REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES SISTEMA

Código: SIMA-FOR-025 Versión: 01 INTEGRADO DE

GESTIÓN
Fecha de Aprobación: 15-09-2021 Página 1 de 2
No
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN

RUC SEDE
SOCIAL provincia) ECONÓMICA EL CENTRO LABORAL

ACEROS CHILCA SAC 20538379302

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

COMPLETAR SOLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN N° TRABAJADORES EN
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA
SOCIAL EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

27 0 PACIFICO VIDA

DATOS DEL TRABAJADOR :

SEXO CODIGO DE
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR AFECTADO: Nº DNI/CE EDAD ÁREA PUESTO DE TRABAJO
F/M TRABAJADOR

MENDOZA LLACMA RAUL HUMBERTO 10846602 45 M 5 OPERADOR DE LA GRUA

ANTIGÜEDAD EN EL TURNO TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL Nº DE HORAS TRABAJADAS

TIPO DE CONTRATO JEFE INMEDIATO
EMPLEO D/T/N PUESTO DE TRABAJO EN LA JORNADA LABORAL

03 AÑOS DIA PLANILLA 10 AÑOS 8 HR LUIS TUANAMA

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE X

N° DE TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS

DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN DE PRIMEROS
APLICACIÓN DE AGUA OXIGENADA
AUXILIOS (DE SER EL CASO)
N° DE POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL FECHA DE INICIO DE LA

EVENTO INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO
18 7 2022 8:15 19 7 2022 AREA DE ACCESO DIRECCION HACIA EL BAÑO
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Adjuntar:
- Declaración del afectado, declaración del testigos (de ser el caso), procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.
 REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES SISTEMA
Código: SIMA-FOR-025 Versión: 01 INTEGRADO DE
GESTIÓN
Fecha de Aprobación: 15-09-2021 Página 2 de 2

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

ANÁLISIS CAUSAL (guiarse de la Tabla TASC)
NATURALEZA DEL EVENTO: COD:

ACTOS SUBESTANDARES (inseguros) COD: CONDICIONES SUBESTANDARES INSEGURAS COD:

INMEDIATAS

NINGUNO AREA CON EXPOSICION DE OBJETOS PUNZO CORTANTES

FACTORES PERSONALES: COD: FACTORES DE TRABAJO COD:

BÁSICAS

LESION EN LA PLANTA DEL PIE DERECHO SE PARALIZO LAS ACTIVIDADES CON LA GRUA - APROX 2HRS

BRINDARLE PRIMEROS AUXILIOS

APLICACIÓN DE VACUNA PARA EL TETANO
FACTORES DE LA ORGANIZACIÓN: COD:
CONTROL

BRINDARLE PRIMEROS AUXILIOS APLICACIÓN DE VACUNA PARA EL TETANO

ANÁLISIS DE LA CAUSA RAÍZ

FALTA DE ORDEN Y LIMPIEZA.
FALTA DE CONCENTRACION.

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución

propuesta, el ESTADO de la implementación
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
de la medida correctiva (realizada, pendiente,
DÍA MES AÑO en ejecución)

RETROALIMENTACION KRISTELL FIGUEROA TORRES 20 7 22 PENDIENTE

GESTIONAR ORDEN Y LIMPIEZA PANTA MEPSA 21 7 22 PENDIENTE

Insertar tantos renglones como sean necesarios.

ADICIONAR FOTOS DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

ACCIONES DE MONITOREO DE LA EFECTIVIDAD DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS / PREVENTIVAS IMPLEMENTADAS FECHA DE VERIFICACIÓN

COMENTARIOS DEL RESPONSABLE DE VERIFICACIÓN DE LA EFECTIVIDAD

NOMBRES Y APELLIDOS PUESTO DE TRABAJO FIRMA

35 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Jefe del área: Cargo: Fecha: Firma:

Presidente de CSST: Cargo: Fecha: Firma:

Miembro de los trabajadores del CSST: Cargo: Fecha: Firma:

