FORMATO: Fecha de aprobación:

EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA 02/01/2020

CÓDIGO:
N° versión: 000
MSC-MG-FO-SS-086
ÁREA:
Página: 1 de 1
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA Nº TRABAJADORES
DENOMINACIÓN SOCIAL

SECTOR I ETAPA I NRO. SN LOTE MONTEGRANDE (ENTRADA CAMPAMENTO

ARATO PERÚ S.A. 20543083454 AGROINDUSTRIA
SAN CARLOS) LA LIBERTAD-VIRÚ-CHAO

MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL ( X ) EQUIPO DE EMERGENCIA ( )

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR RODRIGUEZ VILLANUEVA ANTONY JAVIER

DNI 70394281 CÓDIGO

PUESTO DE TRABAJO TÉCNICO 1 ÁREA MANTENIMIENTO ELÉCTRICO

LISTA DE DATOS DEL (LOS) EQUIPOS ASIGNADOS

FECHA DE FECHA DE
N° Cant. Und. EQUIPO ASIGNADO ACTIVIDAD FIRMA OBSERVACIONES
ENTREGA RENOVACIÓN

1 Zapatos de seguridad dieléctricos

2 Pantalón de seguridad

3 Polo Azúl

4 Mandil de soldar

5 Mangas de soldar

6 Escarpines de soldar

7 Guantes de soldar

8 Careta de soldar fotosensible

9 Careta de corte

10 Casco de seguridad dieléctrico

11 Arnés

12 Barbiquejo

13 Cortaviento

14 Guantes dieléctricos BT

15 Guantes dieléctricos MT

16 Casco de moto

17 Guantes anticorte

18 Lentes luna oscura

19 Lentes luna clara

20 Casaca reflectiva

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: WILLIAM ARQUIMEDES NARVAEZ REYNOSO Fecha:

Cargo: SUPERVISOR DE SSOMA Firma:

FORMATO: Fecha de aprobación:
EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA 02/01/2020

CÓDIGO:
N° versión: 000
MSC-MG-FO-SS-086
ÁREA:
Página: 1 de 1
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA Nº TRABAJADORES
DENOMINACIÓN SOCIAL

SECTOR I ETAPA I NRO. SN LOTE MONTEGRANDE (ENTRADA CAMPAMENTO

ARATO PERÚ S.A. 20543083454 AGROINDUSTRIA
SAN CARLOS) LA LIBERTAD-VIRÚ-CHAO

MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL ( X ) EQUIPO DE EMERGENCIA ( )

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACEVEDO CHÁVEZ MILER PABLO

DNI 76857001 CÓDIGO

PUESTO DE TRABAJO TÉCNICO 1 ÁREA MANTENIMIENTO ELÉCTRICO

LISTA DE DATOS DEL (LOS) EQUIPOS ASIGNADOS

FECHA DE FECHA DE
N° Cant. Und. EQUIPO ASIGNADO ACTIVIDAD FIRMA OBSERVACIONES
ENTREGA RENOVACIÓN

1 Zapatos de seguridad dieléctricos

2 Pantalón de seguridad

3 Polo Azúl

4 Mandil de soldar

5 Mangas de soldar

6 Escarpines de soldar

7 Guantes de soldar

8 Careta de soldar fotosensible

9 Careta de corte

10 Casco de seguridad dieléctrico

11 Arnés

12 Barbiquejo

13 Cortaviento

14 Guantes dieléctricos BT

15 Guantes dieléctricos MT
 16 Casco de moto

17 Guantes anticorte

18 Lentes luna oscura

19 Lentes luna clara

20 Casaca reflectiva

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: WILLIAM ARQUIMEDES NARVAEZ REYNOSO Fecha:

Cargo: SUPERVISOR DE SSOMA Firma:

FORMATO: Fecha de aprobación:
EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA 02/01/2020

CÓDIGO:
N° versión: 000
MSC-MG-FO-SS-086
ÁREA:
Página: 1 de 1
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA Nº TRABAJADORES
DENOMINACIÓN SOCIAL

SECTOR I ETAPA I NRO. SN LOTE MONTEGRANDE (ENTRADA CAMPAMENTO

ARATO PERÚ S.A. 20543083454 AGROINDUSTRIA
SAN CARLOS) LA LIBERTAD-VIRÚ-CHAO

MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL ( X ) EQUIPO DE EMERGENCIA ( )

