mandibulares. Se presenta en gente joven y las causas más frecuentes son los accidentes de
tráfico, agresiones y accidentes domésticos.

CLÍNICA: Depresión o perdida de proyección de la eminencia malar, solución de continuidad en

reborde infraorbitario, equimosis conjuntival, hematoma palpebral, enoftalmos, hematoma
surco gingivo vestibular superior, anestesia del territorio del nervio infraorbitario ( medio labio
superior, ala nasal y dientes premolares) y epistaxis son los síntomas y signos de esta
patología.

Dentro estos signos comunes debemos añadir dos entidades complementarias que son la
aparición de trismus por fractura de arco cigomático y diplopia que ocurre por atrapamiento
de la musculatura extrínseca ocular y/o grasa periorbitaria en los casos de fractura de suelo de
órbita.

EXPLORACIÓN:

- Palpación comparativa de los rebordes óseos de ambas órbitas y arco cigomático

- Palapación intraoral de la cara anterior y lateral del maxilar superior (arbotantes
nasomaxilar, maxilomalar y pterigomaxilar)
- Valoración oftalmológica: - - Campimetría por confrontación - Agudeza visual -
Motilidad ocular - Reflejo pupilar directo y consensuado - Tejidos blandos
periorbitarios

RADIOLOGÍA: Proyecciones de Hirtz, Waters, y t TAC

 TRATAMIENTO Remitir a centro especializado. Cobertura antibiótica y analgésica. Si no existe
otras lesiones se procede traslado en ambulancia.

MAXILAR SUPERIOR:

La causa más frecuente de estos traumatismos son los accidentes de tráfico y dependiendo de
la fuerza y dirección del traumatismo tendremos un tipo de fractura u otro.

CLASIFICACIÓN

1) Fractura Le Fort I o de Guerin o transversal de maxilar superior: La línea de fractura se

localiza sobre los ápices dentarios y se extiende hasta las apófisis pterigoides.

2) Fractura Le Fort II o piramidal: La línea de fractura discurre por la raíz nasal, hueso
lacrimal, reborde infraorbitario y por la pared del maxilar hasta la apófisis pteriogides.

3) Fractura Le Fort III o disyunción cráneo facial: raíz nasal, hueso lacrimal, apófisis frontal
del hueso malar, pared lateral y posterior del maxilar hasta apófisis pterigoides.
 4) Otras:
a. Fracturas proceso alveolar
b. Fracturas sagitales del maxilar superior.
c. Fracturas parcelarias.

CLÍNICA

- Hematoma periorbitario bilateral o en antifaz

- Epistaxisis
- Equimosis conjuntival
- Aumento de la longitud del tercio medio facial (cara larga, cara de plato).
- Mala oclusión.
- Mordida abierta anterior: contacto prematuro de los molares respecto al segmento
anterior.
- Vigilar rinolicuorrea y otorrea.

RADIOLOGÍA: Proyección de Waters y TAC

TRATAMIENTO: Cobertura antibiótica y analgésica. Vigilancia de la vía aérea, control de la

hemorragia y remitir a centro especializado. Si existe rinolicuorrea no realizar taponamiento nasal
y prescribir tratamiento antibiótico