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TEMA 3: LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO.

Resumen El Lupus Eritematoso Sistmico es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la presencia de anticuerpos antinucleares anti-DNA, es una patologa que afecta rganos como rin, piel, hgado, corazn, pulmn, entre otros, por lo que en general se obtiene el diagnostico a travs de los daos generados en estos rganos. Existen factores de tipo ambiental, gentico y farmacolgico que aumentan la susceptibilidad al padecimiento de esta enfermedad, generalmente es una patologa que afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva.

Abstract Systemic lupus erythematosus is an autoimmune disease characterized by the presence of antinuclear antibodies anti-DNA, is a disease that affects organs such as kidney, skin, liver, heart, lung, and others, generally gets the diagnosis by damage generated in these organs. There are factors such as environmental, genetic and pharmacological that increase susceptibility to this condition. Generally is a disease that mainly affects women in reproductive age.

3.1 Introduccin El cuerpo humano es un conjunto de sistemas complejos en el cual se llevan a cabo diferentes procesos simultneamente, uno de los sistemas ms importantes es el sistema inmunolgico, que se encarga de vigilar, proteger y reconocer lo no propio en un organismo as mismo de mantener una homeostasis en este, sin embargo, en muchas ocasiones existen fallas que impiden se logren los objetivos del sistema inmunolgico, un claro ejemplo de estos errores son las enfermedades autoinmunes en las cuales existe un reconocimiento de sustancias propias del organismo que tienen una funcin reguladora o de defensa, generando como resultados fenmenos patolgicos como es el caso del Lupus Eritematoso Sistmico.

El lupus eritematoso sistmico tiene el origen de su nomenclatura del latn lupus debido a las cicatrices en la piel que asemejan a una mordedura de lobo, es una enfermedad autoinmune caracterizada por la presencia de anticuerpos antinucleares, generalmente anti-DNA, es un trastorno que se presenta como un proceso inflamatorio y que afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva, en esta enfermedad la caracterstica ms importante es que el sistema inmunolgico se activa y reacciona contra el propio husped. El Lupus Eritematoso Sistmico es una patologa crnica multisistmica que puede afectar riones, articulaciones, superficies serosas y paredes vasculares, la etiologa de esta enfermedad se puede relacionar con diversos factores entre los que destacan factores genticos, ambientales y hormonales. Dentro de los factores etiolgicos genticos se sabe que existen ms de 20 genes que aumentan la susceptibilidad a desarrollar esta enfermedad, entre los factores ambientales se encuentran los fisicoqumicos como lo es la exposicin a la luz solar y ultravioleta, as mismo algunos agentes como virus aumentan el riesgo ante esta enfermedad, otro agente etiolgico son las hormonas y algunos frmacos como la procainamida, hidralazina, fenitona y otros.

3.1 Cuadro Clnico Dentro del lupus eritematoso sistmico se presentan una serie de signos y sntomas que permiten la identificacin de esta patologa entre estos lo ms comn es la fiebre que puede ser persistente o aislada, sin embargo muchas veces puede enmascarar la enfermedad confundindola con una infeccin aguda, otra caracterstica importante son las lesiones cutneas, en la piel aparecen cicatrices, hipopigmentacin e hiperpigmentacin, tambin se pueden apreciar edemas, coloraciones moradas o engrosamientos todo esto es principalmente en las zonas expuestas a la luz solar, tambin se puede presentar alopecia e inflamacin de ganglios linfticos. Otras caractersticas presentes en el Lupus Eritematoso Sistmico son a nivel de articulaciones y msculos; se manifiesta poli artralgia (dolor en ms de 4 articulaciones), artritis (inflamacin y desgaste de articulaciones), as como

tambin se puede presentar malestar general, prdida de peso, letargia, anorexia, vmito, dolor abdominal y cefaleas.

3.3 Fisiopatologa El Lupus Eritematoso Sistmico no solo se presenta a nivel externo, si bien es un dao importante, existe adems un compromiso mayor en algunos rganos vitales en el ser humano, a continuacin se describirn los efectos de esta patologa a nivel de las funciones en los rganos involucrados. A nivel renal se presentan afecciones, en su mayora nefritis, aunque tambin se han encontrado 5 lesiones que son: glomerulonefritis mesangial, glomerulonefritis focal, glomerulonefritis proliferativa difusa, glomerulonefritis membranosa y glomerulonefritis esclerosante, estas fisiopatologas pueden desencadenar formacin de asa de alambre, trombosis hialina y cuerpos hematoxilinicos, tambin este compromiso renal puede causar hipertensin sistmica. A nivel pulmonar en esta patologa se puede presentar pleuritis que conllevara posibles derrames pleurales, tambin puede presentar enfermedad pulmonar intersticial o alteraciones menores de la funcin pulmonar. En el corazn se presenta miocarditis, puede generar insuficiencia cardiaca con taquicardia, con frecuencia existe pericarditis, vasculitis de arterias coronarias, tambin se manifiesta enfermedad valvular por engrosamiento, la ms caracterstica es la endocarditis verrugosa atpica o de Libman-Sacks. En el sistema nervioso central se desarrollan trastornos mentales y de conducta aberrante como psicosis y depresin, pueden existir convulsiones, parlisis, migraa, trombosis o accidente cerebral vascular, y generalmente se asocia a los anticuerpos anticardiolipina. En el aparato digestivo se presentan ulceraciones gastrointestinales, pancreatitis, hepatitis y ulceras orales. Una de las alteraciones ms importantes se presenta a nivel hematolgico, pues los pacientes presentan anemia, y en algunos casos de tipo hemoltica, es frecuente la presencia de linfopenia y neutropenia, defectos cuantitativos de

leucocitos,

alteraciones funcionales de neutrfilos.

Se presenta tambin

trombocitopenia y la velocidad de sedimentacin globular se encuentra acelerada. En general el Lupus Eritematoso Sistmico afecta a diversos rganos y sistemas, pues al ser una enfermedad de tipo autoinmune genera diferentes consecuencias en todo el organismo, pues el sistema inmunolgico se encarga de proteger al ser humano en general y al haber una patologa en este sistema de proteccin es consecuencia que se desarrollen otras patologas no solo la autoinmunidad.

3.4 Mecanismos de la enfermedad El desarrollo del lupus eritematoso sistmico se ve influido por diversos factores entre los ms importantes destacan los genticos los cuales intervienen en el mecanismo de la patologa. Existen alrededor de 20 genes involucrados entre estos se encuentran HLA, IFR5 el cual controla la produccin de IFN tipo I, ITGAM que regula la adherencia de leucocitos, STAT5 que participa en la regulacin de citoquinas y adems est presente en los procesos inflamatorios, los genes que controlan la activacin de LT STAT4 y PTPN22, entre otros. Los genes asociados a susceptibilidad para lupus eritematoso sistmico incluyen aquellos que participan en la presentacin antignica, diferenciacin y sobrevivencia de linfocitos B, activacin linfocitaria, proliferacin y apoptosis, as como produccin de citoquinas.

El mecanismo inmunolgico comienza con la unin del Ag, que en este caso son los cidos nucleicos (ADN y ARN), a la superficie de la membrana celular en la que se encuentran los receptores del linfocito B. Una vez ah el Ag adhiere parte de sus protenas al complejo de histocompatibilidad tipo II (HMC-II), este mismo complejo es transportado a la superficie de la membrana celular para ser reconocido por el linfocito T. Una vez reconocido el HMC-II, el linfocito T comienza la produccin de citosinas que activan al linfocito B para producir anticuerpos, que en primera

instancia son IgM que actan contra los cidos nucleicos de las clulas ocasionando daos severos a nivel tisular.

3.5 Diagnstico

3.5.1 PRUEBAS DE LABORATORIO Para determinar la presencia de lupus eritematoso sistmico es necesario realizar una serie de pruebas sensibles y especficas para la identificacin de clulas, tejidos y rganos afectados o alterados por el comportamiento de la enfermedad. El mtodo ms sencillo es la biometra hemtica, que se utiliza para saber el estado general del paciente, ya que proporciona un nmero confiable de las clulas de inters, como los eritrocitos, leucocitos y plaquetas, mismas que pueden estar alteradas por la enfermedad. Un mtodo bastante empleado para la deteccin de LES es la tcnica de Coombs que identifica los anticuerpos que se fijan a los eritrocitos provocando su hemlisis, y debido a que este padecimiento presenta anemia hemoltica esta prueba es de gran utilidad para su determinacin. Para la identificacin de hematuria, proteinuria, cilindros de eritrocitos y leucocitos se emplea un examen general de orina (EGO) o urianlisis, en el cual