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACEVEDO CHÁVEZ MILER PABLO

DNI 75813624 CÓDIGO

PUESTO DE TRABAJO TÉCNICO 1 ÁREA MANTENIMIENTO ELÉCTRICO

LISTA DE DATOS DEL (LOS) EQUIPOS ASIGNADOS

FECHA DE FECHA DE
N° Cant. Und. EQUIPO ASIGNADO ACTIVIDAD FIRMA OBSERVACIONES
ENTREGA RENOVACIÓN

1 Zapatos de seguridad dieléctricos

2 Pantalón de seguridad

3 Polo Azúl

4 Mandil de soldar

5 Mangas de soldar

6 Escarpines de soldar

7 Guantes de soldar

8 Careta de soldar fotosensible

9 Careta de corte

10 Casco de seguridad dieléctrico

11 Arnés

12 Barbiquejo

13 Cortaviento

14 Guantes dieléctricos BT

15 Guantes dieléctricos MT
 16 Casco de moto

17 Guantes anticorte

18 Lentes luna oscura

19 Lentes luna clara

20 Casaca reflectiva

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: WILLIAM ARQUIMEDES NARVAEZ REYNOSO Fecha:

Cargo: SUPERVISOR DE SSOMA Firma:

FORMATO: Fecha de aprobación:
EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA 02/01/2020

CÓDIGO:
N° versión: 000
MSC-MG-FO-SS-086
ÁREA:
Página: 1 de 1
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA Nº TRABAJADORES
DENOMINACIÓN SOCIAL

SECTOR I ETAPA I NRO. SN LOTE MONTEGRANDE (ENTRADA CAMPAMENTO

ARATO PERÚ S.A. 20543083454 AGROINDUSTRIA
SAN CARLOS) LA LIBERTAD-VIRÚ-CHAO

MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL ( X ) EQUIPO DE EMERGENCIA ( )

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACEVEDO CHÁVEZ MILER PABLO

DNI 18047145 CÓDIGO

PUESTO DE TRABAJO TÉCNICO 1 ÁREA MANTENIMIENTO ELÉCTRICO

LISTA DE DATOS DEL (LOS) EQUIPOS ASIGNADOS

FECHA DE FECHA DE
N° Cant. Und. EQUIPO ASIGNADO ACTIVIDAD FIRMA OBSERVACIONES
ENTREGA RENOVACIÓN

1 Zapatos de seguridad dieléctricos

2 Pantalón de seguridad

3 Polo Azúl

4 Mandil de soldar

5 Mangas de soldar

6 Escarpines de soldar

7 Guantes de soldar

8 Careta de soldar fotosensible

9 Careta de corte

10 Casco de seguridad dieléctrico

11 Arnés

12 Barbiquejo

13 Cortaviento

14 Guantes dieléctricos BT

15 Guantes dieléctricos MT
 16 Casco de moto

17 Guantes anticorte

18 Lentes luna oscura

19 Lentes luna clara

20 Casaca reflectiva

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: WILLIAM ARQUIMEDES NARVAEZ REYNOSO Fecha:

Cargo: SUPERVISOR DE SSOMA Firma:

FORMATO: Fecha de aprobación:
EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA 02/01/2020

CÓDIGO:
N° versión: 000
MSC-MG-FO-SS-086
ÁREA:
Página: 1 de 1
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA Nº TRABAJADORES
DENOMINACIÓN SOCIAL

SECTOR I ETAPA I NRO. SN LOTE MONTEGRANDE (ENTRADA CAMPAMENTO

ARATO PERÚ S.A. 20543083454 AGROINDUSTRIA
SAN CARLOS) LA LIBERTAD-VIRÚ-CHAO

MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL ( X ) EQUIPO DE EMERGENCIA ( )

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACEVEDO CHÁVEZ MILER PABLO

DNI 4030006 CÓDIGO

PUESTO DE TRABAJO TÉCNICO 1 ÁREA MANTENIMIENTO ELÉCTRICO

LISTA DE DATOS DEL (LOS) EQUIPOS ASIGNADOS

FECHA DE FECHA DE
N° Cant. Und. EQUIPO ASIGNADO ACTIVIDAD FIRMA OBSERVACIONES
ENTREGA RENOVACIÓN

1 Zapatos de seguridad dieléctricos

2 Pantalón de seguridad

3 Polo Azúl

4 Mandil de soldar

5 Mangas de soldar

6 Escarpines de soldar

7 Guantes de soldar

8 Careta de soldar fotosensible

9 Careta de corte

10 Casco de seguridad dieléctrico

11 Arnés

12 Barbiquejo

13 Cortaviento

14 Guantes dieléctricos BT

15 Guantes dieléctricos MT
 16 Casco de moto

17 Guantes anticorte

18 Lentes luna oscura

19 Lentes luna clara

20 Casaca reflectiva

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: WILLIAM ARQUIMEDES NARVAEZ REYNOSO Fecha:

Cargo: SUPERVISOR DE SSOMA Firma: