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Tema | Aneurismas de aorta. Endoprótesis

Módulo | Terapia vascular

José Joaquín Martínez Rodrigo

INTRODUCCIÓN Contenido
La colocación de endoprótesis de aorta se ha incrementado en los últimos
Introducción
años de manera que probablemente más del 50% de los aneurismas de aorta se
tratan mediante estos dispositivos. Las indicaciones iniciales se han expandido a Indicaciones
medida que se han ido adquiriendo experiencia y a medida que los dispositivos
se han mejorado técnicamente y han reducido su perfil. Recientemente se ha Contraindicaciones
incluido como indicación la utilización de estos mismos dispositivos en patología
no aneurismática, fundamentalmente la oclusión crónica ateromatosa del sector Procedimiento
aortoilíaco. Controversias
El incremento en el uso y disponibilidad de dispositivos ha provocado Resultados
evidentemente un incremento en las complicaciones. El desarrollo tecnológico y
el trabajo de investigación de la industria han llevado al diseño y modificación de Complicaciones
las endoprótesis de aorta y han permitido solucionar algunos de estos problemas.
Planificación pre
procedimiento de
endoprótesis
INDICACIONES Protocolo de seguimiento
después de la
La indicación establecida es el tratamiento de los aneurismas de aorta implantación de una
abdominal y torácica. La indicación absoluta es la presencia de un aneurisma de endoprótesis
aorta abdominal de diámetro superior a 5. 5 centímetros en varones o 5 centímetros
en mujeres o un crecimiento mayor de 5 milímetros en 6 meses. Los aneurismas Puntos Clave
de aorta torácica ascendente y arco aórtico se tratan cuando la aorta mide más
de 5.5 cms (5 cms en Marfan), crece más de 5 mm en un año. Los aneurismas de Bibliografía
aorta descendente se tratan cuando el diámetro es mayor de 6 cms (Marfan 5.5
cms) o crecen más de 5 mm en un año. El aneurisma sintomático es indicación de
tratamiento.

Los pacientes deben ser estudiados por imagen de manera que la anatomía
permita la colocación de endoprótesis y no existan criterios anatómicos de
exclusión. Evidentemente estas especificaciones van a depender del tipo de
endoprótesis seleccionada pero en general se puede decir que el cuello de anclaje
de la prótesis debe tener un diámetro y angulación adecuados para que pueda
realizarse el sellado proximal considerando que debe existir un cuello mínimo de
15 milímetros libre de calcificación y de trombo y no aneurismatico, es decir entre
18 y 32 milímetros con paredes preferentemente paralelas y un ángulo menor de
45 grados.

Las limitaciones de acceso anatómicas eran
mayores con los dispositivos iniciales pero a
medida que se ha reducido el calibre en los nuevos
dispositivos y se ha aumentado su flexibilidad
se ha solventado esta limitación de modo que la
presencia de estenosis iliacas, calcificaciones o
tortuosidad actualmente no suelen suponer un
problema para la colocación de endoprótesis.
La necesidad de preservación de las arterias
hipogástricas actualmente queda solventada gracias
a la experiencia acumulada tras la exclusión en
numerosos pacientes y al desarrollo de dispositivos
con ramas para dejar permeable las arterias
hipogástricas.
Como ya se ha comentado el uso e indicaciones
iniciales de las endoprótesis se extendieron
rápidamente al tratamiento de aneurismas rotos,
úlceras penetrantes, aneurismas micóticos, fístulas
aortoentéricas, lesiones embolígenas y traumáticas.
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CONTRAINDICACIONES
La indicación correcta y la adecuada selección
del paciente es clave para el éxito del procedimiento.
La realización de un angioTAC con reformateo
multiplanar identificando las características del
paciente es la base para la adecuada selección de
un dispositivo. El reformateo de imagen, obtención
de imágenes MIP y la obtención de la línea de
medición central han sido claves para poder obviar
el uso de la arteriografía en los estudios de selección
y preparación de los procedimientos y pacientes.
Es fundamental la identificación del origen de
los troncos viscerales remarcando la presencia
de arterias polares y accesorias renales, estado
de mesentérica inferior, estenosis en los vasos
de acceso ilíacos y elongaciones y angulaciones
presentes.
