1

Tema | Arteriografía de troncos viscerales digestivos

Módulo | Diagnóstico vascular

Maximiliano R. Lloret Larrea

INTRODUCCIÓN Contenido
Los troncos viscerales digestivos incluyen a las ramas de la aorta que
Introducción
vascularizan los órganos abdominales del sistema digestivo, entre ellas el tronco
celíaco (TC), la arteria mesentérica superior (AMS) y la arteria mesentérica inferior Anatomía vascular
(AMI).
Arteriografía de troncos
La arteriografía de troncos viscerales digestivos se emplea para el estudio viscerales digestivos
diagnóstico de enfermedades vasculares digestivas aneurismáticas, hemorrágicas,
oclusivas, malformativas o tumorales, así como para el tratamiento endovascular Patologías y
de algunas de estas enfermedades. procedimientos
terapéuticos
La generalización en el empleo de la tomografía computarizada multidetector
(TCMD) y la Resonancia Magnética (RM) ha disminuido el empleo de la arteriografía Conclusión
como prueba diagnóstica, mientras que las aplicaciones intervencionistas en el
territorio gastrointestinal y visceral abdominal han aumentado. Bibliografía

ANATOMÍA VASCULAR
En condiciones normales la irrigación de los órganos esplácnicos, del intestino
delgado y el colon está proporcionada por arterias de la aorta abdominal a través
de tres gruesas ramas principales nacidas de su pared ventral, que aportan en
condiciones de reposo intestinal una cantidad de sangre que representa el 10%
del débito cardíaco, aumentando en condiciones post-prandiales hasta un 25%.

Las arterias intestinales son en orden descendente el tronco celíaco, la arteria

mesentérica superior y la inferior. El TC y la AMS nacen en la parte más alta de la
aorta y en la zona más profunda del abdomen, cubiertas o en íntima relación con
el colon transverso, el páncreas, el duodeno, la vena porta y los vasos renales. La
AMI emerge de la aorta a nivel de la tercera vértebra lumbar.

El origen de estas ramas principales en la aorta abdominal suele ser

constante. Sin embargo, existe una gran variabilidad en la anatomía de sus ramas
segmentarias, debido al desarrollo embriológico de las arterias mesentéricas, ya
que en el feto la aorta dorsal derecha e izquierda está conectada por múltiples
arterias vitelinas.

El tronco celíaco presenta una anatomía convencional en el 70% de los

individuos. El TC se divide en tres ramas: la arteria gástrica izquierda, la arteria
esplénica y la arteria hepática común, que suministran sangre al hígado, bazo,
estómago y páncreas. Tanto la arteria gástrica izquierda como la arteria esplénica
pueden nacer directamente de la aorta. En más del 95% de los casos, la arteria
hepática común se origina del TC, el 5% restante nace de la aorta.
 Arteriografía de troncos viscerales digestivos | 2

Figura 2: Imagen de Mauro, M. A., Murphy, K. P., Thomson, K. R., Venbrux, A. C., & Morgan, R. A. (2013). Image-Guided Interventions
E-Book: Expert Radiology Series. Elsevier Health Sciences

La arteria gástrica izquierda es la rama más

pequeña del tronco celíaco. Se anastomosa con la
arteria gástrica derecha que es rama de la arteria
hepática.

La arteria esplénica es la rama mayor del TC

y tiene un curso tortuoso por el borde superior
del páncreas. Tiene tres ramas principales: ramas
pancreáticas, arterias gástricas cortas y arteria
gastroepiploica izquierda.

La arteria hepática común presenta un

tamaño mediano respecto a las anteriores, y se
divide en dos ramas: la arteria hepática propia
y la arteria gastroduodenal. La arteria hepática
propia se divide en arteria hepática derecha e
izquierda, mientras que la arteria gastroduodenal
se divide en gastroepiploica derecha y arterias
pancreaticoduodenales superiores. Figura 1: Imagen de Komorowski, D. J. (2005). Vascular and
Interventional Radiology: The Requisites
A continuación se muestra esquemáticamente la
anatomía más frecuente del tronco celíaco: (Figura 1)
La arteria mesentérica superior es la arteria que
En la siguiente figura se muestra una angiografía aporta la mayor cantidad de sangre al tracto gastro-
con sustracción digital (ASD) del tronco celíaco y sus intestinal inferior. Se localiza dos centímetros por
principales ramas. (Figura 2) debajo del origen del TC.
 Arteriografía de troncos viscerales digestivos | 3

La AMS aporta sangre al duodeno, páncreas,

intestino delgado, apéndice, colon ascendente y
parte del colon transverso.

