RAZON SOCIAL O DENOMINACIÓN DOMICILIO Nº DE TRABAJADORES EN EL

RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA

SOCIAL (DIRECCIÓN DISTRITO, DEPARTAMENTO, PROVINCIA) CENTRO LABORAL

SERVICIOS INTEGRADOS DE
20100362598 CIIU 74930 – ACTIVIDADES LIMPIEZA DE EDIFICIOS
LIMPIEZA

I. DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y UNIDAD /
VALLEJO CUBA FLOR DNI 43419162 SUR - HOSPITAL ULDARICO ROCCA
NOMBRES AREA

Tallas RESPONSABLE DEL REGISTRO

Con mi firma acredito haber recibido una correcta
información del uso de mi Equipo de Protección
Camisa / Polo L Guante L Personal asignado. Nombre: MERCEDES DE LA CRUZ FARFAN
Asimismo, me comprometo a cuidar y usar mi equipo Cargo: JEFE DE GRUPO
Pantalón L Otro: ……………….
de protección personal para los trabajos que me han Fecha: ……/………/………
Botín / Zapato 38 sido establecidos en la entrega.
Otro: ………………. Firma: ………………………………………………

Código: FSST-04-01
REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
Revisión: 02

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

EQUIPO O FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE

CANT. FIRMA CANT. FIRMA CANT. FIRMA CANT. FIRMA
INDUMENTARIA ENTREGA RENOVACIÓN RENOVACIÓN RENOVACIÓN

Uniforme (camisa
pantalón, tapaboca
y gorro)
01 01/06/21

Zapato

Guantes Rojos

Guantes Amarillos

Guantes Negros

Guantes Verdes

Mascarilla N95

Guantes
Descartables
 RAZON SOCIAL O DENOMINACIÓN DOMICILIO Nº DE TRABAJADORES EN EL
RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
SOCIAL (DIRECCIÓN DISTRITO, DEPARTAMENTO, PROVINCIA) CENTRO LABORAL

SERVICIOS INTEGRADOS DE LIMPIEZA 20100362598 CIIU 74930 – ACTIVIDADES LIMPIEZA DE EDIFICIOS

Código: FSST-04-01
REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
Revisión: 02

EQUIPO O FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE

INDUMENTARIA CANT. ENTREGA FIRMA CANT. RENOVACIÓN FIRMA CANT. RENOVACIÓN FIRMA CANT. RENOVACIÓN FIRMA

Uniforme (camisa
pantalón,
tapaboca y gorro)

Zapato

Guantes Rojos

Guantes Amarillos

Guantes Negros

Guantes Verdes

Mascarilla N95

Guantes
Descartables