Contraindicaciones relativas son la presencia
de criterios anatómicos que no se ajusten a las
instrucciones de uso de los dispositivos como
por ejemplo la presencia de vasos de acceso de
pequeño calibre que pueden requerir la realización
de un conducto quirúrgico retroperitoneal aunque
en la actualidad de los nuevos dispositivos de bajo
perfil permiten introducir endoprótesis con vasos de
5 o 6 milímetros de diámetro.

Guías • Terumo 0.035”
• Lunderquist 0.035” 260 cms
• Meier 0.035” 300 cms
• Amplatz Super Stiff 0.035” 260 cms
Catéteres • Berenstein 4-5 French
• Pig tail
• Cobra C2
Introductores • 6 a 8 French
• 12 a 24 French
Balones • Coda, Reliant, Equalizer (balones de remodelado del cuello y extensiones)
• Balones de angioplastia de 6 a 16 mm
Tabla 1: Materia de uso común en la colocación de endoprótesis de aorta
PROCEDIMIENTO
Existen diferentes materiales específicos y otros
materiales de uso estándar en las intervenciones
cuya selección va a depender del caso y de las
preferencias del radiólogo intervencionista. En la
tabla 1 se indica el material habitual utilizado para la
colocación de endoprótesis.
Por regla general hay dos tipos de endoprótesis,
aquellas que llevan introductores incorporados
y aquellas que requieren de la colocación de
introductores previos. Dependiendo de la tortuosidad
de los vasos se utilizan guías rígidas habitualmente
de 260 cm de longitud y los introductores varían
entre 14 French en algunos dispositivos hasta 20,
21 o 22 French en dispositivos de aorta torácica y
dispositivos con ramas y fenestrados.
El uso de sistemas de radioscopia adecuados
que tengan sustracción digital y que permitan road
map y road map 3D es fundamental para el éxito en
intervenciones complejas y reduce enormemente el
tiempo de procedimiento facilitando la intervención.
Los sistemas de sutura y cierre vascular
percutáneos acortan tiempo de procedimiento,
disminuyen morbilidad y acortan estancia
hospitalaria incrementando el confort para los
pacientes de modo que su introducción ha supuesto
una enorme mejora en este tipo de procesos. Debe
tenerse en cuenta la posibilidad de complicaciones
en los vasos de acceso por lo que la posibilidad
de reparación quirúrgica, de rescate mediante
dispositivos de compresión o colocación de
endoprótesis cubiertas debe ser tenida en cuenta.
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El procedimiento se puede realizar de forma
totalmente percutánea o mediante disección y
exposición quirúrgica de las arterias femorales. En
la exposición quirúrgica se suele hacer una incisión
vertical perpendicular al pliegue inguinal para
tener acceso a la arteria femoral común hasta el
ligamento inguinal. Se diseca la arteria y se realiza
control mediante vessel loops a nivel proximal y
distal. Algunos cirujanos prefieren la realización de
bolsas de tabaco siendo habitual la colocación de
dos bolsas en sentidos opuestos aunque el cierre
de la arteriotomía se suele realizar posteriormente
mediante puntos sueltos o sutura continua. La
disección debe ser cuidadosa ligando las venas que
a veces se encuentran el trayecto y teniendo cuidado
con los ganglios linfáticos para evitar la aparición de
linforragia y linfoceles posteriores siendo preferibles
su no extirpación. Para el acceso percutáneo es
preferible la punción con control ecográfico continuo
de la arteria femoral para estar seguros de que se
realiza la punción sobre una zona sin calcificaciones,
sobre vaso sano y además en la porción más anterior
y central de la arteria evitando accesos lateralizados
o puncionar sobre las placas de ateroma. Existen
dos dispositivos de cierre percutáneo de uso más
extendido para las endoprótesis de aorta (de la casa
comercial Abbott) que son el ProStar XL y el ProGlide.
Habitualmente se combinan dos dispositivos para
conseguir una sutura por cierre directo adecuada.
Una vez garantizado el acceso vascular se coloca
el introductor necesario para introducir la prótesis
o la prótesis directamente (si va con su sistema
de introducción). Previamente se habrá colocado
un catéter tipo pigtail centímetrado para confirmar
la longitud que se debe cubrir con la endoprótesis
desde el cuello sano. Se localizan las arterias
renales y las arterias hipogástricas y en el caso de los
aneurismas torácicos se localizan adecuadamente
la zona de sellado distal y el origen de los troncos
supraaórticos.

