Registro de equipos de seguridad o emergencia

Código: FO-SIG-011-A
N° REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DOMICILIO

RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia)

MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRE Y APELLIDO AREA PUESTO DE TRABAJO DNI

NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

EQUIPO DE SEGURIDAD O
N° DESCRIPCIÓN CANTIDAD FECHA DE ENTREGA FECHA DE RENOVACIÓN FECHA DE DEVOLUCIÓN
EMERGENCIA ENTREGADO

1 Pantalón Jean Talla:

Talla:
2 Camisa manga larga
Color:

3 Zapatos de Seguridad Talla:

4 Casco Color:

5 Barbiquejo

6 Arnés Estándar

7 Respirador media cara

8 Filtro

9 Tapón auditivo

10 Orejera auditiva

11 Lentes de Seguridad - Luna Clara

12 Lentes de Seguridad - Virtual Plus Claro ( ) / Gris ( )

12 Guantes de Cuero Res

13 Guantes de Cuero Driver

14 Repelente

15 Bloqueador Solar

16 Poncho impermeable para lluvia

17

18

19

20
 OBSERVACIONES

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre y Apellido: Cargo: Fecha: Firma:

 Versión: 00

N° TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL

IPO DE EMERGENCIA

DNI

FIRMA