CÓDIGO FOR.

SST-0023
REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) Y/O EMERGENCIA VERSIÓN 2
REVISIÓN 2
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - SGSST FECHA 20/05/2022
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZÒN SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONOMICA Nº DE TRABAJADORES PROYECTO / OBRA
Av. T. Amaru Mza. B Lote. 40 A.H. Bello
CONSISE SAC 20525057128 Horizonte (Altura del Km 16.5 Alt Av San SISTEMA CONTRAINCENDIOS
Felipe)
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR DNI / CE ÁREA CARGO FECHA DE INGRESO FIRMA

TIPO DE EQUIPO ENTREGADO O EMERGENCIA ENTREGADO MARCAR (X)

EQUIPOS DE PROTECCIÒN PERSONAL - EPPs EQUIPOS DE EMERGENCIA
Se deberá mantener registro de todos los trabajadores en la obra para efectos de una inspección por parte de las entidades fiscalizadoras
EQUIPOS DE PORTECCIÓN PERSONAL Y/O EQUIPOS DE EMERGENCIA ENTREGADOS AL TRABAJADOR
FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE
ITÉM

DESCRIPCIÓN UN FIRMA UN FIRMA UN FIRMA UN FIRMA UN FIRMA UN FIRMA

ENTREGA RENOVACIÓN RENOVACIÓN RENOVACIÓN RENOVACIÓN RENOVACIÓN
1 CASCO DE SEGURIDAD
2 BARBIQUEJO
3 LENTES DE SEGURIDAD (POLICARBONATO CLAROS)
4 LENTES DE SEGURIDAD (POLICARBONATO OSCUROS)
5 PROTECTOR AUDITIVO /OREJERAS
6 GUANTES MULTIFLEX
7 GUANTES BADANA,CUERO
8 GUANTES DE CAÑA LARGA
9 GUANTES DE MANIOBRA
10 RESPIRADOR PARA POLVO - 3M
11 RESPIRADOR DE DOBLE VIA
12 FILTROS PARA HUMOS METALICOS -3M 2092
13 ZAPATOS DE SEGURIDAD C/P. ACERO
14 ZAPATOS DE SEGURIDAD DIELECTRICOS
15 CORTAVIENTO/PROTECTOR DE NUCA
16 POLO M/L CON SIN CINTA REFLECTIVA
17 PANTALON TRABAJO CON SIN CINTA REFLECTIVA
18 CHALECO ROJO/NARANJA /GRIS C/ CINTA REFLECTIVA
19 BOTAS DE JEBE
20 TRAJE TYVEX (pintor)
21 GUANTES DE JEBE
22 CARETA FACIAL ESMERILAR ADOSABLE AL CASCO
23 CARETA PARA SOLDADOR
24 CAMISAS JEAN PARA SOLDADORES
25 PANTALON JEAN PARA SOLDADORES
26 GORRITOS/CHAVOS PARA SOLDADOR
27 MANGAS PARA SOLDADOR
28 MANDIL PARA SOLDADOR
29 ESCARPINES PARA SOLDADOR
30 CASACA PARA SOLDADOR
31 MASCARILLAS KN-95
32 ARNES DE SEGURIDAD COMPLETO
33 SOGA 5/8 LINEA DE VIDA
34 EXTINTOR PORTATIL PQS
35 KIT ANTIDERRAMES
36 CONOS DE SEGURIDAD
37 LINTERNA DE MANO O DE CASCO
BOTIQUIN DE EMERGENCIA
RESPONSABLE DEL REGISTRO
NOMBRES Y APELLIDOS:
CARGO:
FIRMA:
COPIA CONTROLADA