MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO DE SOLICITUD 0000011703 FECHA 2021-11-05 HORA 17:50

INFORMACION DEL PRESTADOR(Solicitante)

Nombre MEDIFACA IPS S.A.S. NIT X 900529056 9
CC Numero DV
Codigo 252690269701 Dirección Prestador: Carrera 7 No 13-95
8 8439102
Telefono:
Indicativo Número Departamento: CUNDINAMARCA 25 Municipio: FACATATIVA 269
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) COMPENSAR EPS CODIGO:
DATOS DEL PACIENTE
HERRERA NIÑO SUSANA NO TIENE
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo documento de Identificación

Registro Civil Pasaporte 20256607
Tarjeta de Identidad Adulto sin Identificación Número Documento de Identificación
X Cédula de Ciudadanía Menor sin Identificación
Cédula de Extranjería Fecha de Nacimiento 1939-02-17
Dirección de Residencia Habitual: CRA 5 F N 2 53 Teléfono:
Departamento: CUNDINAMARCA 25 Municipio: FACATATIVA 269
Telefono Celular: 3005079940 Correo electrónico:

Cobertura en Salud
X Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - Parcial Poblacion Pobre No Asegurada Sin SISBEN Plan Adicional de Salud
Regimen Subsidiado - Total Poblacion Pobre No Asegurada Con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS

Origen de la Atención Tipo de Servicios Solicitados Prioridad de la Atención

X Enfermedad General Accidente de Trabajo Evento Catastrófico X Posterior a la Atención Inicial de Urgencias X Prioritaria
Enfermedad Profesional Accidente de Transito Servicios No Prioritaria
Electivos

Ubicacion del Paciente al Momento de la Solicitud de Autorización

Consulta Externa Hospitalización Servicio: URGENCIAS KTA Cama:
X Urgencias

Manejo Integral Según Guía de: ESTANCIA 03.04-11-2021

Código CUPS Cantidad Descripción

1 10A004 2 INTERNACION COMPLEJIDAD ALTA CUATRO O MAS CAMAS.

Justificación Clínica:
Paciente femenina de 82 años de edad con diagnostico de:
1. Infeccion de vias urinarias
2. Hipertension arterial

Estudios realizados: ecografia renal: morfologicamente normal

Laboratorios: Hemograma: leucocistos 9250 neutrofilos neutrofilos 66% hb plaquetas
Creatinina 0.47
Uroanalisis: patologico

Paciente femenina en novena decada de la vida con antecedente descrito, quien ingresa remitida or cifras tensionales no controladas, un episodio de alteracion
de conciencia y sintomas urinarios. Uroanalisis patologico. eecografia de vias urinarias normal. En cubrimiento ntibiotico con ampicilina sulbactam dia 2,
pendiente urocultivo. paciente quien o quiere dejarce canalizar en l mmmentcon mejori de cifars tensionakles e ajusta se da salida. daoo por cnflictos familiar y
altaracions en el cmprotamiento se solicita valoracion por neurologia ambulatorio y manejo de terapia de psicologi ambulatorio.

Plan:
salida
Impresión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción

Diagnóstico Principal: N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO

Diagnóstico Relacionado 1: I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
Diagnóstico Relacionado 2: M511 TRASTORNO DE DISCO LUMBAR Y OTROS, CON RADICULOPATIA
Diagnóstico Relacionado 3:

INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA

Nombre de Quien Solicita: JORGE ENRIQUE ALCOCER TOLOZA 8 8439102
Telefono:
Tarjeta Profesional: 79805470 Indicativo Número Extensión
Tipo Profesional: Medico Especialista Telefono Celular: 3187549584
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