25/5/2021 Pre-Autorizacion de Servicios

SOLICITUD MEDICA
Fecha de Solicitud : 25/05/2021 06:31:28 AM Número Pre-Autorización: 186970692
Fecha de Pre-autorización : 25/05/2021 06:31:29 AM Código EPS: EPS037

Afiliado: CC 1193112634 - ANDRES FELIPE SUAREZ ORJUELA

Fecha nacimiento: 01/04/2002 Edad 19 Semanas 317
Dirección DG 89 A 117 50 AP 203 INT 10 Telefono 442-5539
Celular (311) 221-0031 Email FELIPESUAREZ20@HOTMAIL.COM
Ciudad o Municipio: BOGOTÁ D.C Tipo Afiliado Beneficiario
IPS Primaria: UT VIVA BOGOTA - PRIMAVERA Plan: Contributivo

Solicitado por: UT VIVA BOGOTA - PRIMAVERA Telefono: AC 80 #89A-40 LC 301-1

Direccion: 2612122 Ciudad: BOGOTÁ D.C
NIT: 900692737 Codigo: 17
Ordenado por: ANNY JOHANA PINEDARUIDIAZ RM y/o CC 1118842009
Especialidad: ESP_98 - MEDICINA GENERAL

Ubicacion del Paciente: Consulta Externa

Origen: Enfermedad General
Remitido a: FARMACIA ALTO COSTO CAFAM NIT:
Dirección: CUALQUIER FARMACIA ALTO COSTO DE LA RED CAFAM Telefono: Ciudad: BOGOTA, D.C. -

Diagnosticos de la Solicitud
DIAGNOSTICO Código C.I.E. 10
RINITIS ALERGICA, NO ESPECIFICADA J304

Procedimientos de la Solicitud
CODIGO CANTIDAD DESCRIPCION DOSIFICACION DIAS
MD002643 30 CETIRIZINA 10MG (TABLETA) tomar 1 tableta cada noche , si se exacerba los síntomas. 30

Afiliado Cancela de C.Moderadora $3,500

Firmado Electronicamente:
ANNY JOHANA PINEDARUIDIAZ - Registro Medico:1118842009

Entrega numero: UNO Valida desde 25/05/2021 hasta 24/06/2021***

**Observación:Esta es una pre autorización. La IPS debe generar la autorización definitiva por internet o a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá 3077023, a nivel
nacional 018000 94 88 ANTES de prestar el servicio.
Fecha de Impresión: 25/05/2021 06:31:29 AM

https://neps.viva1a.com.co/break/imppreautoserv.php?codigo_rar=6012609783&codigo_aut=6005098380 1/1