resulta importante la deteccin de cualquiera de estos indicios pues indica una posible presencia de LES. Aunado a esto, es importante realizar un estudio de la velocidad de sedimentacin pleural pues suele ser alta en un LES activo. Para detectar LES en huesos del trax y articulaciones, es necesario realizar radiografas , tanto por la parte superior como por la posterior, de forma que en una penetracin adecuada se podrn identificar espacios intervertebrales de la columna torcica y las ramas de los vasos sanguneos, as como la forma y consistencia de los huesos. La mayora de los pacientes con LES presentan globulinas y elevadas y en contadas ocasiones presentan hipoalbuminemia. Tambin es necesario evaluar los componentes del complemento C3, C4 y CH50, as como su actividad hemoltica total pues en la enfermedad activa se encuentran disminuidos. Una prueba relativamente complicada es la del fenmeno de clulas de LE, descubierta en un inicio en la mdula sea de un paciente con LES, reflejando la presencia de IgG contra desoxirriboprotenas. Otros autoanticuerpos son los anticuerpos antinucleares (ANA), que pueden ser identificados por ELISA, o por inmunofluorescencia indirecta (IFI), siendo esta ltima la ms utilizada por contar con una sensibilidad del 99% y una especificidad del 49%. Cuenta con cuatro patrones morfolgicos con significado clnico. El patrn homogneo, difuso o slido, es la expresin morfolgica de anticuerpos antihistona, en esta forma el ncleo muestra una tincin difusa y uniforme. El patrn perifrico, piloso o de perfiles es la expresin morfolgica de anticuerpos antiDNA de doble cadena. El patrn en manchas expresa la presencia de anticuerpos dirigidos contra constituyentes nucleares que no son DNA. La valoracin de antiENA (antgeno nuclear extrable) detecta anticuerpos contra dos antgenos nucleares extrables, el Sm (Smith) y RNP (ribonucleoprotenas). El patrn nucleolar se origina por la tincin homognea del nuclolo. En este padecimiento tambin encontramos presencia de anticuerpos antiDNA y complejos inmunitarios, los cuales pueden medirse cuantitativamente

por las tcnicas de ELISA o RIA (radioinmunoensayo). Existen tres tipos principales de anticuerpos antiDNA en el suero del paciente, estos son antiDNA de una sola cadena, es decir, desnaturalizado (ss-DNA); antiDNA de doble cadena o nativo (ds-DNA), y anticuerpos que reaccionan contra ss-DNA y ds-DNA, los cuales pueden ser inmunoglobulinas IgG o IgM. Por otra parte, la prueba directa de Coombs es til para identificar anticuerpos antierotrocitarios, los cuales pertenecen a las inmunoglobulinas IgG, IgA e IgM. En caso de haber anemia hemoltica, se vincula con anticuerpo caliente fijador de complemento antieritrocitario. En el padecimiento de LES es comn identificar anticoagulantes circulantes y anticuerpos antiplaquetarios, los primeros formados por anticuerpos

antifosfolpido, los cuales prolongan los tiempos parciales de tromboplastina y protrombina, mientras que los segundos inducen la tromocitopenia. Resulta interesante el hecho de que al realizar una prueba serolgica para sfilis a un paciente con LES, sta nos de un falso positivo, lo cual se debe a que ocurre una reaccin autoinmunitaria, ya que el antgeno es un fosfolpido presente en varios rganos humanos. Finalmente, es importante realizar una prueba para el anlisis de los factores reumatoides por medio de una prueba por fijacin de ltex que es una prueba serolgica altamente sensible y especfica para la determinacin de los mismos.

