FISIOPATOLOGIA

MSc. Julia Dueñas

Unidad lII
Tema:
• Fisiopatologías de las enfermedades reumáticas

Logro de aprendizaje:
• Reconocer, comprender y describir las fisiopatologías de las
enfermedades reumáticas
Lupus eritematoso sistémico
Lupus eritematoso sistémico
• El LES es una enfermedad autoinmunitaria. Es una
enfermedad inflamatoria crónica que puede afectar
virtualmente cualquier sistema orgánico, incluido el sistema
musculoesquelético.

• El LES afecta fundamentalmente a mujeres jóvenes (relación

mujeres:hombres de 9:1) desde la adolescencia hasta la
quinta década de la vida, pero puede aparecer a cualquier
edad (durante la infancia o durante la tercera edad).

• El LES puede afectar a diversos grupos étnicos, pero aquellos

de raza afro-americana y los asiáticos tienen un riesgo más
elevado de desarrollar la enfermedad
Patogénesis
• La patogénesis del LES sigue sin conocerse.

• Lo que está claro, es que participan diversos factores, incluyendo

 Factores genético
 Factores ambientales
 Factores hormonales
 Alteraciones en la activación de las células B, disfunción de las células T, alteraciones en la apoptosis y un
desequilibrio en el balance de las citoquinas.

En los últimos años se ha observado un interés creciente por el estudio genético de esta enfermedad. El avance en las
técnicas de genotipado y de los soportes informáticos ha permitido identificar y localizar un elevado número de
marcadores genéticos de susceptibilidad para el desarrollo del LES, favoreciendo con esto un mayor conocimiento de
esta entidad.

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Mecanismos inmunológicos en el Lupus Eritematoso Sistémico

• Estudios previos señalan:

 Producción excesiva de autoanticuerpos

 Formación de complejos inmunes
 Daño tisular inmunológicamente mediado. ………> proceso inflamatorio

• En estos estudios se ha objetivado que la inflamación observada en los diferentes órganos, se produce por el depósito de
los complejos inmunes producidos por la union de los autoanticuerpos con los autoantígenos.

• La disregurlacción de la respuesta inmune desempeña un papel importante en la patogénesis del LES. Esta contribuye
tanto a la lesión tisular mediante la liberación de citoquinas inflamatorias, así como a la activación aberrante de las células
T y B autorreactivas. Esto a su vez ocasiona un incremento en la producción de autoanticuerpos con la resultante lesión
orgánica.

• Se considera que la producción aumentada de estos autoanticuerpos es secundaria a una mayor cantidad de nucleosomas.
Este aumento en el número de nucleosomas refleja una apoptosis acelerada además de un aclaramiento defectuoso de
citocinas . Todo esto sumado a la deficiencia en la función fagocítica mononuclear y del clearence de los complejos
inmunes, hace que el LES sea utilizado como un modelo de estudio para la comprensión de la inmunopatogénesis de las
enfermedades mediadas por complejos inmunes.

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Formas de presentación clínica

• Los pacientes con LES suelen presentar datos clínicos muy variables, desde una enfermedad articular y cutánea
leves, hasta un cuadro grave, con afectación renal, hematológica o del sistema nervioso central y con riesgo para
la vida del paciente.

• La evolución de la enfermedad suele caracterizarse por periodos de exacerbación e inactividad relativa. Puede
afectar casi cualquier órgano y sistema y la gravedad de la enfermedad es muy variable.

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Son manifestaciones frecuentes:

• Generales: fatiga, fiebre, malestar y pérdida de peso.

•Cutáneas: exantema (sobre todo exantema “en mariposa” cigomático),
fotosensibilidad, vasculitis, alopecia y úlceras bucales.
• Artritis: inflamatoria, simétrica y no erosiva.
•Hematológicas: anemia (puede ser hemolítica), neutropenia, trombocitopenia,
linfadenopatía, esplenomegalia y trombosis venosa o arterial.
•Cardiopulmonares: pleuritis, pericarditis, miocarditis y endocarditis. Los
pacientes también tienen mayor riesgo de infarto miocárdico, casi siempre por
ateroesclerosis acelerada.
• Nefritis
• Gastrointestinales: peritonitis y vasculitis.
•Neurológicas: síndromes cerebrales orgánicos, convulsiones, psicosis y
cerebritis.

