CÓDIGO APC-SST-012

REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL REVISIÓN 1

FECHA 16/03/2023

DATOS DEL EMPLEADOR

Razón social RUC Domicilio Actividad Económica N° de Trabajadores

SULLCA INGENIERÍA Y Alameda de Ate II etapa mz e lt

2060339020 Acondicionamiento de edificios
CONSTRUCCION 16, Santa Anita, lima, lima

Apellidos y Nombres DNI / CE Área Cargo Empresa Subcontratista Fecha de Ingreso Firma

TIPO DE EQUIPO ENTREGADO O EMERGENCIA ENTREGADO MARCAR (X)

Se deberá mantener registro de todos los trabajadores en la obra para efectos de una inspección por parte de las Equipo de Protección Personal (EPP)
entidades Equipos de Emergencia
EQUIPOS DE PORTECCIÓN PERSONAL Y/O EQUIPOS DE EMERGENCIA ENTREGADOS AL TRABAJADOR
FECHA DE FECHA DE
ITÉM DESCRIPCIÓN CANTIDAD FECHA DE ENTREGA FECHA DE ENTREGA FECHA DE RENOVACIÓN FECHA DE ENTREGA
RENOVACIÓN RENOVACIÓN

1 Casco de seguridad

2 Barbiquejo

3 Lentes de seguridad

Protector auditivo (silicona, tipo

4
copa)
Guantes de hilo / badana /
5
cuero reforzado
Guantes de nitrilo / jebe /
6
neoprene

7 Respirador para polvos

Respirador para gases / humos

8
metálicos
Zapatos de seguridad con
9
punta de acero
Botas de jebe con punta de
10
acero

11 Corta viento (protector de nuca)

12 Polo manga larga ( camisaco)

13 Pantalon con cinta reflectiva

Chaleco naranja con cinta

14
reflectiva

15 Blusa manga larga para STAFF

Camisa manga larga para

16
STAFF

17 Pantalón para dama STAFF

18 Pantalón para caballero STAFF

Zapatos de seguridad con

19
punta de acero para STAFF
Casaca para STAFF (dama o
20
caballero)

21 Luces de emergencia

Extintores portátiles de PQS o

22
CO2

23 Megáfonos

Dispositivos de alarmas de
24
seguridad

25 Conos de seguridad

Radio portátil para

26
comunicación (y cargador)

27 Linterna de mano o para casco

Botiquín de primeros auxilios o

28
maletín de abordaje

29 Camilla rígida

Collarín / Inmovilizador de
30
cabeza
RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombres y Apellidos:

Cargo:

Fecha:

Firma: