TÉCNICA

QUIRÚRGICA I

Cirugía de Desprendimiento Esp. Prof. Lic. Zulema Rojo

Prof. Lic. Daiana Ascuet
de Retina
El desprendimiento de retina se
produce tras la separación de
dos de las capas de la retina,
tejido sensible a la luz situado en
la parte posterior del ojo.
La capa más interna es la retina
neurosensorial, y la externa, el
epitelio pigmentario.
En este espacio se forma una
pequeña bolsa en la que se
acumula líquido, de manera que
esta zona de la retina deja de
funcionar y no puede nutrirse de
manera correcta.
CIRUGÍAS DEL SEGMENTO
POSTERIOR
Anotomía y
Fisiología
• El ojo esta lleno de un gel llamado VÍTREO, el cual DESPRENDIMIENTO DE RETINA
esta unido a la retina.

• A veces, el vítreo tira con demasiada fuerza y

rompe la retina en uno o más lugares, generando un
DESGARRO EN LA RETINA.
• Si el líquido pasa a través de un desgarro de la
retina, levantándola de la parte posterior del ojo, se
genera un DESPRENDIMIENTO DE RETINA.

• La retina no funciona cuando se desprende y la

visión se vuelve borrosa, de manera tal que este es un
problema de emergencia, ya que si no se trata en un
tiempo prudencial quirúrgicamente, puede producir
ceguera.
FACTORES DE RIESGO:

✓ Pacientes miopes.
✓ Cirugía previa de cataratas.
✓ Glaucoma.
✓ Lesiones severas en los ojos.
✓ Desprendimiento previo de retina en
el otro ojo.
✓ Antecedentes familiares.
✓ Áreas débiles en la retina.
https://www.youtube.com/watch?v=ED9xmt70qXM

Desprendimiento de Retina
Desprendimiento de Retina
Tratamiento quirúrgico: VITRECTOMÍA

Consiste en la extracción del vítreo por medio de microcirugía.

Esta técnica puede estar asociada a otras medidas de tratamiento que se
llevan a cabo a lo largo del mismo procedimiento quirúrgico, según el caso
y las necesidades de cada paciente.

OBJETIVOS:
✓ Liberar la tracción vítrea.
✓ Identificar todas las rupturas y cerrarlas.
✓ Permitir la observación post quirúrgica a través de un
fondo de ojos.
• Además del examen ocular, probablemente se
Prepación del Paciente
le practicará un examen médico general antes de
la cirugía.
• El cuál puede incluir alguno o todo lo siguiente:
• Análisis de sangre y orina
• Radiografía torácica: una prueba que usa
radiación para tomar una imagen de estructuras
internas del cuerpo
• Electrocardiograma: una medición de la
actividad eléctrica del corazón
• En los días previos al procedimiento:
• No tome aspirina ni otros antiinflamatorios
durante una semana antes de la cirugía, a menos
que el médico indique lo contrario. Es posible que
también tenga que dejar de tomar
anticoagulantes. Por ejemplo, clopidogre
Prepación del Paciente
 PREOPERATORIO

Preparación del paciente:

Confirmar preparación prequirúrgica correcta según las recomendaciones de la OMS para la seguridad del paciente (ver checklist
quirúrgico):
• Nombre y apellidos del paciente
• Ayunas
• Alergias
• Consentimiento informado firmado
• Pruebas complementarias necesarias (analítica de sangre, ECG, biometría, etc.)
• Antecedentes
• Suspensión de medicación anticoagulante y antiagregante.
• Retirada de objetos metálicos y material protésico (en ocasiones puede mantenerse el audífono si el paciente colabora mejor)
• Comprobación de stock de implantes para la cirugía. (Lentes intraoculares, anillos, banda de silicona, etc.)
• Confirmar dilatación pupilar del ojo a intervenir. Desde la consulta, el oftalmólogo responsable ya habrá pautado la administración
seriada de colirios midriáticos (generalmente ciclopléjico y fenilefrina)
Tratamiento
Quirúrgico

Una vez comprobado

todo lo anterior, el
oftalmólogo
responsable debe
comunicar al equipo
de I. Q. todo lo
referente a la cirugía
Instrumental

o Blefarostato
o Tijera Stevens.
o Pinza conjuntiva
o Tijera Wescott
o Pinza colibrí o 12
o Porta aguja castro viejo
 Preparación de instrumental y material fungible:
Pinza de Pean (para pincelar el campo
• Instrumental: quirúrgico con antiséptico)
Caja de instrumental de cirugía vitreorretiniana.

Pinza de campo
Blefarostato Liebermann (separador para los párpados,
importante que sea de tornillo por la duración de la
cirugía)

Mosquito
 Ganchos de músculo recto (2) (para disecar los rectos cuando
Pinza de microcirugía se implanta banda escleral) Gancho pasa hilos (para referenciar
los rectos)

Pinza de disección sin dientes (son menos delicadas, para

manipular trocares, vía de infusión etc.)
Indentador escleral (revisar retina periférica, indentación para
drenar líquido subretiniano)

Separador de Hiss (palpebral o desmarre) (2) para separar el

párpado y la conjuntiva cuando se implanta banda escleral
Compás (medir 11-12mm implante banda escleral, para medir
3,5-4 mm abordaje escleral, medir incisión corneal en el
implante de ciertas lentes, etc.)
Tijera metzembaum (para cortar el adhesivo del campo
quirúrgico y para disección de conjuntiva en cerclaje escleral)

Escarificador corneal (Remover epitelio corneal en cirugía de

retina si existe opacificación)

Sistema de lentes de no contacto para microscopio.

Se trata de un conjunto de lentes de diferentes

Tijera de Westcott (disección conjuntiva, cortar hilos, etc.) potencias que permiten visualizar el fondo de ojo.
o
Protectores de microscopio
• Una vez que el personal ha verificado con el oftalmólogo que se dispone de todo lo necesario se
procede al traslado del paciente al quirófano:
• Acomodar al paciente (almohadillar zona poplítea y talones, cubrir con una manta si tiene frío)
INTRAOPERATORIO
• Mantener comunicación empática con el momento para que el paciente esté más relajado y colabore.
• Administrar gotas de colirio anestésico en ambos ojos y recordar al paciente que mantenga los ojos
cerrados para evitar la sequedad ocular.
• Monitorización básica del paciente: pulsioximetria.
• Canalizar vía periférica (calibre 18 o 20 G suele ser suficiente)
• Decúbito supino, sábana sujetando ambos brazos para que pueda relajarlos y para que no se mueva si se
desorienta.
• Colocar una gasa protegiendo el pabellón auricular del ojo a intervenir para evitar que la povidona
iodada y los fluidos lleguen al tímpano. Así se evitan posibles cuadros de ototoxicidad debido a los
fármacos y cuadros de vértigo o vómitos por instilación de líquidos fríos en el oído.
• Administrar oxigenoterapia (narina nasales debajo del campo quirúrgico siempre que la anestesia no sea
general)
• • Mantener la cabeza apoyada y fija al borde de la mesa para permitir al cirujano buen abordaje al
paciente.
Anestesia del paciente La cirugía del desprendimiento de retina puede
realizarse con anestesia general, aunque lo mas habitual es una anestesia
locorregional tipo periocular asistida con sedación. A continuación, se
describe dicha técnica

