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Tema | Flebografía de los miembros superiores e inferiores.

Cavografía

Módulo | Intervencionismo venosos y linfático

Dra. Elena Lonjedo

INTRODUCCIÓN Contenido
Las enfermedades del sistema venoso son frecuentes.
Introducción
Existen una variedad de métodos de diagnóstico por imagen están disponibles.
Procedimientos básicos en
• La ecografía, en todas sus modalidades, es el método preferido en el la patología venosa
diagnóstico de enfermedades de las venas, especialmente en pacientes con
Descripción de la técnica
sospecha de trombosis venosa profunda (TVP) e insuficiencia venosa crónica
(Flebocavografia)
(IVC). Es ideal para detectar el reflujo por incompetencia valvular por lo que es
la técnica de elección para el estudio de la IVC y la TVP. Discusión

Conclusiones

Bibliografía

Figura 1. Ecografía doppler color identificando un trombo flotante en la vena femoral

Permite un adecuado estudio morfológico de la pared de las venas y su luz y

valora en tiempo real la presencia, características y sentido del flujo.

• TAC venografía: Es ideal para confirmar el diagnóstico ante la sospecha de

tromboembolismo pulmonar (TEP) para valorar TVP en los miembros inferiores
ya que podemos realizar aprovechando los tiempos de retorno venoso de la
misma inyección de contraste empleada para valorar las arterias pulmonares
y visualizar los vasos del abdomen , la pelvis y los miembros inferiores.
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Es una técnica de imagen más sensible que la
ecografía en trombosis de vena cava y venas
ilíacas y nos da información anatómica de las
posibles patologías asociadas y de lesiones
extrínsecas que pueden ser causa de patología
venosa así como de las diferentes variaciones
anatómicas. Presenta como desventajas que
requiere de la utilización de contraste yodado y
utiliza radiaciones ionizantes.
A evaluar morfología, permeabilidad, distribución
Figura 2. (A) Angio CT donde podemos diagnosticar un TEP masivo
en los cortes de tórax y reconstrucción coronal
Figura 2. (B) Trombo en la vena cava inferior en el corte de abdomen
en el plano axial
C
Figura 2. (C) Corte axial a nivel del hueco poplíteo identificando una
trombosis venosa profunda en la vena poplítea izquierda
• La RM flebografía: Es otra de las técnicas de
imagen que nos permite evaluar las venas. Se
utiliza menos por sus limitaciones técnicas,
su alto coste y su escasa disponibilidad.
Podemos realizar secuencias TOF y técnicas de
contraste de fase o realizar estudios de RM con
gadolinio que nos permiten adquisiciones más
rápidas, mejor delineación anatómica y mejor
información en casos de flujos lentos y recorridos
tortuosos de las venas. RM-venografía permite
anatómica y malformaciones vasculares.
Podemos realizar estudios con inyección del
contraste en venas periféricas de los pies con
mejor definición anatómica.
Figura 3. AngioRm en fase venosa identificando oclusión de la
vena axilar izquierda e hipertensión venosa en el brazo izquierdo
Con respecto al tema que vamos a desarrollar,
la cavografía es un procedimiento que tiene
por objetivo visualizar la vena cava con la
opacificación con contraste iodado de las venas de
los miembros hasta la llegada del contraste por
la cava superior o inferior, hasta el corazón a fin
de evaluar su integridad anatómica y funcional. Es
posible visualizar las venas también empleando
CO2 como material de contraste en los pacientes
alérgicos al yodo o con disfunción renal. El registro
de imágenes se realiza habitualmente en modo
digital pudiendo obtener mejor detalle de las venas
empleando sustracción de las imágenes de fondo.
En la actualidad este examen diagnóstico tiene
como indicaciones algunas por limitación de la
ecografía doppler, examen de screening venoso por
excelencia o por formar parte de la evaluación previa
a un procedimiento terapéutico, aunque también
es posible emplear TAC o RMN en la evaluación de
venas proximales y la cava.
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• La flebografía por punción directa: Constituía C

el examen diagnóstico por excelencia de las
venas antes de que la ecografía tomara el papel
principal y hoy en día se realizan estudios de las
venas periféricas en los casos de malformaciones
vasculares venosas, veno-linfáticas de bajo flujo,
en casos de pacientes con fístulas de diálisis
malfuncionantes y también en los casos de
pacientes con insuficiencia venosa de MMII re
intervenidos o con necesidad de planificación
anatómica no aclarada con eco o CT. Está dirigida
a la confirmación del diagnóstico y evaluación
del tamaño de los compartimentos anómalos, su
comunicación y relación al sistema venoso normal.

A
Figura 4. (C) Flebografía de mapeo durante la maniobra de esclerosis
en un paciente multi-intervenido

Figura 4. (A) Flebografía de miembros inferiores: Varices infrapoplíteas

y permeabilidad del sistema venoso profundo

Figura 5. (A) Flebografía de miembros superiores observando la

B oclusión de la cava superior y del tronco innominado

Figura 4. (B) Compresión extrínseca en las venas poplíteas por los

torniquetes compresivos que permiten el relleno del sistema venosos Figura 5. (B) Paciente de hemodiálisis tras inyección de venas
profunda inyectando en una vena periférica del brazo periféricas de los brazos
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• Los muestreos venosos: Consisten en el C

cateterismo selectivo de venas para la obtención
de muestras de sangre y análisis de metabolitos
hormonales generalmente en enfermedades
endocrinológicas y tumorales a fin de confirmar
la topografía lesional de hiperproducción
hormonal. Se listan a continuación las venas y
enfermedades en estudio:
• Venas renales: hipertensión renovascular (renina)
• Venas suprarenales: síndrome de Conn, síndrome
de Cushing y feocromocitoma.
• Venas ováricas: síndrome Stein-Leventhal,
hiperandrogenismo, hipertricosis
• Cateterización de los senos petrosos: hiperplasia
adrenal, hipersecreción de prolactina, y
determinación de TRH y ACTH Figura 6. (C) Cateterización de venas suprarrenales y toma de
• Venas tiroideas: en casos de hiperparatiroidismo muestras venosas
en paratiroides ectópicas
• Vena porta: síndrome de Zollinger Ellison o Pero realmente, no se realizan cavo-flebografías
microinsulinomas con fines diagnósticos sino formando parte de
los procedimientos terapéuticos percutáneos en
A
la patología venosa como la de recanalización y
angioplastia venosa, trombolísis, la colocación
de los filtros de cava, la embolización de várices y
malformaciones arterio-venosas (MAV), colocación
de catéteres y accesos venosos centrales y en la
realización de shunts portosistémicos (TIPS) en el
tratamiento de la hipertensión portal.

PROCEDIMIENTOS BÁSICOS EN LA
PATOLOGÍA VENOSA
Vamos a describir los procedimientos más
comunes que realizamos en la patología venosa:

Recanalización y angioplastia transluminal

Figura 6. (A) Hiperaldosteronismo
percutánea (ATP)
B
Frente a una lesión venosa que estrecha u obstruye
la luz, la RI ofrece la alternativa de estos tipos de
tratamiento endovascular. Veremos que es posible
de esta forma tratar por igual lesiones extrínsecas,
parietales o intrínsecas a la vena. Recanalización
se denomina a la posibilidad de abrir un trayecto
venoso obstruido incluso luego de meses o años. ATP
genéricamente es la técnica de dilatación empleando
balones de alta presión que se emplean para restituir la
luz a su calibre original. En caso de necesidad se emplean
complementariamente stents metálicos habitualmente
no cubiertos. Las etiologías de las enfermedades
estenosantes de la vena subclavia se dividen en:
primitivas, debidas a trastornos anatómicos costales,
tendinosos o musculares y compresión extrínseca
Figura 6. (B) Masa suprarrenal derecha en CT
venosa asociada o no a lesión arterial y nerviosa.
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Se conoce también como síndrome del opérculo B

