Código: FOR-SSOMA-002

REGISTRO DE ENTREGA DE
EQUIPOS DE PROTECCION Fecha: 04/05/2022
INDIVIDUAL Y EMERGENCIA Revisión: 001

DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÓN SOCIAL O N° TRABAJADORES
DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD
DENOMINACIÓN RUC EN EL CENTRO
departamento, provincia) ECONÓMICA
SOCIAL LABORAL
AV. ALAMEDA LA ENCANTADA NRO.
CONSORCIO SAN CONSTRUCCION DE
20608496859 264 INT. 101 URB. LA ENCANTADA DE
FRANCISCO OBRAS CIVILES
VILLA LIMA - LIMA – CHORRILLOS.

DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRE Y APELLIDOS: DNI/CE: OBRA: CARGO:
Mejoramiento y
Remodelación del Servicio
de Recreación Pasiva en La
Plazuela de San Francisco

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO (MARCAR X)

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de protección personal recibidos y
mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las normas de seguridad y salud ocupacional que contribuyen a mi
bienestar físico, psicológico y social acorde a la normativa y legislación vigente. Declaro que he recibido información y
capacitación sobre el uso adecuado de los mismos. El presente compromiso aplica para todos los elementos de protección
personal entregados.
NOMBRES(S) DEL(LOS)
FECHA DE FECHA DE
N° EQUIPO(S) DE SEGURIDAD CANTIDAD FIRMA OBSERVACION
ENTREGA RENOVACIÓN
O EMERGENCIA
1 CASCO

2 CORTAVIENTO

3 BARBIQUEJO

4 LENTES

5 POLO MANGA LARGA

6 PANTALON

7 ZAPATO DE SEGURIDAD

8 GUANTES MULTIFLEX

10

11

12

13

14

15

16

17

RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE: MARLON WILLIAMS BERROSPI CARGO: ESPECIALISTA EN SEGURIDAD EN FIRMA:
GONZALES OBRA Y SALUD OCUPACIONAL