• Preoxigenación:
Previo a la sedación se debe oxigenar al paciente con unas narina nasales o
mascara que luego se mantendrán durante toda la cirugía.
• Preparación de la inyección retrobulbar en una mesa auxiliar: o Jeringa de 5 ml (2
unidades) o Aguja Atkinson 25G y longitud de 30 mm para inyección retrobulbar.
Aguja de carga y aguja subcutánea (si se desea anestesiar la rama temporal del
La sedación, así como analgesia,
nervio facial) o Gasas con antiséptico (povidona iodada al 5%) o Paño desechable o amnesia y parálisis del músculo,
Guantes estériles o Medicación: Mepivacaina 2% y bupivacaina 0,5%. baja de la conciencia reversible y
Esta mezcla garantiza una analgesia quirúrgica de una duración media de 90 controlada.
La sedación consiste en la
minutos, pero la analgesia residual suele prolongarse durante 3 o 4 horas. administración de fármacos que
favorecen la relajación.
Técnica:
• Se depositan unas cuantas gotas de colirio anestésico en el surco conjuntivo-
palpebral inferior, para anestesiar la conjuntiva y la córnea.
• El anestesista administrará al paciente una sedación (puede ser Propofol y
fentanilo) para el momento de la inyección retrobulbar.
• El oftalmólogo pincelara la zona con povidona iodada al 5% intraocular y 10%
periocular.
• Se recomienda orientar el bisel hacia el globo.
• Se inyecta en el espacio retrobulbar el anestésico local.
• Realizar un pequeño masaje para difundir la anestesia y colocar el ablandador
ocular neumático (balón de Honan) para realizar una presión continua (20-
30mmHg) en la órbita y que el anestésico difunda.
• Se debe tener cuidado con la compresión aplicada al globo ocular por el
mencionado reflejo oculo-cardiaco.
• Para evitar lesionar la córnea, es necesario cerrar el párpado superior con un
apósito adhesivo, luego colocar una gasa sobre él y sobre esta, el balón.
ANESTESIA
Peribulbar- Retrobulbar
Lidocaina 2% c/s
Bupivavacaina 0.5%
https://www.youtube.com/watch?v=q05U91MPkaE&t=24s

Anestesia oftálmica retrobulbar.

https://www.youtube.com/watch?v=QYfjq6uXcow&t=26s

Bloqueo oftálmico peribulbar.

Bloqueo oftálmico peribulbar.
 Preparación y chequeo del equipo de vitrectomía

Por un lado, las funciones de la Instrumentador/a circulante son:

a. Conectar el aparato a la toma de aire comprimido o bombona de aire
b. Encender del interruptor
c. Seleccionar cirujano y procedimiento en el equipo
d. Colocar el pedal de microscopio en el pie izquierdo y el pedal del vitreotomo
en el pie derecho del cirujano.
e. Colaborar con la instrumentador/a: Conectar sistema a la solución de irrigación
intraocular previamente se inyecta dentro una ampolla de adrenalina para
mantener dilatada la pupila (hay cirugías en las que por elección del cirujano no
se administrará con adrenalina, en el caso de la retina cuando posteriormente se
administre gas y hay riesgo de que presione sobre la cámara anterior cuando se
implanta una lente, la miosis pupilar ayudará a mantener la lente en su posición)
 Opciones adecuadas de iluminación

• Luz de xenón diseñada específicamente para

su uso en vitrectomía de pequeño calibre

• Luz de mercurio

• Tres filtros de colores: amarillo, verde y ámbar.

Ofrecen mayor seguridad, una visualización
mejorada y un mayor contraste del tejido
Vitrectomía
•Cortes de hasta 5.000 cpm • Diseño mejorado de la zona de luz de campo
•Equilibrio entre infusión/vacío, lo que garantiza amplio
una presión estable a lo largo del procedimiento
• Iluminación disponible tanto en fases de
•Puntas de vitrectomía de 20, 23 y 25 Gauge
anterior como de posterior
•Trócares 23 y 25 especialmente diseñados para
minimizar el trauma
Preparación del Vitrotomo

Para ver dentro del globo ocular necesita iluminación.

Para ello utiliza fuentes de luz fría que pueden ser halógenas o más
comúnmente hoy en día de Xenón.

El cirujano utiliza las dos manos para trabajar dentro del ojo y los dos pies
para manejar el equipo de vitrectomía y el microscopio quirúrgico con los
sistemas de imagen y de inversión.
Se trata de una actividad en la que los cuatro miembros del cirujano
trabajan coordinados mientras observa lo que discurre dentro del ojo a
través de los oculares del microscopio.