Representante de SIMA: Cargo: Fecha: Firma:

Responsable de implementar las medidas correctivas: Cargo: Fecha: Firma:

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

José Manchego Richserd López Richserd López

Supervisor SIMA Jefe SIMA Jefe SIMA
 TABLA TASC

NATURALEZA DEL INCIDENTE

1. Golpeada Contra (chocar contra algo) 5. Atrapado por (Puntos de Pellizco y Mordida, arenados) 8. Contacto con ( Electricidad, Calor, Frío, Radiación, Tóxicos, Ruido)
(Ver CI 1,2,4,5,12,14,15,16,17,18,19,26) (Ver CI 5,6,11,13,14, 15,16,18) (Ver CI 5,6,7,11,12,13,14,15,16,17,18,20,21,23,24, 25,27, 28)
2. Golpeado por (Impactado por objeto en movimiento) 6. Cogido (Enganchado, Colgado) 9. Sobretensión; Sobre-esfuerzo; Sobrecarga,Fatiga
(Ver CI 1,2,4,5,6,9,10,12,13,14,15,16,20,26) (Ver CI 5,6,11,12,13,14,15,16,18) (Ver CI 8, 9,10,11,13,14,15)
3. Caída a un nivel más bajo 7. Atrapado entre o debajo ( Chancado, Amputado) 10. Derrame y Fuga
(Ver CI 3,5,6,7,11,12,13,14,15,16,17,22) (Ver CI 1,2,5,6,9,11,12,13,14,15,16,22,28) (Ver CI 1,2,3,4,5,6,9,10,12,13,14,15,16,20,21,22, 25,26, 28)
4. Caída en el mismo nivel (Resbalar ,caer, tropezar, cuneteo, volcadura,desenganche) 11. Fallas Mecanicas
(Ver CI 4,9,13,14,15,16,19,22,26) (Ver CI 1,2,3,5,6,8,9,15,16,17,18,20,28)
CAUSAS INMEDIATAS ( CI )

ACTOS SUBESTANDAR / INSEGUROS CONDICIONES SUBESTANDAR / INSEGURAS

1. Operar equipo sin autorización
( Ver CB ,2,4,5,7,8,12,13,15)
2. Omisión de advertir
(Ver CB 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15)
3. Omisión de Asegurar
( Ver CB 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15)
4. Operar a velocidad indebida
(Ver CB 2, 3,4,5,6,7,8,9,11,12,13,15)
5. Desactivar dispositivos de seguridad
(Ver CB 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15)
6. Usar equipo defectuoso
(Ver CB 2, 3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15)
7. No usar el EPP correctamente
(Ver CB 2,3,4,5, 7,8,10,12,13,15)
8. Carga Incorrecta
(Ver CB 1, 2,3,4,5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13,15)
9. Colocación incorrecta
(Ver CB 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,12,13,15)
10. Levantar incorrectamente
(Ver CB 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,12,13,15)
11. Posición indebida 16. Guardas o Barreras Inadecuadas 21. Peligros de Incendio y Explosión 26. Iluminación Deficiente o Excesiva
(Ver CB 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,12,13,15) (Ver CB 5,7,8,9,10,11,12,13,15) (Ver CB 5,6,78,9,10,11,12,13,14,15 ) (Ver CB 8,9,10, 11,12,13)
12. Dar servicio a equipo en funcionamiento 17. Equipo de protección incorrecto o Inadecuado 22. Orden y Limpieza deficientes/ Desorden 27. Ventilación Inadecuada
(Ver CB 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,12,13,15) (Ver CB 5,7,8,9,10,12,13) ( Ver CB 5,6, 7,8,9,10, 11,12,13,15) (Ver CB 8, 9, 10, 11, 12,13)
13. Jugueteo 18. Herramientas, Equipo o Materiales defectuosos 23. Exposición al Ruido 28. Condiciones Adversas Peligrosas
(Ver CB 2,3,4,5,7,8,13,15) (Ver CB 8,9,10,11,12,13,14,15 ) (Ver CB 5,6,7,8,9,10,11,12,13,14) (Ver CB 8, 9, 10, 11, 12,13)
14. Bajo la influencia del alcohol y/u otras drogas 19. Congestión o Acción Restringida 24. Exposición a la Radiación
(Ver CB 2,3,4,5,7,8,13,15) (Ver CB 8, 9,13) (Ver CB 5,6,7,8,9,10,11,12,13,14)
15. Uso indebido del Equipo 20. Sistema de Advertencia Inadecuado 25. Temperaturas Extremas
(Ver CB 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,12,13,15) (Ver CB 8,9, 10,11, 12,13) (Ver CB 1,2,3,8,9,11,12)