torácico o Paget-Schroetter. Las causas secundarias se
deben a estados de hipercoagulabilidad, tumor pleural
o pulmonar (síndrome de Pancoast Tobías), etiología
postrombótica relacionada a catéteres venosos
centrales (CVC) o radioterapia. El tratamiento inicial en
caso de obstrucción venosa y trombosis asociada es la
infusión local de trombolíticos con 85% de éxito en la
recanalización. En caso de lesión primaria se recurre
a la corrección quirúrgica posterior (escalenectomía,
resección costal); en cambio en las lesiones secundarias
se prefiere complementar con tratamiento endoluminal Figura 8. (B) Síndrome de congestión pélvica: Corte axial en la
de ATP en general con implante de stent metálico y éxito pelvis con identificación de varices pélvicas
de 90%. En vena cava superior la clínica presenta un
C D
edema en esclavina completo o incompleto debido a
compresión tumoral (CA broncopulmonar y linfoma),
fibrosis mediastínica (1º o post radioterapia), síndrome
postflebítico (post quimioterapia o CVC). El tratamiento
endoluminal implica el uso de trombolísis o trombo-
aspiración y posterior ATP con stent metálico. El éxito
primario varía entre 70 y 100% con permeabilidad a 2
años de 85 a 100%.

Vamos a describir dos síndromes de compresión

venosa extrínseca por su importancia y porque forman
parte de los procedimientos terapéuticos que realizamos
en nuestras salas de radiología intervencionista: la
patología derivada de la compresión de la vena renal
izquierda, síndrome de congestión pélvica y varicocele,
y el síndrome de May Turner.
Figura 8. (C) (D) Síndrome de congestión pélvica: Flebografía de
la vena ovárica y la embolización con coils como tratamiento
Superior mesenteric
artery
Left renal vein A

Aorta

Figura 7. Síndrome de congestión pélvica: Esquema de las

dilataciones varicosas pélvicas por insuficiencia de las venas
ováricas y ecografía que muestra el pinzamiento de la vena renal
entre la aorta y la arteria mesentérica superior
B
A

Figura 8. (A) Síndrome de congestión pélvica: CT que muestra

el pinzamiento de la vena renal entre la aorta y la arteria Figura 9. (A) (B) Varicocele: Ecografía testicular y estudio doppler
mesentérica superior diagnóstico para varicocele franco y en las imágenes
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C D C

Figura 9. (C) (D) Varicocele: Flebografía de la vena espermática y

la embolización con coils de la misma

Figura 10. (C) (D) Síndrome de May Turner: estudio de CT en cortes

axiales con los mismos hallazgo y las imágenes

Figura 10. (A) Síndrome de May Turner: Esquema de la anatomía

identificando la compresión de la vena ilíaca izquierda por la
arteria ilíaca derecha

B
F G

Figura 10. (E) (F) (G) Síndrome de May Turner: al estudio flebográfico
Figura 10. (B) Síndrome de May Turner: AngioRm en fase venosa de la cava y del sector iliocavo que son diagnósticas y que justifican
donde vemos la compresión anatómica en cortes coronales el tratamiento con stent venoso ante la clínica positiva
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Las varices pélvicas en la mujer y el varicocele en
el hombre suelen ser debidos a una dificultad en el
drenaje venoso de la vena ovárica o la espermática
ya por el curso más largo de la vena renal izquierda
o por la presencia de una dificultad por compresión
venosa en el drenaje de la vena renal por la
presencia de una pinza entre la mesentérica superior
y la aorta que la estrechan. Esta situación puede ser
asintomática o presentarse con el desarrollo de
varices en la pelvis en la mujer o en las venas del
plexo pampiniforme en el hombre, de hematuria, de
dolor pélvico o de varices en los miembros inferiores
o de esterilidad.
Embolización
Se define como la oclusión vascular controlada
de un territorio venoso lesionado. De esta manera
es posible tratar lesiones ectasiantes venosas como
el síndrome de Master Allen o congestión pelviana
crónica debido a várices de pelvis menor (uterinas,
ováricas, vulvares) atípicas, en general, en mujeres
multíparas. Es imprescindible excluir la existencia de
tumor, endometriosis e infección o adherencias que
se hace empleando CT, doppler y en ocasiones RM.
El material empelado en la embolización es variado.
Otra indicación son las MAV que se dividen en
MAV de bajo flujo, que pueden tener o no asociado
contenido linfático y MAV de alto flujo que presentan
conexiones directas importantes.

Tratamiento de las fístulas Estas lesiones benignas aparecen en la infancia

de diálisis
Las fístulas arterio-venosas (FAV) de diálisis son
motivo de consulta de RI ya que resulta frecuente la
existencia de problemas estenosantes (25% de las
hospitalizaciones son por disfunción, 10-20% de
las FAV fallan primeros 2 meses y a 2 años 65% de
las FAV nativas y 55% prótesis son viables). Existen
normas desde hace años sobre el beneficio del
tratamiento endovascular en el tratamiento de las
FAV empleando ATP, trombolísis, aspiración y stent.
Las ventajas sobre la cirugía convencional radican
en el control anatómico de lesiones y tratamiento de
lesiones a distancia.
y tienen crecimiento armónico y afectan a los tejidos
blandos subcutáneos, músculos, vísceras macizas
y cualquier tipo de estructura de la anatomía. La
embolización asociada o no a la cirugía permite el control
de 60 a 70% de estas lesiones en forma definitiva. Sin
embargo, según la localización, tamaño, extensión
y número de MAV la resolución presenta extrema
dificultad y riesgos por lo cual la toma de decisiones en
los tratamientos debe de ser multidisciplinar.
A

Se consigue éxito primario en 90-100% de los

casos y permeabilidad secundaria a 1 año de 85-50%.
Como ventajas adicionales, estas intervenciones
son fácilmente repetibles si es necesario y casi
siempre de forma ambulatoria. En el sistema venoso
profundo de miembros inferiores (MI) 40 a 75% de
las trombosis venosas profundas (TVP) determinan
distintos grados de sind. postrombótico el cual da B
a lugar a insuficiencia valvular y obstrucción venosa
residual; esto conduce a la hipertensión venosa
crónica con várices de MI y trastornos tróficos de
piel. En los casos que esta clínica es importante
y de aparición brusca debido a TVP proximal
existe la posibilidad de tratamiento trombolítico
farmacológico sobretodo dirigido a evitar las
complicaciones crónicas de la TVP. El éxito primario
en VCI y eje ilíaco es de 86% y en venas femorales
de 63% con permeabilidad a1 año de VCI de 90%,
primaria y secundaria ilíaca 65 y 80% y femoral 40 y
50%. A largo plazo la permeabilidad ilíaca de 5 años Figura 11. (A) (B) Malformación arteriovenosa pulmonar tras cateterizar
la vena femoral y la arteria segmentaria pulmonar y posterior
primaria es de 60% y secundaria de 80%.
embolización con un amplatzer
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Filtro de vena cava
El empleo del filtro cava representa una
forma de tratamiento de prevención secundaria
del tromboembolismo pulmonar (TEP) debido
generalmente a la coexistencia de TVP.
A B C sin otra posibilidad por agotamiento de los accesos
Figura 12. Cavografía durante el podecimiento de colocación de
un filtro de cava inferior: A. cavografía B. identificación de un
trombo y C. colocación de un filtro de cava inferior
En los últimos años se prefiere el empleo de filtro
de tipo removible que da opción a dejarlo definitivo
o retirarlo al cabo de 2 a 4 semanas. Generalmente
las indicaciones del empleo de filtro cava son los
inconvenientes con el tratamiento anticoagulante
habitual (ya sea fracaso, complicación, intolerancia o
contraindicación). Existen también empleos preventivos
en casos de trombo flotante VCI o ilio-femoral o en
pacientes con alto riesgo de mortalidad por TEP.
La eficacia del filtrado es alta (90%) ya que
raramente se observa TEP a pesar del filtro incluso
en pacientes sin posibilidades de heparinización.
Las complicaciones derivadas de la presencia
definitiva del filtro son variables pero no superan el
15% y están relacionadas a la trombosis cava.
Catéter y Acceso Venoso Central
En los últimos años el creciente empleo de
CVC ha traído aparejado un incremento de las
complicaciones que afectan tanto las venas de
implante como los propios CVC. Existe además
una población de pacientes con requerimiento
prolongado de CVC y donde los cuidados son
esenciales para permitir un empleo seguro, durable
y con el mínimo de complicaciones. La RV se
encuentra bien adaptada para el entendimiento y
la resolución de las complicaciones debidas a CVC
ofreciendo alternativas incluso en casos complejos
de pacientes con necesidad de catéteres de uso
prolongado. Es posible resolver dudas diagnósticas
mediante angiografía en el agotamiento de accesos
venosos habituales, mal posicionamiento de CVC,
variantes anatómicas de VCS.
Y mediante ATP y trombolísis solucionar el sínd.
Cava post trombótico. También en ocasiones hemos
debido reposicionar o retirar un CVC anómalo o
migrado,
En otras hemos colocado CVC no convencional
por vía transhepática o translumbar en enfermos
normales. La reparación que más frecuente
efectuamos en CVC de diálisis es la remoción del
manguito de fibrina debido al recubrimiento del
extremo distal con endotelio y fibrina.
TIPS (tranjugular intrahepatic
portosystemic shunt o comunicación
intrahepática transyugular porto-sistémica)
Esta terapéutica novedosa de la RI se aplica
en pacientes con hipertensión portal y hemorragia
aguda por várices esofágicas refractaria al
tratamiento médico y endoscópico, como profiláxis
de sangrado recurrente y en la ascitis refractaria.
Menos común en síndrome de Budd-Chiari, varices
gastrointestinales bajas y compresión maligna de
venas porta o suprahepáticas dentro del síndrome
venooclusivo.
El TIPS tiende a reemplezar a los shunts
quirúrgicos y su éxito primario es mayor de 95%
con 30 a 40% de descenso de promedio en la
presión portal, 40-60% de descenso en el gradiente
portosistémico y mortalidad 0-2%. Consiste en la
colocación de un stent intrahepático que comunica la
vena suprahepática (habitualmente derecha) y vena
porta permitiendo de esta forma la descompresión
de la hipertensión portal. Hay un capítulo dedicado
a este procedimiento.
Figura 13. TIPS en paciente con sangrado por varices
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DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA La ecografía nos correctamente forma parte

