15/6/2021 Pre-Autorizacion de Servicios

SOLICITUD MEDICA
Fecha de Solicitud : 15/06/2021 06:39:50 AM Número Pre-Autorización: 189080370
Fecha de Pre-autorización : 15/06/2021 06:39:53 AM Código EPS: EPS037

Afiliado: CC 17022138 - ALIDIO DIAZ

Fecha nacimiento: 28/07/1940 Edad 80 Semanas 4
Dirección KR 67C NRO 2W 00 Telefono 864-6848
Celular TRUANA143@GMAIL.COM;
(312) 336-6855 Email
XAVIER_IMATION@HOTMAIL.COM
Ciudad o Municipio: NEIVA Tipo Afiliado Beneficiario
IPS Primaria: INST DE DIAGNO MEDICO IDIME SA NEIVA Plan: Contributivo

Solicitado por: INST DE DIAGNO MEDICO IDIME SA NEIVA Telefono: Calle 14 No 4 - 20

Direccion: 8631035 Ciudad: NEIVA
NIT: 800065396 Codigo: 40
Ordenado por: ZAIRA LORENA GUEVARAMUÑOZ RM y/o CC 1049613042
Especialidad: ESP_98 - MEDICINA GENERAL

Ubicacion del Paciente: Consulta Externa

Origen: Enfermedad General
Remitido a: FARMACIA ALTO COSTO COLSUBSIDIO NIT:
Dirección: CUALQUIER FARMACIA ALTO COSTO DE LA RED, CONTRATADA CON
Telefono: Ciudad: BOGOTA, D.C. -
COLSUBSIDIO

Diagnosticos de la Solicitud
DIAGNOSTICO Código C.I.E. 10
DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE SIN MENCION DE COMPLICACION E109

Procedimientos de la Solicitud
CODIGO CANTIDAD DESCRIPCION DOSIFICACION DIAS
MD006965 2 INSULINA GLARGINA 100UI/ML (PEN 3ML ) APLICAR 18 UNIDADES SUBCUTANEAS EN LA NOCHE 30
MD008892 30 LINAGLIPTINA 5 MG (TABLETA) - TRAYENTA TOMAR 1 TABLETA DESPUES DE ALMUERZO 30
MD011797 30 EMPAGLIFLOZINA 25 MG (TABLETA) - JARDIANCE TOMAR 1 TABLETA DESPUES DE DESAYUNO 30

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Firmado Electronicamente:
ZAIRA LORENA GUEVARAMUÑOZ - Registro Medico:41633

Entrega numero: UNO Valida desde 15/06/2021 hasta 15/07/2021***

**Observación:Esta es una pre autorización. La IPS debe generar la autorización definitiva por internet o a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá 3077023, a nivel
nacional 018000 94 88 ANTES de prestar el servicio.
Fecha de Impresión: 15/06/2021 06:41:40 AM

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