CAUSAS BASICAS ( CB )

FACTORES PERSONALES 3.9 Movimiento restringido 7.7 Intento incorrecto de evitar incomodidad 9.6 Controles Inadecuados o incorrectos 12.7 Recuperación y rehabilitación inadecuadas
3.10 Insuficiencia de azúcar en la sangre 7.8 Intento incorrecto de llamar la atención 9.7 Monitoreo Inadecuado de la operación Inicial
1. Capacidad Física / Fisiológica Inadecuada 3.11 Drogas 7.9 Disciplina inadecuada 9.8 Evaluación Inadecuada de los cambios 13. Estándares de Trabajo Inadecuados
1.1 Estatura, Peso, tamaño, fuerza, alcance, etc. 7.10 Presión indebida de los compañeros 13.1 Desarrollo inadecuado de estándares para:
Inadecuados) 4. Tensión Mental o Psicológica 7.11 Ejemplo indebido de la supervisión 10. Compras Inadecuadas 13.1.1 Inventario y evaluación de necesidades
1.2 Rango limitado de movimiento corporal 4.1 Sobrecarga emocional 7.12 Retroalimentación inadecuada del desempeño 10.1 Especificaciones inadecuadas en las requisiciones 13.1.2 Coordinación con el diseño en proceso
1.3 Capacidad limitada para mantener posiciones del cuerpo 4.2 Fatiga debida a la velocidad o carga de trabajo mental 7.13 Refuerzo inadecuado de la conducta correcta 10.2 Investigación inadecuada de materiales o equipos 13.1.3 Participación del personal
1.4 Alergias o sensibilidad a sustancias 4.3 Exigencias extremas de discernimiento / decisión 7.14 Incentivos de producción incorrectos 10.3 Especificaciones inadecuadas a los vendedores 13.1.4 Procedimientos prácticas /reglas
1.5 Sensibilidad a extremos sensoriales 4.4 Rutina, monotonía, exigencia de vigilancia aburrida 10.4 Modo o ruta de embarque inadecuada 13.2 Comunicación inadecuada de estándares para:
1.6 Defecto de visión 4.5 Exigencias extremas de concentración / percepción FACTORES LABORALES 10.5 Inspección o aceptación de recibos inadecuados 13.2.1 Publicación
1.7 Defecto de audición 4.6 Actividades sin “sentido” o “degradantes” 10.6 Comunicación inadecuada de datos de salud y 13.2.2 Distribución
1.8 Otros defectos sensoriales (tacto, gusto, olfato. equilibrio) 4.7 Instrucciones/ exigencias confusas 8. Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados seguridad 13.2.3 Traducción a Idiomas Apropiados
1.9 Incapacidad respiratoria 4.8 Exigencias /instrucciones contradictorias 8.1 Relaciones jerárquicas confusas o contradictorias 10.7 Manipulación incorrecta de materiales 13.2.4 Entrenamiento
1.10 Otras capacidades físicas permanentes 4.9 Preocupación por problemas 8.2 Asignación confusa o contradictoria de responsabilidades 10.8 Almacenamiento incorrecto de materiales 13.2.5 Refuerzo con Señales, Códigos de Color
1.11 Incapacidades temporales 4.10 Frustración 8.3 Delegación indebida o insuficiente 10.9 Transporte incorrecto de materiales 13.3 Mantenimiento inadecuado de Estándares para:
4.11 Enfermedad Mental 8.4 Dar política, procedimiento, prácticas o pautas 10.10 Identificación inadecuada de artículos peligrosos 13.3.1 Seguimiento del Flujo del Trabajo
2. Capacidad Mental/Psicológica Inadecuada inadecuadas) 10.11 Salvamento y /o eliminación de desechos incorrecta 13.3.2 Actualización
2.1 Miedos y Fobias 5. Falta de Conocimientos 8.5 Dar objetivos, metas o estándares contradictorios 10.12 Selección inadecuada de contratistas 13.3.3 Monitorear el uso de Procedimientos /
2.2 Perturbación Emocional 5.1 Falta de experiencia 8.6 Planificación o programación inadecuada del trabajo Prácticas / Reglas
2.3 . Enfermedad Mental 5.2 Orientación inadecuada 8.7 Instrucciones, orientación y/o entrenamiento inadecuados 11. Mantenimiento Inadecuado 13.4 Monitoreo Inadecuado del Cumplimiento
2.4 Nivel de Inteligencia 5.3 Entrenamiento inicial inadecuado 8.8 Proporcionar documentos de referencia, directivas y 11.1 Preventivo Inadecuado
2.5. Incapacidad para Comprender 5.4 Entrenamiento de actualización inadecuado publicaciones de orientación inadecuadas 11.1.1 Evaluación de Necesidades 14. Desgaste Excesivo
2.6 Mal discernimiento 5.5 Instrucciones malentendidas 8.9 Identificación y evaluación inadecuadas de exposición a 11.1.2 Lubricación y Servicio 14.1 Planificación inadecuada del uso
2.7 Mala coordinación pérdidas 11.1.3 Ajuste/ Montaje 14.2 Ampliación indebida de la vía útil
2.8 Tiempo lento de reacción 6. Falta de Habilidad 8.10 Falta de conocimiento del trabajo de supervisión 11.1.4 Limpieza o recubrimiento de superficie 14.3 Inspección y /o monitoreo inadecuados
2.9 Baja aptitud mecánica 6.1 Instrucción inicial inadecuada 8.11 Calificaciones individuales incompatibles con los 11.2 Reparación Inadecuada 14.4 Carga o velocidad de uso incorrectas
2.10 Baja aptitud para el aprendizaje 6.2 Procedimiento inadecuado requisitos del trabajo o tarea 11.2.1 Comunicaciones de necesidades 14.5 Mantenimiento inadecuado
2.11 Fallas de memoria 6.3 Desempeño infrecuente 8.12 Medición y evaluación inadecuada del desempeño 11.2.2 Programación del trabajo 14.6 Uso por personal no calificado o no entrenado
6.4 Falta de Orientación 8.13 Retroalimentación inadecuada o incorrecta del 11.2.3 Examen de las unidades 14.7 Uso para el propósito equivocado
3. Tensión Física o Fisiológica 6.5 Instrucciones de revisión inadecuada desempeño 11.2.4 Sustitución de piezas
3.1 Lesión o Enfermedad 15. Abuso o Mal Uso
3.2 Fatiga debida a carga o duración del trabajo 7. Motivación Incorrecta 9. Ingeniería Inadecuada 12. Herramientas y Equipo Inadecuados 15.1 Conducta impropia que es condonada:
3.3 Fatiga debida a falta de descanso 7.1 El desempeño incorrecto es premiado 9.1 Evaluación inadecuada de exposición a pérdidas 12.1 Evaluación inadecuada de necesidades y riesgos 15.1.1 Intencional
3.4 Fatiga debida a sobrecarga sensorial 7.2 El desempeño correcto es castigado 9.2 Consideración inadecuada de factores ergonomicos 12.2 Consideración inadecuada de factores ergonomicos 15.1.2 No Intencional
3.5 Exposición a peligros para la salud 7.3 Falta de incentivos 9.3 Estándares, especificaciones y /o criterios de diseño 12.3 Estándares o especificaciones inadecuadas 15.2 Conducta impropia que no es condonada
3.6 Exposición a temperaturas extremas 7.4 Frustración excesiva inadecuados 12.4 Disponibilidad inadecuada 15.2.1 Intencional
3.7 Deficiencia de oxígeno 7.5 Agresión indebida 9.4 Control inadecuado de la construcción 12.5 Ajuste/ reparación / mantenimiento inadecuados 15.2.2 No Intencional
3.8 Variación de la presión atmosférica 7.6 Intento incorrecto de ahorrar tiempo o esfuerzo 9.5 Evaluación inadecuada de la preparación operativa 12.6 Remoción y reemplazo inadecuado de artículos inapropiados

REV. 01.2015
 TABLA TASC

NATURALEZA DEL INCIDENTE CAUSAS INMEDIATAS ( CI ) CAUSAS BASICAS ( CB )

1. Golpeada Contra (chocar contra algo) ACTOS SUBESTANDAR / INSEGUROS
2. Golpeado por (Impactado por objeto en movimiento)
3. Caída a un nivel más bajo 1. Operar equipo sin autorización
4. Caída en el mismo nivel (Resbalar ,caer, tropezar, cuneteo, volcadura,desenganche) 2. Omisión de advertir
5. Atrapado por (Puntos de Pellizco y Mordida, arenados) 3. Omisión de Asegurar
6. Cogido (Enganchado, Colgado) 4. Operar a velocidad indebida
7. Atrapado entre o debajo ( Chancado, Amputado) 5. Desactivar dispositivos de seguridad
8. Contacto con ( Electricidad, Calor, Frío, Radiación, Tóxicos, Ruido) 6. Usar equipo defectuoso
9. Sobretensión; Sobre-esfuerzo; Sobrecarga,Fatiga 7. No usar el EPP correctamente
10. Derrame y Fuga 8. Carga Incorrecta
11. Fallas Mecanicas 9. Colocación incorrecta
10. Levantar incorrectamente
11. Posición indebida
12. Dar servicio a equipo en funcionamiento
13. Jugueteo
14. Bajo la influencia del alcohol y/u otras drogas
15. Uso indebido del Equipo
CONDICIONES SUBESTANDAR / INSEGURAS FACTORES PERSONALES FACTORES LABORALES
1. Capacidad Física / Fisiológica Inadecuada 8. Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados
16. Guardas o Barreras Inadecuadas 2. Capacidad Mental/Psicológica Inadecuada 9. Ingeniería Inadecuada
17. Equipo de protección incorrecto o Inadecuado 3. Tensión Física o Fisiológica 10. Compras Inadecuadas
18. Herramientas, Equipo o Materiales defectuosos 4. Tensión Mental o Psicológica 11. Mantenimiento Inadecuado
19. Congestión o Acción Restringida 5. Falta de Conocimientos 12. Herramientas y Equipo Inadecuados
20. Sistema de Advertencia Inadecuado 6. Falta de Habilidad 13. Estándares de Trabajo Inadecuados
21. Peligros de Incendio y Explosión 7. Motivación Incorrecta 14. Desgaste Excesivo
22. Orden y Limpieza deficientes/ Desorden 15. Abuso o Mal Uso
23. Exposición al Ruido
24. Exposición a la Radiación
25. Temperaturas Extremas
26. Iluminación Deficiente o Excesiva
27. Ventilación Inadecuada
28. Condiciones Adversas Peligrosas

FACTORES DE LA ORGANIZACIÓN
1. No existen factores de la organización
2. Falta un programa o sistema de gestión de riesgos
C 3. Programa o sistema de gestión de riesgos inadecuado
O 4.Falta de cumplimiento de programa o sistema de riesgos
N
5. Clima laboral no adecuado
T
R 6. Normas y procedimientos de trabajo NO DIFUNDIDOS
O 7. Falta de capacitación
L 8. Selección de personal no adecuado
9. Otros:
10. No investigado
 Fecha de
Versión Modificaciones
Aprobación
1 9/15/2021 Reemplaza a L-SIMA-FOR-045