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Lupus provocado por fármacos

Los medicamentos pueden provocar un cuadro clínico e inmunitario

similar al lupus eritematoso sistémico espontáneo; en concreto:

procainamida, hidralazina, isoniazida, clorpromazina,

metildopa, minociclina y fármacos anti-TNF.

Las manifestaciones predominantes son inespecíficas, articulares y

pleuropericárdicas; muy pocas veces hay afectación del SNC y renal.

Todos los pacientes tienen anticuerpos antinucleares (antinuclear

antibodies, ANA); puede haber anticuerpos antihistona, pero son
infrecuentes los anticuerpos a dsDNA y la hipocomplementemia.

La mayoría de los enfermos mejora después de retirar el fármaco nocivo.

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 ¿Cómo puede justificarse tal variabilidad en las manifestaciones
clínicas del LES?

Quizás ello se deba a que esta entidad no es una enfermedad como tal, sino un síndrome, en el que
caben etiologías, fisiopatologías y pronósticos diferentes. En este sentido, un aspecto de notable interés
es la presencia de determinados anticuerpos que se asocian de forma característica a diferentes
subgrupos clínicos del LES y que por ello facilitan su individualización.

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Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico de LES puede ser complicado y difícil.

El diagnóstico se basa en una historia clínica y exploración física completas, así como
en análisis de sangre. Ninguna prueba única puede diagnosticar LES en todas las
personas.

La prueba de laboratorio realizada con mayor frecuencia es la prueba de ANA por

inmunofluorescencia.

El 95% de las personas con LES sin tratamiento tiene cifras elevadas de ANA. La
prueba de ANA no es específica de LES y pueden encontrarse resultados positivos para
ANA en personas saludables o pueden relacionarse con otros padecimientos.

La prueba de anticuerpos anti- ADN es más específica para el diagnóstico de LES.

Otras pruebas en suero pueden revelar anemia moderada a grave, trombocitopenia y

leucocitosis o leucopenia. Pueden realizarse pruebas inmunitarias adicionales para
apoyar el diagnóstico o diferenciar LES de otras enfermedades del tejido conectivo

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El tratamiento del LES se enfoca en el manejo de los síntomas agudos y
crónicos de la enfermedad.

Los objetivos del tratamiento incluyen

 Prevenir la pérdida progresiva de la función orgánica
 Disminuir la posibilidad de exacerbaciones
 Minimizar la discapacidad por el proceso patológico y prevenir
complicaciones debidas al tratamiento farmacológico.

El tratamiento con medicamentos puede ser tan simple como administrar un

fármaco para disminuir la inflamación, como un AINE. Los AINE pueden
controlar la fiebre, la artritis y la pleuritis leve.

Por lo general, un fármaco antimalárico (p. ej., hidroxicloruroquina) es el

siguiente medicamento considerado para tratar las manifestaciones cutáneas
y musculoesqueléticas del LES. Los corticosteroides se utilizan para tratar
síntomas más significativos del LES, como las alteraciones renales y del SNC.
Se ha encontrado que los fármacos inmunosupresores se utilizan en caso de
enfermedad grave. La ciclofosfamida, bajo circunstancias de vigilancia
estrecha, son beneficiosos en el tratamiento de la nefritis lúpica.

Un nuevo medicamento que ha demostrado tener efectos positivos para disminuir las
exacerbaciones inflamatorias en personas con LES es el belimumab, un anticuerpo
monoclonal que inhibe al estimulador de linfocitos B.

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Artritis reumatoidea
Artritis reumatoide
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune, enfermedad
inflamatoria sistémica que afecta del 1% al 2% de la población.

Las mujeres se afectan casi 3 veces con mayor frecuencia que los
hombres.

Aunque la enfermedad ocurre en todos los grupos de edad, su

prevalencia se incrementa con la edad.

Se ha identificado un nuevo tipo de AR, la artritis reumatoide de inicio en

el adulto mayor. Este tipo de AR ocurre después de los 65 años de edad
y parece tener un impacto más limitado sobre el organismo en
comparación con AR que se adquiere en etapas más tempranas de la
vida.

Se caracteriza por inflamacion simetrica persistente de multiples

articulaciones periféricas, se destaca por la proliferacion inflamatoria
cronica del recubrimiento sinovial en las articulaciones diartrodiales, que
ocasiona destruccion agresiva del cartilago y erosiones oseas
progresivas. Sin tratamiento, es frecuente que la artritis reumatoide
cause destruccion progresiva de las articulaciones, incapacidad y muerte
prematura.
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Factores de riesgo
La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune sistémica —puede afectar a todo el cuerpo—,
aunque tiene una especial predilección por las articulaciones, cuyas causas no son de todo conocidas,
aunque se han identificado algunos posibles factores causales.

• Factores genéticos

• Factores de riesgo no genéticos

 Factores relacionados con el género: como ya se ha mencionado las mujeres tienen de dos a tres veces más
probabilidades de desarrollar una artritis reumatoide que los hombres,

 Tabaquismo:

 Infecciones: Se han descrito varios mecanismos celulares por los que los agentes infecciosos podrían activar o
amplificar la inflamación, como por ejemplo virus de Epstein-Barr, herpes virus, retrovirus y parvovirus B19.

 Autoanticuerpos: El factor reumatoide y los anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados pueden estar
presentes en la sangre antes del desarrollo de la artritis y pueden ser vistos como un posible factor de riesgo
para el desarrollo posterior de la enfermedad. La combinación de estos autoanticuerpos con marcadores
genéticos como el epítopo compartido o el PTPN22 incrementan notablemente el riesgo de desarrollar la
enfermedad.

 Permeabilidad intestinal aumentada: Los pacientes con artritis reumatoide presentan una permeabilidad
intestinal aumentada.

 Otros factores de riesgo: La exposición al polvo de sílice, al amianto y los trabajos eléctricos y en
la madera parecen aumentar el riesgo de artritis reumatoide. El consumo moderado de alcohol podría reducir el
riesgo.

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Fisiopatología
• Gran parte del daño patológico que caracteriza a la artritis reumatoide se centra
alrededor del recubrimiento sinovial de las articulaciones.

• El sinovio normal esta formado por una delgada capa celular (grosor de 1 a 3
capas de celulas) y un intersticio subyacente, que contiene vasos sanguineos
pero pocas celulas; por lo general, el sinovio proporciona nutrientes y lubricacion
para el cartilago articular inferior. En contraste, el sinovio en la RA es
notablemente anormal, con una capa muy expandida (espesor de 8 a 10 celulas)
formada por celulas activadas e intersticio inflamatório repleto de celulas B,
celulas T y macrofagos, al igual que con cambios vasculares (incluyendo
trombosis y neovascularizacion).

• En sitios donde el sinovio y el cartilago articular están contiguos, el tejido sinovial

en la artritis reumatoide (llamado pannus o pano) invade y destruye el cartilago
y hueso adyacentes.

• Aunque las causas de la RA siguen siendo poco claras, se han identificado

componentes importantes en su patogenia
Genéticos
No genéticos

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Primera etapa o etapa preclínica:
En la primera etapa, individuos sanos presentan una respuesta inmune frente a factores ambientales, tales como fumar o alteraciones de
la flora intestinal, los cuales, mediante mecanismos de inmunidad adquirida propician la producción de autoanticuerpos.

El proceso de producción de autoanticuerpos tarda en promedio de tres a cinco años, y en algunos casos hasta diez años, antes de
manifestarse la inflamación articular. Estos auto anticuerpos son: factor reumatoide, anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados, anticuerpos
contra peptidil arginina deaminasa, anticuerpos contra proteínas carbamiladas y anticuerpos contra vimentina citrulinada.

Segunda etapa: inicio del ataque inflamatorio sobre las articulaciones

En segundo lugar, se produce ya una reacción inflamatoria específica. Esta reacción inflamatoria puede ser ya diagnosticada clínicamente con
los primeros signos de la enfermedad. Una de las respuestas histopatológicas más precoces en la artritis reumatoide es la generación de
nuevos vasos sanguíneos sinoviales, que se acompaña de la aparición de líquido sinovial en la articulación y de la migración de ambos tipos
de linfocitos dentro de la membrana sinovial y de leucocitos polimorfonucleares en el líquido sinovial.