.
• El vitrectomo es un aparato muy complejo que
puede trabajar con diferentes parámetros de
presión intraocular, número de cortes por
minuto, potencia de aspiración,...
• que el cirujano va cambiando dependiendo de
las necesidades en cada momento de la cirugía.
 PREPARACIÓN PRE- QUIRÚRGICA DEL PACIENTE

✓ Se debe encontrar con la pupila dilatada.
✓ Se realiza anestésica retrobulbar o peri-bulbar.
✓ Una vez anestesiado el paciente se procede a realiza,
antisepsia de la piel con yodopovidona solución y el
campo quirúrgico.
Los pasos de la cirugía pueden variar
dependiendo el estado de la retina de cada
paciente.
Lo primero que se efectúa y no varía en ningún
caso, es la colocación del blefarostato y los
trocares de vitrectomía, los cuales son tres.
TÉCNICA QUIRÚRGICA

Exposición del
globo ocular con
el blefarostato
 Cirugía
Para trabajar sobre la retina es necesario
retirar todo el humor vítreo posible primero,
es por eso que en la cirugía de patología de
retina se realiza primero lo que se denomina
En una de ellas se introduce una vía de infusión que
vitrectomía.
mantendrá el tono ocular adecuado, mediante la
Se trata de un procedimiento de 26
infusión de solución salina balanceada o aire.
microcirugía para extraer el humor vítreo, se
realiza mediante un instrumento denominado
Otra incisión permitirá la entrada de una sonda de
vitreotomo que realiza cortes y aspira el gel
iluminación y la tercera para introducir el elemento de
vítreo.
trabajo necesario: vitreotomo, cánula de punta de
La cirugía de vitrectomía consiste en realizar
silicona, fibra láser, etc
tres incisiones sobre la esclera en las que se
introducen unos pequeños trócares estancos
 Una vez preparado todo el campo quirúrgico y equipos se procede al
abordaje.

Sistema de indentación escleral de silicona (opcional):

Consiste en crear una indentación en la esclera con la
ayuda de un cerclaje, colocado por debajo de los
músculos rectos y rodeando el globo ocular.
El implante crea una indentación (invaginación hacia
dentro) en la esclera y en la coroides que aproxima la
retina afrontando el epitelio pigmentario a la retina
sensorial y relaja la tracción vitreorretinal.
Este sistema posee una banda de silicona de 2,5 mmm (o
3,5 mm) que rodea el globo ocular.
El objetivo de esta técnica es, por un
lado, sellar el desgarro indentando por
desplazamiento desde fuera hacia
dentro el epitelio pigmentario a la
retina neurosensorial y, por otro lado,
disminuir la tracción vítrea a ese nivel.
Material específico para cerclaje:
Banda de silicona o Cierre o Seda 4/0 (2 unidades cortadas a la
½) o Poliéster 5/0 (de doble aguja espatulada ¼)
Torundas pequeñas (para disecar conjuntiva) o Sutura
poliglicólico 7/0 (para cerrar conjuntiva) o Instrumental
específico de la caja de retina:
Pinza de microcirugía o Tijera de Metzembaum o Tijera de
Westcott o Compás (medir 11mm desde el limbo para suturar o
Mosquito con torunda o Mosquito (fiador) o Separador de Hiss
o Gancho pasahilos o Porta (5/0 y7/0)
Procedimiento: o Disección de la conjuntiva (pinza de microcirugía y tijeras, torunda).

✓ Disección de los músculos rectos y referencia (seda 4/0).

✓ Implante de banda de silicona suturada pasando por los

rectos y por el ojal de la sutura. o Colocar cierre de banda

✓ Sutura 5/0 a 11mm o 12 mm de distancia del limbo corneal

para fijar la banda en esclera dando un punto en U (entre
dos músculos rectos), cuatro en total.
• 6. Apertura de la vía de infusión. (Controlar la
presión de infusión en el equipo).

• 7. Inserción de los dos siguientes trocares, con el

mismo sistema de medición.

Con el fin de que las incisiones permanezcan

estancas y evitar la endoftalmitis los trocares se
colocan a través de la esclera de forma angulada
Inserción de la lanceta
esclerotica trocar via pars
plena con una pinza colibrí
0.12 donde se fija la cánula de
infusión previamente purgada
y cerrada