(FLEBOCAVOGRAFÍA)
La flebografía o venografía es un procedimiento
invasivo diagnóstico que nos proporciona una imagen
constante de las venas en las pantallas de fluoroscopia.
Podemos identificar la localización y extensión de
los trombos en el sistema venosos profundo cuando
hay una alta sospecha de trombosis y no se han
identificado en otras técnicas de imagen no invasivas.
No es una técnica que se use a menudo hoy
en día pues la ecografía nos permite el diagnóstico
en la gran mayoría de los casos, y la flebografía es
una técnica dolorosa, invasiva, con exposición a la
radiación ionizante y consume tiempo además de
que en un 5 % de los casos hay incidencias durante
la realización de la misma.
del conocimiento del radiólogo intervencionista
y debemos saber la metodología para realizarlas.
Permite evaluar las venas periféricas de los
miembros y también realizar estudios funcionales
en los casos de patología compresiva. El CT nos dará
una información más apropiada en los síndromes
compresivos, evaluación de tumores y casos como
la extensión y valoración de las oclusiones crónicas
venosas. La patología malformativa estará mejor
estudiada con angioCT y con RM.
A

Hay que exponer en condiciones de asepsia una

vena periférica del brazo y posteriormente inyectar
contraste iodado para visualizar las venas periféricas de
las piernas o del brazo siendo necesario el uso de un
torniquete para relleno de las venas del sistema venoso Figura 14. (A) Síndrome de klippel Trenaunay: Estudio de CT en cortes
axiales y reconstrucción vlumétrica
profundo procediendo a la inyección lenta del contraste
y relleno progresivo del árbol vascular. Una vez tenemos
B
el relleno de las venas del sistema profundo elevamos
el miembro y realizamos una serie para evaluar el
sistema venosos central visualizando el contraste en la
cava. Cuando termina el procedimiento lavamos la vía
con suero heparinizado y retiramos la vía procediendo a
la colocación de un vendaje compresivo.

Como cuidados previos se recomienda una

correcta hidratación y ayunas por si aparecen náuseas
o alergia grave al contraste yodado. Los cuidados
post-intervención serán también la hidratación
la asepsia del punto de punción y elevación del
miembro para evitar el edema incorporándose de
manera progresiva a la vida cotidiana.

Si analizamos los riesgos de la técnica podemos

nombrar la flebitis la lesión tisular en casos de
extravasación del contraste o la trombosis además
de la reacción alérgica al contraste yodado que
puede ocurrir en el 8% de los casos.
Figura 14. (B) Síndrome de klippel Trenaunay: Estudio de CT en
cortes axiales: Hipertensión venosa en un miembro inferior izquierdo
aumentado de tamaño con imágenes de lesiones petequiales por
consumo plaquetar

La evaluación de la necesidad y programación

de los filtros de cava también correrá a cargo del CT
DISCUSIÓN como técnica de imagen de elección. Por lo tanto, el
papel de la flebografía convencional nos aportará
La indicación de la realización de una flebografía
esa información complementaria cuando haya
o cavografía no está hoy en día en discusión pues
dudas diagnósticas y durante la realización de los
disponemos de otros métodos de imagen que nos
procedimientos terapéuticas en las intervenciones
van a aportar una información morfológica y funcional
en las venas.
más adecuada y de manera menos invasiva.
 Flebografía de los miembros superiores e inferiores. Cavografía | 10
A C
Figura 15. (A) Síndrome de cava superior de etiología maligna:
Imágenes coronales de CT
B
Figura 15. (B) Síndrome de cava superior de etiología maligna:
Recanalización venosa central
CONCLUSIONES
Conocer las técnicas de visualización de las
venas tras punción directa nos da una información
certera de la permeabilidad y extensión de las
estenosis y oclusiones, nos permite realizar estudios
funcionales y la obtención de muestras venosas en
reposo o tras estimulaciones hormonales y son la
norma en los procedimientos venosos terapéuticos
endovasculares. Otras técnicas de imagen nos
ayudarán en los diagnósticos y en los seguimientos
de los pacientes con patología venosa pero conocer
la dinámica, los abordajes y la correcta realización
de los estudios diagnósticos invasivos de las venas
nos permitirá realizar con soltura los diferentes
procedimientos terapéuticos.
BIBLIOGRAFÍA
1. O’Sullivan, Charles P. Semba, Craig A.
Bittner, Stephen T. Kee, Mahmood K. Razavi,
Daniel Y. Sze, Michael D. Dake Endovascular
Management of Iliac Vein Compression (May-
Thurner) Syndrome1 Gerard J.. JVIR 2000;
11:823–836
2. Eran E. Weinmann, and Edwin W. Salzman Deep-
Vein Trombosis.NEJM Dec 15, 1994, nº 24Vol
331:1630-41
D
Figura 15. (C) (D) Síndrome de cava superior de etiología maligna:
Flebografía y recanalización tras ATP
3. J. Edward Bass, Michael D. Redwine, Larry A. Kramer,
Phan T. Huynh, John H. Harris. Spectrum of Congenital
Anomalies of the Inferior Vena Cava: Cross-sectional
Imaging Findings1. Radiographics. 2000; 20:639-652.
4. William H. Geerts; John A. Heit; G. Patrick Clagett;
Graham F. Pineo; Clifford W. Colwell; Frederick A.
Anderson, H. Brownell Wheeler Prevention of Venous
Thromboembolism. Chest 2001; 119:132S–175S.
5. Daniel Brown et al. Quality improvement guidelines
for diagnostic infusión venography. JVasc Interv
Radiol 2003; 14S289-S292.
6. Jones SA, Giacomantonio M. A complication
associated with central line renoval in the pediatriic
population: Retained fixed catéter fragments.
JPediatr Surg 2003 Apr; 38(4):594-6.
7. Chaitowitz I, Heng R, Bell K. Managing peripherally
inserted central catheter-related venous thrombosis:
How I do it. Australas Radiol. 2006 Apr; 50(2):132-5.
8. Doenz F. Schweiz Rundsch Iliac vein compression
syndrome, the “May Thurner Syndrome”Med Prax.
2006 Mar 22; 95(12):460-3.
9. Falk A. Maintenance and salvage of arteriovenous
fistulas. J Vasc Interv Radiol. 2006 May; 17(5): 807-13.
10. Krishna Kandarpa,Lindsay Machan and ‎Janette
Durham Handbook of Interventional Radiologic
Procedures. Wolters Kluwer Health, 2016. % Edición.
ISBN 1496347617, 9781496347619