Para subir los dispositivos hasta la localización
definitiva se necesita de guías de alto soporte
siendo habitual el uso de guías Lunderquist o Meier.
Una vez el dispositivo se ha llevado a través de los
vasos de acceso hasta el punto de liberación se
realiza la liberación mediante un pullback (retirada
de la vaina hacia atrás) liberando la prótesis bien de
forma total o bien de forma parcial. Posteriormente
en el caso de las prótesis de aorta abdominal se
realiza la cateterización de la pata contralateral
desde el abordaje femoral contralateral, proceso
a veces complejo que puede requerir del uso
de catéteres específicos. Una vez se asegura la
cateterización de la pata contralateral y liberado el
cuerpo principal se completa la endoprótesis si fuera
necesario en mediante extensores hasta las iliacas y
posteriormente se introducen balones compliantes
(que aumentan de calibre hasta diámetros de 30 o
40 mm dependiendo del entorno anatómico donde
se trabaje) que modelan la prótesis para que en
las zonas de anclaje se adapte perfectamente y se
obtenga un sellado completo.
Existen prótesis con ganchos de fijación
suprarrenal que se liberan durante el anclaje del
cuello y otras endoprótesis que no llevan anclaje
suprarrenal existiendo también algunas con ganchos
en la zona de fijación del cuello y otras sin ganchos.
Si se trata de prótesis fenestradas o con ramas
el proceso es un poco más complejo existiendo
un cuerpo inicial que lleva las fenestraciones
que deberá ser orientado adecuadamente con la
radioscopia mediante unas marcas radiopacas.
Posteriormente se realiza una apertura parcial que
permite cateterizar a través de los orificios los vasos
renales, mesentericos o la subclavia, dependiendo
del tipo de aneurisma. Posteriormente se colocan
prótesis cubiertas para cada rama visceral y se realiza
la liberación completa de la prótesis y sellado.
Una vez completado este primer paso se coloca
una endoprótesis bifurcada normal o se completa
la prótesis torácica si fuera el caso. Existen prótesis
con ramas que se liberan en dos tiempos de forma
que en el primer tiempo se sitúa la endoprótesis y
se anclan los cuellos proximal y distal quedando los
orígenes de las ramas permeables y en un segundo
tiempo habitualmente desde un abordaje axilar
se caracterizan las ramas y se conectan mediante
endoprótesis flexibles cubiertas con el tronco
celiaco, mesenterica superior y renales, siendo de
uso habitual en aneurismas toracoabdominales.
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El procedimiento puede requerir de la
embolización de ramas que puedan generar
retroalimentación del saco aneurismático una
vez colocada la prótesis (son las denominadas
endofugas) y para ello se cateterizan estos vasos
con catéteres específicos y se cierran habitualmente
mediante coils.
Una vez completado todo el procedimiento
se realiza una serie con un catéter pigtail para
comprobar el correcto sellado y la ausencia de
endofugas. En la tabla 2 se detallan los tipos de
endofugas en los aneurismas de aorta. Cuando se
confirma la ausencia de fugas significativas que
puedan suponer un peligro para el paciente se da
por terminado el procedimiento y se procede al cierre
quirúrgico de la arteriotomía y cierre por planos o
al cierre de las suturas percutáneas. En el caso de
detectar fugas tipo 1 es decir a nivel de los cuellos
sanos, existe la posibilidad de colocar extensores de
la prótesis para ajustar más a nivel del cuello o de
utilizar técnicas de sellado mediante endosuturas
(en ocasiones se ha utilizado pegamentos acrílicos).
Tipo I Fuga en los sitios de anclaje (cuello
y distal)
Tipo II Flujo intrasaco de ramas aórticas
Tipo III Defectos estructurales (agujeros,
desconexiones de componentes)
Tipo IV Porosidad de la tela
Tipo V Endotensión. No fuga detectable
Tabla 2: Tipos de endofugas en las endoprótesis de aorta
CONTROVERSIAS
Las principales controversias en el uso de los
dispositivos de endoprótesis aortica giran alrededor
del tipo de dispositivo utilizar y el tipo de fijación
o anclaje nivel del cuello. Existen dispositivos
modulares y de cuerpo único, existen fijaciones infra
renales o suprarrenales que pueden ser además
activas o pasivas. La ventaja de los dispositivos
modulares es que permiten una adaptación total a la
anatomía del paciente y esto lo consiguen mediante
extensores de diferentes longitudes y con porciones
proximales y distales de diferentes calibres. El riesgo
de la modularidad es que hay que conectar los
diferentes componentes con la posibilidad de que
posteriormente si no se mantiene el solapamiento
se puedan desconectar. Esto ha sido relativamente
frecuente en los dispositivos de primera y segunda
generación pero actualmente es bastante raro.