Las principales ramas de la AMS son las

siguientes:

• Arteria pancreaticoduodenal inferior (es la

primera rama).
• Arterias yeyunales, que emergen del lado
izquierdo de la AMS y vascularizan el yeyuno.
• Arterias ileales, localizadas también en el lado
izquierdo.
• Arterias ileo-cólicas, que surgen del lado
derecho y vascularizan el íleon terminal, ciego y
colon ascendente inferior.
• Arteria cólica derecha, que vasculariza el resto
del colon ascendente.
• Arteria cólica media, que se divide en rama
derecha e izquierda.

La anatomía principal de forma esquemática

de la arteria mesentérica superior y sus ramas es la
siguiente: (Figura 3)

Figura 3: Imagen de Komorowski, D. J. (2005). Vascular and

Interventional Radiology: The Requisites
 Arteriografía de troncos viscerales digestivos | 4

Figura 4: Imagen de Mauro, M. A., Murphy, K. P., Thomson, K. R., Venbrux, A. C., & Morgan, R. A. (2013). Image-Guided Interventions
E-Book: Expert Radiology Series. Elsevier Health Sciences

A continuación se muestra una angiografía por La anatomía principal de la arteria mesentérica

sustracción digital de la AMS: (Figura 4) inferior se muestra a continuación: (Figura 5)

La arteria mesentérica inferior aporta sangre A continuación se muestra arteriografía (ASD) de

al tracto gastrointestinal inferior. Se localiza a nivel la AMI: (Figura 6)
del espacio discal L3-L4, a 2-3cm de la bifurcación
aórtica. La AMI vasculariza el colon transverso distal,
colon descendente, sigma y recto.

Las ramas principales de la AMI son: ARTERIOGRAFÍA DE TRONCOS

• Arteria cólica izquierda, con ramas ascendente
y descendente. Está ausente en el 12% de los
pacientes.
• Arterias sigmoideas, que descienden al
mesocolon sigmoide y vasculari la parte más
inferior del colon descendente y la sigma. Se
anastomosa con la rama anterior y la siguiente.
• Arteria rectal superior, rama terminal de la AMI
que se divide en dos ramas a cada lado del recto.
Se anastomosa con las arterias rectales media
e inferior (procedentes de la arteria pudenda y
arteria ilíaca interna).
VISCERALES DIGESTIVOS
El estudio de los troncos viscerales digestivos se
realiza mediante acceso arterial a través de punción
de la arteria femoral común (preferiblemente
la derecha), aunque en algunas ocasiones, por
características anatómicas o por dificultad en la
cateterización se puede emplear el acceso axilar-
braquial o radial (preferiblemente izquierda).
 Arteriografía de troncos viscerales digestivos | 5

Figura 5: Imagen de Komorowski, D. J. (2005). Vascular and Interventional Radiology: The Requisites

Figura 6: Imagen de Mauro, M. A., Murphy, K. P., Thomson, K. R., Venbrux, A. C., & Morgan, R. A. (2013). Image-Guided Interventions
E-Book: Expert Radiology Series. Elsevier Health Sciences
 Arteriografía de troncos viscerales digestivos | 6

Figura 7: Imagen de Kaufman, J. A. (2014). Invasive vascular diagnosis. Image-guided interventions. 2nd ed. Philadelphia: Saunders
Elsevier, 11-32

