UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA

CREATEC-SAN JUAN DE LOS MORROS

ESCUELA DE PSICOLOGÍA
PRACTICA DE PSICOLOGIA INFANTO JUVENIL
PROFESORA: YUNAY ARREAZA PALACIOS
HC N°:_______

Fecha: __________
Hora: _________

I.-Datos de identificación:

Nombres y apellidos: ____________________________________________________________

Edad: ____________ C.I: ____________________ Estado civil:__________________________
Fecha y lugar de nacimiento: _____________________________________________________
Nº de hermanos: ______________________
Grado de instrucción: _______________________Institución:____________________________
Dirección: _____________________________________________________________________
CANTV: ___________________________ Celular: ___________________________________
Observación: ___________________________________________________________________

II.- Motivo de consulta:

Verbatum (vb) del paciente:

“_______________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________”
Verbatum (vb) del familiar:
“_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________”
Referencia:______________________________________________________________________
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III.-Enfermedad actual:

Relato cronológico: (inicio del primer signo y síntoma, hasta que se atiende):
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IV.-Genitograma:

V.-Antecedentes personales:

Durante el embarazo: (PRE-NATALES):

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Durante el parto: (PARA-NATALES):
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Primer año de vida: (enfermedades eruptivas, desarrollo psicomotriz) ________________________
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Infancia: (enfermedades, caídas, fracturas, cirugías, hospitalizaciones) : ______________________
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Actualidad:
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Antecedentes psicológicos:__________________________________________________________
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Atención médica o psicológica:
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Hospitalización: __________________________________________________________________

Tratamiento recibido: ______________________________________________________________

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Observación:_____________________________________________________________________

AREA EDUCATIVA AREA SEXUAL AREA LABORAL

Inicio: Identificación sexual: Inicio:
Comportamiento: Desarrollo o menarquía: Porque:
Rendimiento: 1ra relación sexual: Donde:
Debilidades: Abuso sexual: Tiempo:
Fortaleza: E.T.S:
Grados repetidos: Uso de métodos
Expulsiones: anticonceptivos:
Deserción escolar:
Motivo:

VI.-Antecedentes familiares:

Padre: (si está vivo, si sufre de alguna enfermedad, si está muerto, de que murió) : _____________

Madre: _________________________________________________________________________
Hermanos: ______________________________________________________________________

Enfermedades mentales:
Línea paterna: ____________________________________________________________________

Línea materna: ___________________________________________________________________

VII.- Hábitos psicobiógicos:

Consumo de café: ___ tazas diarias: _________

Consumo de cigarrillo: ___ cantidad diaria: _____________ tiempo del hábito: _________
Consumo de alcohol: _____ desde cuando: ______________ tipo: ___________ cantidad: _______
Cada cuanto tiempo: __________________
Drogas de abuso: ___________________ desde cuando: ______________
Practica de deporte: __________________ por que lo abandonó: _________________________
Hobbies: ________________________________
Ejercicios caminatas: _________________________________________________________

VIII.-Examen mental:

a).-Descripción general del paciente:

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b).- Funciones mentales superiores:

Conciencia: ___________________________________________________________________
Orientación: _____________________________________________________________________
Atención y concentración: __________________________________________________________
Memoria: _______________________________________________________________________
Nivel de funcionamiento intelectual: __________________________________________________
Pensamiento: ____________________________________________________________________
Lenguaje: _______________________________________________________________________
Afecto: _________________________________________________________________________
Sensopercepsión: _________________________________________________________________
Psicomotricidad: _________________________________________________________________
c).- Conciencia de la enfermedad mental o problemática emocional:

d).- Juicio de evaluación de la realidad:

IX.-Impresión diagnostica:

Para el momento de la evaluación se observaron características de:

X.- Plan de tratamiento:

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