Respecto a los métodos de fijación han variado
con los diferentes diseños y su objetivo es evitar
la migración del dispositivo a lo largo del tiempo y
por tanto las fugas y relleno del saco. Por fijación
pasiva se entiende aquella que se obtiene mediante
la fuerza radial del stent autoexpandible, es decir
que mantiene la fijación al cuello por la presión
radial que ejerce sobre la pared de la aorta sana.
Los dispositivos de fijación activa presentan unos
ganchos de fijación que provocan una reacción
inflamatoria y llegan actuar como endo suturas. Con
la experiencia de múltiples años de implante de
diferentes dispositivos se ha podido comprobar que
el uso de fijación transrenal no provoca compromiso
de las arterias renales y aporta seguridad siendo por
contra más difícil la retirada de estos dispositivos
cuando existe una infección e indicación para ello.
RESULTADOS
Las técnicas de endoprótesis de aorta para la
exclusión endovascular de los aneurismas de aorta
han tenido un éxito enorme. La ventaja es la corta
estancia hospitalaria con altas precoces y retorno
a la vida activa en menor tiempo que tras la cirugía
abierta. Con los últimos dispositivos de última
generación las tasas de éxito son cercanas al 100% y
la mortalidad para grupos experimentados es menor
del 1% habiéndose reducido las tasas de morbilidad
más de 50% comparadas con las de la cirugía
abierta en la mayoría de los estudios y ensayos
clínicos. Pero lo que muestran también los estudios
es que el beneficio inicial probablemente no sé
sostiene a lo largo del tiempo porque se requieren
procedimientos secundarios para el cierre de
endofugas o por trombosis de las ramas que aunque
son mínimamente invasivos suponen añadir más
coste y mayor morbilidad al procedimiento inicial.
Hay estudios que demuestran que la mortalidad a 2
a 4 años de la cirugía abierta y de las endoprótesis no
presenta diferencias estadísticamente significativas
y este es precisamente uno de los principales focos
de estudio en la actualidad.
COMPLICACIONES
Las principales complicaciones de las
endoprótesis son las fugas, la migración, la ruptura,
la fatiga de material, la trombosis de la prótesis y las
complicaciones en el acceso.
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Fugas
Las fugas también se conocen como endoleaks y
se refieren al flujo que rellena el saco aneurismático
por fuera de la endoprótesis. La clasificación ha sido
descrita en el anexo y básicamente consiste en cinco
tipos. Después de la colocación de una endoprótesis
las endofugas más preocupantes son las de tipo 1
y tipo 3 porque habitualmente se traducen en un
aumento de presión sobre el saco y por lo tanto es
un aumento del riesgo de ruptura y de migración
de la prótesis al aumentar el diámetro del saco.
Las fugas tipo 2 son más controvertidas ya que la
mayoría de los especialistas aconsejan la vigilancia
y seguimiento de modo que si el saco no aumenta no
se trata y si el saco aumenta de tamaño después del
año de la colocación de la endoprótesis se aconseja
la intervención para sellar la fuga. Las fugas tipo
IV habitualmente se resuelven las primeras 48 a
72 horas y las fugas tipo V se originan por flujo
persistente alrededor del injerto sin identificar el
origen. Las fugas tipo 5 son las más difíciles de tratar
y requieren en numerosas ocasiones de múltiples
estudios por imagen para poder establecer la
estrategia más adecuada de tratamiento.
Migración
La migración de la endoprótesis es una
complicación relativamente frecuente de los
dispositivos de primera generación, claramente
dependiente del tiempo y que es raro que ocurra en el
período inmediato post implante y sobre todo dentro
del primer año. Migración se refiere a movimiento,
desplazamiento de cualquiera de los componentes
de la prótesis o del cuerpo principal que requiera
una intervención secundaria porque ha originado
una fuga o una trombosis y puede ser debido a
movimiento como se ha dicho del cuerpo principal
o de cualquiera de las prótesis y extensiones en
los sistemas modulares. En la literatura se recogen
series con incidencias muy variables debido a que
no hay una definición clara para considerar cuando
hay migración o no y debido que el seguimiento
a las series es muy variable. Es muy importante
después de implantar una endoprótesis disponer de
un estudio post implante basal con el que se deben
comparar todos los estudios posteriores y que es el
que permitirá establecer con certeza la existencia
o no de fugas la existencia o no de variabilidad del
tamaño del saco y la existencia o no de migración de
las prótesis. Si se compara con el estudio inmediato
anterior es posible que pueda pasar desapercibida
una migración.

Ruptura
La ruptura del saco aneurismático es
extremadamente rara. Esta complicación tiene
una incidencia inferior al 0.5 por ciento anual y
suele ocurrir en pacientes en los que no se realiza
seguimiento o no se realizan intervenciones
secundarias para solucionar una fuga con aumento
de calibre del saco o una migración. También de
forma extraordinaria puede ocurrir entre periodos de
seguimiento por imagen.
Fatiga de material
La fatiga del material de la endoprótesis ha
sido reflejada en la literatura y aunque era bastante
más frecuente con los primeros dispositivos
actualmente la mejora en el diseño y los materiales
ha hecho que sea una complicación mucho menos
frecuente. La bioingeniería y la mejora de los
diseños ha mejorado tanto las prótesis metálicas
que sirven como andamiaje como las telas que se
utilizan para las endoprótesis pero se han descrito
fracturas aisladas del metal de algunos stents (sin
significación) y rotura de la tela en algunos casos.
Los nuevos diseños han trabajado en aumentar la
densidad de los recubrimientos de tela y reducir su
porosidad reduciendo el impacto de las endofugas y
de las fracturas de material como complicaciones de
las endoprótesis.
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Trombosis de la prótesis
La trombosis de una de las ramas puede ocurrir
después de que se haya remodelado el saco con
el paso del tiempo, habiendo disminución su
tamaño y movilizando la prótesis lo que conduce
a la aparición de un acodamiento o kinking de la
rama. Es importante la valoración por imagen en el
seguimiento ya que permite detectar tanto aumentos
o disminuciones del tamaño del aneurisma como
posibles movimientos de las estructuras que
componen la endoprótesis. Cuándo se produce la
trombosis de una rama aparece clínica de isquemia
con mayor o menor gravedad dependiendo de la
compensación por colaterales. La isquemia debe ser
tratada de forma inmediata mediante fibrinólisis o
mediante revascularización y colocación de stents,
con una tasa del éxito habitual superior al 90%. En
algunas ocasiones por imposibilidad de atravesar la
oclusión secundaria a una migración o a un kinking
será necesaria la realización de un bypass extra
anatómico.

Complicaciones del acceso
Las complicaciones en el acceso vascular durante
la colocación de la endoprótesis e inserción de los
dispositivos son las complicaciones más frecuentes
de la mayoría de los estudios y ensayos clínicos
sobre exclusión endovascular en aneurismas de
aorta. Estas complicaciones van desde la disección
a la rotura o la avulsión de las arterias iliacas.
Se dividen básicamente en tres categorías que
son el fallo en el acceso, el compromiso del vaso
y el compromiso hemodinámico, requiriendo en
ocasiones de conversión abierta a cirugía que oscila
en la series entre el 1 y el 4% de los procedimientos.
Los fracasos en el acceso ocurrían con mayor
frecuencia en las primeras fases del desarrollo
de la técnica debido fundamentalmente a la
falta de planificación preoperatoria por imagen
y de selección de los pacientes. Arterias iliacas
menores de 7 milímetros son difíciles de atravesar
con los dispositivos iniciales y son frecuentes en
mujeres. Actualmente se dispone de dispositivos
mucho más flexibles con introductores hidrofílicos
capaces de introducirse por arterias tortuosas
con calibres de 5 milímetros. Cuando aumenta la
complejidad anatómica de los casos con elongación
y calcificación vascular aumenta la dificultad para el
acceso vascular y la posibilidad de complicaciones.
Existen trucos y maniobras para poder solventar
todas estas dificultades.