El tamaño de los catéteres empleados es de

4-5F. Existe una amplia variedad de catéteres
disponibles para la cateterización selectiva del
TC y la AMS, incluyendo el hook (gancho) visceral,
catéter Simmons SideWinder, los diferentes tipos
de catéter cobra, el catéter visceral o el de tronco
celíaco. Otros tipos de catéteres también empleados
son el multipropósito o el headhunter. Los vasos
sanguíneos nacen de la pared aórtica anterior, a
nivel de T12 el tronco celíaco y en L1-L2 la arteria
mesentérica superior. Las inyecciones de contraste
suelen emplear unos flujos de 5-6ml/segundo.
(Figura 7)

Los catéteres específicos para cada arteria se
eligen en función del vaso o la anatomía particular
que se va a estudiar. En la imagen siguiente se
muestra como la elección del catéter depende de
varios factores: (Figura 8)
Para el cateterismo selectivo de las ramas del
tronco celíaco (por ejemplo, hepática, esplénica
o gastroduodenal), el catéter puede ser avanzado
utilizando guías hidrofílicas. De lo contrario, se
realiza un intercambio con un catéter con la forma
más adecuada.
Figura 8: A, Catéter angulado cuando el ángulo del eje del vaso
de la rama con el eje aórtico es bajo. B, catéter curvado (por
ejemplo, cobra-2 o celiaco) cuando el ángulo del eje del vaso de
ramificación está entre 60 y 120 grados. C, catéter recurvado (por
ejemplo, Sos o Simmons) cuando el ángulo del eje del vaso de
la rama de la aorta es grande. Imagen de Kaufman, J. A. (2014).
Invasive vascular diagnosis. Image-guided interventions. 2nd ed.
Philadelphia: Saunders Elsevier, 11-32
En el caso de catéteres como el Simmons o
visceral, a veces requiere de técnicas de reformado
o preformado en el interior para poder cateterizar
correctamente las arterias, como las que se muestran
a continuación. (Figuras 9, 10 y 11)

Para la cateterización de la arteria gástrica

izquierda existen diferentes técnicas descritas en
la literatura. En la imagen siguiente se representa la
realizada con catéter tipo SideWinder. (Figura 12)
 Arteriografía de troncos viscerales digestivos | 7

Figura 9: Imagen de Kaufman, J. A. (2014). Invasive vascular diagnosis. Image-guided interventions. 2nd ed. Philadelphia: Saunders
Elsevier, 11-32

Figura 10: Imagen de Kaufman, J. A. (2014). Invasive vascular diagnosis. Image-guided interventions. 2nd ed. Philadelphia: Saunders
Elsevier, 11-32
 Arteriografía de troncos viscerales digestivos | 8

Figura 11: Imagen de Kaufman, J. A. (2014). Invasive vascular diagnosis. Image-guided interventions. 2nd ed. Philadelphia: Saunders
Elsevier, 11-32

Figura 12: Imagen de Mauro, M. A., Murphy, K. P., Thomson, K. R., Venbrux, A. C., & Morgan, R. A. (2013). Image-Guided Interventions
E-Book: Expert Radiology Series. Elsevier Health Sciences