3.5.2 RESULTADOS E INTERPRETACIN PRUEBA RESULTADO Anemia INTERPRETACIN hemoltica, No especfico de LES Actividad inflamatoria,

normoctica normocrmica

frecuente en enfermedad crnica AR, LES,

vasculitis medicamentos AINES Leucocitosis Inflamacin aguda: gota,

artritis sptica, vasculitis. Infeccin padecimiento Biometra hemtica inflamatorio sistmico en

con o sin tratamiento con esteroides inmunosupresores Leucopenia, leucocitos 4000/L linfocitos) Trombocitosis por plaquetas no (la nmero excede de Padecimiento a autoinmune: LES o o

mayora sndrome de Felty Secundario medicamentos Actividad AR, ARJ inflamatoria: a

Trombocitopenia

Presencia

de

anticuerpos: LES, SAF (sndrome antifosfolpido) Efecto txico de

medicamentos Examen General de Hematuria Proteinuria Eritrocitos y leucocitos Infeccin urinaria Problema renal Enfermedad LES, AR Velocidad sedimentacin globular (VSG) de Elevada Inflamacin o infeccin LES activo, AR, de reumtica:

Orina (EGO)

enfermedad Takayasu, vasculitis Trax: cardiomegalia, LES activo

Radiografa

derrame pleural, atelectasia en placas o fibrosis

intersticial Articulaciones: inflamacin

de tejido blando y ligera osteopenia, con erosiones Complemento C3, C4, Disminucin de los valores CH50 Inmunofluorescencia indirecta ANA Anticuerpos antiDNA (IFI) LES activo, indicativo de recada en LES Identificacin de ttulos altos Especfico de LES ANA; antiDNA, Sm, pocas veces

para de

bajos ttulos de antiRNP Ttulos altos de anticuerpos Especfico de LES anti ds-DNA

Prueba de Coombs Anticoagulantes circulantes: anticuerpos antifosfolpidos Anticuerpos antiplaquetarios

10 a 65% de IgG, IgA e IgM 10 a 15%

Especfico de LES

anticuerpos Especfico de LES

antifosfolpidos, riesgo de trombosis

75

80%

anticuerpos Especfico de LES

antiplaquetarios, no inhiben retraccin de cogulo ni tromboplastina

Prueba falsa sfilis

serolgica Presencia de anticuerpos Especfico de LES positiva para antifosfolpidos anticoagulante del o lupus,

reaccin autoinmunitaria Anticuerpos anticitoplasmticos Gran anticuerpos anticitoplasmticos: antimitocondria, antirribosoma y antilisosoma nmero de Especfico de LES y

enfermedades autoinmunitarias

3.6 Tratamiento El tratamiento est en funcin de la manifestacin y gravedad del LES. Por lo que generalmente para su tratamiento se divide en LES leve caracterizado por sntomas como fiebre, artritis, pleuritis, pericarditis, cefalea y erupcin cutnea, y LES grave que implica un compromiso vital, anemia hemoltica, prpura trombocitopnica, afectacin pleural y pericrdica masiva, lesin renal grave, vasculitis aguda de las extremidades o tracto gastrointestinal y gran afectacin al sistema nervioso central. En el tratamiento de LES leve se utilizan AINEs para controlar el dolor en articulaciones. Tambin es recomendable el consumo de aspirina, especialmente en pacientes con tendencia trombtica relacionada con la presencia de anticuerpos anticardiolipina, pero es necesario tener un control estricto de su consumo ya que en dosis elevadas puede provocar toxicidad heptica. Los antipaldicos son utilizados especialmente cuando predominan las

manifestaciones articulares o cutneas. Las porciones varan, pero se recomienda consumir la hidroxicloroquina a dosis de 200 mg por va oral una o dos veces al da. Otra alternativa es la cloroquina a dosis de 250 mg por da y por va oral o la quinacrina a dosis de 50 a 100 mg al da por va oral. En algunas ocasiones se emplean combinaciones de estos tres frmacos. Es recomendable realizar una exploracin oftalmolgica por intervalos de seis meses, aunque puede no ser necesario porque estas dosis son bajas y datos recientes respaldan que la hidroxicloroquina tiene una toxicidad retiniana muy baja. La dehidroepiandosterona (DHEA) en dosis de 50 a 200 mg al da puede llegar a reducir la necesidad de consumir otros frmacos, en especial de los corticoides. Para l LES grave se requiere un tratamiento inmediato con corticoides. Es recomendable una combinacin de prednisona y agentes inmunosupresores en el lupus activo grave o en la nefritis activa reversible del lupus. Las dosis iniciales de prednisona segn el cuadro predominante son las siguientes: 60 mg al da para la anemia hemoltica, 40 a 60 mg al da para la prpura trombocitopnica, 20 a 60 mg al da para la poliserositis grave (la respuesta comienza en das), de 40 a 60

mg/al da para el dao renal en combinacin con agentes inmunosupresores. La mejora no suele aparecer hasta las 4 a 12 semanas despus y puede no ser evidente hasta que se reduzca la dosis de corticoides. Con frecuencia se emplea la azatioprina a dosis de hasta 2,5 mg/kg al da o ciclofosfamida a dosis de 2,5 mg/kg por da como agentes inmunosupresores para LES renal. En la actualidad se tiende a la administracin cclica de frmacos inmunosupresores, como 500 mg va intravenosa de ciclofosfamida (junto con mesna y sobrecarga de lquidos para proteger la vejiga), que se repite mensualmente durante 6 a 12 meses dependiendo de la respuesta renal y la tolerancia hematolgica.