Es importante identificar durante la planificación
las características que van a minimizar las
complicaciones, como son el calibre de los vasos
de acceso (la ilíaca externa femoral común e ilíaca
común), la presencia de calcio, su extensión
y localización y la tortuosidad y elongación
vascular presente. Mediante el estudio con TAC
se puede valorar todas estas características y las
reconstrucciones tridimensionales y diferentes
formas de reformateo 3D de imagen del TAC permiten
la planificación adecuada del acceso y valorar los
casos de riesgo.
La mayoría de las elongaciones y tortuosidades
vasculares son salvadas después de la colocación
de guías rígidas que enderezan el trayecto
de acceso, Los dispositivos actuales con sus
introductores hidrofílicos permiten que los vasos
elongados y tortuosos no constituyan un problema
insalvable. Cuándo se produce un fallo en el
acceso existen varias opciones como la realización
de una angioplastia, la colocación de un stent
recubierto de mayor calibre que permita el paso
de los dispositivos o la realización de un conducto
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quirúrgico retroperitoneal a la ilíaca primitiva para
facilitar el acceso del dispositivo. En cualquier caso,
en la planificación previa es muy importante elegir el
vaso de acceso para el cuerpo principal y el vaso de
acceso para las extensiones teniendo en cuenta el
calibre de los introductores a utilizar.
El compromiso vascular se puede producir
después de una angioplastia y la colocación del
dispositivo cuando se produce una avulsión de
uno de los vasos iliacos y se suele asociar a la
colocación de introductores de gran calibre o a su
retirada. Es importante el control radioscópico para
vigilar que las perforaciones no pasen inadvertidas
y que cuando se encuentra resistencia no se fuerce
el paso del dispositivo. Si se produce una rotura
vascular es importante mantener una guía en
posición atravesando la lesión para poder colocar
un balón de oclusión y contener la hemorragia y si
es necesario colocar una endoprótesis recubierta.
La avulsión de la arteria hipogástrica es bastante
rara y puede requerir de una embolización, de la
colocación de la prótesis cubierta o de una ligadura
quirúrgica. Una vez controlada la situación hay
que valorar la estrategia para continuar con el
procedimiento de endoprótesis valorando el tamaño
de los dispositivos a utilizar.
Compromiso hemodinámico se refiere al
estrechamiento de la luz dentro de los componentes
de la endoprótesis habitualmente por tortuosidad
y que puede requerir de la colocación de un nuevo
stent con fuerza radial por dentro de los mismos
para mantener la luz abierta. Dependiendo del tipo
de dispositivos colocados la tasa es prácticamente
inexistente o puede llegar hasta el 30%, por eso
es importante valorar el tipo de dispositivo que se
va a colocar y la anatomía del paciente. En caso de
duda es recomendable reforzar las extensiones con
stent balón expandible o autoexpandible con fuerza
radial. En ocasiones la limitación y compromiso
hemodinámico se producen por disecciones distales
a las endoprótesis siendo importante localizarlas
mediante estudio angiográfico y corregirlas mediante
la colocación de stents o extensiones.
Una de las complicaciones más temidas en
la colocación de endoprótesis torácicas y toraco
abdominales es la paraplejia. Se produce cuando
hay afectación extensa de la aorta torácica y se ha
cubierto una gran longitud de vaso. Es fundamental
la colocación de un drenaje torácico de líquido
cefaloraquídeo para controlar los aumentos de
presión. En nuestro centro se ha disminuido
significativamente la incidencia de paraplejia con
esta medida.

La mayoría de los pacientes que presentan
arteroesclerosis tiene una afectación de las arterias
femorales comunes en ocasiones por la propia
enfermedad aneurismática lo que predispone a su
lesión durante los procedimientos de reparación
endovascular. La colocación repetida y retirada de
diversos dispositivos o introductores en la femoral
predispone a la aparición de lesiones. La enfermedad
de femoral común suele afectar con mayor severidad
la bifurcación que el nivel del ligamento inguinal,
por ello la exposición quirúrgica se recomienda que
se realice hasta el ligamento inguinal. Si se realiza
punción cutánea es aconsejable realizarla con
control ecográfico para puncionar en zona sin calcio.
En ocasiones puede ser requerida la reparación
quirúrgica de la arteria femoral posterior o previa
la realización del procedimiento de inserción de la
endoprótesis percutánea. Cuando existen dudas
acerca de la permeabilidad de la femoral común
es aconsejable la realización de ecografía en el
control postoperatorio para valorar la presencia
de trombosis, estenosis o pseudoaneurismas que
pueden complicar el procedimiento.