Tercera etapa: inflamación crónica

Una vez el proceso inflamatorio autoinmune está establecido, la sinovial reumatoide prolifera con la aparición del pannus,
produciéndose enzimas que degrada el cartílago y hueso subyacente, originando la destrucción articular.

El pannus reumatoide es un tejido de granulación formado por células sinoviales proliferadas, pequeños vasos sanguíneos, células
inflamatorias y proteínas estructurales, que causa destrucción del tejido articular y la aparición de erosiones en la unión del cartílago con la
sinovial.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• La artritis reumatoide se presenta en cerca de 0.5 a 1% de la población; las

mujeres son afectadas con una frecuencia tres veces mayor que los varones; la
prevalencia aumenta con la edad, el inicio es más frecuente en el cuarto y el
quinto decenios de vida.

Manifestaciones articulares
• Lo habitual es una poliartritis simétrica de articulaciones periféricas que cursan
con dolor, hipersensibilidad y edema de las articulaciones afectadas; la rigidez
matutina es frecuente; a menudo resultan afectadas las articulaciones
interfalángicas proximales y metacarpofalángicas; pueden presentarse
deformidades articulares después de la infl amación persistente.

Manifestaciones extraarticulares
• Cutáneas: nódulos reumatoideos y vasculitis.
• Pulmonares: nódulos, afección intersticial, bronquiolitis obliterante con
neumonía organizativa
• (BOOP), daño pleural, síndrome de Caplan (RA seropositiva asociada a
neumoconiosis).
• Oculares: queratoconjuntivitis seca, epiescleritis y escleritis.
• Hematológicas: anemia y síndrome de Felty (esplenomegalia y neutropenia).
• Cardiacas: pericarditis y miocarditis.
• Neurológicas: mielopatías consecutivas a discopatía cervical, compresión y
vasculitis.
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Diagnóstico
• Antecedentes y exploración física

• Se detecta factor reumatoide (RF) en >66% de los pacientes; su

presencia se correlaciona con enfermedad grave, nódulos y
manifestaciones extraarticulares.

• Los anticuerpos a proteína citrulinada cíclica (anti-CCP) tienen una

sensibilidad similar pero una mayor especifi cidad que el factor reumatoide;
puede ser muy útil en las primeras etapas de la artritis reumatoide; se
presenta con más frecuencia en pacientes con enfermedad grave que
tienden a presentar erosiones óseas.

• Otros datos de laboratorio: biometría hemática y velocidad de

eritrosedimentación.

• Análisis de líquido sinovial: permite descartar enfermedad por cristales e

infección.

• Radiografías: osteopenia yuxtaarticular, estenosis del espacio articular,

erosiones marginales.
--radiografías de tórax.

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TRATAMIENTO

• Metas: disminuir el dolor, disminuir la inflamación, mejorar y mantener la función, evitar

la lesión articular a largo plazo, controlar el daño sistémico.
• Todos los tratamientos para RA tienen efectos tóxicos particulares, muchos requieren
detección previa al tratamiento y vigilancia.
• Ofrecer información al paciente con relación a la enfermedad y proteger las
articulaciones.
• Fisioterapia y ergoterapia: fortalecer los músculos periarticulares y considerar
dispositivos auxiliares.

• T. Farmacológico:
• Ácido acetilsalicílico o antiinflamatorios no esteroideos.
• Glucocorticoides intraarticulares.
• Glucocorticoides sistémicos.
• Fármacos antirreumáticos modifi cadores de enfermedad (DMARD); por ejemplo,
metotrexato, hidroxicloroquina, sulfasalazina, lefl unomida.
• Tratamientos biológicos
• Moduladores de TNF (etanercept, infl iximab, adalimumab, golimumab,
certolizumab) para controlar la RA en muchos pacientes, pueden enlentecer la
progresión del daño articular radiográfico y disminuir la discapacidad; conllevan la
posibilidad de infección grave y efectos tóxicos particulares.

• Tratamiento quirúrgico; puede considerarse para la alteración funcional grave debida a la

deformidad.
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