3.7 Epidemiologa El Lupus Eritematoso Sistmico era considerado una enfermedad poco comn, sin embargo en la actualidad est considerada como una patologa frecuente y en ocasiones ms comn que la artritis reumatoide, principalmente en el extremo oriente, China y Asia. Respecto a la incidencia estudios revelan en Estados Unidos, la incidencia anual oscila entre los 2,2 casos/100.000 habitantes descritos en el rea rural de Rochester y los 7,6 casos/100.000 habitantes en la ciudad de San Francisco. En el estudio de Siegel y Lee, la incidencia en mujeres de raza negra fue de 7,9/100.000, en las puertorriqueas, de 4,1/100.000 y en las de raza blanca, de 2,5/100.000. Por otro lado, en Europa, la incidencia anual oscila entre 3,8 casos/ 100.000 habitantes en el estudio llevado a cabo en la ciudad de Birmingham (Reino Unido) y 5,8 casos en otro estudio efectuado en Islandia. Prevalencia Los estudios ms recientes indican una prevalencia que oscila entre 24,6 casos/100.000 habitantes en Nottingham (Reino Unido) y 27,7 casos/ 100.000 habitantes en Birmingham (Reino Unido). La mayor prevalencia se ha descrito en Suecia, donde se alcanzaron los 36,3 casos/100.000 habitantes. En Estados Unidos, las prevalencias descritas oscilan entre los 14,6 casos/100.000 habitantes en la ciudad de Nueva York y los 50,8 casos en la de San Francisco. Edad de inicio de los sntomas

La sintomatologa del LES suele aparecer entre los 15 y los 40 aos de edad, con un promedio entre los 29 y los 32 aos. Sin embargo, en el 8-15% de los casos puede comenzar en la pubertad (antes de los 15 aos) y en un porcentaje similar en edades superiores a los 55 aos. Sexo El Lupus Eritematoso Sistmico, al igual que otras enfermedades autoinmunes, se presenta con mayor frecuencia en mujeres. En general, el porcentaje de afeccin del sexo femenino oscila entre el 78 y el 96% en las diversas series, cifra que se mantiene en las series espaolas. Estos datos indican que la relacin mujer: varn es de aproximadamente 9:1. Incidencia familiar Estudios en familiares de pacientes con LES, particularmente en gemelos homocigotos, revelan una incidencia de la enfermedad superior a la esperada por el azar, lo que sugiere la influencia de factores hereditarios en su origen. No obstante, la frecuencia en familiares es baja y oscila, segn las series, entre el 3 y el 8%. Influencias tnicas y sociales En determinados grupos tnicos, como las mujeres norteamericanas de raza negra y china, se ha observado una mayor prevalencia de LES. En cambio, los casos descritos en frica o Asia son escasos. Aunque no se dispone todava de estadsticas fiables, en la actualidad se considera que estas diferencias se deben fundamentalmente a las condiciones socioeconmicas que favorecen o dificultan el diagnstico y el tratamiento correctos. En la poblacin en general la prevalencia de Lupus eritematoso sistmico se da entre 40 y 50 por cien mil caucsicos y hasta 200 por cien mil en individuos de origen africano. Esta enfermedad autoinmune afecta sobre todo al sexo

femenino, con una relacin mujer hombre de 9 a 1 y la mayor incidencia se da entre la segunda y la quinta dcada de vida. La poblacin de mestizos, afroamericanos y asiticos presentan una mayor tendencia a las complicaciones de tipo renal y pericarditis. Se conoce que antes de la pubertad esta proporcin

mujer hombre

es tan slo de tres a uno, y despus de la menopausia la

frecuencia de lupus es similar en mujeres y hombres.

3.8 Bibliografa

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