El cateterismo de la AMI se puede hacer con
un gancho visceral o un catéter de curva inversa.
La AMI se origina de la superficie anterolateral
izquierda de la aorta alrededor del nivel L3-L4. La
tasa de inyección típica es de 3-4ml/segundo. Si
no se encuentra fácilmente, se puede realizar una
aortografía abdominal en proyección oblicua, para
localizar la anatomía de su origen, la ubicación
anómala, o su posible oclusión.
La cateterización supraselectiva de ramas
más distales se realiza generalmente empleando
microcatéteres coaxiales inferiores a 3F.
PATOLOGÍAS Y PROCEDIMIENTOS
TERAPÉUTICOS
La vascularización del tracto gastrointestinal
superior e inferior es suministrada por tres
vasos viscerales mayores que surgen de la aorta
abdominal. Debido a su abundante suministro
de sangre colateral, la emboloterapia en el tracto
gastrointestinal superior es generalmente bien
tolerada.
El tracto gastrointestinal inferior (AMS y
AMI) generalmente requiere de cateterización
superselectiva para embolización (uso de
microcatéteres con embolización limitada) o terapia
con vasoconstrictores farmacológicos (por ejemplo,
vasopresina). Esto último se logra colocando la
punta del catéter en el tronco principal de la arteria
(es decir, sin necesidad de ser superselectiva con el
catéter).
En el caso del hígado, es importante conocer
que los conductos biliares derivan su suministro
de sangre de la arteria hepática, por lo que una
embolización excesiva o no indicada puede derivar
en una isquemia de la vía biliar.
Arteriografía de troncos viscerales digestivos | 9
Las principales patologías y procedimientos
terapéuticos en territorio de las arterias viscerales
digestivas son:
• Isquemia mesentérica aguda: tratamiento con
fibrinólisis mecánica y/o química, así como con
trombectomía, angioplastia o stent sobre la
AMS.
• Isquemia mesentérica crónica: tratamiento con
stent balón expandible, en el TC y la AMS.
Sangrado gastrointestinal agudo o crónico:
localización y embolización del punto de sangrado
en las hemorragias digestivas altas o bajas cuando
las técnicas endoscópicas no son efectivas. Se
puede realizar marcaje con azul de metileno en caso
de que se plantee una resección quirúrgica posterior
o embolización selectiva con gelatina absorbible
(Gelfoam® o Spongostan®), partículas de PVA,
coils o agentes embolizantes líquidos (Glubran®,
Onyx®) según el territorio y la experiencia en el
material embolizante.
Neoplasias: embolización de tumores hepáticos
con sangrado activo y hemoperitoneo, así como
tratamiento con embolización, quimioembolización
o radioembolización de tumores malignos primarios
(pe: carcinoma hepatocelular) o secundarios
(metástasis hepáticas de carcinoma colorectal o de
tumores neuroendocrinos).
Complicaciones en el trasplante hepático,
como estenosis o trombosis arterial, mediante
angioplastia, stent o trombectomía de la arteria
hepática.
Traumatismo: embolización de sangrado
hepático, esplénico, gastrointestinal o mesentérico
como consecuencia de iatrogenia (pe: biopsias) o
secuela de traumatismos por contusión o heridas
por armas penetrantes.
Aneurismas arteriales viscerales: embolización
con coils o exclusión con endoprótesis recubiertas
de aneurismas en territorio de la arteria esplénica,
arteria hepática, arteria mesentérica superior, tronco
celíaco u otras ramas arteriales viscerales.

Displasia fibromuscular: puede afectar a la AMS,
arteria hepática y esplénica, en forma de disección,
aneurisma focal y embolización distal.
Disección espontanea, iatrogénica o vascular tanto de los troncos principales como de
traumática: tratada con fenestración o endoprótesis
endovasculares.
Malformaciones vasculares: pueden presentarse
en el hígado, estómago, intestino delgado y colon.
Tratamiento supraselectivo del nidus y ramas
aferentes con agentes embolizantes líquidos.
Vasculitis: La poliarteritis nodosa es la más
frecuente, pudiendo presentarse como estenosis o
formaciones aneurismáticas.
Hiperesplenismo: tratado mediante
embolización esplénica parcial con material
reabsorbible (Gelfoam® o Spongostan®) o no
absorbible (partículas de PVA).
Arteriografía de troncos viscerales digestivos | 10
CONCLUSIÓN
La arteriografía de los troncos viscerales
digestivos requiere de conocimientos de anatomía
sus principales ramas.
Cada vez se emplea más como guía de
procedimientos vasculares terapéuticos de
embolización, revascularización y exclusión.
BIBLIOGRAFÍA
1. Kaufman, J. A. (2014). Invasive vascular
diagnosis. Image-guided interventions. 2nd ed.
Philadelphia: Saunders Elsevier, 11-32.
2. Kaufman, J. A., & Lee, M. J. (2013). Vascular
and interventional radiology. Elsevier Health
Sciences.
3. Komorowski, D. J. (2005). Vascular and
Interventional Radiology: The Requisites.
4. Mauro, M. A., Murphy, K. P., Thomson, K. R.,
Venbrux, A. C., & Morgan, R. A. (2013). Image-
Guided Interventions E-Book: Expert Radiology
Series. Elsevier Health Sciences.