Las complicaciones embólicas están descritas
en la colocación de endoprótesis de aorta pero
son bastante raras. Es importante una valoración
doppler previa de la permeabilidad de todos los
vasos en los miembros inferiores y un registro de
los pulsos para poder realizar una comparación
posterior al procedimiento que nos permita detectar
embolias distales. Si se sospecha una de estas
complicaciones deberá realizarse un doppler y en su
caso una arteriografia así como una trombectomía
percutánea o una embolectomia en función del
caso. Se recomienda realizar heparinización durante
los procedimientos para evitar las complicaciones
tromboembólicas.
PLANIFICACIÓN PRE PROCEDIMIENTO
DE ENDOPRÓTESIS
El angio TAC con contraste con reconstrucciones
multiplanares es la exploración de elección para
el estudio previo a la colocación de endoprótesis
y ha remplazado a la angiografía con catéter
centimetrado en los últimos años. El TAC permite
medir adecuadamente los diámetros, angulaciones
y longitud a cubrir a nivel de cuello y zonas de
anclaje sanas.
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La resonancia magnética no se usa de forma
rutinaria para la planificación de las endoprótesis
porque no existe tanta disponibilidad como con
el TAC y porque no se aprecian adecuadamente
las calcificaciones vasculares de pared. La
angioresonancia magnética permite obtener un
mapa vascular adecuado para los implantes de
prótesis pero son necesarias otras secuencias en las
que se pueda valorar la pared vascular y el trombo
mural de modo que se pueda asegurar la extensión
real de la afectación aneurismática.
La ecografía tiene utilidad en el acceso percutáneo
para controlar el punto de punción evitando el calcio
y consiguiendo un acceso adecuado, así como
para valorar posibles complicaciones pero no tiene
ninguna utilidad en la planificación del tipo de
endoprótesis, calibres o longitudes.
La angiografía centimetrada ha quedado
relegada a los casos de dudas con el TAC o cuando
TAC o resonancia no pueden ser utilizados.
PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO
DESPUÉS DE LA IMPLANTACIÓN DE UNA
ENDOPRÓTESIS
Suele ser estándar en la mayoría de los centros
con el alta a las 48 horas del procedimiento y la
valoración clínica inicial los 30 días. En este periodo
entre el alta y el control clínico inicial se recomienda
la realización de un angioTAC de aorta abdominal
con una fase arterial y una fase venosa tardía para
la detección de fugas y que además va a servir de
base para el seguimiento. Es bastante raro encontrar
complicaciones iniciales en el TAC del primer
mes si se realiza una angiografía inmediata post
procedimiento ya que permite detectar la presencia
de fugas tipo 1 o tipo III que pudieran requerir
tratamiento.
El seguimiento recomendado incluye un estudio
los 6 y 12 meses el primer año y de forma rutinaria
la realización de TAC anuales durante el resto de
la vida para detectar complicaciones tardías. Los
pacientes que pudieran estar en riesgo de aparición
de complicaciones deben ser seguidos en tiempos
más cortos a discreción del médico. Los pacientes
en los que se aprecian fugas, crecimiento del saco
o anatomías complejas que puedan predisponer a
complicaciones deben ser vigilados de forma más
exhaustiva.

PUNTOS CLAVE
La correcta indicación y selección de los
pacientes es la base del éxito del procedimiento.
El estudio por imagen y planificación previa
mediante angio TAC espiral con cortes finos y
reconstrucción multiplanar es fundamental para
la selección de la prótesis y del abordaje más
adecuado.
Las endofugas tipo 1 y tipo 3 deben ser tratadas
de forma inmediata
Las fugas tipo 3 y la migración de los componentes
modulares son las causas más importantes de fallo a
largo plazo de las endoprótesis
La comparación con el estudio basal post
procedimiento es fundamental para identificar
complicaciones potenciales y evaluar a los pacientes
en el seguimiento.
No hay ventaja económica con el uso de las
endoprótesis. Los beneficios para los pacientes
son la reducción del stress fisiológico (menor
pérdida de sangre, ausencia de clampaje aórtico
y menor convalecencia con ausencia de heridas
abdominales).
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