Inserción de cánula de
infusión.
Verificación de la cánula
infusión.
Inserción del sugundo y tercer
trocar
Descripción
Sistema Trocar Valvulado Autoestable, de un paso de FCI
Diseño exclusivo que asegura la correcta estabilidad de la cánula.
Características:
•Montado sobre cuchilletes ultra afilados
•Listo para usar
•Marcador escleral de 3 y 4 mm
•23 y 25 Ga
•Suministrado con tubo de infusión compatible con BSS, gas y aceite de
silicona
•3 cánulas trocar montadas sobre cuchillas ultra afiladas.
•1 tubo de infusión.
•Válvula de silicona transparente y cánula con forma de cono para fácil
inserción de instrumental.
8. Vitrectomía posterior:
A continuación, el oftalmólogo comenzará a
realizar la vitrectomia, primero por la zona central
y después por la zona periférica, en este
momento, al estar más próximo a la retina deberá
trabajar con parámetros de aspiración del vítreo
más suaves para evitar tracciones de la retina que
puedan lesionarla.
PROCEDIMIENTO VITRECTOMIA

✓ Micro pinza, escapulas, microtijeras,

✓ Perfluorocarbono liquido, azul brillante

✓ Intercambio de aire/ fluido:

✓ Para aplicar la retina por presión de aire

9. Inyección de perfluorocarbono líquido (PFCL):
• Se trata de un líquido incoloro, inodoro e inerte que permite el drenaje del LSR y la aplanación de la retina. Cuando ya se ha
eliminado, cortado y aspirado el vítreo y localizado la rotura retiniana, se inyecta PFCL
• También tiene función protectora para evitar desprendimiento de la mácula (en los casos en los que la zona macular no se
encuentra desprendida), para promover el drenaje del líquido subretiniano y reaplicación de la retina.
• Se retira al final de la cirugía debido a su toxicidad.
• En ocasiones para drenar el líquido subretiniano de zonas periféricas donde el PFCL no alcanza el nivel es necesario trabajar
bajo aire.
• Se sustituye el suero por aire cuya presión drenará todo el líquido subretiniano. (2,18) La instrumentar/a lo entregará cargado
en una jeringa y su cánula de inyección especifica perfectamente purgado para evitar burbujas de aire en la cavidad vítrea.
 • Remoción del vítreo.
• El cirujano, introducirá un aparato llamado vitrectomo, que
tiene la capacidad de aspirar y cortar, para extraer el humor
vítreo.
• Inyección de Perfluoro carbono (PFCL).
• Cargado en una jeringa de 5 ml, con una aguja de 25 G, a
través de un trocar el cirujano introducirá dicha sustancia,
que tiene como función, aplastar la retina, volviéndola a su
posición normal.
• Endofotocoagulación.
• Fluid- gas.
• Taponaje.
• Puede realizarse colocando gas SF6 o aceite de silicona,
dependiendo de la decisión que tome el cirujano en cada
caso.
• Se retiran las vías de trabajo y el blefarostato para finalizar la
cirugía.
https://www.youtube.com/watch?v=2T0MqSvAayw

Desprendimiento de Retina
https://www.youtube.com/watch?v=C7VJ6qPcWF4

Vitrectomía
 TÉCNICA QUIRÚRGICA
• Las maniobras que realiza el equipo durante una cirugía son
muchas y muy variadas.
• Consisten en la extracción del gel una vez que los instrumentos
lo fraccionan en minúsculos fragmentos que pueden ser aspirados
más fácilmente sin generar tracciones indeseadas, micropinzas
para manipular los tejidos enfermos y extraerlos sin dañar la retina,
microtijeras para cortar aquellas tracciones que por tener
adherencias muy fuertes no se pueden solucionar con pinzas sin
dañar la retina, sondas para aplicar tratamientos con láser en
diabéticos o en roturas retinianas entre otras indicaciones,
endocauterios para evitar sangrados, cánulas de aspiración, y un
largo esta que hacen de esta cirugía una de las más complejas de
aprender por la enorme diversidad de maniobras que se aplican en
un elevado número de diferentes patologías.
Cuidado posoperatorio
•
No debe quitar el parche hasta que le instruya su médico (normalmente un día después
en su cita médica de seguimiento).
•
Si su médico le indica que debe mantener la cabeza en una posición determinada,
intente hacerlo el mayor tiempo posible, incluso al comer, bañarse y dormir.
•
No permita que su ojo tenga contacto con el agua, hasta que le indique su médico.
•
Evite la actividad física intensa durante algunas semanas después de la cirugía, hasta
que su oftalmólogo se lo permita.
•
Su oftalmólogo le hará un itinerario de citas posteriores para darle seguimiento a su
recuperación.